للاعلان لدينا اضغط هنا


العودة   منتديات ليلاس > القسم العام > المنتدى الطبي - Medical Forum
التسجيل مشاركات اليوم اجعل كافة الأقسام مقروءة

بحث بشبكة ليلاس الثقافية

المنتدى الطبي - Medical Forum respect to medical information and the latest scientific achievements

موسوعة كاملة عن امراض القلب

فهرس الموسوعة أمـراض القلب والأوعية الدموية u تركيب ووظيفة القلب والأوعية: ـ التشريح الوصفي للقلب ـ الجهاز الكهربائي الناقل

إضافة رد
نسخ الرابط
نسخ للمنتديات
 
LinkBack أدوات الموضوع انواع عرض الموضوع
قديم 15-01-10, 05:33 PM   المشاركة رقم: 1
المعلومات
الكاتب:
اللقب:
عضو راقي


البيانات
التسجيل: May 2007
العضوية: 29773
المشاركات: 8,844
الجنس أنثى
معدل التقييم: نور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالق
نقاط التقييم: 2627
شكراً: 1,071
تم شكره 6,021 مرة في 1,406 مشاركة

االدولة
البلدSyria
 
مدونتي

 

الإتصالات
الحالة:
نور غير متواجد حالياً
وسائل الإتصال:

المنتدى : المنتدى الطبي - Medical Forum
Thanks موسوعة كاملة عن امراض القلب

 




فهرس الموسوعة




أمـراض القلب والأوعية الدموية


u تركيب ووظيفة القلب والأوعية:
ـ التشريح الوصفي للقلب
ـ الجهاز الكهربائي الناقل
ـ التشريح المجهري للقلب
ـ تطور القلب
ـ استقلاب العضلة القلبية
ـ الفيزيولوجيا الدورانية للقلب
ـ فيزيولوجية الدوران الإكليلي
ـ فيزيولوجية الدوران الجهازي
ـ فيزيولوجية الدوران الرئوي
ـ الارتكاس القلبي الوعائي للتمارين



u تقييم المصاب بمرض قلبي وعائي:
ـ القصة المرضية
ـ الفحص السريري العام:

ـ مقدمة
ـ فحص أوردة العنق
ـ الضغط الشرياني والنبض
ـ فحص البرك
ـ إصغاء القلب
ـ المناورات الفيزيولوجية والدوائية


u الفحوص والإجراءات الخاصة للمصاب بمرض قلبي وعائي:
ـ التصوير الشعاعي القلبي
ـ تخطيط القلب الكهربائي
ـ تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية
ـ اختبار الجهد
ـ تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي
ـ القلب والنظائر المشعة
ـ الوسائل الجديدة


u القصور الدوراني:
ـ استرخاء القلب
ـ تدبير استرخاء القلب
ـ تدبير وذمة الرئة الحادة
ـ الصدمة
ـ حالات النتاج العالي


u أمراض القلب الولادية:
ـ مقدمة
ـ الآفات اللامزرقة
ـ الآفات المزرقة
ـ المشاكل العامة الناجمة عن طول البقيا


u أمراض القلب الصمامية المكتسبة:
ـ نظرة عامة
ـ التضيق التاجي
ـ قلس الصمام التاجي
ـ انسدال الصمام التاجي
ـ تضيق الأبهر
ـ قلس الأبهر
ـ تضيق الصمام مثلث الشرف
ـ قلس الصمام مثلث الشرف
ـ تضيق وقلس الصمام الرئوي
ـ الإصابة الصمامية المتعددة
ـ الحمى الرثوية
ـ الصمامات الصنعية


u المرض القلبي الرئوي

u المرض القلبي الإكليلي:
ـ التصلب العصيدي
ـ الأسباب عير التصلبية العصيدية لانسداد الشرايين الإكليلية
ـ الأسباب غير الانسدادية لمرض القلب بنقص التروية
ـ الفيزيولوجية المرضية لنقص التروية القلبية
ـ خناق الصدر ( الذبحة الصدرية )
ـ احتشاء العضلة القلبية الحاد
ـ تدبير احتشاء العضلة القلبية
ـ مضاعفات احشاء العضلة القلبية


u اللانظميــــــات:
ـ آليات منشأ اللانظمية
ـ مقاربة المريض المشتبه أو المثبت إصابته باللانظمية
ـ تدبير اللانظمية القلبية
ـ قلب النظم بالتيار المستمر وإزالة الرجفان
ـ المعالجات غيرالدوائية في اللانظميات السريعة
ـ اللانظميات الخاصة


u أمراض عضلة القلب والتأمور:
ـ التهاب العضلة القلبية
ـ اعتلال العضلة القلبية
ـ اعتلال العضلة القلبية التوسعي
ـ اعتلال العضلة القلبية الضخامي
ـ اعتلال العضلة القلبية الحاصر


u رض القلب وأورامه:
ـ أورام القلب
ـ الرضوض القلبية غير النافذة
ـ الرضوض القلبية النافذة


u أمراض الأبهر والأوعية المحيطية:
ـ أمهات الدم الأبهرية
ـ التهاب الأبهر
ـ أمراض الأبهر المختلفة
ـ أمراض الأوعية المحيطية
ـ أذيّة الأطراف الناجمة عن البيئة
ـ أمهات الدم المحيطية والنواسير الشريانية الوريدية
ـ الرضوض الشريانية
ـ آفات الأوردة المحيطية


u غرس القلب
u الجراحة العامة عند المصاب بمرض قلبي
u المرض القلبي والحمل











الجهاز التشريح الوصفي للقلب

يقع حوالي ثلثي القلب أيسر الخط المتوسط مما يؤدي إلى جس صدمة القمة بصورة طبيعية ، في الورب الرابع إلى الخامس الأيسر على الخط المنصف للترقوة .

ويتألف القلب من حجرتين علويتين رقيقتي الجدار نسبياً ، الأذين الأيمن والأيسر ، وحجرتين سفليتين جدارهما أسمك ، البطين الأيسر والأيمن.


يكون جادر البطين الأيسر أسمك بكثير من جدار البطين الأيمن لأن الضغط الجهازي الذي يضخ إليه الدم أكثر ارتفاعاً.

ـ الحجاب بين البطينين:

يفصل بين البطيننين الحجاب بين البطينين يسمى القسم منه وهو الأكبر ، الحجاب بين البطينين العضلي ويتألف من عضلات لها نفس سماكة البطين الأيسر ، أما القسم العلوي فيسمى الحجاب بين البطينين الغشائي. ويشكل أيضاً جزءاً من جدار الأذين الأيمن.

ـ صمامات القلب:

يتألف صمام مثلث الشرف (بين اليطين الأيمن والأذين الأيمن) من ثلاث وريقات ، أما الصمام التاجي (بين اليطين الأيسر والأذين الأيسر) فله وريقتان فقط ، واحدة أمامية ناصفة كبيرة ، والثانية خلفية جانبية صغيرة.

ويدعم كل صمام حلقة ليفية تشكل جزءاً من الهيكل الليفي الداعم للقلب ، وتمتد الحبال الوترية من حواف كلا الصمامين لترتكز على العضلات الحليمية.

والعضلات الحليمية عبارة عن حزم من العضلة القلبية تنشأ من القسم الباطن للبطين ، فعندما يتقلص البطين تتقلص العضلات الحليمية شادة الحبال الوترية التي تمنع الصمامات من الانسدال داخل الأذينات وبذا تمنع التسرب.

توجد عضلتان حليميتان في البطين الأيسر (أمامية ناصفة ، وخلفية جانبية ) وثلاثة في البطين الأيمن تتصل عبر الحبال الوترية بكل من وريقات الصمام.

أما الصمامات نصف الهلالية التي تفصل البطينات من مخرجها فلها صفات مختلفة :
ـ فالصمام الرئوي: يتألف من ثلاث وريقات أو شرف ليفية تجبر على الانفتاح ، أثناء قذف الدم من البطين ، مقتربة من جدر الشريان الرئوي ، وتعود إلى مخرج البطين الأيمن خلال الانبساط ، وتتلاقى حوافها الحرة لتمنع رجوع الدم إلى البطين الأيمن.
ـ أما الصمام الأبهر: فله نفس صفات الصمام الرئوي ولكنه أسمك. تتوسع جدر الأبهر خلف كل شرفة من شرف الصمام الأبهر لتشكل ثلاث جيوب يسمى كل منها جيب فالسالفا ، ينشأ الشريانان الإكليليان الأيسر والأيمن من اثنين من هذه الجيوب وتسمى الشرف الابهرية الأكثر أمامية الشرف الإكليلية اليمنى واليسرى بسبب نشوء الشرايين الإكليلية منها ، بينما تسمى الشرفة الخلفية الشرفة اللاإكليلية.

ـ التامور:
أما التأمور فيتألف من طبقة ليفية مزدوجة تحيط بالقلب:
ـ فالطبقة الحشوية تحيط بالقلب مباشرة وتشكل جزءاً من سطح القلب .
ـ أما الطبقة الجدارية فتفصلها عن الحشوية طبقة رقيقة من سائل مزلق (10-20 مل ) يسمح للقلب بالتحرك بحرية داخل جوف التأمور.

ـ الدورة الدموية: يدخل الدم الوريدي العائد من البدن إلى الأذين الأيمن وذلك بواسطة الأجوف السفلي من الأسفل والأجوف العلوي من الأعلى.

ويدخل أكثر الدم الوريدي العائد من الدوران الإكليلي إلى الأذين الأيمن عبر الجيب الإكليلي، ويمتزج الدم من هذه المصادر الثلاثة ويدخل البطين الأيمن خلال الانبساط ، عندما يكون الصمام مثلث الشرف مفتوحاً. وبعدها يتقلص البطين الأيمن (الانقباض ) مغلقاً الصمام مثلث الشرف ليمنع مرور الدم إلى الأذين الأيمن ، ويقذف الدم من خلال الصمام الرئوي إلى الشريان الرئوي.

يقع الشريان الرئوي أمام البطين الأيسر ، كذلك يقع أمام الشريان الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي إلى أيمن وأيسر يتجهان إلى الرئتين اليمنى واليسرى. وجدر الشريان الرئوي أرق من جدر الأبهر والضغط الطبيعي للشريان الرئوي أقل من الضغط الأبهري.

يتفرع الشريان الرئوي بصورة تدريجية إلى شرايين أصغر فأصغر ، ثم إلى شرينات وبالنهاية إلى الشعيرات ، حيث يتبادل غاز ثاني أكسيد الفحم مع الأكسجين في الأسناخ.

تقود الشعيرات إلى الأورة الرئوية التي تتجمع لتشكل أربع أوردة رئوية كبيرة تدخل الأذين الأيسر من الخلف. ويمر الدم المؤكسد الآتي من الأوردة الرئوية من الأذين الأيسر عبر الصمام التاجي إلى البطين الأيسر ، الذي يقذف الدم خلال الانقباض إلى الأبهر عبر الصمام الأبهري.

يتفرع الأبهر إلى فروع تزود كافة البدن بالدم. ويستمر التفرع ليشكل الشرينات الصغيرة ، وفي النهاية الشعريات التي تزود الأنسجة بالأكسجين والمواد المغذية وتبادلها بغاز ثاني أكسيد الكربون والفضلات الأخرى المنتجة. أما الدم المتجمع من الشعريات المحيطية فيعود إلى الأذين الأيمن بواسطة الجهاز الوريدي.

تتناسب سرعة الجريان خلال أي منطقة من الأوعية عكساً مع مجموع مساحتها المقطعية. لذا يكون الجريان بطيئاً في الشعيرات مما يسمح بتبادل السوائل المغذيات. يحدث أشد انخفاض في الضغط عبر الشعيرات وذلك بسبب مقاومتها الشديدة للجريان. وينظم اختلاف هذه المقاومة جريان الدم لكل سرير وعائي.

ـ الشريانان الإكليليان:
يسير الشريانان الإكليليان الأيمن والأيسر على سطح القلب ليزودا العضلة القلبية بالدم.

يتفرع الشركان الإكليلي الأصلي الأيسر بعد سنتيمترات قليلة من منشئه ، إلى فرعين رئيسيين :
1 ـ الشريان الإكليلي النازل: يسير في الثلم الأمامي بين البطينين باتجاه قمة القلب مزوداً بالدم القسم الأمامي الحر من البطين الأيسر والثلثين الأماميين من الحجاب بين البطينين.
2 ـ أما الشريان الإكليلي المنعطف: فيسير إلى الخلف في الثلم بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر ويزود بالدم عادة القسم الخلفي الجانبي من القلب.

يمر الشريان الإكليلي الأيمن في الثلم بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن ويعطي تفرعات عديدة إلى البطين الأيمن قبل أن يصل إلى البطين الأيسر.

في 90% من الحالات يصل الإكليلي الأيمن إلى (صليب القلب ) وهي المنطقة التي يلتقي فيها الثلم الأذيني البطيني بالثلم بين البطينين الخلفي. ويعطي فرعاً إلى العقدة الأذينية البطينية والثلث السفلي للحجاب بين البطينين (الشريان الخلفي النازل ) ، ويسمى هذا النموذج التوزع الأيمن المسيطر (حتى ولو كان الشريان الإكليلي الأيسر هو الذي يروي القسم الأكبر من القلب ).

وفي حوالي 10% من الأشخاص يصل الشريان المنعطف الكبير إلى صليب القلب ويعطي الشريان الخلفي النازل والشريان الواصل إلى العقدة الأذينية البطينية ، وتسمى هذه الحالة التوزع الأيسر المسيطر. وهنا يزود الشريان الإكليلي الأيمن البطين الأيمن فقط بالدم.

يصل الدم إلى العقدة الجيبية عبر فرع من الإكليلي الأيمن (في 55%من الحالات ) أو من المنعطف (في 45% من الحالات ).

تتجمع معظم الشبكة الوريدية القلبية لتشكل الجيب الإكليلي. تسير بعض أوردة البطين الأيمن والأذين إلى مجموعة وريدية أمامية أصغر بكثير وأوردة صغيرة (ثيرباسيان) يصيب أكثرها في الأذين الأيمن مباشرة.


الكهربائي الناقل
ـ ينشأ الإيعاذ القلبي الكهربائي من العقدة الجيبية ، وهي بشكل مغزلي بطول 10-20 ملم تقع قرب اتصال الأجوف العلوي بالأذين الأيمن.

ـ ومع أنه قد افترض أن هنالك العديد من الحزم الناقلة التي تنقل التنبيه من العقد الجيبية إلى العقد الأذينية البطينية ، فغالباً ما يكون النقل الكهربائي من خلية إلى أخرى عبر العضلات الأذينة العاملة.

ـ أما العقد الأذينية البطينية فهي الطريق الناقل الوحيد الطبيعي بين الأذين والبطين وتقع تحت شغاف الأذين الأيمن مباشرة ، فوق اتصال الوريقة الحاجزية لمثلث الشرف وأمام فتحة الجيب الإكليلي.

ـ وبعد تأخر النقل في العقدة الأذينية البطينية الغشائي إلى قمة الحجاب الحاجز بين البطينين العضلي تتفرع حزمة هيس إلى الغصن الأيمن والغصن الأيسر:
أما الغصن الأيمن: فهو مجموعة وحيدة من الألياف الوحيدة التي تسير في الجانب الأيمن من الحجاب بين البطينين العضلي .
وأما الغصن الأيسر: فهو أكبر ولا يتألف من حزمة وحيدة ويتوضع على الجانب الأيسر من الحجاب بين البطينين العضلي، وقد يتفرع الغصن الأيسر إلى طرق مميزة تسير إلى العضلة الحليمية الأمامية الجانبية (الغصين الأيسر ) وإلى العضلة الحليمية الخلفية الناصفة (الغصن الخلفي الأيسر ).
والغصن الخلفي الأيسر أكبر وأكثر انتشاراً من الغصين الأمامي وله تروية دموية أكثر ثباتاً من الغصين الأيسر الأمامي أو الغصن الأيمن.

ـ يتفرع الغصنان الأيمن والأيسر تدريجياً ليؤديا إلى ألياف بوركنجي الصغيرة التي تتفرع كالشجرة ، وأخيراً تتصل إتصالاً وثيقاً بالنسيج العضلي البطيني.


التشريح المجهري للقلب

بصورة عامة ، هنالك نوعان من الخلايا الوظيفية في النسيج القلبي: المسؤولة عن توليد الإيعاذات الكهربائية ونقلها ، والمسؤولة عن الانقباض الميكانيكي.

الخلايا المسؤولة عن توليد الإيعاذات الكهربائية ونقلها:
ـ يعتقد أن الخلايا العقدية هي مصدر تشكل الإيعاذات الطبيعية في العقد الجيبية ، وهي معصبة بغزارة بالألياف العصبية الودية واللاودية.

ـ وكذلك العقد الأذينية البطينية وحزمة هيس فإنها معصبة بغزارة بألياف ودية ولاودية.

ـ أما خلايا بوركنجي فهي خلايا كبيرة رائقة توجد في حزم هيس ، والأغصان ، وتشجراتها ، ولها اتصالات متطورة يمكن أن تسهل النقل الطولي السريع.

الخلايا المسؤولة عن الانقباض الميكانيكي:
ـ تحتوي الخلايا القلبية الأذينية والبطينية أو الخلايا الانقباضية القلبية على حزم من شرائط معترضة تسمى الألياف العضلية التي تعترض طول الليف.

ـ يتألف الليف العضلي من قسيمات عضلية طولية متكررة، والخيوط السميكة من الميوزين تشكل شريط A ، بينما الخيوط الدقيقة التي تتألف بصورة رئيسية من الآكتين تمتد من الخط Z إلى الشريط I وإلى الشريط A منتهية عند حافة المنطقة H التي هي المنطقة المركزية للشريط A التي تغيب منها الخيوط الدقيقة.


عفواً لايمكن عرض الرابط إلا بعد التسجيل

ـ تتداخل الخيوط الثخينة والدقيقة مع بعضها في الشريط A ، وتتأثر ( Interaction ) بين الخيوط الثخينة والدقيقة مما يزود انقباض القلب بالقوة .

ـ يسمى سطح الغشاء الخلوي بالساركولاما ( Sarcolemma )، وتتصل الخلايا القلبية المتجاورة بنهاياتها بقسم سميك من الساركولاما يسمى القرص المندس(Intercalated).

ـ هناك انغلاف عريض قرب الخطوط Z من الساركولاما يسمى الجهاز T الذي يقطع الخلية عرضياً.

ـ هنالك التشكلات الشبكية الساركوبلازمية التي تحيط بكل من الألياف العضلية ، وليست متصلة بجهاز T ، وتساهم في تفعيل أو إثارة العضلات .

ـ عندما يزول استقطاب الساركولاما كهربائياً ، ينتقل الإيعاذ عبر الجهاز T مؤدياً إلى تحرير الكالسيوم من التشكلات الشبكية الساركوبالزمية وبذلك يفعّل الخلايا العضلية فتتقلص.

ـ تتألف الألياف الثخينة في الليف العضلي من جزيئات من المايوزين قادرة على شطر الـ ATP والتفاعل مع خيوط الأكتين الرقيقة عند تفعيلها بالكالسيوم، أما البروتينات المنظمة التروبونين والذي يسمح عندئذ بالتآثر بين الأكتين والمايوزين.

ـ تمتلك الساركولاما القدرة على تنظيم تدفق العديد من الشوارد (خاصة الصوديوم ، والبوتاسيوم ، والكالسيوم ) إلى داخل أو خارج الخلية عبر قنيات شاردية خاصة موضعة ضمن الغشاء. والنفوذية الإنتقائية للغشاء تؤدي إلى الممال الشاردي والقوة الكهربائية التي تخلف وتبقي قدرة الكمون الغشائي أثناء الراحة وتولد كمون الفعل.
تطور القلب

تنجم أمراض القلب عن تغير في التطور الجيني ، أو إخفاق جزء معين من التطور. وبنفس الوقت فإن حدوث أي شذوذ يمكن له بدوره أن يؤدي إلى تشوه في قسم آخر من الجملة الدورانية (مثلاً فإن التطور الشاذ للصمام التاجي يمكن أن يؤدي إلى تشوه في تشكل البطين الأيسر ).

يكون الجهاز الرئوي والجهاز العام متوازنين في المرحلة الجنينية عوضاً عن كونهما متواليين:
ـ يمر الدم المؤكسد في الوريد السري إلى الجهاز الوريدي البابي ومن ثم إلى الوريد الأجوف السفلي ويمر انتقائياً عبر الثقية البيضية المفتوحة إلى القلب الأيسر ليروي الشرايين الإكليلية ، والرأس ، والجذع العلوي.

ـ أما الدم العائد من القسم العلوي من البدن فيصل الأذين الأيمن بواسطة الوريد الأجوف العلوي ، ويمر أكثره إلى البطين الأيمن عبر الصمام مثلث الشرف والشريان الرئوي. ولكن يذهب قسم قليل من هذا الدم إلى الشجرة الشريانية الرئوية ، وأكثره يمر عبر القناة الشريانية إلى الأبهر النازل.

يلاحظ أن كثير من الأمراض الولادية التي تحدث مسرباً داخل القلب (مثل رباعي فاللو ) أو شذوذاً شديداً في مخرج البطين ( مثلاً شذوذ منشأ الأوعية الكبيرة ) لا تحدث أي صعوبات خلال تطور الجنين.

عند الولادة:
ـ تنقص المقاومة الرئوية بشدة نتيجة انفتاح الرئتين ، وزيادة ضغط الأوكسجين الذي تتعرض له الأوعية الرئوية.

ـ ترتفع المقاومة الجهازية عندما يرتبط الحبل السري لذا يزول الدوران المشيمي ذو المقاومة المنخفضة.

ـ يرتفع ضغط الأذين الأيسر ، والذي بدروه يغلق الثقبة البيضية.

ـ وتؤدي زيادة الأوكسجين مع التغيرات في البروستاغلاندين إلى إنغلاق القناة الشريانية وظيفياً خلال 10-15 ساعة.

ـ ويمكن لكثير من الأمراض القلبية الولادية أن لاتظهر حتى يظهر الزراق بعد إنغلاق الفتحة البيضية أو القناة الشريانية.

استقلاب العضلة القلبية
ـ يستعمل القلب الـ ATP ، الناجم عن استقلاب السكريات أو الحموض الشحمية ، كي يستمد القدرة على الانقباض والفعالية الكهربائية.

ـ القدرة اللازمة للفعالية الكهربائية قليلة نسبة للتي يحتاج إليها للإنقباض.

ـ القدرة الاحتياطية المخزونة قليلة ، ويجب أن يتزود القلب بمصدر للطاقة بصورة دائمة كي يعمل.

ـ والمادة المؤكسدة الأساسية لإنتاج الـ ATP هي الحموض الشحمية. ولكن يمكن استعمال العديد من السكريات عند غيابها.

ـ يتصف الاستقلاب القلبي بكونه هوائياً ، ولذا يجب أن يكون هنالك مصدر دائم للأوكسجين. والقلب بعكس العضلات الصقلية ، لا يستطيع تحمل أي دين أوكسجيني لعدم قدرته على الاستقلاب اللاهوائي.


الفيزيولوجيا الدورانية للقلب

يعتقد أن التفاعل بين الميوزين والأكتين ، مع الـ ATP الناجم عن الفسفرة المؤكسدة ، هو أساس انقباض كل ليف من الألياف العضلية ومن ثم انقباض القلب ككل.

لكل ليف من الألياف القلبية خاصة تسمى خاصة التقلص (أو القوة الانقباضيةInotropic ) التي تتمثل بقدرة الليف على إحداث قوة تقلصية، والقوة الناجمة عن الليف لاتتأثر فقط بقدرة الليف على الانقباض ولكن تتأثر أيضاً بطوله قبل الانقباض ، ذو الحمل البعدي ، تبعاً لقانون ستارلنغ (الشكل 7 ) ويمكن أن تنطبق هذه ليس فقط على ليف واحد ولكن على وظيفة القلب ككل.

لذا فعلى المخطط البياني فإن السن الذي كان يسمى الحمل القبلي أو طول الليف يصبح الضغط الإمتلائي للبطين الأيسر أو الحجم ( شدة تمدد الليف العضلي في الانبساط ) ، أما العين التي كانت تسمى قوة الشد ، تصبح حجم الضربة أو عمل الضربة (قدرة القلب على توليد التوتر ).

عفواً لايمكن عرض الرابط إلا بعد التسجيل

منحنى وظيفة البطين الطبيعي . عندما يزداد الحمل القبلي من آ إلى ب ، تظهر على المنحنى الزيادة الناجمة عن التوتر الحادث أو الزيادة في عمل القلب ككل.

أما الحمل البعدي فيصف العائق أو المقاومة يجب أن يتقلص القلب ضدها ، وقبل الحمل القبلي ، فيمكن للحمل البعدي أن يطبق إما على ليف عضلي واحد أو على القلب ككل.

يقارب الحمل البعدي الضغط الشرياني ، العائق الأساسي لانقباض العضلة القلبية.
ففي العضلة القلبية السليمة فإن الحمل البعدي يحدد كمية الدم التي يستطيع القلب ضخها بوجود حالة ثابتة من قوة الانقباض ومن الحمل القبلي ، فكلما ارتفع حمل العمل الذي يجب على القلب أن يعمل ضده كلما نقصت كمية الدم المضخوخة ، والعكس بالعكس.

لذا فإن مخطط عمل القلب سينحرف إلى الأعلى والأيسر عندما ينقص الحمل البعدي ، وينحرف إلى الأسفل والأيمن عند زيادة الحمل البعدي ، ويكون هذا الانحراف في وظيفة البطين باختلاف الحمل البعدي قليلاً في البطين الطبيعي ولكنه بارز في القلب المسترخي.

سرعة القلب هي عامل آخر يقرر عمل القلب ، ومع أن زيادة الطلب لنتاج القلب تزيد من تقلص القلب ومن حجم الضربة عبر تفعيل الجهاز الودي ، فإن أهم استجابة لتفعيل الجهاز الودي الذي يؤدي إلى زيادة نتاج القلب هو زيادة سرعة القلب (نتاج القلب = حجم الضربة × سرعة القلب).

النقص في نتاج القلب أو الضغط الشرياني يؤدي إلى زيادة الصبيب الودي ونقص اللاودي ، عبر آلية المستقبلات الضغطية .



العوامل المؤثرة في آداء القلب

الحمل القلبي :
(حجم البطين الأيسر الانبساطي)
حجم الدم الكامل

المقوية الودية

وضعية البدن

الضغط داخل الأبهر وداخل التأمور

الانقباضي الأذيني

الفعل الضاخ لعضلات الصقل

الحمل البعدي :


)المقاومة التي يجب على القلب التغلب عليها لقذف الدم (
المقاومة الوعائية المحيطية

حجم البطين الأيسر ( الحمل القبلي ، التوتر الجداري (

المواصفات الفيزيائية للشجرة الوعائية ( مثل مرونة الأوعية ،

أو وجود عائق في مخرج البطين (

التقلصية :

)أداء القلب غير المعتمد

على الحمل القبلي أو

البعدي (
تدفقات الأعصاب الودية

الكاتيكولامينات الجائلة ، الديجيتال ، الكالسيوم والمقويات تزيد

القلبية الأخرى . زيادة سرعة القلب أو زيادة التقلصية بعد التقلصية

خارج الانقباض

نقص الأوكسجين النسجي ، الحماض ، التثبيط الدوراني ، تنقص

فقدان المثبطات القلبية الداخلية التقلصية

سرعة القلب :
الجملة العصبية الذاتية ، الحرارة ، سرعة الاستقلاب




يمكن أن نميز أربعة أطوار للدورة القلبية عند بدء تقلص العضلة القلبية للبطين :
1 ـ الانقباض السوي الحجم ( Isovolumic ) يرتفع الضغط داخل عضلة القلب دون أن يقذف الدم أو يتغير حجم البطين.
2 ـ يبلغ ضغط البطين الأيسر ضغط الأبهر ، يفتح الصمام الأبهري ويقذف الدم من البطين المنقبض.
3 ـ يستريح البطين وينقص الضغط البطيني ، ينغلق الصمام الأبهري ، وتحدث الاستراحة السوية الحجم.
4 ـ نقص كاف في ضغط البطين الأيسر ، ينفتح الصمام التاجي ، ويحدث الامتلاء من الأذين ، ويمتلئ بسرعة في بدء الانبساط عندما ينقبض الأذين.



نلاحظ أن الأحداث الكهربائية (تخطيط القلب الكهربائي ) تسبق الأحداث الميكانيكية (الضغط ) وهي المحدثة لها ، كما أن الأحداث الميكانيكية تسبق الموجودات الإصغائية (أصوات القلب ) الناجمة عنها.
ـ تنقبض الأذين بعد موجة p بقليل محدثة موجة Q ويمكن سماع الصوت الرابع بعد ذلك .

ـ يبدأ الانقباض البطيني بمركب QRS ويحدث التقبض البطيني بعده بقليل مع التزايد السريع في ضغط البطين الأيسر فوق ضغط الأذين الأيسر ( LA ) لإغلاق الصمام التاجي وإحداث الصوت الأول.

ـ عندما يرتفع الضغط في البطين الأيسر المتفوق على الضغط الأبهري ينفتح الصمام الأبهري ( AVO ) ، وعندما يصبح ضغط الأبهر أعلى من الضغط في البطين الأيسر ، ينغلق الصمام الأبهر محدثاً الصوت الثاني منهياً بذلك القذف البطني.

ـ يصل ضغط البطين الأيسر المتخافض إلى مادون الضغط في الأذين الأيسر لينفتح الصمام التاجي MVO ثم تحدث فترة من الامتلاء البطني السريع. يمكن سماع الصوت الثالث القلبي في هذا الوقت.

يتألف مخطط الضغط الأذيني من:
ـ موجة a ، والتي تنجم عن انقباض الأذين .
ـ وموجة v وهي ذروة في بدء الانبساط ناجمة عن امتلاء الأذين من الأوردة المحيطة.
ـ أما الانخفاض x فيتلو موجة a والانخفاض y يتلو موجة v أما موجة c فهي نتوء صغير موجود بعد موجة a في بدء الانقباض ، وغالباً ما تمثل تقبب الصمام مثلث الشرف إلى الأذين الأيمن في بدء الانقباض .

تتصف الضغوط البطينية بذروة الضغط الانقباضي وبالضغط آخر الانبساطي ، والذي هو ضغط البطين مباشرة قبل الانقباض.

يلاحظ أن أخفض ضغط في البطين يحدث في بدء الانبساط أما الضغط الأبهري أو الرئوي فيبدو بذروة انقباضية وانخفاض انبساطي.

نتاج القلب:
يقاس نتاج القلب بكمية الدم الجارية باللتر/دقيقة ، أما المشعر القلبي فهو نتاج القلب مقسوماً على مساحة سطح الجسم وهو في الحالة الطبيعية 2,8 - 4,2 ليتر/دقيقة/م.

يمكن أن يقاس نتاج القلب إما بطريقة التمديد أو طريقة فيك وكذلك فإن المقاومة الجهازية و الرئوية مهمة في تقييم الوظيفة الدورانية ، وتعرف المقاومة بأنها الفرق في الضغط عبر السرير الشعري مقسوماً على الجريان عبر السرير الشعري ، والذي هو عادة النتاج القلبي. ) فمثلاً: إن المقاومة الرئوية هي الفرق بين الضغط الوسطي للشريان الرئوي والضغط الوسطي للأوردة الرئوية ، مقسوماً على الجريان الدموي الرئوي) .

وكذلك فإن المقاومة الوعائية الجهازية:
هي الفرق بين الضغط الشرياني الوسطي والضغط الوسطي للأذين الأيمن ، مقسوماً على نتاج القلب الجهازي.

لاحظ أنه يمكن أن تحدث زيادة في الضغط الشرياني دون أن تؤدي بالضرورة إلى زيادة في المقاومة الوعائية ، مثلاً ، إذا ارتفع كل من الضغط الشرياني الرئوي والأوردة بنفس الدرجة ، فلا تتغير المقاومة الوعائية الرئوية ، وإذا ارتفع الجريان الدموي الرئوي والضغط الشرياني الرئوي بينما بقي الضغط الوريدي كما هو فلن تتغير المقاومة.

إن أكثر وأهم المعايير المستعملة لقيم وظيفة البطين ككل هو المنسوب القذفي (Ejection Fraction):
الذي يعرف بأنه الحجم الانبساطي ناقص الحجم الانقباضي (الحجم المقذوف ) مقسوماً على الحجم الانبساطي .

وتقدر هذه الحجوم إما بتصوير البطين الأيسر أثناء القثطرة ، أو بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية ، أو بالنظائر المشعة ، فالمنسوب القذفي يقيم وظيفة البطين بصورة عامة ولكن هنالك حالات خاصة (مثلاً عند وجود أم دم بطينية كبيرة ) بعطي فيها المنسوب القذفي قيماً خاطئة.
فيزيولوجية الدوران الإكليلي

هنالك ثلاث محددات رئيسية لاستهلاك الأوكسجين وهي:
ـ الإنقباض .
ـ وسرعة القلب .
ـ توتر الجدار.

ـ فتوتر جدار القلب يتعلق مباشرة بشدة الضغط في جوف البطين وقطره (علاقة لاباس ) وكذلك فإن كتلة البطين تساهم في التوتر الجداري وبذا تساهم في استهلاك الأوكسجين ، فكلما ازدادت الكتلة العضلية كلما ازداد ضغط الأكسجين. فالسرير الوعائي الإكليلي قادر على التنظيم الذاتي ، فيسمح بتزويد القلب بالأوكسجين والمغذيات حسب متطلباته.

ـ تتأثر المقاومة الإكليلية بعوامل عصبية واستقلابية، حيث تتعصب الشرايين الإكليلية بكل من الأعصاب الودية واللاودية ، فيؤدي تنبيه مستقبلات بيتا (2) والعصب المبهم إلى توسع الأوعية ، وتنظم العوامل الاستقلابية التروية الناحية. هنالك عوامل وسيطة عديدة منها الأوكسجين ، وثاني أكسيد الكربون ، ومستقلبات مثل الادينوزن وهي غالباً هامة في التنظيم.

ـ ولكن عندما ينخفض ضغط الإرواء الإكليلي تحت 60-70 ملم من الزئبق ، تتوسع الأوعية إلى حدها الأقصى ويعتمد مرور الدم على الضغط الإروائي لوحده ، إذ تزول عندها القدرة على التنظيم الذاتي وخلال الجهد الأقصى فإن للدوران الإكليلي القدرة على زيادة الجريان الدموي أربع إلى خمس مرات.

والعوامل الهيمودينيمية التي تؤثر في الإرواء الإكليلي هي:
ـ الضغط الشرياني ( خاصة الانبساطي ، إذ أن الإرواء الإكليلي يحدث بالانبساط بصورة رئيسية ) .
ـ ومدة الانبساط .
ـ والضغط داخل البطين ( الذي يحدث توتراً عالياً لجدر البطين وينقص من الجريان الإكليلي ).



فيزيولوجية الدوران الجهازي

ـ يحتوي جدار الأبهر على ألياف مرنة تسمح له بالتمدد عند انقذاف الدم من البطين الأيسر ، مما يخفف إلى حد ما من الضغط التفاضلي المحدث ويساعد أيضاً الجريان الإكليلي بالانبساط عند عودة التمدد.

ـ يتفرع الأبهر بصورة متدرجة إلى فروع أصغر فأصغر حتى الشرينات ، والتي هي المحددة الأساسية للمقاومة في الدوران الجهازي.

ـ تحتوي الشرينات على مصرات وعائية تنظم جريان الدم تبعاً للمتطلبات الاستقلاب الناحية ، فالحماض مثلاً ونقص الضغط الأوكسجيني يزيدان من الجريان الدموي الناحي ، والعكس بالعكس.

ـ تتألف الشعيرات من طبقة باطنة واحدة تسمح بانتشار المغذيات والأوكسجين ، وغاز ثاني أكسيد الكربون والمستقلبات الناتجة.

ـ تقود الشعيرات إلى الجهاز الوريدي ، ويعود الدم منه إلى الأذين الأيمن. ويساعد في عودة الدم إلى القلب ، الصمامات الموجودة في الجهاز الوريدي والتي تمنع من رجوع الدم ، خاصة في الأوردة الكبيرة في الطرفين السفليين.

ـ ويساعد في العود الوريدي أيضاً حركة الحلب ( Milking ) المحدثة بعضلات الطرفين العلويين والسفليين وتغيرات الضغط في الجوف الصدري.

ـ للأوردة جدر أرق من جدر الشرايين ويمكنها أن تحتوي على كمية أكبر من الدم بضغط منخفض (الأوعية الحاوية ).

ـ يمكن للجهاز الوريدي أن ينظم كمية الدم العائدة إلى القلب بتقبض أو توسع.

ـ هنالك كمية من الدم أكبر في الجهاز الوريدي منها في الجهاز الشرياني وتساهم الأوعية اللمفاوية في عودة السوائل من المحيط. أما الوعاء اللمفاوي النهائي الأساسي فهو القناة الصدرية ، والتي تصب عادة في الوريد العضدي الرأسي.


فيزيولوجية الدوران الرئوي

يحتوي الدوران الرئوي على شبكة غنية من الشعيرات تشابه تلك الموجودة في الدوران الجهازي، تلامس الشعيرات الأسناخ الرئوية، مما يسمح للأكسجين بالانتشار إلى داخل الدم الشعري ولغاز ثاني أكسيد الكربون بالانتشار إلى خارجه.

والأوكسجين هو الوسيط الأساسي للتنظيم الذاتي الرئوي:
ـ ففي المناطق التي يكون فيها الضغط الجزئي للأكسجين مرتفعاً: يحدث توسع في الأوعية الرئوية ويتجه الدم بصورة انتقائية إلى المناطق الأكثر أكسجة من الرئة.
ـ وعندما يكون الضغط الجزئي للأوكسجين منخفضاً: يحدث تقبض وعائي يمنع تروية المناطق الرئوية التي تحوي على كمية قليلة نسبياً من الأكسجين المتاح. والتأثير الموسع الوعائي للأكسجين هنا معاكس لتأثيره على الدوران الجهازي ويزيد الاحمضاض من التأثير المقبض الوعائي لنقص الأوكسجين ، وهو أيضاً عكس تأثيره على الشرينات الجهازية.


الاستجابات الفيزيولوجية للجهد


الاستجابة
الآلية

↑ سرعة القلب
↑ التنبيه الودي

↓ التنبيه اللاودي

↑ التقلصية
↑ التنبيه الودي

↑ العود الوريدي
التقبض الوعائي بوساطة الودي

الفعل الضاخ لعضلات الصقل

↓ الضغط داخل الصدر بالشهيق العميق

توسع الشرينات في العضلات المجهدة

↓ الحمل البعدي
توسع الشرينات في العضلات المجهدة

(تنجم بصورة رئيسية عن المستقبلبات الموضعية )

↑ الضغط الشرياني
↑ نتاج القلب

التقبض الوعائي ( التنبيه الودي ) للسرير الوعائي غير المجهد

↑ استخلاص الأكسجين
انحراف منحى انفصال الأوكسي هيموغلوبين نتيجة الحماض الموضعي


يأتي الدم إلى الرئتين من: الشرايين القصبية ومن الشرايين الرئوية (مصدر دموي مزدوج)، تزود الشرايين القصبية الأنسجة الرئوية بالدم الشرياني وتنزح إلى الأوردة القصبية ، وتصب بعض الأوردة القصبية في السرير الوريدي الجهازي. ويصب بعض من الأوردة القصبية في الأوردة الرئوية مما يخلق تحولة فيزيولوجية صغيرة من الأيمن إلى الأيسر.

ـ تكون المقاومة الوعائية عادة عشر مقاومة الوعائية المحيطة وهذا ما يفسر المدروج الصغير للضغط اللازم لرفع الدم عبر السرير الوعائي الرئوي. وتكون الأوعية الرئوية قابلة للتمدد بشدة) مطاوعة) ، فيمكن أن توجد تحويلة كبيرة من الأيسر إلى الأيمن مع ارتفاع بسيط في الضغط الشرياني الرئوي.


الارتكاس القلبي الوعائي للتمارين

يستجيب القلب للتمارين بصورة رئيسية بالتنبيه الودي وانسحاب اللاودي ، مما يزيد من سرعة القلب وشدة تقلصه.

ـ وأكثر ما تنجم زيادة نتاج القلب عن زيادة سرعة القلب ، وإن زيادة شدة انقباض العضلة القلبية تساهم في زيادة نتاج القلب بزيادة الحجم المقذوف.

ـ تتوسع الأوعية المغذية للعضلات المشتركة في التمارين ، بينما ينقبض السرير الوعائي الباقي.

ـ أما في التمارين الأسوية (حمل الأثقال) فيحدث زيادة في التقبض الوعائي المحيطي مع زيادة تالية بالضغط الشرياني ، وبالعكس فإن التمارين التي لا تتطلب شد العضلات(الهرولة مثلاً) تنقص المقاومة المحيطية خاصة في العضلات العاملة، والتي تزيد نتاج القلب.

ـ ويحصل الأشخاص الذين يتمرنون بصورة منتظمة على التأثير التدريبي للقلب ، أي سرعة القلب أبطأ أثناء الراحة ، وقدرة أكبر على زيادة نتاج القلب أثناء الجهد.

الاستجابات الفيزيولوجية للجهد:


الآلية
الاستجابة

↑ التنبيه الودي

↓ التنبيه اللاودي
↑ سرعة القلب


↑ حجم الضربة

↑ التنبيه الودي
↑ التقلصية

التقبض الوعائي بوساطة الودي

الفعل الضاخ لعضلات الصقل

↓ الضغط داخل الصدر بالشهيق العميق

توسع الشرينات في العضلات المجهدة
↑ العود الوريدي

توسع الشرينات في العضلات المجهدة

(تنجم بصورة رئيسية عن المستقبلبات الموضعية)
↓ الحمل البعدي

↑ نتاج القلب

التقبض الوعائي ( التنبيه الودي ) للسرير الوعائي غير المجهد
↑ الضغط الشرياني

انحراف منحى انفصال الأوكسي هيموغلوبين نتيجة الحماض الموضعي
↑ استخلاص الأكسجين







تقييم المريض


تقييم المصاب بمرض قلبي وعائي

القصة المرضية:
ـ الأعراض الرئيسية في أمراض القلب :

الألم أو الانزعاج الصدري

أعراض استرخاء القلب

الخفقان

الغشي أو ما قبل الغشي


ـ الألم الصدري:
فالألم الصدري أهم شكايات المرضى ويجب أن يوصف بدقة. إذ قد يكون الألم الصدري قلبي المنشأ (من العضلة القلبية أو التامور) ، أو غير قلبي.

الألم القلبي هو انزعاج حشوي ناتج عن عدم كفاية الأكسجين الداخل إلى منطقة من القلب ، فاختلال النسبة بين متطلب والوارد من الأكسجين يؤدي إلى خناق الصدر ، بينما يسمىنقص التروية المؤدي إلى نخرة في العضلة القلبية باحتشاء العضلة القلبية.

تثار نوبة خناق الصدري بالشدة النفسية ، أو بالجهد ، أو بالوجبة الثقيلة ، ولكن قد تحدث نوب شديدة أثناء الراحة أو توقظ المريض من نومه ، تستمر النوبة عادة عدة دقائق وتخف عندما يتوقف الجهد ، وعندما تنجم نوب عن آفة إكليلية مضيقة ثابتة فإن الألم يحدث بعد نفس المستوى من الجهد.

وعندما تنجم عن تشنج في الشرايين الإكليلية مع أو بدون تضييق ثابت ، فقد يختلق مستوى الجهد المحدث للألم. يؤدي تناول النتروغليسيرين إلى إزالة الألم في حوالي خمس دقائق ، ويشير الألم الذي يستمر أكثر من ثلاثين دقيقة إما إلى احتشاء عضلة قلبية ، أو إلى ألم غير قلبي.

لا يتأثر الألم القلبي بنقص التروية بحركات التنفس. وقد يكون ألم خناق الصدر أو حتى احتشاء العضلة القلبية غير وصفي لدى بعض المرضى ومن الصعب تشخيصه.ويصف كثير من المرضى الألم بأنه انزعاج في الصدر ، أو امتلاء فيه ، ولا يعتبرونه ألماً.

يجب أن يشتبه بالإصابة بألم صدري خناقي لدى كل مرض يشكو من انزعاج في الصدر يأتي اثر الجهد ويخف بالراحة ، ولدى أي مرض يحدث لديه شعور بانزعاج بالصدر شبيه بشعوره عند إصابته باحتشاء عضلة قلبية سابق. قد يصعب تفريق ألم التهاب التامور عن ألم نقص التروية عند مصاب بالتهاب تامور تالٍ لاحتشاء عضلة قلبية. قد يشكو المصابون بانسدال الصمام التاجي من ألم صدري قد يقلد أو قد لا يقلد ألم نقص التروية. أما أسباب هذه الآلام فغير واضحة.

ـ الأسباب القلبية لألم الصدر:


العلامات أو الأعراض المرافقة
العوامل المزيدة أو المنخفضة
المدة
النوعية
الموضع
الحالة

صوت رابع ،انقسام تناقضي في الصوت الثاني ، نفخة سوء وظيفة العضلة الحليمية أثناء الألم.
يثار ويشتد بالجهد والبرد والشدة النفسية وبعد الطعام ،ويخف بالراحة أو النيتروغليسرين. غير النموذجي (خناق برينزميتال) قد لا يكون له علاقة بالجهد وينجم عن تشنج الشريان الإكليلي.
أقل من 10دقائق
ضاغط ، حارق ، عاصر ، ثقل ، سوء هضم
خلف القص،ينتشر أو أحياناً يقتصر على الفك والشرسوف والكتف أو الذراع، أكثر في الجانب الأيسر
خناق الصدر

مثل خناق الصدر
مثل خناق الصدر مع نقص تدريجي في تحمل الجهد
أكثر من 10 دقائق
مثل خناق الصدر
مثل خناق الصدر
خناق الصدر أثناء الراحة أو المتسارع

زلة تنفسية، تعرق، وهن، غثيان، إقياء، هراع شديد
لايخف
بدء فجائي 30 دقيقة أو أكثر لكنه مختلف يزول بعد ساعة
ثقل، ضغط، حرق، عصر
خلف القص وقد ينتشر مثل الخناق
احتشاء العضلة القلبية

احتكاكات تأمورية، سطام تأموري، نبض تناقضي
يزداد بالشهيق العميق، ودوران الصدر، والاضطجاع، يخف بالجلوس والإنحناء إلى الأمام
يدوم ياعات لأيام
حاد طاعن مثل طعنة السكين
يبدأ عادة خلف أو باتجاه قمة القلب قدينتشر إلى العنق والذراع الأيسر يكون موضعاً أكثر من نقص التروية القلبية
التهاب التأمور

انخفاض الضغط في احدى الذراعين
ليس له علاقة بأي شيء
بدء فجائي يدوم لساعات
شديد جداً ، ممزق مثل السكين
الصدر الأمامي ينتشر إلى منطقة الظهر، قد يكون بطنياً، قد يتحرك الألم بزيادة التسلخ
أم الدم الأبهرية المسلخة


ـ الأسباب غير القلبية لألم الصدر:

العلامات أو الأعراض المرافقة
العوامل المزيدة أو المخفضة
ا لمد ة


النوعية
الموضع


ا لحالة



زلة تنفسية ،تسرع حركات التنفس ، تسرع قلب ، انخفاض ضغط شرياني ،علامات استرخاء قلب حاد أيمن ، وارتفاع ضغط رئوى بالصمة الكبيرة ، خراخر ، احتكاكات جنبية ، نفث دم باحتشاء الرئة ،وتشاهدسريريا عند عدد قليل من المرضى
قد يزد اد الألم بالتنفس
بدء فجائي ، دقائق إلى ساعات


جنبية(بوجود احتشاء رئة)أو خناقية الشكل
خلف القص أو فوق موضع احتشاء الرئة
صمة رئوية( لايوجد ألم صدري غالباً )

يترافق الألم عادة بزلة تنفسية وعلامات ارتفاع الضغط الرئوي
يزداد بالجهد



ضاغط وعاصر
خلف القص
ارتفاع الضغط الرئوي

زلة تنفسية،سعال ،حمى، أصمية بالقرع، أصوات تنفس قصبي ، خرا خر، احتكاكات جنبية أحياناً
تنفس مؤلم

جنبية موضعة تماماً
يتوضع فوق منطقة التكثف
ذات رئة مع التهاب جنب

زلة تنفسية،فرط وضاحة،ضعف الأصوات التنفسية والكلام فوق الرئة المصابة
تنفس مؤلم
بدء فجائي تستمرساعات عديدة
حادة، موضعة تماماً
وحيدة الجانب
الريح الصدرية العفوية

مضض بالجس أوالحركة
تزداد بالحركة، قصة جهد عضلي
المدة قصير أو طويلة
مضض
مختلف
الإصابة العضلية الصقلية

تظهر اندفاعات في منطقة الألم
لا شيء
طويلة

متوزع في قطاع جلدي
الحلأ النطاقي

غثيان، قلس، عدم تحمل الطعام، براز زفتي، قيء دموي، يرقان
يحدث بالاضطجاع أو الطعام

حارق، قولنجي، مضض
أسفل وخلف القص، شرسوفي، الربع العلوي الأيمن أو الأيسر
اضطرابات معدية معوية (القلس المرئي، القرحة، التهاب المرارة)

تنفس تنهدي، غالباً ما يكون الألم في جدار الصدر
الغضب، سريع
مختلف ومدته قصيرة غالباً،
حادة وحارقة، غالباً ما ينتقل موضع الألم من مكان لآخر
غالباً ما تكون موضعة في نقطة محددة
حالات القلق



ـ الزلة التنفسية:
هي شعور شخصي بضيق التنفس وغالباً مايكون عرضاً لمرض قلبي ، خاصة لدى المصابين باسترخاء عضلة قلبية ، فعندما يسترخي القلب الأيسر ، يرتفع الضغط في الأذنين الأيسر وبالتالي في الأوردة الرئوية.تخف المطاوعة الرئوية (الرئة القاسية ) وتؤدي إلى شعور شخصي بالجوع إلى الهواء قبل أن يحدث نقص الأوكسجين الدموي أو زيادة غاز ثاني أكسيد الكربون أو نقص في نتاج القلب.

ـ أعراض وعلامات استرخاء القلب :

ا لعلاما ت


ا لأعرا ض




تسرع حركات التنفس ، خبب انبساطي ، S 3 في البطين الأيسر، صوت رابع أيسر ( غير وصفي ) ، خراخر ، صفير ( الربو القلبي) ، قلس تاجي وظيفي ، نبض متناوب
زلة ، زلة اضطجاعية ، زلة اشتدادية ليلية
اسرخاء قلب أيسر



إنتباج أوردة وداجية ، وذمة محيطة ، حبن ، إستسقاء عام ، ضخامة كبد ، ضخامة طحال ، جزر كبدي وداجي ، خبب إنبساطي وقبيل إنقباض أيمن ، قلس مثلث الشرف (نفخة شاملة للإنقباض ، كبد نابض ، موجة V كبيرة ) ، علامات ارتفاع ضغط رئوي إن وجدت
وذمة محيطة ، بوال ليلي ، امتلاء البطن
استرخاء قلب أيمن

تسرع قلب ، ارتفاع ضغط شرياني غالباً ، ضغط تفاضلي صغير أو ضيق ، أطراف باردة ومتعرقة ، انصباب جنب (مزدوج غالباً أو في الأيمن فقط ) ضخامة قلبية ، تنفس شاين ستوكس (تنفس دوري أو طوري ) ، تغيم وعي


وهن

ضعف

قمه
استرخاء قلب أيسر أو أيمن


وعندما يسوء استرخاء القلب الإحتقاني ، يتجمع السائل الناتج في الأسناخ مما يؤدي إلى نقص في الأكسجين الدموي. وبما أن وضعية القلب الاضطجاع ، بالمقارنة مع وضعية الوقوف ، تزيد من العود الوريدي ، فيحدث عند المصاب باسترخاء القلب زلة اضطجاعية تخف بالجلوس. وقد تحدث لديه أيضاً زلة اشتدادية ليلية توقظه بعد ساعتين أو ثلاث من النوم. وغالباً ما تحدث مرة واحدة في الليلة تخف بالجلوس أو الوقوف ، وغالباً ما تكون ناتجة عن توزع مركزي في السوائل بعد اتخاذ وضعية الاضطجاع.

يمكن أن تنجم الزلة التنفسية عن الخناق الصدري أو أنه يتظاهر بزلة تنفسية وهي عرض لنقص تروية حاد. وكذلك فإن الزلة تظاهرة بارزة للأمراض التنفسية ، وقد يصعب أحياناً التفريق بين الزلة القلبية والزلة التنفسية الرئوية. فيمكن مثلاً للزلة الرئوية أن تحدث زلة اضطجاعية ، وكذلك يمكن أن يسمع الوزيز في الزلة القلبية (في استرخاء القلب الإحتقاني مثلاً ).والزلة الحادة تظاهرة معتادة في الصمة الرئوية.

ـ الزراق:
هو تغير لون الجلد إلى الأزرق ينجم عن زيادة كمية الهيموغلوبين غير المؤكسد في الدم.

وأفضل ما يشاهد الزراق المركزي في الأغشية المخاطية للفم ، ويعزى إلى مسرب دموي من الأيمن إلى الأيسر أو لاضطراب في الوظيفة الرئوية. أما الزراق المحيطي فأحسن ما يشاهد في الأطراف ، ويمكن أن ينجم عن مسرب أو تغير اللون الموضعي الناجم عن التقبض الوعائي ( مثلاً: نقص نتاج القلب ، الآفات الوعائية المحيطية ، التعرض للبرد ).

وقد يصعب تمييز الزراق عند ذوي البشرة الداكنة. لا يحدث الزراق ما لم يحتوي الدم على أكثر من أربع غرامات من الهيموغلوبين المرجع في مائة غرام من الدم. وهكذا يزيد احمرار الدم من ظهوره ،بينما فقر الدم يخفف منه.

ـ الغشي:
وله أسباب عديدة بما فيها الدوراني (نقص حجم الدم لأسباب عديدة ) والعصبي (الصراع مثلاً ) وكذلك القلبي .

ـ الخفقان :
ويشير إلى الشعور الشخصي بدقات القلب ، وتكون عادة إما غير منتظمة أو سريعة.

الوهن:
وهو عرض قلبي شائع ولكنه غير وصفي. فيشكو المريض ناقص النتاج القلبي من الوهن الذي قد يزداد بالأدوية (مثل حاصرات بيتا ).

ـ الوذمة:
عرض شائع لدى المصابين باسترخاء القلب الإحتقاني فالوذمة في الطرفين السفليين ( أوالوذمة العجزية في ملازمي الفراش ) عرض لاسترخاء القلب الأيمن غالباً ، ومن الأسباب الأخرى للوذمة المحيطية، المتلازمة النفروزية ، وتشمع الكبد ، وقصور الأوردة. قد تزداد الوذمة المحيطية في نهاية النهار وتخف في الصباح بسبب رفع الطرفين السفليين وعودة امتصاص السوائل منهما.

ويسمى السائل في جوف البطن بالحبن ، وفي داخل الصدر بانصباب الجنب ، وقد يحدث الحبن لدى المصابين باسترخاء قلب شديد ، وهو شائع لدى المصابين بالتهاب التامور العاصر. ويجب أن ننفي لأسباب غير القلبية للحبن مثل تشمع الكبد والمتلازمة النفروزية والأورام الباريطوانية .

ـ السعال ونفث الدم:
عرضان قد يترافقان مع الأمراض القلبية وقد يصعب التفريق بين الأسباب القلبية والرئوية بالاعتماد على هذين العرضين فقط. قد يكون السعال ، الذي يكون غالباً بالوقوف ، الشكوى الأساسية للمصاب بالاحتقان الرئوي ، ولا يترافق غالباً بقشع قيحي كثيف كما في المصابين بالتهاب قصبات مزمن.

ويحدث نفث الدم لدى المصابين باسترخاء قلب احتقاني وخاصة لدى المصابين بتضي ق تاجي. غالباً مالا يكون النفث الدموي الشديد عرضاً قلبياً.

ـ البوال الليلي:
ينجم عن عودة امتصاص الوذمة أثناء الليل وهو شائع لدى المصابين باسترخاء قلب احتقاني. وقد يشكو هؤلاء المرضى من القمه ، وشعور الامتلاء البطني ، والألم في الربع العلوي الأيمن من البطن (نتيجة الضخامة الكبدية ) ، ونقص الوزن.

وقد ينجم الضباح عن انضغاط العصب الحنجري الراجع بأم دم أبهرية ، أو بشريان رئوي متوسع ، أو أذين أيسر كبير. يجب استقصاء وجود قصة حمى رثوية ، أو مرض حموي طويل أو التهاب بلعوم ، أو أي شكوى رثوية في مرحلة الطفولة. ويجب سؤال المريض عن أية قصة سابقة لنفخة قلبية أو عن أي موجودات قلبية غير طبيعية تم كشفها بفحوص طبية سابقة. قد تكون الفعالية في الطفولة في تقييم المرضى المشتبه بإصابتهم بأمراض قلبية ولادية أو رثوية.

ويجب سؤال الإناث عن أي شكوى غير طبيعية خلال فترة الحمل الذي يشكل إجهاداً للجهاز القلبي الوعائي. يجب تقييم المريض لمعرفة وجود عوامل خطر للإصابة بمرض قلبي إكليلي. ومن المفيد معرفة التصنيف الوظيفي للجمعية القلبية في نيويورك للمصابين بمرض قلبي.

ـ التصنيف الوظيفي لجمعية أمراض القلب في نيويورك:

صنف I لا يوجد تحديد للجهد لا تحدث الفعاليات العادية أعراضاً

صنف II تحديد خفيف مرتاح بدون جهد ، تحدث الفعاليات العادية أعراضاً

صنفIII تحديد شديد مرتاح بدون جهد ، تحدث الفعاليات أقل من العادية أعراضاً

صنف IV عدم القدرة على تحمل أي جهد توجد الأعراض أثناء الراحة




الفحص السريري العام

ـ مقدمة:
إن منظر المريض العام والعلامات الحيوية في التقييم العام للمشتبه بإصابتهم بمرض قلبي.

يكون الضغط الشرياني في الاسترخاء القلبي الخفيف إلى المتوسط الشدة مرتفعاً عادة ، بينما يكون هبوط الضغط الشرياني من علامات الاسترخاء المتقدم.

يمكن أن يرى تنفس شاين - ستوكس Cheyne-Stokes الذي يظن أنه ناجم عن تأخر حساسية المستقبلات الضغطية للأكسجة الناجمة عن سوء تروية المستقبلات الضغطية ، في حالتي استرخاء القلب المتقدم أو الإصابة البدئية للجهاز العصبي المركزي ، وقد تشير متلازمات معينة إلى التشوهات الولادية ، فترافق مثلاً دوان بتشوهات ولادية عديدة ( أهمها الفتحة بين البطينين ، وتشوه الوسادة الشغافية) ، وتترافق متلازمة مارفان بإصابة الأبهر والصمام الأبهري.

يكون فحص الرئتين طبيعياً عادة لدى المصابين بالمرض القلبي ما لم يحدث استرخاء قلب أيسر مع احتقان في الرئتين . الخراخر الرئوية عبارة عن أصوات دقيقة تنجم عن وجود السائل داخل الحويصلات.وتكون موجودة في القاعدتين بالبدء ، ويمكن أن تسمع بالقمتين عندما يسوء الاسترخاء ، وهي ليست واصمة لاسترخاء القلب.

يمكن أن يحدث النبضان الكبدي الانقباضي ، المترافق مع موجة v كبيرة في أوردة العنق ، في قصور مثلث الشرف. أما الجزر الكبدي الوداجي والذي هو زيادة في احتقان أوردة العنق عند تطبيق ضغط على الكبد أثناء تنفس المريض بصورة طبيعية ، فهو علامة على استرخاء القلب الأيمن ، ويمكن أن يحدث الحبن وضخامة الطحال عند المصابين بداء الصمام مثلث الشرف ( خاصة تضيق مثلث الشرف ) أو التهاب التأمور المعاصر المزمن ، وقد تحدث ضخامة الطحال أيضاً لدى المصابين بالتهاب الشغاف.

فحص أوردة العنق

إن الهدف من فحص أوردة العنق تقييم الضغط في الأذين الأيمن (الضغط الوريدي المزمن ) وتقييم الموجودات غير الطبيعية في الموجات الوريدية. لتقدير الضغط الوريدي المركزي يجب أن يوضع الجذع بزاوية يمكن أن ترى منها قمة نبضان الوريدي الوداجي الباطن.

فيعطي الارتفاع العمودي من زاوية لويس مضافاً إليه (5سم وهي المسافة بين زاوية لويس إلى الأذين الأيمن ) القيمة التقريبية لهذا الضغط. و الضغط الوريدي الطبيعي يتراوح بين 5-9 سم من الماء. لذا فالارتفاع الطبيعي لعمود الوريد الوداجي أقل من 3-5 سم فوق الزاوية القصية يرتفع الضغط الوريدي الوداجي لدى المصابين باسترخاء البطين الأيمن أو اضطراب في الوظيفة الامتلائية للبطين الأيمن (مثل إصابات الصمام مثلث الشرف ، أو التهاب التأمور العاصر ، أو السطام التأموري (وينخفض الضغط الوداجي الطبيعي بالشهيق ويزداد الزفير.

فإذا حدث العكس (علامة كوسماول) kussmauls Sign وجب الاشتباه بالتهاب التأمور العاصر أو اعتلال العضلة القلبية الحاصر.

يتألف النبض الوريدي الوداجي من موجتين كبيرتين موجتي v و a وموجتين سلبيتين الانحدارين y و x وهنالك موجة إيجابية أخرى هي موجة C والتي لاتكشف غالباً بالفحص السريري ولكن تسجل.



مخطط نبضان الأوردة الوداجية الطبيعي وغير الطبيعي:

آ_ مخطط نبض الوداجي الطبيعي مع تخطيط قلب كهربائي وتخطيط أصوات القلب المتزامن.

ب_ غياب موجة a في الرجفان الأذيني .

ج_ موجة a كبيرة في تضييق مثلث الشرف.

د_موجة c-v كبيرة في قلس مثلث الشرف.

هـ موجة x العميقة وموجة y المنحدرة في التهاب التأمور العاصر.

و_ مخطط قلب كهربائي متزامن مع مخطط نبضان الأوردة الوداجية في إحصار القلب التام تظهر موجة a المدفعية التي تحدث عندما ينقبض الأذين والصمام مثلث الشرف مغلق أثناء انقباض البطين.



عفواً لايمكن عرض الرابط إلا بعد التسجيل

تنجم موجة a عن انقباض الأذين ويزداد ارتفاعهما في ضخامة البطين الأيمن ، وفي تضييق الصمام مثلث الشرف والرئوي ، وفي حال انقباض الأذين عندما يكون الصمام مثلث الشرف مغلقاً كما يحدث في حصارات القلب (موجة a المدفعية ).

تحدث موجات a المدفعية غير المنتظمة في الافتراق الأذيني البطيني ، وقد تحدث موجات a المدفعية المنتظمة في النظم الوصلي أو البطيني الذي ينتقل إلى البطين بصورة راجعة ، أو خلال بعض التسرعات فوق البطنية ، وتغيب موجة a في الرجفان الأذيني. أما موجة c فتنجم عن انتقال الضغط من الصمام مثلث الشرف المغلق أثناء الانقباض البطيني.

تكون موجة v أصغر من موجة a وتنجم عن عودة الدم المحيطي الوريدي إلى الأذين الأيمن في فترة انقباض البطين عندما يكون الصمام مثلث الشرف مغلقاً ، وقد تكون موجة v الموجة الإيجابية المرئية بوجود الرجفان الأذيني. يؤدي قصور مثلث الشرف إلى موجة v كبيرة مع زيادة في الانحدار x وتمثل الموجة y انفراغ الأذين ، وتصغر بوجود مثلث الشرف. إن تحدد امتلاء البطين الأيمن (مثل التهاب التأمور العاصر، أو اعتلال القلب الحاصر) يحدث نبضاناً وريدياً مع موجودات عميقة لموجتي x و y .





الضغط الشرياني والنبض


يقاس الضغط الشرياني بمقياس الضغط ، حيث ينفخ جهاز الضغط إلى ما فوق الضغط الانقباضي ثم يفرغ ببطء فعندما ينخفض الضغط في الجهاز إلى ما دون الضغط الانقباضي يحدث صوت جريان الدن في الشريان بصورة متقطعة أصوات كوروتكوف. وعندما يفرغ الجهاز إلى الضغط الانبساطي تزول أصوات كوروتكوف مما يشير إلى جريان الدم في الشريان في كلا الطورين الانقباضي والانبساطي.

يمكن أن نحصل على قراءة ضغط خاطئة إذ وضعت كُفة جهاز ضغط ذات قطر غير مناسب ، فوضع كفة ضيقة على عضد بدين يعطي قراءة عالية خاطئة والعكس بالعكس ، فيمكن عند هؤلاء المرضى قياس الضغط بوضع الكفة على الذراع عوضاً عن العضد ، مع إصغاء الشريان الكعبري.

يجب قياس الضغط في الطرفين السفليين لنفي وجود تضيق برزخ الأبهر عند وجود ارتفاع ضغط في الطرفين العلويين. والضغط الشرياني الطبيعي في الطرفين السفليين أعلى من الطرفين العلويين بـ 5ملم من الزئبق.يمكن جس النبض الشرياني في كل من الشريان السباتي والإبطي والعضدي والكعبري والفخذي والمأبضي وظهر القدم والظنبوبي الخلفي.

وأكثر الشرايين قرباً من الضغط الأبهري في التوقيت والشكل هو الشريان السباتي الذي يعطي معلومات كثيرة تتعلق بالوظيفة القلبية. يكون النبض الشرياني متناظراً في الجانبين ، ويمكن أن يعزى عدم التناظر إلى التصلب العصيدي المزمن أو إصابة للدوران الناحي أكثر حدة مثل تسلخ الأبهر أو الصمة الحيطة أو التهاب الأوعية مثل داء تاكاشو Takayasu .

وقد يكون النبض في السباتي والعضدي الأيمنين أقوى منه في الأيسر وذلك في التضيق ما فوق الصمام الأبهري نتيجة اتجاه القذف إلى الشريان اللااسم له الأيمن. وقد يشير النبض القوي المجسوس في الطرفين العلويين وضعفه في السفليين إلى تضيق برزخ الأبهر.

يزيد ارتفاع أو مدى النبض السباتي في فقر الدم ، والانسمام الدرقي ، وقصور الأبهر ، نتيجة زيادة الحجم المقذوف وسرعة قذف البطين الأيسر. وينقص أو يقصر النبض السباتي (النبض المضغوط) في الحالات التي ينقص فيها حجم الدم المقذوف من البطين الأيسر ، كما في استرخاء القلب ، وتسرع القلب ، ونقص الحجم ، وتضيق الصمام التاجي الشديد ، والتهاب التأمور العاصر.

ويمكن أن يؤدي استرخاء القلب الشديد إلى النبض المتناوب وهو تناوب شدة النبض بين ضربة وأخرى. وينجم عن التضيق الشديد في مخرج الأبهر نبض بطيء ومنخفض الارتفاع ومتناظر الذروة هو النبض بطيء الارتفاع أو المتأخر ، بالإضافة لذلك قد يترافق التضيق الأبهري الشديد بارتعاش سباتي ، وهو اهتزازت خشنة مجسوسة تترافق القذف ، وقد لا تتواجد النبض المتأخر لدى كبار السن المصابين بتضيق الصمام الأبهري أو لدى المصابين بقصور الأبهر إضافة لتضيقه.

يترافق قصور الصمام الأبهري بنبض عال ذي ارتفاع سريع يشار إليه بنبض كوريغان corrigan أو مطرقة الماء. وقد يترافق القصور الأبهري الشديد المترافق أو غير المترافق بضيق أبهري بالنبض المشطور Bisferiens وهو مخطط ضغط ذو ذروتين مجسوستين للشريان السباتي. ويحدث النبض المشطور أيضاً في إعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد. ففي هذه الحالة ينخفض الارتفاع السريع للنبض السباتي في منتصف الانقباض ثم يتبع بذروة انقباضية ثانية تشير إلى المحاولة المتأخرة للبطين ليكمل قذف الدم.

النبض التناقضي هو نقص في الضغط الشرياني أكثر من الحد الطبيعي (وهو 10 ملم زئبق ) ، والذي يحدث بصورة واصمة في السطام التأموري ، وقد يوجد في حالات أخرى مثل انسداد المجرة الهوائي (ثورة حادة من مرض رئوي ساد أو ربو قصبي )، وآلية النبض التناقضي معقدة وله عدة أسباب. وقد يحدث النبض غير متساوي القوة في الرجفان الأذيني أو اللانظيمات غير المنتظمة الأخرى.



عفواً لايمكن عرض الرابط إلا بعد التسجيل



مخطط نبضان الشريان السباتي الطبيعي وغير الطبيعي:

آ_ نبضان شرياني طبيعي متزامن مع تخطيط القلب الكهربائي. تحدث الموجة المترادفة D بعد انغلاق الصمام الأبهري مباشرة.

ب_ الضغط التفاضلي الواسع في قصور الأبهر.

جـ _ النبض المتأخر (الذروة الصغيرة مع الارتفاع البطيء ) المترافق بتضيق الأبهر.

د_ النبض المشطور مع قمتين في الانقباض وهو نموذجي في اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد أو في قصور الأبهر وخاصة إذا ترافق مع تضيق.

هـ_ النبض المتناوب الناجم عن استرخاء قلب أيسر شديد.

و_ النبض التناقضي ( انخفاض الضغط الانقباضي لأكثر من 10 ملم من الزئبق أثناء الشهيق ) والذي أكثر ما يتصف به السطام (الاندحاس) القلبي.



فحص البرك

يجب فحص البرك بالتأمل والجس قبل الإصغاء قد ترى صدمة القمة غير المرئية بصورة طبيعية في أية منطقة أخرى. تحدث صدمة القمة الطبيعية في بدء الانقباض و تتوضع في بقعة بمساحة 1سم تقريباً في الورب الرابع إلى الخامس أيسر القص قرب الخط الناصف للترقوة.

يجب أن يظهر تأمل البرك وجود أي تشوه عظمي مثل غؤور الصدر pectus excavatum والذي يمكنه أن يزيح القلب ليعطي موجودات غير طبيعية بالفحص السريري.

يجب البدء بجس القمة ثم يشمل الجس كل البرك للتفتيش عن نبضان شاذ أو أصوات مجسوسة أو ارتعاشات. تسمى صدمة البطين الأيسر الواسعة والمتطاولة وزائدة الارتفاع برفعة البطين الأيسر والأسفل إلى توسع في البطين الأيسر والذي من المعتاد مشاهدته في استرخاء البطين الأيسر أو الإصابات الصمامية المترافقة بزيادة الحمل الحجمي مثل قصور الصمام الأبهري والتاجي.

ويترافق جس الصوت الرابع بزيادة الحمل البعدي مثل تضيق الأبهر أو ارتفاع الضغط الشرياني المزمن. إن جس صدمة قمة مزدوجة في الانقباض واصم لاعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد. قد نلاحظ أحياناً بعد احتشاء عضلة قلبية حديث بروز انقباضياً أيمن صدمة القمة يمثل غالباً منطقة في البطين الأيسر غير متناسقة في الانقباض (أم دم بطينية ).

وغالباً ما تدل الرفعة أيسر القص على توسع أو ضخامة البطين الأيمن. ويمكن أن يجس أحياناً أيسر القص التمدد المتأخر للأذين الأيسر لدى المصابين بقصور شديد في الصمام التاجي. ويمكن أن يجس ارتعاش يترافق بنفخات صمامية أو آفات خلقية كتضيق الأبهر أو الفتحة بين البطينين مثلاً.

ويمكن لانغلاق الصمام الرئوي (الصوت الثاني الرئوي ) أن يكون محتداً ويجس لدى المصابين بارتفاع شديد في التوتر الرئوي. ومن الصفات الواصمة لالتهاب التأمور العاصر الانجذاب الانقباضي لصدمة القمة.


إصغاء القلب

يجب على كل من الفاحص والمفحوص أن يكونا مستريحين لإجراء إصغاء قلبي كاف ، فالسمع الجيد يحتوي على حجاب لإصغاء الأصوات ذات اللحن العالي وقمع لإصغاء الأصوات ذات اللحن المنخفض.

يطبق الحجاب على جدار الصدر بضغط متوسط كاف لسده بالجلد من كافة جوانبه ، بينما يطبق القمع دون ضغط. يجب أن يصغي المريض بوضعيتي الاضطعاج والجلوس ، إذ أن بعض الأصوات (مثل نفخة قصور الأبهر أو الاحتكاكات التأمورية ) أحسن ما تسمع أثناء جلوس المريض وانحنائه إلى الأمام ، وفي نهاية الزفير لجعل القلب أقرب ما يكون إلى جدار الصدر.

وأحسن ما يسمع نظم الخبب بوضعية الاضطجاع أو بالوضع المائل للأيسر ، وأحسن ما تسمع نفخة التضيق التاجي وقصفة الانفتاح بالاضطجاع مع الميلان للأيسر ، ويجب أحياناً أن تجري تمارين باليد والساق لجعل النفخة مسموعة. ويمكن أن تزداد شدة التكة والنفخة الانقباضية الناجمة عن انسدال الصمام التاجي بالوقوف.

هنالك أربع مناطق إصغائية رئيسية : البؤرة الإصغائية الأبهرية في الورب الثاني أيمن القص مباشرة ، والبؤرة الرئوية في الجانب المقابل ، في الورب الثاني أيسر القص مباشرة ، وبؤرة مثلث الشرف في الورب الرابع أيسر القص مباشرة ، والبؤرة التاجية في القمة ، وتعطي هذه البؤرة دليلاً عاماً في إصغاء الإصابات بكل صمام ، ولكن هنالك استثناءات.

تتألف أصوات القلب من صوت أول وصوت ثانٍ ، يحدث الصوت الأول في بدء الانقباض وينجم عن انغلاق الصمامين التاجي ومثلث الشرف أما الصوت الثاني فيحدث نتيجة انغلاق الصمامين الأبهري والرئوي .

تحدث المركبتان الأبهرية للصوت الثاني بصورة متوافقة تقريباً في نهاية الزفير ، وتفترقان أثناء الشهيق حيث يزداد العود الوريدي إلى القلب الأيمن لانخفاض الضغط داخل الصدر ، وينقص العود إلى القلب الأيسر بسبب زيادة احتواء الأوعية الدموية للدم ، مما يؤخر المركبة الرئوية ويقدم قليلاً المقدمة الأبهرية وبذا تفترق المركبتان أثناء الشهيق وتتوافقان أثناء الزفير. المركبة الرئوية اقل حدة عادة من الأبهرية ، وأحسن ما تسمع في الورب الثاني أيسر القص.

الخبب في بدء الانبساطي هو صوت ذو لحن منخفض أحسن ما يسمع بالقمع فوق القمة ، وخاصة إذا مال المريض نحوى الأيسر وهو مضطجع ، وينجم عن الامتلاء السريع للبطين الأيسر في بدء الانبساط ، وهو موجود بصورة طبيعية لدى صغار السن في بدء العشرينات من العمر ، وإذا سمع في كبار السن فإنه يشير إلى استرخاء البطين الأيمن أو الأيسر ، يجب أن يميز الصوت الثالث عن الأصوات الأخرى التي تسمع في بدء الانبساط مثل الانقسام الواسع للصوت الثاني ، وقصفة انفتاح الصمام التاجي في التضيق التاجي والطجة الورمية Tumor Plop لمخاطوم الأذين الأيسر أو الطرقة التأمورية في التهاب التأمور العاصر.

قد تكون النفخة القذفية التي تشد مبكرة ، في الورب الثاني أيسر القص غير مرضية لدى لدى بعض الناس خاصةصغار السن ، أو الذي يكون الجريان الدوراني مزداد لديهم ، مثل حالات فقر الدم ، أو الانسمام الدرقي ، والتمارين الرياضية ، والحمل ، وتنجم عن الجريان عبر مخرج الشريان الرئوي ، بينما لا تكون النفخات الانبساطية فيزيولوجية أبداً. يمكن أن تسمع أحياناً أصوات انقباضية وانبساطية فوق الجهاز الوريدي الرقبي ( الهمهمة الوريدي Venous Hums ( والتي تزول عند تغيير الوضعة أو بالضغط الخفيف فوق الوريد ، وهي ليست مرضية ولكن يجب تميزها عن النفخات القلبية أو الحفيف.

الأصوات القلبية غير الطبيعية :
قد يكون لتغير شدة الصوت الأول أهمية تشخيصية فبعد برهة PR قصيرة يكون الصمامات التاجي ومثلث الشرف في أقصى انفتاحهما في بدء الانقباض ( الصوت الأول العالي ) ، بينما يكونان أقرب إلى الانغلاق في بدء الانقباض بعد برهة PR طويلة (الصوت الأول الخافت ).

يمكن أن تختلف شدة الصوت الأول من ضربة لأخرى في الرجفان الأذيني ، أو في بعض أنواع حصارات القلب عندما يكون الصمامان التاجي ومثلث الشرف في مراحل مختلفة من الانغلاق عند بدء الانقباض البطيني.

يكون الصوت الأول محتداً لدى المصابين بتضيق تاجي مع صمام مرن نسبياً ( يكون الصمام التاجي في أقصى انفتاحه في بدء القذف البطيني.

أما شذوذ الصوت الثاني فإما أن يكون ناجماً عن شذوذ في شدته أو في تواقته ( الجدول 2-6 و2-8 ). يوجد الصوت الثاني الوحيد في الحالات التي تكون فيها المركبة الأبهرية أو المركبة الرئوية محتدة بشدة. يحدث الانقسام المستمر للصوت الثاني عندما تتأخر المركبة الرئوية وأحياناً عندما تبكر المركبة الأبهرية كما في الإصابة بالقصور التاجي أو الفتحة بين البطينين.

أما الانقسام الثابت في الصوت الثاني فهو من خصائص الفتحة بين الأذينين أو الحالات التي لا يستطيع فيها القلب الأيمن أن يزيد من الحجم المقذوف ، مثل التضيق الرئوي الشديد. أما الانقسام التناقضي للصوت الثاني ( الصوت الثاني الرئوي يسبق الأبهري وينزامنان أثناء الشهيق ) فيحدث عادة في الحالات التي تؤخر حدوث الصوت الثاني الأبهري

ـ الشدات غير الطبيعية لأصوات القلب : الصوت الثاني الرئوي

P 2
الصوت الثانس الأبهري

A 2
الصوت الأول

S 1


ارتفاع اللضغط الرئوي ، جدار صدر نحيف
ارتفاع ضغط شرياني جهازي ، توسع أبهر ، تضيق برزخ الأبهر
قصر مساقة P - R ،

تضيق تاجي مع صمام متحرك
عالي

تضيق رئوي صمامي أو تحت صمامي
تضيق أبهر متكلس ، قلس الأبهر
تطاول مسافة P - R ،

قلس الصمام التاجي ، سوء الأبهر وظيقة البطين الأيسر ، تضيق التاجي مع صمام غير متحرك ، جدار صدر سميك
منخفض



رجفان أذيني ، إحصار القلب
مختلف


ـ التكات القذفية:

الررئوية
الأبهرية

تضيق رئوي صمامي
تضيق أبهر خلقي غير متكلس

ارتفاع ضغط شرياني رئوي
ارتفاع ضغط شرياني جهازي

توسع بدئي في الشريان الرئوي
توسع أبهر

تزداد شدته بالزفير ( عكس أصوات القلب الأيمن الأخرى)
لا يتغير مع حركات التنقس

أعلى ما يسمع في القسم العلوي من حاقة القص اليسرى
أعلى ما يسمع في الورب الثاني أيمن القص وفي القمة


ـ الانقسام غير الطبيعي للصوت الثاني :

انقسام تناقضي للصوت

الثاني
انقسام ثابت للصوت

الثاني
انقسام صوت ثاني واسع

مع تغيرات بنقسية طبيعية
صوت ثاني وحيد

إحصار غصن أيسر
الفتحة بين الأذينين
إحصار غصن أيمن
تضيق الأبهر

ناظم خطا للقلب الأيمن
سوء وظيفة البطين

الأيمن الشديدة
ناظم خطا للقلب الأيسر
تضيق الرئوي

خناق الصدر ، احتشاء عضلة قلبية ، تضيق أبهر

تضيق الرئوي
ارتفاع الضغط

الشرياني الجهازي

اعتلال عضلة قلبية ضخامي ساد

الصمة الرئوية
المرض القلبي

الإكليلي

قلس الأبهر

التوسع البدئي في الشريان الرئوي
أي خالة قد تؤدي

إلى انقسام تناقضي

في الصوت



قلس الصمام التاجي

الفتحة بين البطينين



يحدث الصوت الرابع في أواخر الامتلاء الانبساطي للبطين وينجم عن انقباض الأذين. ولا يسمع الصوت الرابع عادة في الشخص الطبيعي ، ولكن قد يسمع عند بعض الأشخاص البالغين الأصحاء.

يغير الشهيق من الصوت الرابع الناجم عن البطين الأيمن ، ولكن له تأثيراً زهيداً على الصوت الرابع الأيسر.

يترافق الصوت الرابع ( الخبب قبيل الانقباضي ) بارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الناجم عن نقص المطاوعة نتيجة ضخامة البطين الأيسر أو نقص التروية ، ويوجد بصورة خاصة في تضيق الأبهر ، واعتلال القلب الضخامي ، وقصور الصمام التاجي الحاد ، وفي احتشاء العضلة القلبية.

ويسمع صوت الرابع الأيمن في ارتفاع الضغط الرئوي ، وفي تضيق الصمام الرئوي. لا يوجد صوت رابع في الرجفان الأذيني. يمكن أن يشير سماع صوت رابع عابر مترافق مع ألم صدري إلى نقص التروية القلبية.

قد يكون الصوت الامتلائي المبكر ( الخبب الانبساطي ) فيزيولوجياً لدى الأطفال الكبار والبالغين الصغار (انظر ما سبق ). ولكن ما يحدث لدى البالغين عن سوء وظيفة البطين لأي سبب كان ، وهو أكثر العلامات الفيزيائية حساسية ووصفية لسوء وظيفة البطين. ويمكن أن يسمع في

القصور التاجي و الأبهري المزمنين ، والذي قد يمثل درجة من سوء وظيفة البطين الأيسر. لا يسمع الخبب الانبساطي بوجود تضيق تاجي هام. يمكن للخبب الانبساطي الأيمن أن يسمع في القسم السفلي الأيسر للقص ، وأحياناً في الشرسوف وتزداد شدته بالشهيق.

عندما يكون القلب متسرعاً ولا يمكن تفريق الخبب الانبساطي إلى صوت رابع وثالث ، فغلباً ما تكون الحالة خبباً جمعياً ويشبه بصوت خبب الخيل.

لا تحدث الصمامات الطبيعية أصواتاً عند انفتاحها ، ولكن الصمامات الأبهرية أو الرئوية غير الطبيعية ، بل المرنة ، يمكن لها أن تحدث صوت انفتاح يطلق عليه الصوت القذفي أو التكة القذفية وهي أصوات ذات لحن عال وتحدث في بدء الانقباض مباشرة بعد انتهاء الانقباض ذي الحجم الثابت ، وكلما ازداد التضيق.

أما سبب سماع الصوت القذفي في ارتفاع الضغط الشرياني الجهازي أو الرئوي فغير واضح ، ولكن غالباً ما يكون بحدوث تمدد في جذر الأبهر أو الرئوي.

أما التكة في منتصف الانقباض أو آخر الانقباض ، والتي غالباً ما تتبع بنفخة انقباضية متأخرة ، فتحدث لدى المصابين بانسدال الصمام التاجي ، ويظن أن التكة ناجمة عن انشداد مكونات الصمام التاجي عندما ينسدل. يمكن للتكة أن تكون مفرجة أو متعددة ، ويمكن أن تسمع في أي وقت من الانقباض ولكنها متأخرة عادة عن التكة القذفية.

ولا يحدث أيضاً الصمامان التاجي ومثلث الشرف أصواتاً عند انفتاحهما ، ولكن بوجود التضيق التاجي أو تضيق مثلث الشرف يسمع صوت انفتاح في بدء الانبساط إذا كان الصمام لا يزال مرناً .

فقصفة انفتاح الصمام التاجي أبكر في الانبساط وذات لحن أعلى من الصوت الثالث ، و تتوضع في منطقة تقع انسي صدمة القمة ، وتبكر كلما اشتد التضيق ، إذ كلما ازداد الضغط الأذيني ارتفاعاً كلما بكر الصمام بالانفتاح. تزول قصفة الانفتاح عندما يتكلس الصمام ويصبح عديم الحركة.

أما الطرقة التأمورية فهي صوت في بدء الانبساط ، ولا يمكن تمييزها أحياناً عن الصوت الثالث ، وتسمع لدى المصابين بالتهاب التأمور العاصر. وهنالك صوت انبساطي غير طبيعي آخر هو الطجة الورمية لمخاطوم الأذين الأيسر.

ـ درجات شدة النفخات القلبية :

نفخة يفتش عنها حتى تسمع
درجة I

نفخة ذات شدة متوسطة
درجة II

نفخة عالية بدون هرير
درجة III

نفخة عالية مع هرير
درجة IV

نفخة عالية جداً يجب أن يلامس المسمع جدار الصدر حتى تسمع
درجة V

تسمع النفخة والمسمع لا يلامس جدار الصدر
درجة VI


أصوات قلب غير طبيعية مع نفخات قلبية مترافقة بسوء وظيفة الصمامات ، وقد عرضت متزامنة مع مخططات الضغط للأذين الأيسر ( LA ) والبطين الأيسر ( LV ) ومخطط ضغط الأبهر: AVO =انفتاح الصمام الأبهري .. MVO =انفتاح الصمام التاجي. E =التكة القذفية للصمام الأبهري. OS = صكة انفتاح الصمام التاجي. تمثل المناطق المظللة مدروج الضغط عبر الصمام الأبهري في الانقباض أو عبر الصمام التاجي في الانبساط ، والتي هي من صفات تضيق الصمام الأبهري والصمام التاجي.

ـ النفخات غير الطبيعية:
النفخات القلبية هي اهتزازات مدتها أطول من أصوات القلب وتمثل جرياناً دوامياً عبر صمامات غير طبيعية ، ناجمة عن آفات قلبية خلقية أو مكتسبة.

وتقسم النفخات إلى انقباضية أو انبساطية ، ولشدتها درجات. ويجب أن يوصف طول النفخة وانتشارها ( إلى الظهر مثلاً ، أو العنق ، أو الإبط ، أو مناطق إصغائية غير المناطق الإصغائية للصمام المصاب ) ، بالإضافة إلى صفات النفخة ( نافخة مثلاً ، أو خشنة ، أو دحرجيه ، أو موسيقية ، أو ذات لحن عال أو منخفض ).

وتقسم النفخة الانقباضية عادة إلى نوعين قذفية وشاملة للانقباض وتنجم النفخة القذفية إما عن تشوه أو زيادة الجريان عبر مخرجي الأبهر والرئوي. تكون النفخة القذفية الناجمة عن تضيق برزخ الأبهر متأخرة بالانقباض إذا ما قورنت بالنفخة الصمامية القذفية.

قد يترافق القلس التاجي الناجم عن متلازمة انسدال الصمام التاجي بنفخة انقباضية متأخرة تسبق غلباً بتكة انقباضية ، وقد تكون إلى حد ما غير وصفية لنفخة القصور التاجي سواء في صفاتها أو في توقيتها ، وأحسن ما تسمع باتجاه حافة القص اليسرى عوضاً عن البؤرة التاجية التقليدية.

وتسمع النفخة الانبساطية المبكرة و المتخافضة في قصور الأبهر والرئوي ويعزى قصور الأبهر إما إلى إصابة الصمام أو نتيجة لتوسع حلقة الأبهر ( بعد تسلخ الأبهر مثلاً ) ، وكذلك قد يكون القصور الرئوي إما صمامياً أو تالياً لتوسع حلقة الصمام المرافق لارتفاع الضغط الرئوي ( نفخة غراهام ستيل ).

بالإضافة إلى تضيق الصمام التاجي ومثلث الشرف تسمع الدحرجة عبر الصمام الأذيني البطيني في الحالات التي يزداد فيها مرور الدم عبر الصمامات غير المتضيقة ( كما في قصور مثلث الشرف أو الفتحة بين الأذينين مثلاً ) أو عند وجود عائق يعيق مرور الدم ( مثل المخاطوم الأذيني ) وقد تسمع دحرجة انبساطية في قصور الأبهر الشديد المزمن ( نفخة أوستن فلنت ).

أما النفخات المتواصلة أو الآلية فتنجم عن آفة تسبب جرياناً دوامياً في كلا الانقباض والانبساط لوجود مدروج في الضغط في كامل الدورة القلبية.

ـ تصنيف النفخات الطبية:

الآفة الوصفية
الوصف
الصنف

تضيق أبهر صمامي ، فوق صمامي ، تحت صمامي ، اعتلال عضلة قلبية ضخامي ساد ، تضيق رئوي ، توسع الأبهر أو الرئوي ، بشوه الصمام ( كقلس الأبهر فرض الحركية ، الفتحة بين الأذينين ، النفخة الجريانية الوظيفية )
انقباضية ، متعالية - متخافتة ، خسنة غالباً في نوعيتها ، تبدأ بعد الصوت الأول وتنتهي قبل الثاني
قذفية

قلس التاجي ، قلس مثلث الشرف ، الفتحة بين البطينين
تمتد خلال الاتقباض كاماً وقد تتجواز أحياناً الصوت الثاني ، عالباً ما تكون شدتها ثابتة في مرحلة الانقباض
شاملة

للانقباض

انسدال الصمام التاجي
يختلف بدؤها ومدتها وتسبقها غالباً تكة غير قذفية
أواخر الانقباض

قلس الأبهر ، قلس الرئوي
تبدأ مع المركب الأبهري أو الرئوي للصوت الثاني ، متخافضة تختلف مدتها ، ذات لحن عال غالباً ( نافخة )
إنبساطية

بضيق التاجي ، بضيق مثلث الشرف ، زيادة الجريان عبر الصمام الأذيني البطيني ) كما في قلس مثلث الشرف وقلس التاجي والفتحة بين الأذينين(

المخاطوم الأذيني ، نفخة أوستن فلنت
تبدأ بعد الصوت الثاني وغالباً بعد قصفة النفتاح

ذات لحن منخفض ( دحرجة ) أحسن ما تسمع بقمع المسمع

أحسن ما يسمع بعد الجهد أو بالوضع المائل الأيسر الاضطجاعي

أعلى ما تكون في بدء الانبساط وعند انقباض الأذين ( اشتداد قبيل الانقباض )
منتصف

الانبساط

بقاء القناة الشريانية سالكة ، الناسور الشرياني الوريدي الإكليلي ، انبثاق جييب فالسالفا ( أم دم جيب فالسالفا إما إلى الأذين الأيمن أو البطين الأيمن (
مركب انقباضي وانبساطي

( النفخة الآلية(
المستمرة


تنشأ الاحتكاكات التأمورية عندما تنزلق وريقتا التأمور الملتهب فوق بعضها البعض ، وهي عبارة عن صوت احتكاكي يتكون من مكونة واحدة إلى ثلاثة. فعند وجود المكونات الثلاثة تحدث المكونة الأولى خلال انقباض الأذين ، والثانية خلال انقباض البطين ، والثالثة خلال امتلاء السريع للبطين في بدء الانبساط.

وأحسن ما تسمع أيسر القص والمريض جالس ومنحن للأمام وموقف تنفسه بعد زفير عميق. وغالباً ما تسمع مكونة انقباضية واحدة ويمكن أن يشتبه بكونها نفخة انقباضية. أما الاحتكاكات الجنبية التأمورية فلا تنجم عن إصابة التأمور فقط بل عن إصابة الجنب المرافق وتختلف شدتها بحركات التنفس.


أصوات الصمامات الصنعية:
تحدث الصمامات المعدنية المؤلفة من كرة وقفص انفتاح وانغلاق معدني عال ، والتي قد تسمع دمن مسمع. أما الصمامات التي تنفتح بالميلان ( مثل بجورك - شايلي ) فلها صوت انغلاق معدني عال وصوت انفتاح خافت.

ولا تحدث الصمامات الخنزيرية أي صوت على الأغلب ، ولكن قد يسمع صوت انفتاح الصمام .
وبما أن يوجد مدروج ضغطي مستمر عبر أي صمام صنعي فهنالك نفخة انقباضية عبر الصمام الصنعي الأبهري ودحرجة انبساطية ناعمة عبر الصمام الصنعي التاجي أو مثلث الشرف.

المناورات الفيزيولوجية والدوائية

قد يفيد العديد من المناورات الفيزيولوجية والدوائية في زيادة شدة أو تحديد أسباب أصوات القلب والنفخات ، ومن أسهل الاختبارات ملاحظة تأثير حركات التنفس على النفخات.

يزداد امتلاء البطين الأيمن أثناء الشهيق ، ولذا تزداد شدة أكثر النفخات والأصوات الناجمة عن القلب الأيمن. والاستثناء من هذه القاعدة هو استرخاء القلب الأيمن الشديد الذي لا يستطيع زيادة نتاجه أثناء الشهيق.

ـ تأثير المناورات الفيزيولوجية والدوائية على الحوادث السماعية القلبية:


التغيرات الإصغائية المفيدة
التأثيرات الفيزيولوجية الأساسية
المناورة

↑ النفخات القلبية اليمنى والخبب بالشهيق انقسام الصوت الثاني
↑ العود الوريدي بالشهيق
التنفس

↑ نفخة اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد
↓ الضغط الشرياني ↓ العود
فالسالفا

↓ نفخة تضيق الأبهر ، قلس التاجي ، تحدث التكة مبكرة في الانقباض ويطول أمد النفخة في انسدال الصمام التاجي
الوريدي
ارتفاع

الضغط

الشرياني بالبدء

في الطور الأول

وانخفاضه في

الطور الثاني

↑ نفخة اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد

↓ نفخة تضيق الأبهر ، قلس التاجي ، تحدث التكة مبكرة في الانقباض ويطول أمد المفخة في انسدال الصماص التاجي
↓ العود الوريدي

↓ حجم البطين الأيسر
الوقوف

↑ نفخة بضيق الأبهر وقلس التاجي وقلس الأبهر

↓ نفخة اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد ، ببأخر الكة وتقصر النفخة ففي انسدال الصمام التاجي
↑ العود الوريدي

↑ المقاومة الوعائية المحيطية

↑ حجم البطين الأيسر
القرفصاء

↑ الخبب

نفخة قلس التاجي وقلس الأبهر وتضيق التاجي

↓ نفخة بضيق الأبهر واعتلال القضلة القلبية الضخامي الساد
↑ الضغط الشرياني

↑ نتاج القلب
المارين

الأسوية

( اللا تقاصرية )

↑ نفخة بضيق الأبهر

تغيرات بسيطة في قلس التاجي
↑ الامتلاء البطيني

↑ التقبضية
مابعد الضربة

البطنية المبكرة

وتطاول P - R

تحدث التكة مبكرة في الانقباض ، تطول مدة النفخة
↓ اللضغط الشرياني
الأميل نترات



انتظروا التكملة

 
 

 

عرض البوم صور نور   رد مع اقتباس

قديم 15-01-10, 05:36 PM   المشاركة رقم: 2
المعلومات
الكاتب:
اللقب:
عضو راقي


البيانات
التسجيل: May 2007
العضوية: 29773
المشاركات: 8,844
الجنس أنثى
معدل التقييم: نور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالق
نقاط التقييم: 2627
شكراً: 1,071
تم شكره 6,021 مرة في 1,406 مشاركة

االدولة
البلدSyria
 
مدونتي

 

الإتصالات
الحالة:
نور غير متواجد حالياً
وسائل الإتصال:

كاتب الموضوع : نور المنتدى : المنتدى الطبي - Medical Forum
Icon Mod 44

 

الفحوص والإجراءات الخاصة للمصاب بمرض قلبي وعائي:

التصوير الشعاعي القلبي

يمكن تقييم حجم القلب من الصورة الشعاعية الخلفية الأمامية والجانبية للصدر ، ويقال بأن هنالك ضخامة عضلة قلبية إذا زاد قطر القلب عن نصف قطر الصدر ( النسبة القلبية الصدرية ) وليس من النادر وجود ضخامة قلبية لا تحقق هذه المعادلة.

تشكل ضخامة الأذين الأيمن تبارزاً في حافة القلب اليمنى ، بينما تؤدي ضخامة صيوان الأذين الأيسر إلى استقامة أو بروز في حافة القلب اليسرى بين البطين الأيسر والشريان الرئوي.

ويمكن أن تحدث ضخامة الأذين الأيسر ظلاً كثيفاً مزدوجاً على حافة القلب اليمنى ، ويمكن أن ترفع القصبة الرئيسية اليسرى. ويمكن أن يوضح تظليل المري باللقمة الباريتية ضخامة الأذين الأيسر المتوضع خلفياً. وأحسن ما ترى ضخامة البطين الأيمن في صورة الصدر الجانبية بتبارز البطين الأيمن إلى الفراغ بين القلب والقص.

يؤدي توسع البطين الأيسر إلى تبارز في الحافة اليسرى للقلب ، ويمكن أن تكشف ضخامة الشرايين الرئوية المركزية ببروز قسم الشريان الرئوي على حافة القلب اليسرى ، وتكشف ضخامة الأبهر بتوسع الأبهر. وفي حالات كثيرة قد لا يرى الجوف المؤدي إلى ضخامة القلب في صورة الصدر الروتينية الخلفية الأمامية.

مخطط تصويري لأجزاء القلب التي يمكن تحديدها على صورة الصدر الشعاعية الروتينية :


عفواً لايمكن عرض الرابط إلا بعد التسجيل


AO الأبهر
. SVC الوريد الأجوف العلوي
RA الأذين الأيمن
. PA الشريان الرئوي .
RV البطين الأيمن
LV البطين الأيسر .


يمكن أن تستعمل صورة الصدر البسيطة أو التنظير الشعاعي لكشف التكلسات في الصمامات أو التأمور أو الأبهر. ويمكن استعمال صورة الصدر لتمييز الصمامات الصنعية ومعرفة ما إذا كان الصمام الصنعي ذو الكرة أو القرص يفتح ويغلق بصورة طبيعية.

أما العلامات الشعاعية للآفات الخلقية أو الصمامي المكتسبة فستبحث في الأبحاث المتعلقة بها.

تُقَيَّم التوعية الرئوية بالصورة الشعاعية الخلقية الأمامية للصدر ، ويمكن أن يميز نقص الجريان الدموي بنقص الظلال الوعائية في الرئتين كافة وذلك لدى المصابين بتحويلة كبيرة من الأيمن إلى الأيسر كما في رباعي فاللو.

ويمكن أن يميز الجريان الدموي الرئوي بزيادة معممة بالظلال الوعائية في كافة الساحتين الرئويتين وهي وصفية للتحويلة من الأيسر إلى الأيمن مثل الفتحة بين الأذينتين ، ويشتبه بزيادة المقاومة الرئوية المؤدية لارتفاع الضغط الرئوي عند وجود توسع في الشرايين الرئوية المركزية مع نقص في التوعية الرئوية المحيطية.

ويمن أن يشخص ارتفاع الضغط الوريدي الرئوي بالعلامات الشعاعية لوذمة الرئة ، فتؤدي الوذمة الخلالية لعدم الوضوح في الأوعية الرئوية الصغيرة وتؤدي الأوعية اللمفاوية المحتقنة إلى حدوث ظلال أفقية واضحة في القسم المحيطي من الرئتين تسمى خطوط كيرلي ب Kerley B ، وتحدث إعادة توزع للجريان الرئوي من القاعدتين إلى القمتين ، وعندما يزداد الاحتقان الرئوي سوءاً ، فإن الوذمة السنخية تؤدي إلى اندجال في سرتي الرئتين يسمى التوزع الفراشي ، وقد يكون غير مزدوج أو غير وصفي في مظهره ، خاصة لدى المصابين بآفة رئوية سابقة


تخطيط القلب الكهربائي

تنشأ الإيزاعات ( Impulses ) في العقد الجيبية ، وتسير خلال الأذين مؤدياً لانقباضه ، ويحدث تأخر في النقل في الوصل الأذيني البطيني ، ثم يسير الإيزاع من العقد الأذينية البطينية إلى حزمة هيس الرئيسية التي تتفرع إلى الغصينين الأيمن والأيسر ، ثم إلى العضلة القلبية بواسطة ألياف بوركنجي.


عفواً لايمكن عرض الرابط إلا بعد التسجيل



مركب لتخطيط قلب كهربائي طبيعي وضعت عليه أسماء الموجات والفترات .

ينجم تخطيط القلب الكهربائي عن الفعالية الكهربائية للقلب والتي تسجل بواسطة مساري عبر الجلد.
وتخطيط القلب الكهربائي هو مجموع كافة كمون العمل القلبي المسجل من المسري الجلدي.

ـ تمثل موجة P زوال الاستقطاب الأذيني.
ـ أما برهة PR فتمثل المدة اللازمة للإيزاع لينتقل من العقدة الجيبية عبر الأذين والعقدة الأذينية البطينية وجهاز هيس _ بوركنجي إلى النقطة التي يفعل فيها الإيزاع الخلايا العضلية القلبية.
ـ ويمثل مركب QRS زوال استقطاب مجموع الخلايا العضلية القلبية للبطين ( الطور O من كمون الفعل القلبي ) وتمثل قطعة ST الطور الأفقي ( الطور 2) .
ـ وتمثل موجة T عودة الاستقطاب السريع ( الطور 3) للقلب ككل.

يتفعل الحجاب بين البطينين من الأيسر إلى الأيمن قبل تفعيل أي جزء من البطين ، ثم تتفعل كتلة البطين كافة بوقت واحد ، وأخيراً تتفعل قاعدة القلب في الأعلى.

يمكن أن تمثل الفعالية القلبية الكهربائية بمخطط محوري موجه ( Vector ) والذي يعطي القيمة للشدة والاتجاه بأي وقت من أوقات الدورة القلبية ، ويسمى الـ QRS أثناء زوال الاستقطاب بالمحور القلبي ويمكن أن يميز باستعمال تخطيط القلب الكهربائي السطحي.

يمثل المحور العمودي الارتفاع بالميلي فولت ( 10 ملم = 1ميلي فولت ) ، ويمثل المقياس الأفقي الوقت (5 ملم = 0,20 من الثانية وكل 1ملم = 0,04 من الثانية) ، والسرعة المعتادة لورق التخطيط هي 25 ملم/ثانية ، ولذا يمكن معرفة سرعة القلب بقياس مسافة PR بالمليمترات وتقسيم الرقم 1500 عليه ، أو PR بالميلي ثانية وتقسيم الرقيم 60,000 عليه.

أول ما يرى في التخطيط موجة P وهي ذات ارتفاع منخفض وتواتر منخفض أيضاً ، وتمثل زوال استقطاب الأذين. أما برهة PR فهي القسم الكائن على خط السواء الكهربائي بين موجة P وموجة QRS ، تقاس برهة PR من بدء موجة P أكثر من 0,20 ثانية حصار الدرجة 0,12-0,20 من الثانية. ويسمى تطاول برهة PR أكثر من 0,20 ثانية صحار الدرجة الأولى.

ويسمى المركب السريع ذو الارتفاع العالي التالي لبرهة PR بالمركب QRS ويمثل زوال استقطاب البطين. لا ترى عادة عودة استقطاب الأذين في تخطيط القلب الكهربائي ، إذ أن ارتفاعهما وتواترها منخفضان ، وتحدث بصورة متوافقة مع زوال استقطاب البطين.

وتسمى الموجة السلبية البدئية لمركب QRS بموجة Q والموجة الإيجابية البدئية بموجة R ،وإذا حدثت موجة سلبية ثانية فتسمى موجة S .

وتسمى الموجة الإيجابية التالية لموجة S موجة R ' ، والمسافة بين بدء ونهاية مركب QRS برهة QRS وهي عادة أقل من 0.10 من الثانية.

وتستعمل الحروف الكبيرة والصغيرة للدلالة على الحجم النسبي لموجات QRS ، فمثلاً QRS تدل على موجة Q صغيرة و R كبيرة و S صغيرة. ويسمى الجزء ذو السواء الكهربي التالي لمركب QRS بقطعة ST يتبعها انثناء ذو تواتر منخفض هو موجة T ، والتي تمثل عودة استقطاب البطين تقاس مسافة QT من بدء مركب QRS حتى نهاية موجة T وتمثل وقت الانقباض القلبي الكهربائي.

وتمثل برهة QT فترة عصيان العضلة القلبية البطينية وتختلف تبعاً لسرعة القلب إذ تقصر كلما تسرع القلب وتقيس برهة ST عادة من 0,35_ 0,44 من الثانية لسرعة قلبية بين 60-100/دقيقة،

برهة QT المصححة ( في الحالة الطبيعية أقل من 0,42 ثانية للرجال وأقل من 0,43 ثانية للنساء ) .

وقد ترى لدى بعض المرضى فنية عريضة ذات ارتفاع منخفض تتبع موجة T وتسمى موجة U ولا يعرف تماماً منشؤها ويسمى الوصل بين QRS وقطعة ST بنقطة J .





عفواً لايمكن عرض الرابط إلا بعد التسجيل



شكل سداسي الأقطار لأقطار المستوى الجبهي مشيراً إلى قيمة انحراف المحور الأيمن أو الأيسر الشاذ لمركب QRS .

يمثل الشكل السابق مثلث إينتهوفين وأقطاب كل من الاتجاهات الستة للأطراف توصل المساري إلى الذراع اليسرى واليمنى والساق اليسرى ( بينما تشكل الساق اليمنى مسراً أرضياً كهربائياً ) ، ويعطي الاتجاه I فرق الكمون بين الذراع اليمنى واليسرى (الذراع اليسرى إيجابي) أما الاتجاه II فيعطي فرق الكمون بين ذراع اليمنى والساق اليسرى ( الساق اليسرى إيجابي ) ويعطي الاتجاه III فرق الكمون بين الذراع اليسرى والساق اليسرى (الساق اليسرى إيجابي ) ، وكذلك فإن الاتجاهات المضخمة في الأطراف avf, avr , avl هي إيجابية باتجاه الذراع اليسرى والذراع اليمنى والساق اليسرى بالتتالي. وهي اتجاهات وحيدة القطب ، أي أنها تقيس فرق الكمون بين ذراع وبين منطقة مركزية ، وترسم هذه الاتجاهات الستة عندما تؤخذ مع بعضها دائرة كاملة في المستوى الجبهي.

فباستعمال هذه الاتجاهات الستة في المستوى الجبري يمكن تقييم المحور الجبهي للقلب. وأكثر المحاور أهمية المحور الوسطي لسهم QRS وهو عادة بين -30 درجة و+90 درجة ويسمى انحراف محور أيسر إذا كان وسطي محور QRS أعلى من -30 درجة وانحراف محور أيمن إذا كان أكثر من +90 درجة. أما المحور الطبيعي لموجة T فيكون بين 30و45 درجة من محور QRS . وتكون الاتجاهات التي تحتوي على مركب QRS كبير سلبي أم إيجابي ، موازية للمحور الوسطي لمركب QRS .


أما الاتجاهات التي على خط السواء الكهربي أو التي لها مركبتان مستويتان سلبي وإيجابي فتكون عمودية على محور QRS .

وبالإضافة للاتجاهات الستة الجبهية هنالك ستة اتجاهات قياسية صدرية ، هي الاتجاهات من V1 إلى V6 وهي وحيدة القطب تتوضع على جدار الصدر الأمامي. تعتبر الاتجاهات الصدرية إيجابية ، والمركز هو القطب السلبي ( اتجاهات وحيدة القطب ). فالاتجاه V1 وإلى حد ما V2 قريبان من البطين الأيمن والحجاب بين البطينين ، أما الاتجاهات V4 و V5 و V6 فهي قريبة من الجدار الجانبي للبطين الأيسر.

ويكون للاتجاه V1 عادة موجة R صغيرة وموجة S كبيرة ، ويكون للاتجاهات في منتصف الصدر مركبات R و S متساوية ، وللاتجاهات V5 و V6 موجة R كبيرة وموجة S صغيرة ( تكون مسبوقة عادة بموجة Q صغيرة ) والتي تعكس هيمنة البطين الأيسر لدى البالغين.

فإذا كان للاتجاهات اليمنى V1 و V2 موجتا R و S متساويتان نوعاً ما ، ودون أي شواذ آخر، يقال بوجود دوران عكس عقارب الساعة ، وإذا كانت موجتا R و S متساويتين في الاتجاهين V5 و V6 فيقال بوجود دوران باتجاه عقارب الساعة ، وقد تكون هذه الموجات من الاختلافات الطبيعية.

أما تخطيط القلب السهمي ( الفكتور ) فهو تخطيط ثنائي الاتجاه من الأسهم ناجمة عن زوال استقطاب الأذين والبطين ، ونادراً ما يستعمل التخطيط السهمي في الوقت الحاضر.

نماذج تخطيط قلب كهربائي غير طبيعية:
إن السهم الطبيعي لموجة P الطبيعية إيجابي في الاتجاهات aVF,II,I وسلبي في الاتجاه aVR.

يمكن استخدام تخطيط القلب الكهربائي لتشخيص ضخامة القلب الأيسر ، ولكنه غير حساس نسبياً ، فيؤدي البطين المتضخم إلى زيادة الفولتاج التخطيطي الذي يستخدم بمعادلات مختلفة لتشخيص ضخامة القلب الأيسر. ولكن يمكن لصغار السن الأسوياء أو يُبدوا فولتاج تخطيط عالي ، لذا لا تنطبق هذه المعايير على المرضى تحت الخامسة والثلاثين من العمر. ويجب أن يوجد معيار واحد آخر على الأقل لتشخيص ضخامة البطين الأيسر

تتناسب درجة انحراف محور القلب نحوى الأيمن مع درجة ضخامة البطين الأيمن نوعاً ما ، وكذلك في وجود أشكال معينة من QRS ( مركب qR في V1 يترافق بضغط بطين أيمن يزيد عن ضغط البطين الأيسر ).

قد تؤدي الصمة الرئوية الحادة إلى تغيرات تخطيطية عابرة وغير وصفية ، تتضمن تغيرات في الأذين الأيمن ، وانحراف أيمن ، ودوران القلب مع عقارب الساعة ، وحصار غصن أيمن كامل أو غير كامل ، وموجة S في الاتجاهات III,II,I ( نموذج S1 S2 S3 ) ، وانقلاب موجة T في الاتجاهات الصدرية اليمنى ، وليس من النادر مشاهدة اللانظميات الأذينية.

وتعزى التغيرات التخطيطية للمرض الصدري الساد المزمن إلى التغيرات في حجوم الرئة وإلى ضخامة البطين الأيمن ، فغالباً ما نرى ضخامة أذين أيمن ، وانحراف محور القلب نحوى الأيمن ، ودوراناً مع عقارب الساعة ، وقد يرى نموذج S1 S2 S3 ، وقد يكون فولتاج QRS منخفضاً ، وترى ضخامة قلب أيمن إلى حد ما.

ـ التظاهرات التخطيطية لضخامات الأجوف :

ضخامة أذين أيسر :

مدة موجة P تساوي أو أطول من 0.12 من الثانية .

موجة P مفرضة ومنحدرة للأعلى في الاتجاهات I ، II ) Pالتاجية)

موجة P ذات طورين في V 1 مع نهاية عريضة وعميقة .

ينحرف محور موجة P الوسطي إلى الأيسر ( بين + 45 إلى 30- درجة (

ضخامة أذين أيمن :

مدة موجة P تساوي أو أطول من0.11 من الثانية .

موجة P طويلة ومؤنفة تساوي أو أطول من2.5 ملم في الاتجاهات II , III ، aVF ) P الرئوية).

ينحرف محور موجة P الوسطي إلى الأيمن ( يساوي أو يزيد عن -70 درجة ) .

ضخامة بطين أيسر :

الخصائص الفولتاجية :

موجة R أو S في اتجاهات الأطراف تساوي أو تزيد عن 20 ملم

موجة S في V1 ، V2 أو V3 تساوي أو تزيد عن 0 3 ملم.

موجة R في V4 ، V5 أو V6 تساوي أو تزيد عن 0 3 ملم.

انخفاض قطعة ST مع انقلاب موجة T في الاتجاهات الجانبية ( نموذج الإجهاد) يعتمدعليها أكثر في غياب المعالجة بالديحتا ل .

انحراف محور للأيسر - 30 أو أكثر.

مدة مركب QRS 0.09 من الثانية أو أكثر.

ضخامة أذين أيسر

بدء الانحراف الداخلى الوقت من بدء QRS إلى ذروة موجة 0.05 Rمن الثانية أو أكثر في الاتجاهات V5 ، V6 .

ضخامة بطين أيمن :

R طويلة فوق البرك الأيمن و S عميقة فوق البرك الأيسر ( نسبة R/S في V1 أكثرمن 1 )

مدة QRS ، طبيعية ( في غياب إحصار البطين الأيمن (

انحراف محور أيمن.

ST.T نموذج إجهادي فوق البرك الأيمن .

تأخر الانحراف الداخلي في الاتجاهات V1 أو V2 .


ينقسم الجذع الرئيسي لحزمة هيس إلى غصن أيمن وغصن أيسر ، ويؤدي تأخر أوحصار النقل في أي من هذين الغصنين إلى تغيرات تخطيطية واصمة في كل منها برهة مركب QRS 0,12 من الثانية أو أكثر.

وغالباً مايشير حصار الغصن الأيسر إلى مرض قلبي عضوي ، ففي حصار الغصن الأيسر يكون بدء تفعيل الحجاب غير طبيعي ، ولذا لايمكن تشخيص احتشاء عضلة قلبية بالاعتماد على موجة Q في الـ0,04 من الثانية الأولى من مركب QRS .

وكذلك لايمكن تشخيص ضخامة البطين الأيسر بوجود حصار غصن أيسر.
يمكن أن يترافق حصار الغصن الأيمن بمرض قلبي عضوي ، ولكن يرى أحياناً في قلب يبدو طبيعياً. يتأخر تفعيل البطين الأيمن لذا يكون سهم مركب QRS ومتجهاً إلى الأعلى والأمام. ويكون التفعيل البدئي للبطين طبيعياً ( يحدث التفعيل الحجابي بصورة طبيعية من الغصن الأيسر ) ولذا يمكن تشخيص احتشاء عضلة قلبية بوجود حصار غصن أيمن.

ـ التظاهرات لإحصار الأغصان :

إحصار الغصن الأيسر :

مدة مركب QRS 0,12 ثانية أو أكثر

موجات R ترتفع بالتدريج أو مفروضة في الاتجاهات الجانبية ( I,aVl, V5_V6 )

نموذج QS أو rS في البرك الأمامي

تغيرات ثانوية في موجات ST ,T سهم ST وموجة T يعاكس السهم النهائي لمركب QRS

تأخر الانحراف الداخلي في الاتجاهات V6 ، V5 .

إحصار الغصن الأيمن:

مدة مركب QRS 0,12 ثانية أو أكثر

R كبيرة في V1 ( rsR )

موجة S عميقة نهائية في V6

موجة Q الحاجزية طبيعية

انقلاب موجة T في V1 تغيرات ثانوية في موجة T

تأخر الانحراف الداخلي في الاتجاهات V1-V2



عفواً لايمكن عرض الرابط إلا بعد التسجيل


_ إحصارات غصن أيسر
ب_ إحصارات غصن أيمن

ويبدو أن الغصن الأيسر ينقسم في أكثر القلوب إلى قسمين رئيسسيين هما الغصين الايسر الأمامي (العلوي) والغصين الصفلي (الخلفي) ويسمى تأخر النقل في أي منهما بالحصار النصفي أو حصار الغصينات ، ويبدل تتالي زوال استقطاب البطين الأيسر والذي ينعكس بانحراف في محور القلب بالاتجاه الجبهي.

وبما أن الغصين الأيسر الأمامي مفرد وأصغر من الغصين الخلفي لذا فإن حصار الغصين الأيسر الأمامي أكثر مصادفة من الخلفي ، وبالواقع فإن حصار الغصين الخلفي غير شائع دون حصار غصن أيمن مرافق.

ويشير حصار الغصنين إلى حصار غصن أيمن مترافق مع إحصار أيسر أمامي أو خلفي. وعند وجود شواهد تدل على حدوث تأخر في النقل أو حصار في الغصينات الثلاث (مثل حصار الأغصان المتناوب ، أو حصار غصن أيسر درجة أولى تحت حزمة هيس ، أو حصار قلب تام تحت حزمة هيس ).

أما متلازمات التنبيه المبكر ( النقل المتسارع ) فسوف تبحث في الفصل التاسع.

المظاهر التخطيطية في إحصارات الغصينات:

إحصار الغصين الأيسر الأمامي:

مدة QRS أقل وتساوي 0.10

انحراف محور للأيسر (-45 درجة أو أكثر )

نموذج rS في II و III و aVF

نموذج qR في I و aVL

إحصار الغصين الأيسر الخلفي:

مدة QRS أقل أو تساوي 0.10

انحراف محور للأيمن (+90 درجة أو أكثر )

نموذج qR في II و III و aVF

نموذج rS في I و aVL

بعد نفي الأسباب الأخرى لانحراف المحور للأيمن ( ضخامة البطين الأيمن والاحتشاء الجانبي والمرض الرئوي الساد المزمن



عفواً لايمكن عرض الرابط إلا بعد التسجيل

تغير التطورات في احتشاء العضلة القلبية الخلفي السفلي. التخطيط الأولي (الشاهد ) طبيعي. يظهر التخطيط الذي أجري بعد ساعتين من ألم الصدر ظهور مبكر لموجة Q وارتفاع شديد في قطعة ST وموجة T فوق الحادة في الاتجاهات II,III,aVF وتوجد بالإضافة لذلك موجة R أبكر مع انخفاض في قطعة ST وموجة T سلبية في الاتجاهات V1-V2 وتشير هذه التغيرات المبكرة إلى حدوث احتشاء عضلة قلبية خلفي سفلي حاد. يظهر تخطيط القلب الكهربائي بعد أربع وعشرين ساعة تغيرات تطورية أخرى. تصبح موجة Q في الاتجاهات aVF و III و II أكبر وتعود قطعة ST إلى خط السواء الكهربي تقريباً وتبدأ موجة T في الانقلاب في الاتجاهات V1-V2 وتتجاوز مدة موجة R 0.04 من الثانية ، وتنخفض قطعة ST وترتفع موجة T فوق خط السواء(في هذا المثال تمتد هذه التغيرات التخطيطية في احتشاء العضلة القلبية الخلفي الحقيقي إلى ما بعد V2 ، وفي العادة لا تشمل التغيرات إلا الاتجاهات V1-V2 ). تحدث تغيرات طفيفة في الأيام الثمانية التالية.

وأخيراً ، وبعد ستة أشهر ، يبدي تخطيط القلب الكهربائي موجة Q كبيرة وقطعة ST على خط السواء الكهربائي وانقلاب موجة T في الاتجاهات II,III,aVF وموجة R أكبر ، وكذلك قطعة ST على خط السواء الكهربائي وموجة T مرتفعة في الاتجاهات V1-V2 مما يشير إلى وجود احتشاء عضلة قلبية خلفي سفلي قديم.


يفيد تخطيط القلب الكهربائي في تقييم المصابين بنقص التروية القلبية. ويتظاهر نقص التروية غير الشامل لسمك الجدار بانحراف قطعة ST إلى أسفل أو تزحلها نحوى الأسفل ( بما لا يقل عن 1ملم ) وهو التغير الكلاسيكي لقطعة ST المشاهدة أثناء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي في نقص التروية. ولكن انقلاب موجة T و تزحل ST غير وصفي ويجب أن يربط دوماً مع الموجودات السريرية.

أما ارتفاع قطعة ST فهو أكثر نوعية ووجوده يثير قليلاً من التشخيصات التفريقية. قد يحدث ارتفاع قطعة ST في احتشاء العضلة القلبية الحاد الشامل لسمك الجدار ، وفي أم دم البطينية الحادثة بعد الاحتشاء ، وفي التهاب التأمور ، وفي الخناق المغاير ( خناق برنزميتال التالي لتشنج الشريان الإكليلي ) ، وقد يكون موجوداً في بعض الحالات الطبيعية ( عودة الاستقطاب الباكر ). ويسمى ارتفاع قطعة ST الناجم عن نقص التروية الحاد بتيار الأذية Current Of Injury .

يتوضع الاحتشاء تخطيطياً في مناطق مختلفة من القلب. ويتصف احتشاء العضلة القلبية الشامل لسمك الجدار بحدوث موجة Q والتي لا تقل مدتها عن 0.04 من الثانية ، وبتطورات تخطيطية وصفية ، والتي يختلف زمن حدوثها اختلافاً كبيراً وتظهر المساري الموضوعة على المناطق المقابلة لمنطقة الاحتشاء تزحلاً في قطعة ST ( التغيرات المتبادلة ).

ويشير بقاء ارتفاع ST بعد عدة أسابيع من الاحتشاء الحاد إلى تشكل أم دم بطينية ، فوجود موجة Q وانقلاب موجة T يشير لاحتشاء العضلة القلبية ويسمح بتشخيصه على تخطيط قلب كهربائي واحد ، ولكن لا يحدد وقت حدوثه. أما التغيرات التخطيطية لاحتشاء العضلة القلبية تحت الشغاف ( ويسمى أيضاً بالاحتشاء غير الشامل لسمك الجدار أو الاحتشاء بدون موجة Q ) فتتضمن تزحل قطعة ST إلى الأسفل وانقلاب موجة T والتي هي بحد ذاتها غير وصفية ، ويجب أن ترتبط الموجودات التخطيطية مع السريريات والخمائر القلبية لتأكيد التشخيص.

قد توجد موجة Q غير طبيعية في احتشاء العضلة القلبية ، وتتضمن الحالات التهاب العضلة القلبية ، والداء النشواني القلبي ، والإصابات العضلية العصبية مثل الحثل العضلي ، واستبدال العضلة القلبية بالورم ، والساركوئيد ، والمرض الرئوي المزمن الساد ، واعتلال العضلة القلبية الضخامي ، وبعض نماذج من متلازمة وولف - باركنسون - وايت.

التغيرات الأولية في موجة T التي تحدث بغياب أي تغيرات مرضية في مركب QRS ، أما التغيرات الثانوية في موجة T فهي التي تحدث نتيجة تغيرات في مركب QRS ، لذا يمكن أن تعزى التغيرات الثانوية إلى حصارات الغصن أو إلى التنبيه المبكر للبطن. وقد تحدث التغيرات الأولية بأدوية عديدة أو باضطرابات شاردية أو بنقص التروية القلبية يتضمن شواذ موجة U إما زيادة ارتفاع موجة U الإيجابية ، أو انقلاب موجة U . قد توجد موجة U إيجابية وعالية بصورة طبيعية عند وجود بطئ قلب أو نقص بوتاسيوم الدم أو بتناول بعض الأدوية خاصة الديجيتال وبعض أدوية اللانظيمية مثل الأميدارون. تحدث موجة U السلبية في ضخامة البطين الأيسر وفي نقص التروية القلبية. تكون موجة U الكبيرة تظاهرة لمتلازمة تأخر عودة الاستقطاب (تطاول QT ).

يشير التناوب الكهربائي إلى تناوب في فولتاج QRS وحتى في تناوب فولتاج موجات P وموجات T ، وأهم سبب للتناوب الكهربائي هو انصباب تأمور غزير.

وقد عددت الأدوية والحالات الاستقلابية التي تؤثر في تخطيط القلب الكهربائي ( الشكل 3-6 ). أما التظاهرات التخطيطية لالتهاب التأمور فتبحث في الفصل العاشر.

تخطيط القلب الكهربائي السيار المديد :
يستعمل تخطيط القلب الكهربائي السيار المديد ( مرقاب هولتر ) لكشف اضطرابات النظم عند المرضى الذين تشير أعراضه إلى اضطراب نظم ، أو لتقليم فعالية الأدوية للانظمية ، ويمكن كشف نوع وتواتر اللانظمية التي تحدث بصورة نادرة أو أثناء فعالية المريض اليومية.

توضعات احتشاء العضلة القلبية :

التغيرات التخطيطية
موضع الاحتشاء

II,III,aVF
سفلي

موجات Q

ارتفاع ST

انقلاب T
V1-V3
أمامي حاجزي

V3-V4
أمامي

V4-V6
أمامي جانبي

V1-V6,I,aVL
أمامي شامل

V1-V2 موجة R البدئية طويلة وعريضة، تزحل ST مع موجة T طويلة وإلى الأعلى. يحدث عادة مرافقاً للاحتشاء السفلي أو الجانبي
خلفي

V1-V4 ارتفاع وصلة ST . يحدث مرافقاً للاحتشاء السفلي
البطين الأيمن


التطورات التخطيطية النموذجية لاحتشاء العضلة القلبية الشامل للجدار:

الزوال
البدء
التغيرات التخطيطية

6-24 ساعة





1-6 أسابيع

سنوات أو لا تزول

أشهر إلى سنوات


مباشرة





مباشرة

مباشرة أو في أيام عديدة

6-24 ساعة
موجات T فوق الحادة

(موجات T طويلة ومؤنفة في الاتجاهات المواجهة للاحتشاء )

ارتفاع قطعة ST

موجة Q أكبر من 0.04 ثانية

انقلاب موجة T


وكذلك يمكن لهذا الفحص أن يسجل التغيرات في مركب QRS وفي قطعة ST ، وفي موجة T ، ولذا فقد تفيد في تقييم نقص التروية المحدث لتغيرات تخطيطية ، ولكن لايزال استعمال هولتر في تشخيص نقص التروية القلبية قابلاً للأخذ والرد يسجل عادة اتجاهان من تخطيط القلب الكهربائي بصورة متزامنة بواسطة مساري ملتصقة بجلد المريض ، ويحمل صندوق صغير يحتوي على جهاز تسجيل طوال مدة التسجيل ، وهي عادة 24 ساعة ، ويشجع المريض على المحافظة على فعاليته المعتادة وعلى إجراء أية فعالية يظن المريض أنها قد تسبب اللانظمية التي يشعر بها.

ويمرر الشريط على الجهاز ماسح بسرعة عالية ، ويتدخل المرقاب لتسجيل نماذج تخطيطية للانظمية أو يمرر على جهاز كمبيوتر الذي يسجل تقرير أو مفصلاً. أما عندما يشتكي المريض من اضطراب نظم نادرة الوقوع وصعب الكشف في تخطيط 24 ساعة فقط ، فيحمل المريض المسجل لعدة أيام. ويفعل الجهاز عند ظهور الأعراض فقط ، أو يرسل التخطيط عبر جهاز الهاتف.

 
 

 

عرض البوم صور نور   رد مع اقتباس
قديم 15-01-10, 05:38 PM   المشاركة رقم: 3
المعلومات
الكاتب:
اللقب:
عضو راقي


البيانات
التسجيل: May 2007
العضوية: 29773
المشاركات: 8,844
الجنس أنثى
معدل التقييم: نور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالق
نقاط التقييم: 2627
شكراً: 1,071
تم شكره 6,021 مرة في 1,406 مشاركة

االدولة
البلدSyria
 
مدونتي

 

الإتصالات
الحالة:
نور غير متواجد حالياً
وسائل الإتصال:

كاتب الموضوع : نور المنتدى : المنتدى الطبي - Medical Forum
افتراضي

 

تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية

ليس من هدف هذا الكتاب وصف وشرح وتصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية بصورة مفصلة ، ولكن ستبحث الموجودات الوصفية لبعض الحالات المرضية مع كل مرض.

تتألف الأمواج فوق الصوتية من تواتر لأمواج فوق صوتية أعلى مما يمكن أن تسمعه أذن الإنسان الطبيعية ، توجد باتجاه العضو المراد فحصه بمجس يوضع على جدار الصدر. تنعكس هذه الأمواج على كافة مركبات العضو المفحوص بكثافات صوتية مختلفة وترتد إلى المجس حيث يتم تسجيلها. وتحدث الاختلافات في مستويات الأنسجة انعكاسات قوي للأمواج فوق الصوتية بينما لا تعكس السوائل البدنية ، كالدم ، إلا كميات قليلة منها.

ويمكن مع الوقت أن يسجل العضو المفحوص الذي يعكس الأمواج فوق الصوتية على شاشة أو ورق تخطيط بمنظار وحيد البعد M.Mode يشبه بالسيخ أو أن يسجل على الشاشة في الوقت الحقيقي الحادث بمنظار ثنائي البعد. وثنائي البعد أكثر استطباباً من أحادي البعد إلا في حالات قليلة.

يمكن استعمال التخطيط بالأمواج فوق الصوتية لتشخيص التضيق التاجي بدقة عالية ، كما يمكن لثنائي البعد أن يقدر مساحة الصمام المتضيق في أكثر المرضى ، كما يمكن تشخيص الآفات المرافقة للتضيق التاجي ( كقصور الأبهر أو تضيق مثلث الشرف ) والتغيرات الهيمودينمية ( كارتفاع الضغط الرئوي أو استرخاء القلب الأيمن ).

ويمكن تقييم المصابين بانسداد مخرج البطين الأيسر لمعرفة إن كان الانسداد صمامياً أم فوق الصمام أم تحت الصمام ، ومع أن تقدير شدة تضيق الأبهر صعبة بالأمواج فوق الصوتية إلا أنه يفيد في استبعاد التضيق الشديد لدى أكثر المرضى.

والأمواج فوق الصوتية هي الوسيلة المختارة في تشخيص انسدال الصمام التاجي واعتلال العضلة القلبية الضخامي و المخاطوم الأذيني ، كما أنها أكثر وسائل التشخيص حساسية في تشخيص انصباب التأمور ، وهنالك علامات خاصة لتشخيص السطام التأموري.

وقد يفيد رؤية التنبتات في التهاب الشغاف الجرثومي ، ولكن لا ترى عادة التنبتات الصغيرة ( التي تقل عن 2ملم ). وحتى لو لم تر التنبتات فيمكن للأمواج فوق الصوتية أن تكشف اختلاطات التهاب الشغاف ( مثل وريقة الصمام التاجي السائبة ) والتغيرات الهيمودينمية الناجمة عن سوء وظيفة الصمام ( كارتفاع ضغط البطين الأيسر آخر الانبساطي في المصابين بقصور صمام أبهري حاد ) أو الإصابة الصمامية السابقة التي تؤهب للإصابة بالتهاب الشغاف.

يمكن للأمواج فوق الصوتية أن تساعد في كشف تضيق الصمام الرئوي أو ارتفاع ضغط الشريان الرئوي عند ملاحظة حركة غير طبيعية في الصمام الرئوي. يمكن قياس القطر الداخلي للأذين والبطين الأيسر بدقة كما يمكن تقدير حجم الأذين والبطين الأيمن ، ويمكن قياس ثخانة الحجاب بين البطينين والجدار الخلفي للبطين الأيسر بدقة ، يمكن الحصول على بعض المعلومات الهيمودينمية كارتفاع الضغط ونقص الجريان عبر الصمام التاجي وارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر ، ويمكن كشف بعض اضطرابات النقل الكهربي كإحصار الغصن الأيسر ومتلازمة وولف_ باركنسون_ وايت.

ويمكن كشف اضطرابات الحركية الجدارية القطعية الواصمة لنقص التروية القلبية. ويمكن كشف توسع الأبهر وأحياناً يمكن رؤية تسلخ الأبهر. يمكن تقييم وظيفة الصمام الصنعي بصورة عامة ، ولكن يصعب تقييم وظيفة بدقة لكثافته على الأمواج فوق الصوتية. أما آفات القلب الخلقية فغالباً ما تشخص بالأمواج فوق الصوتية أو أن تساعد القثطرة القلبية في الآفات المعقدة.

يمكن كشف الخثرة في البطين أو الأذين الأيسر ، لكن حساسية هذا الجهاز لهذا الغرض غير واضحة. و لا يمكن غالباً كشف قصور الأبهر وقصور التاجي بصورة مباشرة وإنما يشار إليها بصورة غير مباشرة بسبب تأثيرها على حركة الجدار وعلى حجم الجوف وعلى حركة الصمامات الأخرى.

تفيد الأمواج فوق الصوتية الظليلة في كشف التحويلة بين الأذينتين أو بين البطينين داخل القلب أو في قصور مثلث الشرف. تتألف المادة الظليلة من مصل ملحي مخضوض مع صباغ الأندوسيانين الأخضر والرينوغرافين ، فالفقاعات الصغيرة المتشكلة من خض المصل الملحي ظليلة على الأمواج فوق الصوتية وتؤدي إلى صورة متألقة.

فبعد الحقن في الوريد العضدي يمكن رؤية المادة الظليلة في الأذين الأيمن ، وتمتص الفقاعات في الشعيرات الرئوية ولا تؤدي إلى تظليل الأذين الأيسر في الحالات الطبيعية. أما في التحويلة من الأيمن إلى الأيسر فتكشف بظهور المادة الظليلة في الأذين أو البطين الأيسر. أما في التحويلة من الأيسر إلى الأيمن فتكشف بظهور ظل خال من المادة الظليلة في الأذين الأيمن أو البطين الأيمن. أما في قصور مثلث الشرف فيكشف بقلس المادة الظليلة في الوريد الأجوف السفلي.

يمكن كشف اضطراب قطعي في حركة الجدار إذا لم يكن موجوداً أثناء الراحة عند إجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية أثناء أو بعد اختبار الجهد مباشرة.

أما الأمواج فوق الصوتية من نوع دولير فهي تقنية جديدة غير غازية لكشف وجود الآفات الصمامية القلبية والتحويلات وتقدير شدتها. وتعتمد أساسياً على أن الدم المتحرك باتجاه المجس فوق الصوتي أو بعيداً عنه يغير في تواتر الموجات فوق الصوتية المعكوسة بما يتناسب مع سرعة جريان الدم.

وباجراء التخطيط بصورة متزامنة مع ثنائي البعد ، يوجه مجس الدوبلر ليكشف الجريان إلى الأمام أو القلس عبر الصمام ، وخلال أي اتصال داخل قلبي شاذ. قد سساعد الدوبلر في تقييم شدة التضيق الأبهري أو التاجي. أما شدة قلس الصمام التاجي أو الأبهري أو مثلث الشرف فيمكن تقديرها بصورة شاملة وليس بنفس الدقة.

يمكن كشف التحويلات داخل القلبية للفتحة بين البطينين والفتحة بين الأذينين وبقاء القناة الشريانية سالكة ولكن لايمكن تقييم شدتها بدقة. أما الدوبلر الجرياني فيفيد في قياس التغيرات المتتالية في نتاج القلب ولكن ليس بقياس نتاج القلب الدقيق


اختبار الجهد

بما أن الأعراض القلبية الوعائية قد لا تظهر أثناء الراحة ، فقد يكون اختبار الجهد ضرورياً في بعض الأحيان لمعرفة وجود طبيعية ولتقدير شدتها. وتتألف أكثر الأجهزة استعمالاً في اختبار الجهد يمكن أن تزاد سرعته ودرجة ميله.

ويستمر الاختبار حتى تصل سرعة قلب المريض إلى 90% من سرعة قلبه القصوى المحسوبة ، أو إلى حين حدوث لانظميات مختلفة ( خصة تسرع القلب البطيني أو إحصار القلب ) ناجمة عن الجهد ، ويوقف اختبار الجهد إذا ما ظهرت أية أعراض لقصور دوراني ( مثل الإنهاك، والخطوات غير المتزنة، وضعف النبض ، أو إنخفاض الضغط الشرياني الإنقباضي ) ويمكن استعمال الدراجة في اختبار الجهد أو الجهد اليدوي عوضاً عن البساط المتحرك ، ويمكن أن تزداد الفعالية التشخيصية لاختبار الجهد باستعمال النظائر المشعة ( الومضان بالثاليوم ، أو تصوير البطين الأيسر بالنظائر المشعة ) أو التصوير بالأمواج فوق الصوتية.

يمكن أن يساعد اختبار الجهد في التشخيص التفريقي للألم الصدري ، وكذلك يمكن استعماله لتقييم الإنذار ، والطاقة الوظيفية للمرضى المعروف إصابتهم بمرض قلبي إكليلي ، أو بعد الإصابة باحتشاء عضلة قلبية فإذا كان إختبار الجهد إيجابياً لدى المصابين بالمرض القلبي الإكليلي في المرحلتين الأوليتين ( انظر فيما بعد ) أي ست دقائق يكون الإنذار سيئاً نسبياً ، ويمكن أن يحتاج المريض إلى تقييمات أخرى منها قثطرة أجواف القلب. يكون الارتكاس الطبيعي لاختبار الجهد زيادةً في سرعة القلب وارتفاع كلا الضغطين الانقباضي والانبساطي ويمكن حساب حاصل ضرب سرعة القلب بالضغط الانقباضي الأعظمي للحصول على حمل العمل ( الناتج المزدوج Double Product ).

أم التغيرات التخطيطية التي تحدث بالجهد فهي موجة T طبيعية مع بقاء قطعة ST دون تغير أو انخفاض بسيط في نقطة J مع ارتفاع سريع في قطعة ST . أما التغيرات غير الطبيعية فتتضمن تزحل نقطة J إلى الأسفل 1ملم على الأقل مع تزحل في قطعة ST تزحلاً انحدارياً أو أفقياً مماثلاً للموجودات التخطيطية في نقص التروية.

أما إرتفاع قطعة ST فهو استجابة شديدة غير طبيعية للجهد ما لم يحدث في منطقة مصابة سابقاً باحتشاء شامل لسمك الجدار ، فقد يعزى ارتفاعها في هذه الحالة إلى سوء وظيفة جدارية موضعة عوضاً عن كونها نقص تروية ، وقد تحدث أيضاً لدى المصابين بإصابات إكليلية شديدة ( غالباً إصابة الشرايين الثلاثة ) أو لدى المصابين بخناق برنز ميتال.

أما ظهور موجة U السلبية في سياق اختبار الجهد فيدل على إختبار إيجابي لنقص التروية وتدل عادة على إصابة في الشريان الإكليلي الأمامي النازل. وقد تدل اللانظميات الحادثة أثناء الجهد على نقص التروية وبالإضافة إلى حدوث الألم الصدري والتغيرات التخطيطية لنقص التروية فقط تكون العلامات غير التخطيطية مهمة ، فقد يحدث عند المريض خبب قبيل انبساط أو في بدء الانبساط مثلاً

وقد تظهر نفخة انقباضية ناجمة عن سوء وظيفة العضلة الحليمية ، أو قد يحدث احتقان رئوي ، أما الهبوط الثابت في الضغط الشرياني أثناء الاختبار فله دلالة سيئة إذ يد على إصابات إكليلية واسعة.

ولا يمكن الاعتماد على تخطيط القلب الكهربائي في تفسير الجهد لدى المصابين بتغيرات في ST-T غير وصفية في تخطيط سابق ، وعند و عند وجود ضخامة في البطين الأيسر ، أو حصار غصن أيسر ، ولدى متناولي الديجيتال في الأيام العشرة السابقة لاختبار الجهد ، وعند وجود اضطراب الشوارد ( مثل نقص بوتاسيوم الدم ) ، أو تغيرات غير مستقرة في ST-T ( التغيرات غير الطبيعية في ST-T والتي تحدث في فرط التهوية أو بتغير الوضعة ).

ويجري كثير من الأطباء اختبار جهد محدود بعد أسبوع إلى أسبوعين من حدوث احتشاء عضلة قلبية بهدف الوصول إلى سرعة قلب 70% بالمئة من السرعة القصوى عوضاً عن 90% بالمئة ، أو حدوث الأعراض. يكون الإنذار عند المرضى الذين تحدث لديهم أعراض مبكرة أو تغيرات تخطيطية مبكرة أسوأ من المرضى الذين يتحملون الاختبار جيداً.

ويجب عدم إجراء الاختبار عند وجود مايلي: خناق صدر غير مستقر ، احتشاء عضلة قلبية حاد تضيق شديد في الصمام الأبهري ، ارتفاع ضغط شرياني شديد ، استرخاء قلبي احتقاني ، لانظميات غير مسيطرة عليها ، التهاب العضلة القلبية الحاد ، التهاب التأمور الحاد ، وجود أي مرض عام غير قلبي حاد ، الأشخاص المعروف بأن لديهم إصابة شريانية إكليلية شديدة مثل تضيق الجذع الإكليلي الأيسر الأصلي.



تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي

إن تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي تقنية لتسجيل أصوات القلب والنفخات والنبض الشرياني والوريدي وصدمة القمة على الورق لتحليلها تحليلاً جيداً سواء بتوافقها أو نوعيتها.

وتتضمن استعمالاتها السريرية قياس زمن الانقباض والذي يمكن استعماله للدلالة التقريبية على وظيفة البطين الأيسر ، وتقييم المخطط الوريدي الوداجي والذي قد يفيد في تقييم وظيفة البطين الأيمن أو عصر التأمور ، وتعيين الزمن بين صوت انغلاق الصمام الأبهري وبين قصفة انفتاح الصمام التاجي المتضيق لتقييم شدة تضيق الصمام التاجي، وتقييم شدة تضيق الصمام الأبهري بالطرق غير الباضعة.

إن جهاز تسجيل الأصوات لا يسجل الأصوات التي لا تسمع بالسمع ماعدا الأصوات ذات اللحن المنخفض مثل الخبب ، ويمكن فحص وظيفة الصمامات الصنعية بصورة دورية بجهاز تخطيط الأصوات للتأكد من عدم تغير أصوات انغلاقها وانفتاحها مع الوقت. ويمكن تسجيل أصوات القلب مع الأمواج الصوتية وحيدة البعد بوقت واحد لمعرفة الأسباب الأكيدة لبعض الأصوات المعينة.


تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي

إن تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي تقنية لتسجيل أصوات القلب والنفخات والنبض الشرياني والوريدي وصدمة القمة على الورق لتحليلها تحليلاً جيداً سواء بتوافقها أو نوعيتها.

وتتضمن استعمالاتها السريرية قياس زمن الانقباض والذي يمكن استعماله للدلالة التقريبية على وظيفة البطين الأيسر ، وتقييم المخطط الوريدي الوداجي والذي قد يفيد في تقييم وظيفة البطين الأيمن أو عصر التأمور ، وتعيين الزمن بين صوت انغلاق الصمام الأبهري وبين قصفة انفتاح الصمام التاجي المتضيق لتقييم شدة تضيق الصمام التاجي، وتقييم شدة تضيق الصمام الأبهري بالطرق غير الباضعة.

إن جهاز تسجيل الأصوات لا يسجل الأصوات التي لا تسمع بالسمع ماعدا الأصوات ذات اللحن المنخفض مثل الخبب ، ويمكن فحص وظيفة الصمامات الصنعية بصورة دورية بجهاز تخطيط الأصوات للتأكد من عدم تغير أصوات انغلاقها وانفتاحها مع الوقت. ويمكن تسجيل أصوات القلب مع الأمواج الصوتية وحيدة البعد بوقت واحد لمعرفة الأسباب الأكيدة لبعض الأصوات المعينة.



القلب والنظائر المشعة

توجد ثلاث طرق مفيدة لاستعمال النظائر المشعة في السريريات القلبية: التصوير القلبي بالنظائر المشعة وومضات القلب الإروائي والومضات الولوع بالاحتشاء فالدراسة للمرور الأول والدراسة المتوازنة طريقتان أساسيتان تستعملان في تصوير القلب بالنظائر المشعة.

ففي الدراسة بالمرور الأول ، توجد آلة تصوير سريعة خاصة بالنظائر المشعة تتبع المادة المشعة المحقونة في وريد محيطي إلى القلب الأيمن فالأوعية الرئوية وإلى القلب الأيسر ، مثل تصوير مرور المادة الظليلية أثناء حقنها في القثطرة القلبية.

أما الطريقة المتوازنة فتعتمد على وسم البركة الدموية بوسم الألبومين الإنساني أو الكريات الحمر بالتكنيتيوم _ 99 _ TECHNETIUM 99 . وتؤخذ الصورة بآلة تصوير مواقته موصولة بجهاز تخطيط قلب كهربائي. وهي تقسم الدورة القلبية إلى قطع عديدة تصور كلاً منها على حدى ولعدة مرات ، ثم يعرض المتوسط النهائي كدورة قلبية واحدة ترى مرات ومرات وتشكل حلقة لانهاية لها.

أما ومضات القلب الإروائي فتستخدم في مادة مشعة تشبه البوتاسيوم هي الثاليوم 201. ولكي تجمع الخلايا الثاليوم 201 يجب أن تروى وأن تكون فعالة استقلالبياً ، أما المنطقة غير المرواة

فحوص مخبرية قلبية مختارة وغير جارحة :

التفسير
النتائج الشاذة
سبب الاختبار
الإختبا ر

يجب مقارنتها مع الأعراض

نقص التروية ( تحدث إيجابية كاذبة وسلبية كاذبة )

مريض معرض لخطر عال ، يجب على الأغلب أن يخضع لتقييمات أ خرى
لانظميات بطئة-سريعة



تزحل ST مع الألم



ايجابي لنقص التروية في المرحلتين الأوليتين
خفقان

الغشي

ألم الصدر



تقييم القدرة الوظيفية والإنذار عند مريض معروف بأن لديه مرضاً قلبياً


التخطيط المديد

وظيفة بطين أيسر شاذة أثناء الراحة



نقص التروية أو نقص المدخر القلبي





تحويلة من الأيسر إلى الأيمن أو من الأيمن إلى الاًيسر
نقص الجزء المقذوف ، سوء حركة قسم من الجدار



حدوث اضطرابات حركية موضعة أو معممة بالجهد ،عدم القدرة على زيادة الجزء المقذوف بالجهد



مخطط وقت / فعالية رئوية شاذ
وظيفة البطين الاًيسر





التقيم الجهدي لألم الصدر أو المدخر البطيني (كقلس الأبهر)





تحويلة داخل قلبية


التصوير الوعائي بالنظائر المشعة

ندبة قلبية





نقص تروية قلبية
خلل أثناء الجهد أو أثناء عودة الإرواء في الومضان



خلل في الومضان الجهدي يعود للطبيعي في الومضان الإروائي
ألم صدر ( خاصة إذا كان التخطيط البدئي غيرطبيعي )

أو لتقيم الأهمية الوظيفية لداء إكليلي معروف
الإرواء الومضاني (الجهد ي (

احتشاء عضلة قلبية حاد (تحدث أحياناً اٍ يجابية كاذبة في الاحتشاء القديم أوالتهاب العضلة القلبية أو اًم الدم البطنية أو آفات الثدي وكسور الأضلاع وتكلس الغضاريف أو مكونات الصمام ) ويمكن عدم رؤية الاحتشاءات الصغيرة
أخذالعضلة القلبية للنظائر المشعة . أخذ منطقة معينة للنظائر وصفي
لإثبات احتشاء عضلة قلبية حاد وخاصة إذا كان تخطيط القلب والخمائر غير مشخصة
الومضان الولوع بالاحتشاء




أو الميتة فإنها تبدو كبقعة باردة على صورة الومضات. وعند إجراء اختبار الجهد مع الثاليوم ، يجرى اختبار الجهد بشكله المعتاد وتحقن المادة المشعة عند الوصول إلى حد الاختبار الأقصى ثم يجري التصوير مباشرة بعد انتهاء الجهد وبعد أربعة ساعات ليسمح للثاليوم بالانتشار إلى المناطق القلبية بعد الراحة.

وتعتبر المنطقة التي لا تأخذ الثاليوم ( الباردة) في كلا الصورتين المأخوذتين بالجهد وبعد أربع ساعات احتشاء أو ندبة مخربة بصورة غير عكوسة ، أما المنطقة التي كانت باردة بالجهد ولكن عاد إليها الارتواء بعد أربع ساعات فتعتبر منطقة نقص تروية أي آفة عكوسة.

أما الومضان الولوع بالاحتشاء أو الومضان ذو البقعة الحارة فهو أن يحقن نظير مشع في الوريد ( عادة التكنيتيوم _99 مطلي بالبيروفسفات ) فيتجمع في المنطقة المخربة تخرباً لا عكوس لكشف احتشاء العضلة القلبية الحاد.

وهذا التصوير سلبي في الساعات الأولى من الاحتشاء ويصبح إيجابياً بعد حوالي 12 ساعة من الاحتشاء ويتناقص احتمال الإيجابي في الأسبوع الأول بعد الاحتشاء ويصبح ضئيلاً في أسبوعين. وتبلغ حساسيته أقصاه عند وجود احتشاء شامل لسمك الجدار الأيسر ، لكن هذه الاحتشاءات تشخص سريرياً وبتخطيط القلب الكهربائي والخمائر القلبية ولذا فمن غير الواضح فائدة الومضان الولوع بالاحتشاء في تشخيص الاحتشاءات الصغيرة


الوسائل الجديدة


يفيد التصوير الطبقي المحوري ( CT ) في كشف تسلخ الأبهر وربما يكون الوسيلة التشخيصية الأكثر حساسية في تشخيص تسمك التأمور مرافق للالتهاب التأمور العاصر.

وقد يفيد في تقييم بقاء الطعم الوريدي الإكليلي مفتوحاً أما الرنين المغناطيسي Newclear Magnetic Resonance فيعطي صورة مقطعية أوضح للقلب دون اللجوء إلى الأشعة المؤينة وله القدرة كذلك على إعطاء معلومات إستقلابية على القلب وقد يكون من استعمالات في المستقبل التصوير الوعائي القلبي غير الغازي وربما كشف الأنسجة المريضة.

التصوير الوعائي الرقمي الحاذف :
وهي طريقة تستعمل فيها كمية قليلة من المادة الظليلية اليودية تحقن في السرير الوعائي ويمكن كشفها وتحليلها بالحاسوب وتعرض كتصوير وعائي جيد النوعية ، لذا لا لزوم لحقن المادة الظليلية مباشرة في الشريان أو الجوف القلبي ،ويمكن لحقن المادة الظليلية بالوريد أن يعطي صورة جيدة للبطين الأيسر ويمكن أن ترى الشرايين السباتية والطعوم الإكليلية بصورة جيدة باستعمال هذه الطريقة.

لا تعطي هذه الطرقة عادة تظليلاً جيداً وكافياً للشرايين الإكليلية ولكن استعمالها عند تصوير الشرايين الإكليلية بالطريقة المعتادة يحسن من نوعية الصور المأخوذة.

القثطرة القلبية :
القثطرة القلبية هي إدخال قثطار مجوف ملئت لمعته بسائل عبر شريان أو وريد إلى القلب لقياس الضغوط إلى داخل القلبية والجريان الدموي وتركيز الأكسجين ، وبحقن مادة ظليلية لإجراء تصوير القلبي الوعائي.

وتتعلق تعقيدات هذا الإجراء بنوعية المرضى ونوعية الآفات التي يتحرى عنها التي تشتمل إما على دراسات موسعة للمصابين بآفات قلبية خلقية أو صمامية معقدة أو تكون دراسات بسيطة تشتمل على قياس الضغوط القلبية وإجراء التصوير القلبي الوعائي وتصوير الشرايين الإكليلية للممصابين بالمرض القلبي الإكليلي. ينقل القثطار المملوء بالسائل الضغط إلى ترجام Transducer وتعرض موجة الضغط على المرقاب وتسجل. ويفيد قياس الضغط داخل القلبي في تقدير وظيفة البطين الأيسر.

ويفيد فرق الضغط عبر الصمامات ( مدروج) في تشخيص التضيق الصمامي. يقاس الضغط الإسفيني الرئوي بإدخال القثطار الموجود في الشريان الرئوي وله نهاية مفتوحة واحدة ، إلى أقصى الشجرة الوعائية الرئوية أو ينفخ بالون في شريان رئوي قاسي وبذا يحجب الضغط الشرياني الرئوي ويسج القثطار الضغط الشعري الرئوي أو الضغط الوريدي الرئوي.

ويعكس هذا الضغط في غياب انسداد الأوردة الرئوي ضغط الأذين الأيسر والذي يعكس بدوره ، وبوجود صمام تاجي سوي ، ضغط البطين الأيسر الانبساطي. ولا تفيد هذه القياسات فقط في مخبر القثطرة القلبية لكنها ذات فائدة في قثطرة الجانب الأيمن للقلب جانب سرير المريض ( قثطار سوان _ غانز ) لتقييم الضغط الامتلائي للبطين الأيسر. يمكن قياس نتاج القلب أثناء القثطرة القلبية بإحدى الطريقتين. ففي طريقة فيك Fick يقاس استهلاك المريض للأكسجين بجمع الهواء المزفور في مدة معروفة من الزمن ويقاس في نفس الوقت محتوى الدم الشرياني والدم الوريدي الممزوج ( من الشريان الرئوي ) من الأكسجين ومعادلة فيك هي:

نتاج القلب = استهلاك الأكسجين (مل/دقيقة ) / (محتوى الدم الشرياني من الأكسجين _ محتوى الدم الوريدي المزوج من الأكسجين)

ويقاس نتاج القلب بالليتر/دقيقة. أما المشعر القلبي فهو نتاج القلب بالليتر مقسوماً على سطح البدن بالمتر المربع أما الطريقة الثانية لقياس نتاج القلب فهي طريقة التمديد إما باستعمال صباغ يكشف بالمقياس اللوني أو باستعمال المشعر الحراري ( التمديد الحراري ) ، فعند حقل المشعر في الدوران ثم كشفه بعيداً فإنه يرسم منحني ، وتمثل المساحة تحت هذا المنحني إنتاج القلب.

يمكن كشف التحويلة داخل القلبية بقياس تركيز الأوكسجين في أجواف القلب المتعددة ، فتحدث مثلاً زيادة تركيز الأكسجين بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن في الفتحة بين البطينين التي تسمح للدم المؤكسج بالمرور من البطين الأيسر إلى البطين الأيمن ، ويمكن قياس كمية التحويلة إذا كان نتاج القلب معروفاً ، وكذلك يمكن استعمال طريقة المشعر اللوني التمددي المماثلة لما يستعمل في قياس نتاج القلب لكشف التحويلة داخل القلب.

فإذا حقن المشعر إلى الأذين الأيمن مثلاً وكشف في الشريان الجهازي بصورة أبكر مما هو متوقع فيدل هذا على وجود تحويلة من الأيمن إلى الأيسر. كما يمكن لطريقة المشعر اللوني التمددي أن تكشف القلس الصمامي. يمكن لقثطرة أجواف القلب أن تكشف وجود وشدة الآفات الصمامية المتضيقة.

أما كشف الصمام القاصر فسهل ولكن يصعب تقييم شدة القصور بتصوير أجواف القلب والذي يتضمن حقل مادي ظليلي في أجواف القلب المختلفة وعند حقن المادة الظليلية في الشرايين الإكليلية تبدو الآفة تصلبية كتضيق في اللمعة الداخلية للوعاء ، ويقدر التضيق كنسبة مؤوية من لمعة الوعاء الطبيعي. وإن تضيقاً يقدر برقم 70% مثلاً من لمعة الوعاء أو أكثر يؤدي إلى تغيرات هيمودينمية بصورة قطعية. أما التضيق بنسبة 50_70 % من لمعة الوعاء فربما يحدث تغيرات هيمودينمية.

يمكن اللجوء إلى قثطرة أجواف القلب لتأكيد تشخيص إصابة الصمامات القلبية الخلقية أو المكتسبة وتقييم شدتها ولتأكيد أو نفي إصابات خفية أخرى (كإصابة شرايين إكليلية مرافقة ). وهناك حالات قليلة تتساءل فيها عن فائدة القثطرة القلبية الروتينية قبل العمل الروتينية قبل العمل الجراحي. فمثلاً ، كثيراً ما يعتمد على تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية في تشخيص وتقييم شدة التضيق التاجي إذ أن نسبة ترافق هذه الآفة مع إصابة الشرايين الإكليلية قليلة جداً في صغار السن ، لذا فإذا لم


يوجد ما يدل على إصابة مرافقة أبهرية أو مثلث الشرف ، فيمكن إجراء العمل الجراحي لهؤلاء المرضى بدون قثطرة. يستطب إجراء تصوير الشرايين الإكليلي في المرضى المشتبه بإصابتهم بالمرض القلبي الإكليلي في الحالات التالية:
1 بقاء سبب الألم الصدري غير واضح بعد التقييم غير الجارح.
2 عندما يكون خناق الصدر معنداً على المعالجة الدوائية.
3 عند الاشتباه بالإصابة بتضيق الشريان الإكليلي الأصلي الأيسر أو بإصابة الشرايين الثلاث إصابة شديدة والتي تتحسن نسبة البقية لديهم بالعمل الجراحي .
4 في المداخلات الحادة ( مثل توسيع الشرايين بالبالون أو الخثار داخل الإكليلي ) المجراة في الأربع أو ست ساعات الأولى بعد الاحتشاء ، ويمكن أن يستطب تصوير الشرايين الإكليلية بإثارة التشنج الإكليلي بالأرغو نوفين عند المشتبه بإصابتهم بخناق برنز ميتال.

إن إجراء قثطرة أجواف القلب وتصوير الشرايين الإكليلية إجراء سليم نسبياً ويحمل نسبة وفيات بين 0.1-0.2 بالمئة ، ويزداد الخطر عند إصابة المريض بتضيق الجذع الرئيسي الأيسر.

إجراءات خاصة:
يمكن أخذ خزعة من باطن القلب الأيسر أو الأيمن أثناء القثطرة وتفيد هذه الخزعة في تشخيص رفض القلب عند من زرع له. وقد تفيد أحياناً في تشخيص اعتلال العضلة القلبية الضخامي والتوسعي وخاصة عند وجود الداء النشواني أو أي مرض إندخالي آخر.

أما توسيع الشرايين الإكليلية بالطريق عبر الجلد فيقوم على إدخال قثطار يحوي في نهايته بالون ، عبر مناطق تضيق في الشرايين الإكليلية ، وينفخ البالون في المنطقة المتضيقة. يفيد هذا الإجراء في تخفيف التضيق أو إزالته عند المصابين بتضيق شريان إكليلي واحد ، ويجري أحياناً في بعض المؤسسات للمصابين بتضيقات في أكثر من شريان. وتوسيع الشريان الأيسر الأصلي خطر بصورة عامة ، ولا تزال النتائج البعيدة لهذا التوسيع موضع تقيم حتى الآن.

يمكن حقن حالات الخثرة ( كالستربتوكيناز ) إما وريدية أو مباشرة في الشرايين الإكليلية أو بفتح الشريان الإكليلي في المرحلة الحادة من انسداده ، عند المصابين باحتشاء عضلة قلبية شامل للجدار ، ويبدو أن نسبة الاختلاطات قليلة في الحقن الوريدي أو الإكليلي ، ومع ذلك لا يزال عالياً خطر النزف الهام من ثقب حديث في الشريان أو من عمل جراحي حديث.

التشخيص التفريقي باستعمال قثطار موجه بالبالون على سرير المريض ( سوان - غانز ):

التفسير
ضغط الأذين

الأيمن
الضغط

الإسفيني

الرئوي الشعري
نتاج القلب

بالتمديد

الحروري
الحالة المرضية


طبيعي أو ↑


الصدمة القلبية

↓ المقاومة الوعائية الجهازية

يحدث سوء وظيفة العضلة القلبية في مرحلة لاحقة



الصدمة الخمجية

باكراً




طبيعي أو ↑
زيادة الحجم





نقص الحجم


لا يتغير
طبيعي
طبيعي
وذمة رئوية غير قلبية

↑ ضغط الشريان الرئوي

طبيعي
طبيعي أو ↓
مرض قلبي رئوي



↓ أو طبيعي

احتشاء بطين أيمن

تساوي الضغط الانبساطي في

الأذين الأيمن والبطين الأيمن

والشريان الرئوي والضغط

الإسفيني الشعري الرئوي

طبيعي أو ↑

السطام التأموري

موجة V عالية في مخطط الضغط

الإسفيني الشعري الرئوي
طبيعي أو ↑


انقطاع العضلة الحليمية

نتاج القلب خاطئ نتيجة أخذ

العينات من الأذين الأيمن إلى

الشريان الرئوي بطريقة التمديد

الحروري .

يكون تركيز الأوكسجين أعلى في

الشريان الرئوي من الأذين

الأيمن . قد توجد موجة V عالية

في مخطط الضغط الإسفيني

الشعري الرئوي
طبيعي أو ↑


انبثاق الحجاب بين البطينين


يمكن إجراء قثطرة أجواف القلب الأيمن بواسطة قثطار يوجه بجريان بواسطة بالون في نهايته ( قثطار سوان - غانز) في العناية المشددة ، ويمكن إبقاء القثطار في مكانه بين عدة ساعات وعدة أيام ليوجه تطبيق الأدوية والسوائل اللازمة.

ويمكن بواسطة هذا القثطار الحصول على قراءات متعددة لضغط الشريان الرئوي والضغط الإسفيني وضغط الأذين الأيمن ونتاج القلب باستعمال طريقة التمديد الحروري. ويفيد قثطار سوان - غانز في تدبير المصابين بالصدمة القلبية أو الخمجية أو أي نمط من الصدمة ، وكذلك في تدبير المريض المصاب بمرض قلبي مهم أثناء العمل الجراحي وبعده ، وكذلك في المصابين في قصور في عدة أعضاء حيث يصعب تدبير السوائل والهيمودينمية القلبية بدون مراقب ، وكذلك أثناء التقييم الدوري للأدوية والمعالجات الأخرى للمصابين بإصابات قلبية رئوية مهمة.

ويفيد أيضاً في تفريق وذمة الرئة القلبية عن غير القلبية والتفريق بين انثقاب الحجاب بين البطينين و انقلاع العضلة الحليمية في احتشاء العضلة القلبية الحاد وفي المصابين بهبوط الضغط الشرياني اللذين لا يستجيبون لإعطاء السوائل. ويفيد قثطار سوان - غانز أيضاً في تشخيص إصابات القلب الأيمن كالسطام القلبي أو التهاب التأمور العاصر أو احتشاء البطين الأيمن.


القصور الدوراني:



استرخاء القلب

يشير استرخاء القلب إلى الحالة التي لا يستطيع فيها القلب أن يعطي نتاجاً كافياً لمواجهة متطلبات البدن الاستقلابية ، ويطلق عليه اسم استرخاء القلب الإحتقاني بسبب سيطرة أعراض زيادة الضغط الوريدي ( الاحتقان الرئوي الناجم عن استرخاء القلب الأيسر ، والوزمي المحيطة في استرخاء القلب الأيمن ).

قد يتسبب استرخاء القلب عن أمراض عديدة ينتج أهمها في المجتمعات الصناعية عن التصلب العصيدي الإكليلي مع احتشاء العضلة القلبية. كما يؤدي التهاب العضلة القلبية واعتلالات العضلة القلبية المختلفة والإصابات الخلقية والإصابات الصمامية إلى استرخاء القلب.

يؤدي تكلس الصمام التاجي و الأبهري والفتحة بين البطينين والفتحة بين الأذينين وبقاء القناة الشريانية سالكة إلى زيادة الحمل الحجمي ، بينما يؤدي تضيق الصمام الأبهري والرئوي وارتفاع الضغط الشرياني الجهازي إلى زيادة الحمل البعدي أو الضغطي. وتؤدي الحالات التي تقيد الامتلاء البطيني كالتضيق التاجي والتهاب التأمور العاصر هو اعتلال القلب الحاصر ، إلى استرخاء القلب.

وقد تنكسر معاوضة المريض المسترخي المعاوض نتيجة عدم اتباعه حمية مناسبة ( زيادة تناول الصوديوم ) أو عدم تناول الأدوية الموصوفة له ، وقد تزداد حدة الاسترخاء تعرض للحرارة الزائدة أو الرطوبة أو الجهد الزائد أو فقر الدم أو الحمل أو فرط نشاط الدرق أو الأخماج ، وذلك لزيادة متطلبات البدن الاستقلابية.

ويجب أن يفتش عن ارتفاع الضغط الشرياني أو عن الصمة الرئوية أو عن التهاب الشغاف ويجب أن يفكر بالسبب الأساسي الذي أدى إلى الاسترخاء كالحة الرثوية الحادة. وقد يؤدي حدوث اضطراب النظم فجأة كالرجفان الأذيني إلى انكسار معاوضة مريض كان قلبه معاوضاً بصورة جيدة من قبل.

يمكن للقلب الطبيعي أن يزيد نتاجه من 5ل/دقيقة أثناء الراحة إلى 20ل/دقيقة وذلك بتنظيم السرعة وحجم الضربة الواحدة.

يعتمد حجم الضربة الواحدة على الحالة التقلصية Inotropic للبطين وعلى الحمل القبلي ( الامتلاء البطيني أو الضغط آخر الانبساط )وعلى الحمل البعدي ( المقاومة التي ينفرغ القلب ضدها) ( انظر الفصل الأول ).وليست حالة البطين التقلصية محددة أو منقصة لنتاج القلب في القلب الطبيعي ولكنها محددة له عند المصابين بسوء وظيفة العضلة القلبية. قد يكون نتاج القلب طبيعياً أثناء الراحة في استرخاء القلب لكنه لا يستطيع زيادة نتاجه بالجهد.


يبين الجدول التالي آليات المعاوضة في استرخاء القلب:

التأثيرات السلبية
التأثيرات الإيجابية
الآلية

↑ تقبض الشرينات الدي يؤدي إلى ↑

الحمل البعدي

↑ المتطلب من الأكسجين
↑ سرعة القلب

↑ التقبضية

↑ التقبض الوريدي الذي يؤدي

إلى ↑ العودي الوريدي ( الحمل

القبلي )
↑ الفعالية الودية

↑ التوتر الجداري

↓ الجريان الإكليلي

↑ المتطلب من الأوكسجين

الصفات غير الطبيعية الانقباضية

والانبساطية للعضلة المتضخمة
↑ الكتلة العضلية العاملة
تضخم القلب

احتقان جهاز ورئوي

↑ حجم البطين الأيسر الذي يؤدي إلى

↑ التوتر الجداري والمتطلب من

الأكسيجين
↑ حجم الضربة لأي كمية

معطاة من العود الوريدي
آلية فرانك ستارلينغ

احتقان رئوي وجهازي

↑ رينين - انجيوتنسين الذي يؤدي إلى

زيادة التقبض الوعائي ( الحمل البعدي (
↑ العود الوريدي
حبس الكلية للملح والماء


↑ تسليم الأوكسجين لكل وحدة

من نتاج القلب
زيادة المستخلص من

الأكسجين من المحيط


وللجملة العصبية الذاتية دور في تنظيم وظيفة القلب الطبيعي , وعندما يحدث استرخاء القلب وللجملة العصبية الذاتية دور في تنظيم وظيفة القلب الطبيعي. وعندما يحدث استرخاء القلب تزداد فعالية الجملة العصبية الودية للمساعدة في الحفاظ على نتاج القلب من خلال التأثير المقوي والمسرع الإيجابييين.

ولكن قد تكون زيادة فعالية العصبية الودية شارة بالوظيفة القلبية وخاصة بزيادة متطلبات القلب من الأوكسجين ، وبزيادة المقاومة الوعائية المحيطية ( الحمل البعدي ) التي يجب على القلب أن يضخ ضدها. ولذا قد تحدث حلقة مفرغة ، إذ أن زيادة المقاومة المحيطية تنقص نتاج القلب الذي يؤدي بدوره إلى زيادة المقوية الودية وإلى مقاومة محيطية أعلى. لذا فإن الجملة العصبية الودية تلعب دوراً في المعارضة القلبية وانكسارها في استرخاء القلب الإحتقاني.

و بالإضافة إلى زيادة سرعة القلب وحجم الضربة الناجمة عن زيادة مقوية الودي يحاول القلب المسترخي المعاوضة إما بالتوسيع ليزيد نتاج القلب عبر آلية ستارلنغ ، أو بالتضخم في المصابين بزيادة الحمل البعدي.

وفي حالتي نقص التقلص البطيني أو بقاءه طبيعياً فإن زيادة حجم أو ضغط البطين آخر الانبساطي يزيد من نتاج القلب. وتكون زيادة نتاج القلب الناجمة عن زيادة معينة في الضغط آخر الانبساطي للبطين ، أعلى في البطين الطبيعي منها في القلب المسترخي. وإضافة لهذا فإن زيادة الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر يزيد من الضغط الوريدي الرئوي.

وتحدث الوذمة الرئوية عندما يزيد الضغط الإسفيني الرئوي عن 20ملم زئبق. لذا فإن زيادة نتاج القلب بزيادة الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر هو الذي يحدد المنحني الأفقي لمخطط ستارلنغ وإمكانية حدوث وذمة الرئة. يزيد توسع القلب من استهلاك العضلة القلبية من الأوكسجين نتيجة زيادة توتر الجدار.

ولانحباس السوائل وارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين عند المصابين باسترخاء القلب عدة آليات ، منها آليتان رئيسيتان:
1- التقبض الوريدي الناجم عن فرض مقوية الودي الذي ينقص من كمية الدم الموجودة في الجملة الوريدية ويزيد من العود الوريدي إلى القلب.
2- انحباس الملح والصوديوم المزمن بواسطة الكلية الناجم عن نقص إروائها.

وإن تضخم العضلة القلبية الذي هو زيادة عدد وحجم الخلايا القلبية بآلية المعاوضة ، يزيد من الكتلة العضلة وبالتالي تزيد من استهلاك الأوكسجين ، ولا تكون العضلة القلبية المتضخمة سوية إذ تنقص تقليصها. تحافظ العضلة القلبية المتضخمة علة نتاج قلبي كاف لبعض الوقت نتيجة الزيادة في الكتلة العضلية وقانون ستارلنغ Starling وزيادة تنبه الجهاز الودي.

إن سوء وظيفة العضلة القلبية الانقباضي والانبساطي ( المطاوعة ) تظاهرتان لاسترخاء القلب الناجم عن المرض القلبي بنقص التروية وحالات ضخامة العضلة القلبية.

وتدل المطاوعة على الضغط اللازم لإملاء البطين حتى حجم معين ، فيصبح البطين المتضخم أو ناقص التروية قاسياً أو غير مطاوع نسبياً فيحتاج إلى ضغط بطين أيسر آخر انبساطي أعلى حتى يؤدي إلى امتلاء انبساطي كاف للحفاظ على نتاج القلب ففي المصاب باسترخاء قلب احتقاني وبطين غير مطاوع نسبياً يكون الضغط الشعري الاسفيني الرئوي المناسب بين 15-18 ملم زئبق للحفاظ على امتلاء ونتاج كاف للبطين الأيسر ولتجنب وذمة رئوية.

ومن المهم جداً أن نميز بين الأسباب الصمامية والخلقية لاسترخاء القلب الإحتقاني وبين تلك الناجمة عن تخرب العضلة القلبية. ففي الأولى غالباً ما تنجح العمليات الجراحية المصححة أوالمخففة.
أما في الثانية فلا تكون المعالجة كاملة ويعوض القلب معاوضة جزئية بسبب الاصابة في العضلة القلبية. فانذار المصاب بسوء وظيفة العضلة القلبية لاعلاقة لها بآفة قابلة للتصحيح أسوأ نسبياً مع نسبة وفيات 50 بالمئة خلال خمس سنوات في بعض الدراسات.

يشير استرخاء القلب الأيسر إلى نقص في وظيفة البطين الأيسر مع ما ينجم عنه من نقص في نتاج القلب الجهازي واحتقان في الأوعية الرئوية. ويتظاهر استرخاء القلب الأيمن بارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيمن وانتباج الأوردة الوداجية وضخامة الكبد ووذمات محيطية.

يمكن أن يحدث استرخاء القلب الأيمن في المرض الرئوي الشديد أو إصابات خلقية أو مكتسبة تصيب أجواف القلب الأيمن أو صماماته. وأهم سبب لاسترخاء القلب الأيمن هو استرخاء القلب الأيسر المذمن ويحدث هذا غالباً نتيجة الارتفاع المزمن في الضغط الرئوي عند المصابين باسترخاء القلب الأيسر. وكذلك فإن الحجاب بين البطينين المسترخي هو مشترك بين كلا البطينين الأيسر والأيمن.

يحدث استرخاء القلب الاحتقاني ذو النتاج المنخفض عندما لايسمح القلب المسترخي للاستجابة للمتطلبات الاستقلابية الطبيعية. ويشير استرخاء القلب ذو النتاج العالي إلى عدم قدرة القلب على الاستجابة لزيادة المتطلب الوعائي كما في الناسور الشرياني الوريدي أو داء باجيت أو فقر الدم أو فرض نشاط الدرق أو البري البري.

أما الاسترخاء الخلفي أو الأمامي فهما تعبيران قديمان يشيران إلى سيطرة بعض الأعضاء عند مريض معين. فالمريض الذي يشكو من وهن وضعف ناجم عن نقص في نتاج القلب وارتفاع البولة الدموية الناجم عن نقص الارواء الكلوي يمكن اعتباره مصاباً باسترخاء أمامي ، بينما يعتبر المريض الذي يتظاهر بعلامات الاحتقان الرئوي أو الجهازي مصاباً باسترخاء خلفي.

أما استرخاء القلب الحاد والمزمن فهما حالتان سريريتان مختلفتان. يصاب المريض باسترخاء قلب حاد عندما يحدث انكسار معاوضة وعائي حاد تالٍ لاحتشاء عضلة قلبية مثلاً ، أو انقطاع وتر للعضلة الحليمية ولا يوجد وقت كافٍ لحدوث آليات المعارضة المزمنة ويمكن أن يصاب المريض بوزمة رئة حادة أما المريض المصاب بسوء وظيفة العضلة القلبية المزمن فيمكن أن تحدث لديه آليات معاوضة كافية لجعل أعراضه أخف حدة ، وقد يصاب المريض باسترخاء عضلة قلبية احتقاني مزمن بهجمة من استرخاء قلب حاد عند حدوث أي من العوامل التي ذكرت سابقاً.

تساعد القصة المرضية في وضع تشخيص استرخاء القلب الإحتقاني وفي وضع الأسباب المؤدية إليه أحياناً فأهم أعراض استرخاء القلب الأيسر هي أعراض نفسية ، فإذا كان الاسترخاء مزمن تحدث الزلة الجهدية قبل حدوث الزلة أثناء الراحة وكلما تقدم المرض كلما نقص الجهد المحدث للزلة.
قد لايشتكي بعض المرضى من زلة تنفسية ولكن بعد أن يحدد فعاليتهم بشدة لتجنبها. يجب أن يستجوب المريض بدقة عن أية سوابق تشير إلى مرض قلبي أو تناول أي أدوية قلبية ، وعن وجود العوامل المحدثة لاسترخاء القلب. ويجب أن يؤيد الفحص السريري اشتباه الطبيب بوجود استرخاء قلب.

يكون الأوكسجين الشرياني Po2 طبيعياً نسبياً في استرخاء القلب الخفيف حتى بوجود صلابة الرئة الناجمة عن الوذمة الخلالية التي تسبب الشعور بالزلة ، وينخفض Po2 عند حدوث الوذمة السنخية.

ففي بدء استرخاء القلب يحدث عند المريض فرط تهوية ، وينخفض ثاني أكسيد الكربون الشرياني PCO2 وعندما تصبح الوذمة الرئوية شديدية فيحدث انحباس ثاني أكسيد الكربون الشرياني.

يمكن للاحتقان الرئوي أن يرفع الخمائر الكبدية وقد تؤدي زيادة التنبيه الودي إلى زيادة خفيفة في تعداد الكريات البيض وقد ترتفع البولة الدموية وإلى حد ما الكرياتينين نتيجة نقص نتاج القلب ( تبولن الدم قبل الكلية ) بدون أن تشير بالضرورة إلى إصابة نسيجية كلوية.

لاتوجد تغيرات تخطيطية واصمة لاسترخاء القلب ، ولكن يمكن لتخطيط القلب أن يعكس المرض القلبي المحدث له ( كاحتشاء العضلة القلبية وضخامة القلب الأيسر أو الأيمن أو اللانظميات ).

وتعتمد علامات استرخاء القلب الأيسر الشعاعية على شدته وأزمانه بحثت تظاهرات ارتفاع الضغط الوريدي الرئوي في الفصل الثاني.

ومن الشائع وجود ضخامة قلبية في المصابين باسترخاء قلب نظمي لكنها تغيب في الأشكال الحادة ( كقصور الأبهر الشديد الحاد ) وتزول العلامات اشعاعية لوذمة الرئة في 12-24 ساعة التالية للتحسن الهيمودينمي.

قد تستعمل الاختبارات غير الغازية لتقييم وظيفة البطين ، فيظهر تخطيط القلب بالأمواج فوق الصوتية التغيرات غير الطبيعية لحركة الجدار كما يعطي قياسات الأجواف ، ويمكن أن يشير أيضاً إلى أسباب الاسترخاء.

يظهر تصوير البطينات بالنظائر المشعة حجم الأجواف والتغيرات غير الطبيعية في حركة الجدار والمنسوب القذفي. يمكن الحصول على الضغط الامتلائي للبطين الأيسر وعلى نتاج القلب من طرفي منحني وظيفة البطين ويمكن الحصول عليها عند المرضى غير المستقرين بواسطة قثطار صوان _ غانز Swan -ganz .

وبما أن كثيراً من تظاهرات استرخاء القلب السريرية هي رئوية فقد يصعب أحياناً التمييز بين استرخاء القلب والمرض الرئوي. ويجب أن نميز وذمة الرئة غير القلبية ( متلازمة الكرب التنفسي عند الكهول ARDS عن وذمة الرئة القلبية. توجد حالات عديدة مسببة لمتلازمة الكرب التنفسي عند الكهول الأخماج ، الصدمة ، الأذيات العصبية ، الانسمامات الدوائية ) التي تنجم عن نزوح البلازما الى الأسناخ نتيجة أذية الأوعية الشعرية ، إذ يكون الضغط الوريدي الرئوي ( الضغط الإسفيني ) طبيعياً .




تدبير استرخاء القلب

المعالجة المثلى لاسترخاء القلب هي إزالة السبب المؤدي إليه أو تصحيحه كتبديل الصمام الأبهري المصاب ،والخطوة الثانية هي إزالة أو تصحيح أي من العوامل التي تفاقم استرخاء القلب المزمن أو المعاوض كتصحيح فقر الدم . وأخيراً، يجب أن توجه المعالجة الدوائية إلى معالجة استرخاء القلب بالذات الموجهة لزيادة وظيفة القلب الضاخة وإنقاص احتباس الملح والماء .

تدبير استرخاء القلب الإحتقاني :

العلاج
الهدف

الراحة الجسدية والنفسية

إزالة العوامل المفاقمة ( كالأخماج وفقر الدم

والحرارة والرطوبة والسمنة (

موسعات الأوعية

البالون الضاخ داخل الأبهر


إنقاص حمل العمل القلبي

الديجتال

العوامل الأخرى المقوية للقلب

تصيحح أي اضطراب في النظم

تصحيح العوامل المحدثة إذا أمكن ذلك
تحسن عمل القلب

تحديد الملح في الطعام

المدرات

إزالة السوائل آلياً ( كالفصادة والديال )
السيطرة على زيادة الملح والماء


الفعالية والحمية :
تعالج السورة الحادة لاسترخاء القلب بالراحة التامة في الفراش وبكميات كافية من الأكسجين . ويمكن السيطرة على زيادة الملح والماء بتقنين الملح المتناول .

تحتوي الحمية العادية الأمريكية على 10غ من الملح يومياً. فالمصاب باسترخاء العضلة القلبية المزمن المستقر لا يحتاج إلى تحديد قاسٍ للمتناول من الملح إذ يمكن إنقاص الملح المتناول إلى 4غ يومياً فقط بعدم إضافة الملح إلى الطعام واجتناب الطعام المالح، ويكن وصف حمية تحتوي 2غ من الملح يوميا للمصاب باسترخاء عضلة قلبية شديد ( وهذه الحمية تتطلب إعداد كافة الطعام وطبخه بدون ملح ) .

أما في الحالات المعندة فيمكن وصف حمية تحتوي على 0,5- 1غ من الملح ولكن لا يطبقها إلا قليلاً جداً من المرضى ويمكن استعمال المدرات عوضاً عن التقنين الشديد في تناول الملح . يوجد ملح بديل يحوي كلور البوتاسيوم عوضا عن كلور الصوديوم .

وليس من المعتاد تحديد المتناول من السوائل إلا عند وجود استرخاء قلب شديد مع نقص صوديوم تمددي . وأكثر أسباب سورة استرخاء القلب الإحتقاني الحادة عدم التقيد بالحمية ناقصة الملح بعد التخرج من المشفى .

الديجتال Digitalis :
يزيد الديجيتال نتاج القلب عند المصابين باسترخاء العضلة القلبية بزيادة حالة القلب المتقلصة ( Inotropic State ) وربما بتثبيط فعالية أدينين تري فوسفاتاز ( Atpase ) للصوديوم والبوتاسيوم .

وقد يعمل بتغيير غشاء الشبكة والمتقدرات حيث يسمح لها بإطلاق الكالسيوم بسهولة أكثر . وبالإضافة لتأثير الديجيتال المقوي للعضلة القلبية ، فإن له تأثيراً فيزيولوجياً كهربائياً هاماً ، وأهمها بالجرعة الدوائية هو زيادة زمن النقل والعصيان في العقدة الأذينية البطنية ، ويمكن أن يبطئ القلب نتيجة نقص الفعالية الودية عند تحسن استرخاء القلب .

يبين الجدول استعمالات الديجيتال :

بالطريق الوريدي

0.5-1 ملغ
الجرعة الأولية

0.25 ملغ كل 2-4 ساعات حتى يصل المجموع 1.5 ملغ أو أقل في 24 ساعة
الجرعة التالية

10-15 دقيقة
بدء العمل

30 دقيقة إلى أربع ساعات
قمة التأثير

36 ساعة
العمر النصفي لإزالته 1/2 T

بالطريق الفموي

1-1.5 ملغ
جرعة التحميل (في 24 ساعة)

0.125-0.5 ملغ
الجرعة الداعمة (في 24 ساعة)

60-85%
الامتصاص المعدي المعوي

36 ساعة
العمر النصفي لإزالته 1/2 T

الكلية
الطريق الأساسي لإزالته

0.7 - 2 نانوغرام/مل
المستوى العلاجي في المصل


يوجد الديجتال بمحضرات دوائية عديدة ، أهمها الديجيتوكسين والديجوكسين. الديجيتوكسين أقل استعمالاً من الديجوكسين على الاستجابة البطينية عند بعض المرضى المصابين بقصور كلوي ويبدو أنه يسيطر أكثر من الديجوكسين على الاستجابة البطينية عند بعض المرضى المصابين بالرجفان الأذيني ربما بسبب عدم تأرجح مستواه في البلازما لطول نصف عمره .

ويبدو أن الفعالية الدوائية لمختلف المحضرات الصيدلانية للديجوكسين تختلف اختلافاً كبيراً ، فقد يكون امتصاص الديجوكسين سيئاً في المصابين بسوء الامتصاص ويمكن أن تتدخل المواد التي لا تمتص مثل الكولسترامين والكاوبكتات ومضادات الحموضة غير الممتصة و النيومايسين ، في امتصاص الديجوكسين ، ويتناسب إطراح الديجوكسيين مع الكرياتنين ، لذا يجب إنقاص الجرعة الدعامة في المصابين بالقصور الكلوي.

ودرجة ارتباط الديجوكسين بالبروتين عالية ولايزيله الديال من البدن. وإذا أضيف الكينيدين والأميوداروين إلى المعالجة يزداد تركيز الديجوكسين في المصل لذا يجب خفض جرعة الديجوكسين إلى النصف تقريباً عن إضافة هذه الأدوية.

يستعمل مستوى الموجودات السريرية. ويجب معايرة المستوى الديجوكسين في المصل بعد ست ساعات على الأقل من تناول الجرعة لتجنب ذروة الارتفاع والوبائين Ouabain من أشباه السكريات الديجاتالية سريعة التأثير ولا يمكن الاعتماد على امتصاصه المعوي لذا يندر استعماله الآن.

لا يعرف بالتأكيد الجرعة المناسبة أو القصوى من الديجيتال التي ستطبق للمصابين باسترخاء القلب الاحتقاني. ويؤدي الديجيتال أو أي مقوي قلبي آخر إلى زحول مخطط وظيفة البطين إلى الأعلى والأيسر إذ أن وظيفة البطين الأيسر الانبساطية تتحسن مهما كان الضغط آخر الانبساطي في بدء المعالجة.

يؤدي تحسن وظيفة البطين الأيسر إلى زيادة إنفراغ البطين ويشجع الإدرار الذي ينقص بدوره الضغط الامتلائي للبطين المسترخي ويؤدي هذا إلى انحراف منحنى وظيفة البطين إلى منحنى جديد إلى الأيسر وينقص من الاحتقان الوريدي الرئوي.

ومع أن زيادة شدة الانقباض تزيد من استهلاك الأوكسجين فيمكن أن ينقص هذا الاستهلاك بانخفاض الضغط والحجم الانبساطيين مما يؤدي إلى انخفاض في التوتر الجهازي و بذا ينقص استهلاك الأوكسجين في النهاية.

يفيد الديجيتال في استرخاء القلب الناجم عن نقص التروية وارتفاع الضغط الشرياني وأمراض القلب الصمامية والولادية والمرض القلبي الرئوي واعتلال العضلة القلبية الأولي التوسعي.

ولا يفيد في التضيق التاجي المعزول إذا كان النظم جيبياً وكانت وظيفة البطين الأيمن سوية ولا يفيد في الحالات الحاصرة كالسطام أو العصر التأموري. ويعتبر الديجيتال مضاد استطباب في انسداد مخرج البطين الأيسر الحركي ( اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد ) إذ قد يزداد الانسداد بزيادته قوة البطين التقلصية.

وربما لا يحتاج البطين المتضخم الذي ينقبض جيداً إلى الديجيتال. ولا يزال هنالك جدل حول استعمال الديجيتال وقائياً عند ناقصي المدخر القلبي اللذين سوف يجري لهم عمل جراحي. والهدف معروف عند استعمال الديجيتال في اللانظميات وخاصة في الرجفان الأذيني إذ أن سرعة استجابة البطين تعكس كفاية الدجتلة ، ويفيد الديجيتال أيضاً في كثير من المصابين بتسرع القلب الاشتدادي فوق البطيني وفي الرفرفة الأذينية.

وأهم مضاعفات استعمال الديجيتال هو الانسمام الديجيتالي الذي يحدث عند 5-15 بالمئة من مرضى المشافي الذين يستعملون الديجيتال. يحدث هذا الانسمام في كبار السن أكثر من الصغار.

تتضمن مظاهر الانسمام الديجيتالي كافة أنواع اللانظميات وأكثرها شيوعاً خوارج الانقباض البطينية وتسرع القلب البطيني ونظم الهروب الوصلي وتسرع القلب الوصلي اللااشتدادي وتسرع القلب الاشتدادي الأذيني مع حصار أذيني بطيني ، والنوع الأول من الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية ( وينكباخ ).

ولنظم الانسمام الديجيتالي خاصتان مشتركتان هما زيادة النظم الذاتي في النواظم المنتبذة واضطراب الناقلية. أم التظاهرات غير القلبية للانسمام الديجيتالي فهي القمه والغثيان والاقياء وعدم التوجه للزمان والمكان والخبل والاختلاج.

وليس من النادر حدوث أعراض عينية كالعتمات والثقوب وتغير رؤية الألوان ( رؤية هالات صفراء إلى خضراء عادة ) ، ويمكن للجرعة الكبيرة من الديجيتال أن تحدث فرض بوتاسيوم دم معند.

ورغم معايرة مستوى الديجيتال في الدم فيحتاج تشخيص الانسمام بالديجيتال إلى الربط بين السريريات و بين تخطيط القلب الكهربائي ، ويزيد نقص بوتاسيوم الدم من الانسمام الديجيتالي.

تعتمد معالجة الانسمام الديجيتالي على درجة الانسمام و التظاهرات الموجودة إذ تتطلب اللانظميات الخفية ( كخوارج الانقباض القليلة وحصار القلب من الدرجة الأولى والثانية والاستجابة البطينية البطيئة والرجفان الأذيني ) إيقاف الديجيتال والمراقبة التخطيطية.

ويجب معالجة تسرع القلب البطيني و اللانظميات البطيئة جداً بصورة فعالة. قد تستجيب اللانظميات البطيئة للأتروبين ، وإذا كانت شديدة قد تحتاج إلى ناظم خطاه مؤقت.

أما الفنتوئين والليدوكائين فهما علاجان فعالان في معالجة اللانظميات البطينية السريعة لهما تأثير قليل على الناقلين ، وقد يثبط تصحيح نقص بوتاسيوم الدم الضربات المنتبذة ولكن إجراء ذلك بحذر لدى المصابين باضطراب في الناقلية إذ قد يؤدي تطبيق البوتاسيوم إلى تفاقم الحصار الأذيني البطيني. يجب تجنب النظم كهربائياً ( DC Cardioversion ) ما أمكن ذلك في الانسمام الديجيتالي إذ قد يؤدي إلى رجفان بطيني معند أو توقف قلب.

ولكن إذا حدثت لانظمية بطينية مهددة للحياة مع هبوط ضغط شديد ، عندها يجب تطبيق قلب النظم الكهربائي بأقل كمية كهربائية ممكنة. وبما أن الكينيدين يزيد من مستوى الديجيتال في الدم فمن الافضل تجنبه في الانسمام الديجيتالي. وقد ذكر فائدة استعمال مستضدات خاصة بالديجيتال في الحالات الشديدة من الانسمام الديجيتالي.

المدرات Diuretics :
وهي أدوية تزيد من اطراح الصوديوم والماء من الكليتين ، لذا تؤثر بصورة رئيسية على الحمل القبلي. وتلعب المدرات مهماً جداً في معالجة استرخاء القلب.

موسعات الأوعية Vasodialators :
لقد طبقت موسعات الأدوية في البدء لمعالجة استرخاء القلب الشديد والمعند فقط ، لكنها تستعمل الآن باكراً في معالجة استرخاء القلب الاحتقاني. تقسم موسعات الأوعية إلى صنفين رئيسيين: موسعات الأوعية التي تنقص من المقاومة الشريينية جهازية وبذا تنقص من الحمل البعدي ، ويوسع كثير من موسعات الأوعية كلاً من السريرين الوريدي والشرياني .

العوامل الموسعة للأوعية شائعة الاستعمال :

التأثيرات الجانبية
مدة التأثير
الجرعة المعتادة
طريق الإعطاء
موضع عمله الأساسي
العامل

هبوط الضغط الشرباني الانسمام بالتيوسيانات (وهن،غثيان ،تشنج عضلي،نفاس ،قصوردرق )
دقائق
في البدء 10 ميكروغرام /دقيقة، تزاد تدريجياً بمعدل كل 5دقائق للوصول إلى التاًثير الهيمودينمي المرغوب
وريدي
شرياني -وريدي
نتروبروسايد

هبوط ضغط قيامي ،دوخة غشي ، صداع ،غثيان ،نقص تروية عند إيقافه المفاجئ
دقاثق
في البدء 10 ميكروغرام/دقيقة تزاد تدريجياًكل 5 دقائق للوصول إلى التأثيرالهيمودينمي المرغوب .



3،0-6،0 ملغ دقائق

5،2 – 5 سم من مرهم تركيزه 0.02 كل 4 - 6 ساعات أو رقعة تطلق العلاج بكميات محددة كل 24 ساعة
وريدي









تحت اللسان

على الجلد
وريدي
نتروغليسيرين

مثل الننروغلبسيرين
ساعات
5،2-10 ملغ كل 2-3 ساعات
تحت اللسان
وريدي
إيزوسوربايد


ساعات
0 1-40 ملغ كل 3-6 ساعات
فموي

دينترات

تسرع قلب انعكاسي وانحباس سوائل ،صداع ،غثيان، متلازمة تشبه الذئبة الحمامبة (عادة بجرعة أعلى من 200 ملغ يومياً)
ساعات
40-400 ملغ /بومياً بجرعتين إلى أربع جرعات متفرقة
فموي
شرياني
الهيدرالازين

هبوط ضغط شرياني وخاصة بعد الجرعة الأولى انحباس السوائل، صداع، غثيان، قد يحدث بعد الجرعة الأولى اضطراب في وظيفة الكلية ، بيلة بروتينية اندفاعات جلدية ،نقص المحببات
ساعات
1 ملغ بدئياً قد يصل إلى 21 ملغ يومياً بجرعتين أوثلاثة فقط منفصلة مع جرعة بدئية اختبارية صغيرة
فموي
شرياني -وريدي
البرازوسين

هبوط ضغط ،خاصة بعد الجرعة الأولى فقد المحببات بيلة بروتينية،فرط بوتاسبوم الدم
ساعات
6.25 ملغ ثلاث مرات يوميا في البدء .

الجرعة المعتادة 50-100 ملغ ثلاث مرات يرمياً
فموي
شرياني -وريدي
الكابتوبريل

هبوط ضغط شرياني، ارتفاع بولة دموية، فرط بوتاسيوم الدم، نقص المحببات ،وذمة عرقية عصبية .



5 ملغ أربع مرات في البدء الجرعة المعتادة 10-40 ملغ أربع مرات يومياً
فموي
شرياني -وريدي
الأنالابريل


ولا يؤدي تغيير في الحمل البعدي إلا إلى تأثير بسيط على وظيفة العضلة القلبية الطبيعية ، إذ يحدث منعكس تكيفي يغير من سرعة القلب والحجم المقذوف تبعاً لذلك. لكن ارتفاع الحمل البعدي يسيء إلى وظيفة القلب المسترخي ويؤدي إلى نقص قدرة القلب على قذف الدم. وكلما نقصت المقاومة تجاه خروج الدم كلما ازدادت كمية الدم المقذوف في كل ضربة.

وبما أن القلب يستطيع ضخ كمية أكبر من الدم في كل ضربة عندما ينقص الحمل البعدي فإن منحنى وظيفة البطين ينحرف إلى الأعلى والأيسر تماماً كما هو الحال عند زيادة قوة الانقباض.

ولا يترافق انحراف المنحني الناجم عن نقص الحمل البعدي بزيادة المتطلب من الأوكسجين والتي تتطلبها زيادة قوة الانقباض.

وعندما ينحرف منحنى وظيفة البطين من الوضع الاسترخائي إلى منحنى الجديد الناجم عن نقص الحمل البعدي يحدث بالتالي تحسن في إنفراغ البطين والذي يؤدي إلى إنقاص الحمل القبلي وأقطار البطين مما يزيد من انحراف المنحنى الجديد إلى الأيسر. ويؤدي قصر أقطار القلب إلى نقص توتر الجدار البطيني وإذا نقص استهلاك القلب للأوكسجين.

وبما أن القلب القاصر أكثر حساسية لتغيرات الحمل البعدي من القلب الطبيعي لذا يكون إنقاص الحمل البعدي أكثر فعالية بوجود وظيفة عضلة قلبية سيئة حيث تعتمد المعالجة الهادفة إلى زيادة الانقباض القلبي على وجود جزء فعال من العضلة القلبية ، وتنقص فعالية المعالجة الهادفة لزيادة الانقباض كلما نقصت وظيفة البطين.

أما موسعات الأوردة بالذات أو العوامل المنقصة للحمل القبلي فإنها تحرف منحنى وظيفة البطين إلى الأيسر كما تفعل المعالجة بالمدرات ، لذا فإن إنقاص الحمل القبلي ينقص من الضغط الامتلائي للبطين مع أنها لا تؤثر مباشرة على نتاج القلب إذ أن نقص حجم البطين ينقص التوتر الجداري واستهلاك الأوكسجين وغالباً ما يؤدي إلى تحسن في وظيفة البطين البعدية ، وبما أن منحنى وظيفة البطين في القلب المسترخي أفقي تقريباً فإن إنقاص الضغط آخر الانبساطي والبطين الأيسر إلى 15 -20 ملم من الزئبق من مستوى أعلى لا ينقص نتاج القلب بصورة ملحوظة.

ومن الضروري أن نعلم أنه توجد نقاط نهائية لا تؤثر بعدها موسعات وعائية ، فإذا أعطيت هذه الأدوية لإنقاص الحمل القبلي فيجب أن نحافظ على ضغط امتلائي عالٍ بصورة كافية للحفاظ على نتاج القلب.

ومن المهم أيضاً أن نحافظ على ضغط بطيني امتلائي أعلى من الطبيعي ( 15-20 ملم زئبق بينما الطبيعي عادة حوالي 10 ملم من الزئبق ) في الحالات المترافقة بنقص في المطواعة البطينية (كنقص التروية القلبية الحاد واعتلال العضلة القلبية الضخامي ).

والضغط الشرياني من العوامل المحددة لاستعمال الموسعات الشريانية في محاولة زيادة النتاج البعدي ، إذ يمكن الحصول على نتاج جيد بإخفاض الضغط الشرياني بالموسعات الوعائية.

كما يمكن أن يستفيد ذو الضغط المنخفض نسبياً من إنقاص الحمل البعدي إذ أن الضغط لا يعتمد فقط على المقاومة المحيطية ولكن علة نتاج القلب أيضاً ( الضغط الشرياني = نتاج القلب × المقاومة ) فقد يكون ضغط المريض في الحدود الدنيا الطبيعية مع مقاومة محيطية مرتفعة إذا كان نتاج القلب منخفضاً ، لذا يمكن أن لا ينخفض الضغط الشرياني تحت الحد المقبول به 90) ملم من الزئبق ) أثناء استعمال الموسعات الوعائية فعندها لا يمكن زيادة جرعة الموسعات الوعائية إلا إذا كان هبوط الضغط الشرياني ناجماً عن النقص الشديد في الحمل القبلي بسبب النقص في الحمل البعدي أو من توسع الوريدات من العلاج نفسه.

ويمكن تصحيح هبوط الضغط الشرياني في هذه الحالة بإعطاء السوائل أو بإنقاص جرعة الدواء المنقصة للحمل القبلي.و لا يمكن أحياناً تحمل المعالجة المنقصة للحمل البعدي ما لم تشرك بالعوامل المقوية للتقلصية القلبية مثل الدوبامين أو الدبيوتامين.

وبسبب هذه التحديدات في المعالجة فمن المستحسن المراقبة الهيمودينيمية بالطرق الغازية في الحالات الشديدة من المرض التي تحتاج إلى الموسعات الوعائية الوريدية. وفي الجدول التالي لائحة

باستطبابات المعالجة بالموسعات الوعائية في استرخاء القلب الاحتقاني ولم يتبين حتى الآن ما إذا كانت المعالجة المزمنة بموسعات الأوعية تطيل الحياة في المصابين باسترخاء القلب المزمن. ويجب استعمال مخفضات الحمل البعدي بحذر شديد عند المصابين بتضيق في الصمام الأبهري أو التاجي.

استطبابات معالجة استرخاء القلب بموسعات الأوعية :

استرخاء القلب معند على المعالجة التقليدية بالمقويات والمدرات:

معالجة المراحل المبكرة لاسترخاء القلب في:

1 عدم تحمل المرضى للديجيتال

2 إذا كان هنالك استطباب آخر لاستعمال موسعات الأوعية ( مثل النترات أو النيفيدين لخناق الصدر ، والهيدرالازين لارتفاع الضغط الشرياني )

3 استرخاء القلب الحاد والشديد بعد احتشاء عضلة قلبية أو تثبيط انقباض العضلة العابر بعد جراحة قلبية قلس التاجي أو الأبهر ( الحاد أو المزمن ) أو الفتحة بين البطينين ( يخفف من حجم القلس إنقاص الحمل البعدي )


إن النتروبروسايد مستحضر وريدي شائع الاستعمال ، له تأثير موسع وعائي قصير الأمد بتأثيره المباشر المرخي للعضلات الملس لكل من الشرينات والجهاز الوريدي.

وأهم مضاعفاته هبوط الضغط الشرياني الذي لا يستمر أكثر من عشر دقائق بعد إيقاف العلاج. وقد تتراكم مستقبلات النتروبروسايد وهي الثيوسياناميد بعد عدة أيام من استعماله وخاصة في المصابين بقصور كلوي.

يجب معايرة الثيوسياناميد في الدم إذا استمرت المعالجة لمدة طويلة ويجب أن يحافظ على مستوى أقل من 6 ملغ/100مل. ومركبات النتروغليسرين موسعة وريدية بصورة رئيسية وتأثيرها الموسع أقل على الشرينات لذا فهي تخفف الاحتقان الرئوي مع زيادة خفيفة في نتاج القلب.

ويمكن مشاركة الموسعات الشريانية كالهيدرالازين مع النتروغليسيرين لإحداث توازن في التوسيع الوريدي والشرياني.

قد تحدث ظاهرة التحمل وتخف الاستجابة الجيدة للموسعات الوعائية الفموية عند بعض المرضى. ويبدو أن لحصارات الخميرة القابلة للأنجيوتنسين ( الكابتوبريل والإينالابريل ) خاصة نفاد تأثيره الفعال عن طريق الفم وهي الوحيدة التي يمكن أن تطيل بقيا هؤلاء المرضى. وزيادة حبس السوائل الذي يحدث عند بعض المعالجين بموسعات الاوعية يستجيب لزيادة جرعة المدرات.

الأمينات المحاكية للودي:
قد يلزم استعمال مواد فعالة مقوية للقلب بالوريد غير الديجيتال في استرخاء القلب الشديد. والأمينان الأكثر أهمية هما الدوبامين والدوبيوتامين ، وهي عوامل محاكية للودي لا تسرع القلب كثيراً وتأثيراتها على الأوعية المحيطية أقل من الأدوية القديمة كالنورابينفرين والإبينفرين والإيزوبروترنول.

يحرض الدوبامين القلب مباشرة بتفعيله مستقبلات بيتا (1) الأدرنجية وبصورة غير مباشرة بإطلاق النورابينفرين من النهايات العصبية الودية.

يفعل الدوبامين بالجرعات القليلة 2 ميكروغرام/كغ/دقيقة المستقبلات الدوبامينية في السرير الوعائي الكلوي والمساريقي والإكليلي و الدماغي محدثاً توسعاً وعائياً. ويفسر ذلك جزئياً زيادة الإدرار الكلوي في المصابين باسترخاء القلب الاحتقاني الشديد ( بسبب تأثيره الموسع للأوعية الكلوية بالإضافة إلى تأثيره المقوي للقلب ).

أما بجرعات الدوبامين الأكبر (5-10 ميكروغرام/كغ/دقيقة ) فيحدث تفعيلاً لمستقبلات ألفا الأدرنرجية مشابهاً لما يحدث بالنورابينفرين الذي يؤدي إلى تقبض وعائي محيطي ، لذا فبجرعة 2-5 ميكروغرام/كغ/دقيقة يزداد الصبيب الدموي الكلوي وتزداد قوة القلب الانقباضية ويزداد نتاج القلب مع تغيرات طفيفة في سرعة القلب وقد يحدث انخفاض قليل في المقاومة الوعائية المحيطية وإلى تسرع القلب.

أما في المصابين بانخفاض الضغط فغالباً ما نرغب التأثير المقبض الوعائي بالجرعات التي هي حوالي 20 ميكروغرام/كغ/دقيقة. وقد يؤدي تسرع القلب وزيادة الانقباض القلبي وارتفاع الضغط الشرياني الناجمة عن إعطاء الدوبامين إلى زيادة المتطلب من الأوكسجين ولكن بعد تحسن الوظيفة القلبية وصغر حجم القلب تنقص كمية الأوكسجين الصافية المطلوبة.

أما الدوبيوتامين ، فيزيد من قوة القلب الانقباضية ولكنه أقل تأثيراً على الأوعية المحيطية من الدوبامين. ويفيد هذا المركب عندما نريد تجنب التأثير المقبض الوعائي للدوبامين بالجرعات الكبيرة.

وليس للدوبيوتامين تأثير الدوبامين الموسع الوعائي الكلوي. يعطي وريدياً بجرعة 5-10 ميكروغرام/كغ/دقيقة.

والأمرينون Ameinone ليس من زمرة الكاتيكولامينات أن من زمرة الديجيتال ، له مقوي لانقباض العضلة القلبية وتأثير موسع وعائي.

يعطى وريداً في الاستعمال قصير الأمد عند المصابين باسترخاء عضلة قلبية احتقاني شديد بجرعة 5-10 ميكروغرام/كغ/دقيقة أم الميلرينون Milrinone والإينوكسيمون Enoximon فلهما تأثير مقوي للانقباض القلبي ولا يزال تأثيرهما قيد التجربة في الولايات المتحدة الأمريكية ويعطيان بطريق الفم.


تدابير استرخاء القلب غير الدوائية:
قد يفيد أحياناً دعم القلب ميكانيكياً ذي النبضان المعاكس. يدخل البالون إما بالفتح الجراحي أو عبر الجلد إلى الشريان الفخذي ومنه إلى الأبهر النازل ، ويوصل إلى جهاز تخطيط قلب كهربائي لتوقيته إذ يفرغ مباشرة قبل القذف البطيني لإنقاص الضغط الأبهري وللحفاظ على التروية الإكليلية.

لذا فإن فؤاد هذا البالون الهيمودينمية أكثر من الأدوية الموسعة للأوعية بمفردها. يفيد هذا البالون في الحفاظ على استقرار الحالة السريرية للمريض قبل إجراء المداخلات المؤدية إلى فائدة طويلة الأمد ( كتوسيع الأوعية الإكليلية بالبالون أو إعادة التروية الإكليلية جراحياً أو الإصلاح الجراحي لقصور التاجي الحاد أو الفتحة بين البطينين الحادة.(

ويمكن استعماله وقائياً أثناء قثطرة القلب في المرضى ذوي الحالة الصحية السيئة جداً ، وكذلك كمساعد أثناء العمل الجراحي القلبي وبعده ، وكذلك أثناء معالجة اضطرابات النظم البطينية المهددة للحياة ، ولتخفيف خناق الصدر عند إخفاق المعالجة الدوائية.

أما دور المعالجة الجراحية في استرخاء العضلة القلبية فيتعلق بالسبب المؤدي للاسترخاء ، إذ يجب تشخيص الحالات التي يمكن من معالجتها جراحياً وإجراء الجراحة المناسبة لها. أما المصابون بحالات متقدمة من سوء وظيفة عضلة القلب فقد تحسنت نتائج إزدراع القلب في الوقت الحاضر ، وذلك بتطبيق السيكلوسبورين والعوامل الأخرى الداعمة للجهاز المناعي. كما توجد آمال في تطوير الأجهزة القلبية الرئوية الميكانيكية .




تدبير وذمة الرئة الحادة


يلخص الجدول التالي التدابير العامة في وذمة الرئة القلبية الحادة. ويشكل الفوروسيمايد والمورفين الخط الأول الأساسي في المعالجة الدوائية.

وليس من الضروري إعطاء الديجيتال في الحالة الحادة مالم يساهم الرجفان الأذيني أو تسرعات القلب الانتيابية فوق البطينية الأخرى في أحداث الوذمة الرئوية. ويجب البحث عن الأسباب العكوسة والأسباب المثيرة لوذمة الرئة ( كفقر الدم واللانظميات ).

تدبير وذمة الرئة الحادة:

التفسير
الهدف
الإجراءات


إنقاص العود الوريدي ، وعمل التنفس بزيادة حجم الرئة
وضعية الجلوس

يجب أن يكون الأوكسجين مرطباً لتجنب جفاف المفرزات ، ويمكن أن يشعر المريض بالاختناق عند استعمال القناع
زيادة PO 2 الشرياني ، موسع للشرايين الرئوية
الأوكسجين

تأثير موسع سريع على الأوعية

الرئوية . يبدأ بأثير المدرات خلال

5 - 10 دقائق وقمة تأثيرها

30 دقيقة
ينقص الاحتقان الرئوي
الفيوروسيمايد 10 - 20 ملغ

وريدياً ، إذا لم تحدث استجابة

خلال 30 دقيقة . تعطى

جرعات أكبر بالتدريج الجرعة

القصورى المعتاد 200 ملغ

ولكن قد يحتاج بعض المرضى

لجرعات أكبر

يمكن معاكسة التثبيط التنفسي بالنالوكسان
إنقاص العود الوريدي ( موسع وريدي ) ينقص القلق
سلفات المورفين 1-4 ملغ بالوريد كل 5-10 دقائق عند الحاجة


ينقص العود الريدي ، يخفف من نقص التروية
موسعات الأوعية

(كللنتروغليسيرين تحت اللسان أو بالوريد)

يخفف من الربو القلبي ، وقد يزيد من اللانظميات
موسع للقصبات
أمينوفيللين وريدي

يستعمل فقط في حالة إخفاق المعالجات السابقة
يخفف الحجم داخل الأوعية
الفصادة

يستعمل فقط في حالة إخفاق المعالجة السابقة
ينقص العود الوريدي من الأطراف
عواصب دوارة تطبق على ثلاثة

من الأطراف الأربعة في وقت

واحد ثم تنقل ، يجب أن يكون

ضغطها الضغط الوريدي

وأقل من الشرياني

يفيد في المريض الكلوي الذي

لم تحدث المدرات أي تأثير فيه
ينقص الحجم داخل الأوعية
الديال


إذا أخفقت المعالجة الأولية في تدبير وذمة الرئة أو إذا أحدث العلاج هبوطاً في الضغط الشرياني ، عندها تستطب التدابير الأخرى التي منها المراقبة الهيمودينمية بالوسائل الغازية ، ويمكن تطبيق المعالجة المقوية القلبية وموسعات الأوعية وريدياً.

وإذا كان الحفاظ على تهوية رئوية جيدة صعباً فقد يتطلب وضع أنبوب رغامي ووصل المريض إلى المنفسة الصنعية للحفاظ على الأكسجة ولتخفيف الحمل التنفسي ، فإذا كان العامل المسبب عكوساً يمكن وضع البالون الابهري ذي النبضان المعاكس في الحالات المعندة في التدابير السابقة.



الصدمة

الصدمة قصور حاد وشديد في الدوران ، تترافق بنقص شديد في جريان الدم إلى الأعضاء الحيوية ، بغض النظر عن الأسباب المحدثة لها ، فيحدث عادة هبوط ضغط شديد واضطراب في التفكير وانخفاض في نتاج البول.

والقاسم المشترك لأسباب الصدمة الرئيسية حدوث النخرب والموت الخلوي في النهاية و يبين الجدول التالي أسباب الصدمة:

أسباب الصدمة :

أسبابها
نوع الصدمة

اللانظميات

عائق المخرج (صمامي أو حول الصمامي)

المخاطوم الأذيني

احتشاء العضلة القلبية الحاد

استرخاء القلب الاحتقاني الشديد

السطام القلبي

الصمة الرئوية الكبيرة
القلبية أو العائق الوعائي

النزيف

الإقياء

الإسهال

التجفاف

الداء السكري والبيلة التفهة النخامية

داء أديسون

الحروق

التهاب الصفاق والتهاب المعثكلة
نقص الحجم

سلبيات الغرام أو أي خمج صاعق

الصدمة التأقية

العصبية

كميات دوائية كبيرة

قصور الكبد أو الكلية

الوذمة المخاطية
الخمج متفرقات


تقسم الصدمة إلى ثلاث مراحل: مرحلة الهبوط الضغط المعاوض حيث يحرض انخفاض الضغط الشرياني أو نقص إيصال نتاج القلب إلى الأنسجة ، آليات عديدة معاوضة تغير من وظيفة العضلة القلبية ومن المقاومة المحيطية للحفاظ على تروية الأعضاء الحيوية كالدماغ والقلب.

والأعراض السريرية في هذه المرحلة طفيفة. أما في المرحلة الثانية ، فتزداد كثيراً الآليات المعاوضة الناجمة عن نقص توصيل المغذيات للجسم فتنقص التروية الخلوية. ونجد هنا العلامات المبكرة للقصور الدماغي والكلوي والقلبي ، وكذلك علامات فرط الودي.

وفي المرحلة الثالثة ، يحدث نقص تروية خلوية شديد ، ويحدث تخرب خلوي بالذيفانات وبالتفاعل الضدي المستضدي أو بتفعيل المتممة. وأكثر الأنسجة تعرضاً للتخرب هي الطبقة البطانية للشعيرات الكلوية والكبدية والرئوية. ويسهل تخرب الطريق الهضمي بنقص التروية لغزو العضوية بالجراثيم.

وقد يؤدي نقص التروية الكلوية إلى قصور كلوي حاد. ويؤدي تخرب بطانة الأوعية الشعرية في الجسم كله إلى نزوح السوائل و البروتينات إلى الفراغ خارج الخلوية مما يزيد في هبوط الضغط الشرياني. ويساهم الحماض والذيفانات المفرزة إلى الدم في التثبيط القلبي.

إن إمراضية نقص التروية النسجية في الصدمة القلبية وفي صدمة نقص الحجم واضحة ، وأكثر ما تنجم الصدمة الخمجية عن الجراثيم سالبة الغرام ، وقد تنجم عن أخماج بعوامل أخرى.

ويبدو أن آلية الصدمة لاعلاقة لها بتحرر الذيفانات الداخلية ( جزء من جدار الخلية الجرثومية ) التي تتفاعل مع عوامل أخرى من الدم مؤدية إلى زيادة النفوذية الوعائية وإلى التخثر داخل الوعائي وإلى تثبيط انقباض القلب وبعض الارتكاسات الأخرى.

وتتظاهر بشذوذ توزع جريان الدم إلى الأنسجة ، إذ تحدث تحويلة شريانية وريدية دموية ينجم عنها نقص وصول المواد المغذية إلى الأنسجة رغم الزيادة في نتاج القلب في المراحل المبكرة للمرض. وتؤدي زيادة النفوذية الوعائية الشعرية إلى نزوح السوائل إلى النسيج الخلالي مؤدياً إلى نقص حجم داخل الأوعية.

لذا فعند معالجة الصدمة الخمجية نجد معالجة تناقضية بإعطاء كمية كبيرة من السوائل لمريض متوذم بشدة للحفاظ على ضغط امتلائي كافي. أما المعالجة الأساسية لهذه الصدمة فهي السيطرة على الخمج ، ويجب أن تتضمن المعالجة الداعمة الحفاظ داخل الوعائي بإعطاء السوائل الوريدية والذي غالباً ما يكون موجهاً بالمراقبة الهيمودينمية الدائمة ( سوان - غانز ).

ويجب أن يتذكر المعالج أنه قد يحدث سوء شديد في وظيفة القلب في المرحلة الثالثة من الصدمة الخمجية. قد يؤدي رشح السوائل من الأوعية الشعرية الرئوية إلى وذمة رئوية بدون وجود سوء في الوظيفة القلبية ( وذمة الرئة غير القلبية أو متلازمة الكرب التنفسي عند الكهول ) والتي يكون فيها ضغط البطين الأيسر الامتلائي سوياً أو حتى منخفضاً .

جدول يبين التظاهرات السريرية للصدمة:

أهميتها
الموجودات

يكون الضغط طبيعياً في المراحل الأولى ( المرحلة I ) بسبب آليات المعاوضة الفعالة
هبوط الضغط الشرياني

من التظاهرات المبكرة
تسرع القلب

قد يمثل معاوضة لحماض استقلابي أو احتقان رئوي ، قد يكون من التظاهرات المبكرة
تسرع التنفس

الصدمة الخمجية
الحمى

التقبض الوعائي الناجم عن زيادة المقوية الودية
جلد بارد شاحب متعرق

الصدمة الخمجية أو المراحل المتأخرة للصدمة عندما تفشل آليات المعاوضة
جلد حار

الصدمة القلبية ، السطام القلبي
انتباج أوعية العنق

نقص حجم الدم أو الصدمة الخمجية
انخماص أوعية العنق

وذمة الرئة ، متلازمات الكرب التنفسي عند الكهول
الخراخر

تشير إلى أسباب قلبية
اللانظميات ، نفخات ، خبب

مصدر الخمج ، النزيف
فحص بطن غير طبيعي

مصدر النزيف
دم في المس الشرجي

صدمة عصبية أو تظاهرات لنقص الإرواء الدماغي
حالة عصبية غير طبيعية

علامات لنقص الإرواء الكلوي
شح البول

علامة مبكرة لنقص الإرواء
حماض استقلابي ( فجوة شاردية(


جدول يبين تدبير الصدمة :

تدابير عامة:

التأكيد من وجود أكسجة كافية

قثطرة بولية لمعايرة الصبيب البولي

المراقبة الهيمودينمية للتدابير المثالي لإعطاء السوائل ونتاج القلب وذلك بوضع قثطار شرياني

وقياس الضغط الوريدي المركزي و/أو وضع قثطار سوان – غانز

إعطاء المقبضات الوعائية إذا لزم كتدبير أولي ( كالدوبامين أو النورابينفرين )

التدابير النوعية:

القلبية: مدرات

مقويات القلب

موسعات الأوعية (إذا أمكن )

البالون الضاخ داخل الأبهر

تصحيح الآفة المسببة (إذا أمكن)

صدمة نقص الدم: إعطاء السوائل أو منتجات الدم

تصحيح الآفة المسببة

الخمجية: تعيين مصدر الخمج

الصادات

الستروئيدات القشرية

الدعم بالسوائل (قد تحدث وذمات شديدة نتيجة زيادة نفوذية الأوعية الشعرية )

العصبية: تصحيح الإصابات العصبية (إذا أمكن)

التأقية: الإبينفرين _ الأنتي هيستامين

الأديسونية: سوائل _ الستروئيدات المعدنية الستروئيدات السكرية تصحيح نقص سكر الدم


وغالباً ما يحتاج إلى مراقبة هيمودينمية غازية. ويكفي قياس الضغط الوريدي المركزي في المصابين بصدمة نقص الحجم ، ومعروف أن وظيفتهم القلبية جيدة ، لكنه لايكفي في المصابين بأمراض قلبية أو رئوية ، إذ لا يعكس الضغط الوريدي المركزي هنا الضغط الامتلائي للبطين الأيسر ويجب وضع قثطار ساوان - غانز لقياس الضغط الشرياني الرئوي والضغط الإسفيني الرئوي في المرضى ذوي الحالة السيئة.



حالات النتاج العالي

يقال بحدوث استرخاء قلب ذي نتاج عالي عندما لا يستطيع جهاز الدوران أن يفي بزيادة المتطلب من الأوكسجين فعلى القلب أن يضخ حجماً كبيراً من الدم أكثر من الطبيعي في حالات النتاج العالي.

يشبه استرخاء القلب الناجم عن الآفات الصمامية المحدثة للقلس. وتتضمن الأمراض المحدثة لاسترخاء القلب بالنتاج العالي فقر الدم الشديد وفرط نشاط الدرق والنواسير الشريانية الوريدية الجهازية وجميع التحويلات الوعائية من الأيسر إلى الأيمن كبقاء القناة الشريانية سالكة والمرض القلبي الناجم عن البري بري ( نقص الفيتامين ب1 ) وداء باجيت في العظام.

لا يؤدي حمل العمل على قلب طبيعي عادة على استرخاء قلب ( كالحمل والأمراض الكبدية والكلوية والرئوية والبدانة ) ولكن إذا كان هنالك مرض قلبي سابق أو حدث مرض قلبي مشارك عندها يمكن أن يحدث استرخاء قلب بالنتاج العالي في هذه الحالات.

وتشبه علامات وأعراض الاحتقان الرئوي والجهازي مثيلتها الحادثة في استرخاء القلب ذي النتاج المنخفض ، ولكن يكون النبض قافزاً ذا ارتفاع مع زيادة في الضغط التفاضلي نتيجة زيادة حجم الضربة الواحدة وانخفاض المقاومة المحيطية. ويجب التفتيش عن العلامات السريرية للمرض المحدث ، ويجب أن توجه المعالجة إلى السبب الأساسي الذي أدى إلى هذه الحالة.





أمراض القلب الولادية

ـ مقدمة:


يعني مرض القلب الولادي وجود مرض قلبي عند الولادة ، ومع أن هذه الشذوذات موجودة قبل الولادة لكنها تظهر بعدها وذلك لحدوث تغيرات فيزيولوجية شديدة في الجهاز الدوراني أو قد تتظاهر بعد أشهر أو حتى سنوات من الولادة.

تحدث أمراض القلب الولادية ( باستثناء الصمام الأبهري ذي الورقتين ) بنسبة 0.8 بالمئة من الولادات الأحياء وسببها إما عوامل وراثية أو بيئية. قد تكون أمراض القلب الولادية عائلية في بعض الحالات مع أنه لم يحدد النموذج الوراثي لانتقالها ، وهي أكثر شيوعاً من المولدين من أمهات مسنات.

والفتحة بين البطينين وبقاء القناة الشريانية سالكة شائعة نسبياُ في الخدجين. ومن العوامل البيئية الشائعة الأدوية المعروفة المشوهة والحصبة الألمانية.

يمكن لأمراض القلب الولادية التي لا تتلاءم والدوران الجيني أن تحدث أعراضاً عند ولادة الجنين. قد يؤدي بقاء الأعضاء الجنينة الطبيعية كبقاء القناة الشريانية سالكة إلى تحويلة من الأيسر إلى الأيمن.

وقد يكون من الضروري وجود اتصال غير طبيعي يتيح للوليد أن يعيش بوجود شذوذات ولادية أخرى كتبادل منشأ الأوعية الكبيرة والتي يجب أن يكون هنالك اتصال بين الدورانين ( كفتحة بين الأذينين وبقاء القناة الشريانية سالكة ) يسمح بأكسجة الدم الجهازي وليسمح بالحياة لفترة ما من الوقت بعد الولادة.

تصنف شذوذات القلب الولادية بصورة عامة إلى مجموعتين: مزرقة وغير مزرقة. فآفات القلب الولادية غير المزرقة إما أن لاتوجد فيها أي تحويلة وإما أن توجد تحويلة من الأيسر إلى الأيمن. ويحدث الزراق بوجود تحويلة من الأيمن إلى الأيسر. ومن الضروري معرفة ما إذا كان التشوه في الجانب الأيسر أو الأيمن من القلب وموضع التحويلة إن وجدت وحالة الدوران الرئوي ( زائد ، طبيعي ، ناقص ) ووجود ارتفاع الضغط الرئوي ( .

جدول يبين الشذوذات القلبية الولادية الشائعة :


المعالجة
الأمواج فوق الصوتية القلبية
الصورة الشعاعية
تخطيط القلب الكهربائي
الموجودات السريرية
السير السريري الطبيعي
النوع

الإصلاح الجراحي إذا كانت نسبة التحويلة 1.5 أو أكبر
توسع بطين أيمن، شذوذ حركة الحجاب بين البطينين (زيادة حمل البطين االأيمن الحجمي) الرؤية المباشرة أو المظللة للفتحة
ضخامة في الشريان الرئوي الأصلي، زيادة التوعية الرئوية
RSR في v1 (انحراف محور أيسر في الفتحة الأولية)
نفخة قذفية عبر الصمام الرئوي، فرط حركية القلب الأيمن، انقسام الصوت الثاني الواسع والثابت، نفخة انبساطية امتلائية عبر الصمام مثلث الشرف
استرخاء قلب احتقاني، لانظميات أذينية سريعة في الكهولة، ارتفاع توتر رئوي أحياناً
الفتحة بين الأذينين

اصلاح الفتحات الكبيرة جراحياً في غياب ارتغاع الضغط الرئوي
توسع مع فرط حركية البطين الأيسر (زيادة حمل البطين الأيسر الحجمي) الرؤية المباشرة أو المظللة للفتحة
زيادة التوعية الرئوية، ضخامة الشريان الرئوي الأصلي، توسع كلا البطينين.
ضخامة البطينين
نفخة شاملة للانقباض أيسر القص قد تترافق بهرير، نفخة انبساطية وامتلائية عبر التاجي قد تترافق مع قلس أبهري، الصوت الثاني طبيعي أو منقسم بشكل واسع. موجودات ارتفاع الضغط الرئوي عند وجودها
يحدث انسداد عفوي للفتحات الصغيرة، تؤدي الفتحات الكبيرة إلى استرخاء قلب أو ارتفاع ضغط رئوي مع انقلاب التحويلة (متلازمة ازنمنغر)
الفتحة بين البطينين

تحتاج لمعالجة جراحية عادة، قد تنغلق عفوياً أو باستعمال الإندومايسين في الخدج، توجد طريقة جديدة لإغلاقها أثناء القثطرة القلبية
زيادة حمل البطين الأيسر الانبساطي، تويع الأذين الأيسر والبطين الأيسر والأبهر.
زيادة التوعية الرئوية، توسع الشريان الرئوي الأصلي، ضخامة الأذين الأيسر والبطين الأيسر والأيمن والأبهر، وترى أحياناً قناة متكلسة.
ضخامة بطين أيسر مع/أو ضخامة بطين أيمن.
زيادة الضغط التفاضلي، فرط حركية البطين الأيسر، نفخة متواصلة آلية قد تترافق مع هرير، موجودات ارتفاع الضغط الرئوي إن وجدت الزرقة المتمايزة عند وجود تحويلة يمنى يسرى.
استرخاء قلب في الطفولة بوجود تحويلة كبيرة، التطور نحو ارتفاع الضغط الرئوي
بقاء القناة الشريانية سالكة

خزع الصمام إذا كان المدروج أعلى من 50 ملم زئبق.
تفرق التضيق الصمامي عن غير الصمامي
توعية رئوية طبيعية، توسع الشريان الرئوي ما بعد التضيق، ضخامة بطين أيمن.
ضخامة أذين أيمن، انحراف محور QRS إلى الأيمن، ضخامة بطين أيمن.
موجة a كبيرة في الوداجي، صوت قذفي رئوي، رفعة بطين أيمن، نفخة قذفية انقباضية قد تترافق مع هرير في الورب الثاني أيسر القص، صوت ثاني واسع الانقسام مع صوت رئوي خافت (أو غائب)
قد لايكون عرضي لفترة طويلة من الزمن، تحدث أعراض استرخاء القلب الأيمن عند حدوثه.
التضيق الرئوي

خزع الصمام الأبهري أو تبديله عند وجود الأعراض أو في الحالات الشديدة.
شكل الصمام الأبهري الوصفي بشكل القبة، ضخامة بطين أبسر.
بطين أيسر بارز، توسع أبهر مابعد التضيق.
ضخامة بطين أيسر
نقص الضغط التفاضلي والنبض السباتي، رفعة بطين أيسر، صوت رابع مجسوس، نفخة انقباضية قذفية أبهرية، صوت ثاني أبهري مسموع (إذا لم يكن متكلساً) مع صوت ثاني وحيد أو تناقضي، صوت رابع، من الشائع وجود قصور أبهر مرافق.
الغشي الجهدي وخناق الصدر واسترخاء القلب التي تعتمد على شدته.
التضيق الأبهري الولادي (الصمامي)

الإصلاح الجراحي في كل الحالات ماعدا الخفيفة منها.
قد يرى التضيق أحياناً
تثلم السطح السفلي من الأوراب ناجم عن الدوران الجانبي خلال الشرايين الوربية، توسع الأبهر الصاعد، توسع الأبهر ما بعد التضيق.
ضخامة بطين أيسر
افلضغط في الطرفين العلميين أعلى من السفليين، ضعف أو تأخر النبض الفخذي، نبض قافز في الطرفين العلويين. نفخة انقباضية متأخرة أو مستمرة، ررفعة بطين أيسر، صوت رابع، شواهد تدل على ترافقه بصمام أبهري ثنائي الشرف.
يعيش أكثر المرضى إلى ما بعد البلوغ ويحدث في النهاية استرخاء قلب، قد يتسلخ الأبهر أو ينبثق، يحدث نزف دماغي.
تضيق برزخ الأبهر

استبدال الصمام مثلث الشرف عند حدوث استرخاء قلب أيمن.
شذوذ توضع وحركة الصمام مثلث الشرف
ضخامة أذين أيمن، تروية رئوية طبيعية أو ناقصة.
ضخامة أذين أيمن، إحصصار غصن أيمن، تطاول P-R ، نقل متسارع
مزرق أو غير مزرق (تحويلة من الأيمن إلى الأيسر نتيجة ارتفاع الضغط في الأذين الأيمن) ارتفاع ضغط الوريد الوداجي، صوت رابع أو ثالث، نفخة انقباضية من قصور مثلث الشرف. لاتحدث موجة V كبيرة نتيجة لضخامة الأذين الأيمن شديد المطاوعة.
يعيش إلى ما بعد البلوغ ولكن تنقص البقيا نتيجة استرخاء البطين الأيمن
شذوذ أبشتاين

المعالجة المختارة هي الإصلاح الجراحي الكامل.
تضيق رئوي، فتحة بين البطينين، ضخامة بطين أيمن، تراكب أبهر، تظهر كلها بالأمواج فوق الصوتية.
القلب بشكل الحذاء العسكري ناجمعن ضخامة البطين الأيمن وصغر البطين الأيسر وصغر الشرايين الرئوية.
ضخامة بطين أيمن
غالباً ما يكون مزرقاً مع تعجر أصابع، ولكن قد يكون مزرقاٌ، نقص نمو، نفخة قذفية رئوية عالية على حافة القص اليسرى تخف كلما ازداد التضيق، لا توجد نغخة عبر الفتحة بين البطينين (يتساوى الضغط في البطينين). خفوت الصوت الثاني الرئوي (تضيق رئوي خفيف) أو غيابه (تضيق رئوي شديد). الضغط الوريدي الوداجي طبيعي.
يعتمد عادة على درجة التضيق الرئوي، يؤدي التضيق الشديد، إلى تحويلة يمنى يسرى وزراق، والتضيق الخفيف إلى تحويلة من الأيسر إلى الأيمن وارتفاع الضغط الرئوي. يميل الضغط الرئوي إلى الازدياد تدريجياً.
رباعي فاللو


تصنيف أمراض القلب الولادية المزرقة الشائعة :

زيادة الجريان الدموي الرئوي:

تبادل منشأ الأوعية الكبيرة

الجذع الشرياني الوحيد

شذوذ انصباب الأوردة الرئوية التام

الجريان الدموي الرئوي الطبيعي أو الناقص:

I بطين أيسر مسيطر :

رتق الصمام مثلث الشرف

تشوه أبشتاين في الصمام مثلث الشرف

II بطين أيمن مسيطر :

ضغط رئوي طبيعي أو منخفض رباعي فاللو

ارتفاع الضغط الشرياني الرئوي فتحة بين البطينين مع انقلاب التحويلة ( مركب ايزنمنغر(


جدول يبين الموجودات السريرية في ارتفاع الضغط الرئوي:

- الزراق أو التعرج من التحويلة من الأيمن إلى الأيسر عبر عيب خلقي أو بقاء الثقبة البيضية مفتوحة

- موجة a عالية في الوداجي ( نقص مطاوعة البطين الأيمن (

- موجة v عالية في الوداجي إذا حدث قصور في الصمام مثلث الشرف

- رفعة أيسر القص ( من البطين الأيمن(

- نبضان شريان رئوي مجسوس ( في الورب الثاني أيسر القص(

- نفخة قذفية رئوية

- تكة قذفية رئوية

- صوت ثاني رئوي عالي

- نفخة انقباضية شاملة ناجمة عن قلس مثلث الشرف


ـ ملاحظة: لا توجد كافة هذه التظاهرات في كل المرضى.



الآفات اللامزرقة

1 ـ انقلاب الأحشاء:
انقلاب الأحشاء هو توضع الأحشاء بصورة معكوسة تماثل المرآة بما فيها القلب والكبد والسبيل الهضمي.

ولهؤلاء المرضى بقيا عادية ما لم يترافق هذا التشوه بالتهاب جيوب وتوسع قصبي ( متلازمة كارتاجنر .(Kartagener's

يمكن تشخيص انقلاب الأحشاء بالفحص السريري وصورة الصدر الشعاعية ( إذ تكون قمة القلب وفقاعة المعدة الغازية في الأيمن والكبد في الأيسر ).

وتسمى الحالة إذا كان القلب في أيمن الصدر وكان توضع الأحشاء طبيعياً ، بانحراف القلب إلى الأيمن والذي يترافق غالباً بشواذ قلبي ولادي بينما لا يترافق انقلاب الأحشاء عادة بهذا الشواذ.

2 ـ الفتحة بين الأذينين:
تصنف الفتحة بين الأذيني حسب موضعها في الحجاب الأذيني ، إذ تكون الفتحة بين الأذينين قرب اتصال الوريد الأجوف العلوي بالأذين الأيمن. وغالباً ما تترافق الفتحة بين الأذيني الأولية بواحدة أو أكثر من شواذ تطور الوسادة القلبية كانشطار الصمام التاجي أو الفتحة بين البطينين.

أما الفتحة بين الأذينين بنموذج الجيب الوريدي فغالباً ما تترافق بشذوذ انصباب الأوردة الرئوية الجزئية ( الوريد الرئوي الذي يصب في الأذين الأيمن أو الأجوف السفلي عوضاً عن الأذين الأيسر مؤدياً إلى زيادة التحويلة من الأيسر إلى الأيمن( .

يحدث توازن في الضغط بين الأذينين في أغلب الفتحات بين الأذينين وتعتمد درجة التحويلة من الأيسر إلى الأيمن على مدروج الضغط ولكن على المطاوعة النسبية للبطين الأيمن والشرايين الرئوية بالمقارنة مع البطين الأيسر والشرايين الجهازية ، وتميل المقاومة الوعائية الرئوية والضغط الشرياني الرئوي للبقاء منخفضة ، لذا لا يحدث ارتفاع الضغط الرئوي وانقلاب التحويلة من الأيسر إلى الأيمن ( متلازمة ايزنمنغر) بكثرة.

يمكن أن لا تكشف الفتحة بين الأذينين في الأطفال لعدم وجود أعراض أو قد تكون الأعراض طفيفة. وقد تظهر النفخة عبر الصمام الرئوي بأنها وظيفية ، وتتوقع البقيا إلى الكهولة لكنها قد تقصر الحياة ، وينجم الموت عادة عن استرخاء القلب.

وقد يحدث ارتفاع ضغط رئوي عند صغار السن. وبالإضافة إلى موجودات استرخاء القلب الاحتقاني فقد تكون اللانظميات الأذينية السريعة الشكاية الأساسية في المرضى فوق الأربعين من العمر.

يبدو المصاب بفتحة بين الأذينين سوياً ، ولكن نجد في المصاب بمتلازمة هولت- أورام Holt-Oram تشوهات في عظام الطرفين العلويين بالإضافة إلى فتحة ثانوية. ويبدو المصاب بمتلازمة داون بسحنة خاصة وغالباً مع فتحة أولية بين الأذينين.

وتنجم النفخة عن زيادة الحجم المقذوف والذي يجري إلى جذع شرياني رئوي متوسع. ونادراً ما تسمع نفخة عبر الفتحة بين الأذينين. يبدي تصوير القلب بالصدى بطيناً أيمن متسعاً وحركة شاذة في الحجاب بين البطينين ويشار إلى هذه الموجودات بأنها زيادة الحمل الحجمي على القلب الأيمن ، وتوجد أيضاً في قلس الصمام الرئوي وفي قلس الصمام مثلث الشرف وفي تشوه أبشتاين.

ويمكن أن ترى الفتحات الثانوية وعدد من الفتحات الأولية مباشرة باستعمال جهاز الأمواج فوق الصوتية ، ولكن غالباً ما يلزم إجراء قثطرة أجواف القلب لمعرفة درجة التحويلة ولكشف وجود تشوهات أخرى.

يجب أن يجري العمل الجراحي لكل المصابين بفتحات بين الأذينين لا تترافق باختلاطات وبدون ارتفاع ضغط رئوي وبنسبة تحويلة أكثر من 1.5 وذلك بصورة انتقائية والأفضل أن تجري في مرحلة الطفولة.

3 ـ الفتحة بين البطينين:
تتوضع الفتحة بين البطينين الولادية عادة في منطقة الحجاب بين البطينين الغشائي. وهنالك ميل لأن يصغر حجم الفتحة كلما كبر الطفل ، وقد يحدث انغلاق عفوي أحياناً. وتعتمد التغيرات الهيمودينمية المحدثة بالفتحة بين البطينين على حجم الفتحة وعلى المقاومة الوعائية الرئوية ، ولا تؤدي الفتحات الصغيرة إلا إلى تغيرات قليلة ، بينما تحدث الفتحة بين البطينين المتوسطة تحويلة من الأيسر إلى الأيمن مع ارتفاع طفيف في الضغط الشرياني الرئوي.

ويمكن أن ينجم عن الفتحة الكبيرة تساوي في الضغط الانقباضي بين البطينين مما يؤدي إلى أن يعتمد جريان التحويلة على المقاومة الدورانية الرئوية والشريانية الجهازية ، وعندما ترتفع المقاومة الوعائية الرئوية نتيجة ارتفاع في الضغط والجريان الرئويين فيمكن للتحويلة من الأيسر إلى الأيمن أن تنقص تدريجياً وحتى يمكن أن تصبح من الأيمن إلى الأيسر ( مركب ايزنمنغر ).

توجد زيادة في نسبة حدوث قصور في الصمام الأبهري لدى المصابين بفتحة كبيرة بين البطينين ، ويكون ذلك نتيجة شذوذ بدئي في الصمام الأبهري عند البعض ، ونتيجة انفتاق وريقات الصمام خلال الفتحة البطينين عند البعض الآخر ( الفتحة العالية فوق القنزعة (.

يبدي تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية زيادة الحمل الحجمي ( فرط حركية البطين الأيسر ). ولا يمكن رؤية الفتحة مباشرة في الحالات العادية ولكن يمكن أن ترى بصورة غير مباشرة بعد الحقن الوريدي بمادة ظليلة على الأمواج فوق الصوتية.

يجب أن يراقب انغلاق الفتحة التدريجي عند المصاب بالفتحة الصغيرة. ويجب أن تصلح الفتحات الأكبر جراحياً ما لم تكن المقاومة الوعائية الرئوية قد ارتفعت بشدة ، عندها يكون خطر العمل الجراحي كبيراً والنتائج سيئة لإخفاق المقاومة الوعائية الرئوية بالانخفاض بصورة ملحوظة بعد العمل الجراحي.

4 ـ بقاء القناة الشريانية سالكة:
من الشائع بقاء القناة الشريانية سالكة عند الأطفال الخدج ، ونسبة بقائها أكبر عند المولودين في المرتفعات العالية ، أما في الوليدين الأسوياء فإن القناة الشريانية تغلق وظيفياً بعد عدة ساعات مت الولادة وتغلق تشريحياً بعد أربعة إلى ثمانية أسابيع ،وتعتمد الفيزيولوجية المرضية لبقاء القناة الشريانية على حجم القناة ودرجة المقاومة الوعائية الرئوية.

فبعد الولادة ، تنخفض المقاومة الوعائية الرئوية فإذا بقيت القناة سالكة تحدث تحويلة من الأيسر إلى الأيمن. وعندما تكون القناة صغيرة فإن الضغط الشرياني الرئوي يكون سوياً وكذلك تكون التحويلة من الأيسر إلى الأيمن قليلة .

أما إذا كانت القناة أكبر فتنجم عن تحويلة كبيرة وينتقل الضغط الأبهري إلى الشجرة الوعائية الرئوية ، وتنجم عن ارتفاع الضغط الرئوي قناة شريانية كبيرة ، كما تحدث زيادة الحمل الحجمي على البطين الأيسر وزيادة الحمل البعدي على البطين الأيمن.

وفي النهاية ، تزول التحويلة من الأيسر إلى الأيمن عندما ترتفع المقاومة الرئوي. ويمكن أن تحدث لدى المريض تحويلة من الأيمن إلى الأيسر في المراحل المتقدمة.

قد لاينمو الوليد المصاب نمواً سوياً وقد يحدث لديه استرخاء قلب أيسر إذا كانت التحويلة كبيرة. وإذا حدثت تحويلة من الأيمن إلى الأيسر فقد يبدو الزراق المتميز الناجم عن دخول الدم غير المؤكسج إلى الأبهر عبر القناة بعد منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر مما يؤدي إلى زراق في أصابع القدمين وبقائها زهية اللون في اليدين.

يجب أن يجري إغلاق القناة لكل المصابين ببقاء القناة الشريانية سالكة مع تحويلة من الأيسر إلأى الأيمن ، وهذا يقي من الإصابة بالتهاب الشغاف الخمجي ، أما الارتفاع الشديد المقاومة الوعائية الرئوية ( متلازمة ايزنمنغر ) فهي لا عكوسة وتشكل مضاد استطباب للعمل الجراحي إن وجدت.

خطر العمل الجراحي ضئيل عادة ولا يحتاج إلى قلب ورئة صنعية. أما في المرضى الكبار المصابين بقناة متكلسة فإن ربط القناة خطر لكنه يبقى مستطباً. وقد نجحت حديثاً طريقة وضع مظلة عبر قثطار في القناة لإغلاقها.

5 ـ التضيق الرئوي:
التضيق الصمامي الرئوي شائع الحدوث أكثر من التضيق تحت الصمامي أو فوقه . تسمع النفخة منذ الولادة و عادة يبقى المريض حياً إلى نا بعد البلوغ ، و الزلة و الوهن أكثر الأعراض شيوعاً ، و قد يبقى المريض لا عرضياً مدة طويلة طالما أن البطين الأيمن يستطيع الحفاظ على نتاج قلبي طبيعي بآليات المعاوضة (الضخامة ) ، وإلا فيحدث استرخاء قلب أيمن .

قد يحدث التضيق الرئوي الصمامي ضخامة في قمع البطين الأيمن مؤدياً إلى تضيق تحت صمامي مكتسب .

وكلما طالت مدة النفخة الانقباضية واقتربت التكة القذفية من الصوت الأول كلما كان التضيق أشد ، وكلما اشتدت درجة التضيق الرئوي كلما ازداد انقسام الصوت الثاني مع خفوت في الركب الرئوي ثم زواله في النهاية.

لا يحتاج المصابون بتضيق رئوي خفيف إلى أي معالجة عدا المعالجة الواقية من التهاب الشغاف ، أما إذا كان مدرج الضغط عبر الصمام الرئوي أعلى من 50ملم زئبق فيجب إجراء فتح الصمام ، وقد نجح التوسيع بالبالون أثناء قثطرة القلب عند بعض المرضى ، وقد يحدث قلس في الصمام الرئوي بعد العمل الجراحي ، لكنه خفيف عادةً وغير مهم وظيفياً.

وقد يحتاج التضيق القمعي المكتسب إلى قطعه مما يعقد كثيراً من العمل الجراحي .

6 ـ التضيق الأبهري:
يوجد الصمام الأبهري ثنائي الشرف الخلقي في2% من عامة الناس وهو أكثر الأمراض القلبية الخلقية التي تتظاهر في مرحلة ما بعد البلوغ شيوعاً .

يعمل صمام ثنائي الشرف بصورة طبيعية في المراحل المبكرة والمتوسطة من الحياة ، ولكن قد ينجم عن تكلسه التدريجي تضيق أبهر مهم في الراحل المتوسطة من العمر . وقد يكون الصمام ثنائي الشرف قاصراً أحياناً إما خلقياً أو نتيجة إصابته بالتهاب الشغاف الخمجي.

والنفخة النموذجية هي نفخة انقباضية قصيرة شدتها 1-2/6 أكثر ما تسمع في الورب الثاني أيمن القص ، وإذا كانت مترافقة بصوت قذفي أو نفخة ناعمة لقلس أبهري فتؤكد أن النفخة عضوية وليست وظيفية .

يصاب الذكور بصمام أبهري ثنائي الوريقات أكثر من الإناث ويمكن تشخيصه بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية ، ولكن من الصعب وضع هذا التشخيص أحياناً .

وبالمقارنة مع الصمام ثنائي الشرف فإن تضيق الأبهر الولادي هو تضيق مخرج البطين الأيسر الخلقي . غالباً ما يكون تضيق الأبهر صمامياً ولكن قد يكون تحت الصمام الأبهري أو فوقه ، وهو أكثر مصادفةً في الذكور وتقدر نسبة إصابة الذكور إلى الإناث 1:4..

يسمع صوت قذفي في التضيق الصمامي فقط وليس في غير الصمامي ، ينجم عن الشد المفاجئ عند انفتاح الصمام غير الطبيعي ويدل على حركة صمام جيدة .

يتكلس الصمام تدريجياً في البالغين ، عندها قد يغيب الصوت القذفي . وعادةً ، كلما طالت مدة النفخة وتأخرت ذروتها الانقباضية كلما كان الانسداد أشد .

ويمكن أن تخف شدة النفخة عندما يسترخي البطين الأيسر ولكن تبقى ذروتها الانقباضية متأخرة إذا كان التضيق شديداً . قد تسمع نفخة انبساطية أبهرية في التضيق الصمامي ، أوقد تتشوه الصمامات الأبهرية بالتيار الدموي المقذوف عبر التضيق تحت الأبهري في الانسداد تحت الأبهري.

يلزم إجراء قثطرة قلبية لمعرفة شدة التضيق. ويمكن فتح الصمام الأبهري كمعالجة ملطفة في صغار السن المصابين بتضيق أبهري هام ، ولكن في النهاية تحتاج معظم التضيقات الشديدة إلى وضع صمام صنعي.

يكون التضيق تحت الأبهري إما حركياً أو ثابتاً. وهنالك نوعان من التضيق الثابت هما النفقي ( الليفي العضلي ) والموضع الليفي الغشائي ) وهو غير شائع في البالغين ويمكن كشفه بالصدى ثنائي البعد.

ويمكن لاستئصال الغشاء تحت الصمامي الساد جراحياً أن يكون شافياً ، ولكن توجد صعوبة في إصلاح النوع النفقي. غالباً ما يكون التضيق فوق الأبهري مترافقاً مع تأخر عقلي ومظهر وجه غريب ، وقد يكون الضغط في الشريان العضدي والسباتي الأيسرين أخفض مما هو عليه في الأيمن. ونادراً ما يحدث قصور ابهر لا تظهر صورة الصدر الشعاعية توسع ما بعد التضيق للأبهر الصاعد ويكون الأبهر عادة صغيراً.


7 ـ تضيق برزخ الأبهر:
يشير تضيق برزخ الأبهر إلى تضيق في الأبهر يتوضع عادة بعد منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر والرباط الشرياني. ويترافق في ربع الحالات تقريباً بصمام أبهري ثنائي الشرف وأحياناً ، ببقاء القناة الشريانية سالكة ، وقد يكون لدى المرضى أمهات دم في مسبع ويليس Willis التي قد تنبثق.ونسبة وجوده عالية في متلازمة تورنر Turner.

ويصاب الذكور أكثر من الإناث ، ويعيش أكثر المصابين لمرحلة البلوغ ولكن تنقص مدة البقيا لديهم يكون أكثر المصابين لا عرضيين عند تشخيص الإصابة. والموجودات البدئية التي تلفت النظر هي ارتفاع الضغط الشرياني في الطرفين العلويين.

يحدث لدى المرضى أحد المضاعفات الأربعة التالية: استرخاء القلب الاحتقاني وانبثاق الأبهر أو أم دم مسلخة والتهاب باطن الشريان الخمجي أو التهاب الشغاف الخمجي والنزف الدماغي. وأكثر ما يحدث التهاب الضغاف الخمجي على الصمام الأبهري ثنائي الشرف ولأعلى منطقة البرزخ المتضيق.

يمكن إجراء قثطرة أجواف القلب لتقييم شدة التضيق والدوران الجانبي. ويجب تصحيح جميع حالات تضيق برزخ الأبهر ما عدا الخفيق منها.والعمر المثالي للتصحيح الجراحي في الأطفال هو الخامس من العمر. وتصبح العمليات أكثر صعوبة في البالغين.


8 ـ الشذوذات اللامزرقة المختلقة:
الناسور الشرياني الوريدي الإكليلي وهو اتصال ذو مقاومة قليلة بين الدوران الشرياني والوريدي دون وجود السرير الشعري ، يمكن أن يسرق الدم من جزء من العضلة القلبية.

وأحياناً ، يمكن أن ينشأ شريان إكليلي من الشريان الرئوي مؤدياً إلى نقص تروية قلبية. ويمكن أن ينشأ الشريان الإكليلي الأيمن ، الذي قد يتعرض للانضغاط خاصة أثناء الجهد وكذلك قد يخفف الجريان الزاوية غير الطبيعية التي يحدثها الشريان عند نشوئه من مكان مغاير.

قد تنبثق أحياناً أم دم ولادية في جيب فالسالفا على الأذين الأيمن أو البطين الأيمن مقلداً قصور أبهر حاد. أما سوء تصنع البطين الأيمن ( متلازمة أول Uhl ) فهي استبدال كل عضلة البطين الأيمن أو جزء منها بنسيج شحمي وليفي.

ـ شذوذ أبشتاين لمثلث الشرف:
يكون الصمام مثلث الشرف في شذوذ أبشتاين مشوهاً ومنزاحاً إلى جوف البطين الأيمن مؤدياً لانضمام قسم البطين الأيمن إلى الأذين الأيمن له نفس وظيفة البطين الأيمن الضاخة ويكون صمام مثلث الشرف قاصراً قد لا يكون المرض مزرقاً إلا أنه قد تحدث تحويلة من الأيمن إلى الأيسر عبر بقاء ثقبة بيضية أو فتحة بين الأذينين نتيجة ارتفاع الضغط في الأذين الأيمن مما يؤدي إلى الزراق.
يسمح تشوه أبشتاين بالقيا إلى سن البلوغ ولكن تنقص مدة البقيا الإجمالية. يترافق هذا التشوه في 10 بالمئة من الحالات بوجود حزمة ناقلة أذينية بطينية إضافية يمنى. يمكن تدبير المريض دوائياً غالباً ولكن لابد من تبديل صمام مثلث الشرف عند حدوث استرخاء قلب أيمن مهم.




الآفات المزرقة

1 ـ تبادل منشأ الأوعية الكبيرة:
في تبادل منشأ الأوعية الكبيرة التام ينشأ الأبهر والشرايين الإكليلية من البطين الأيمن بينما ينشأ الشريان الرئوي من البطين الأيسر.

يفرغ الأذين الأيسر الدم إلى البطين الأيسر ، والأذين الأيمن إلى البطين الأيمن ، لذا يكون ترتيب الدورانين الجهازي والرئوي متوازنين بدلاً من أن يكونا متتاليين .

ولكن يعيش المريض يجب أن يوجد اتصال بين الدورانين المتوازيين كفتحة بين الأذينين مثلاً أو فتحة بين البطينين أو بقاء القناة الشريانية سالكة.

يؤدي التبادل عادة إلى زراق وإلى زيادة الجريان الرئوي ، ويجب أن توجد تحويلة ثنائية الاتجاه، وكلما ازداد المزج بين الدورانين كلما كان حظ المريض بالبقيا أكبر يمكن تشخيص الحالة باستعمال جهاز الأمواج فوق الصوتية ثنائي البعد.

المعالجة الملطفة ممكنة بخزع الحجاب بين الأذينين بالبالون أو الجراحة. يجري العمل الجراحي بتحويل الجريان الأذيني إلى البطين المقابل ( عملية مستارد( Mustard أو بتصحيح وضع الأوعية الكبيرة.

2 ـ شذوذ عود الأوردة الرئوية الكامل:
يدخل الدم المؤكسج العائد من الرئتين في هذه الحالة إلى الأذين الأيمن عوضاً عن دخوله إلى الأذين الأيسر ، عادة عبر مجمع وريدي يتصل إما بالوريد الأجوف العلوي أو السفلي أو الجيب الإكليلي أو إلى الأذين الأيمن مباشرة.

ويدخل الدم من الأذين الأيمن إلى الأذين الأيسر والبطين الأيسر عبر فتحة بين الأذينين موجودة حتماً ، ولكن أكثر الدم يدخل البطين الايمن والشريان الرئوي نتيجة انخفاض المقاومة الرئوية. لذا فإن هذه الحالة مزرقة مع زيادة في الجريان الرئوي.

وتشبع الأعراض والعلامات إلى حد ما موجودات الفتحة بين الأذينين ما عدا وجود الزراق وأعراض ارتفاع الضغط الرئوي.

يبدي التصوير بالصدى موجودات تشبه موجودات الفتحة بين الأذينين ويكشف وجود المجمع الوريدي غالباُ. يتم التصحيح الجراحي بمفاغرة المجمع الوريدي بالأذين الأيسر.

3 ـ الجذع الشرياني:
في الجذع الشرياني ، يخرج شريان كبير وحيد من القلب له صمام نصف هلالي واحد ويدخل الدم إليه من كلا البطينين ، ويعطي الشريايين الإكليلية و الأبهر والشريان الرئوي.

يوجد زراق مع زيادة في الجريان الدموي الرئوي.لا يعيش أكثر المرضى إلى سن البلوغ.

يمكن التصحيح الجراحي بإغلاق الفتحة بين البطينين وتوجيه الجريان من البطين الأيسر إلى الجذع وفصل الشرايين الرئوي عن الجذع ووصلها بالبطين الأيمن بقنية ذات صمام.

4 ـ رباعي فاللو:
يعد رباعي فاللو أكثر أمراض القلب المزرقة شيوعاً لدى البالغين ، ويتألف من فتحة بين البطينين وتضيق رئوي ( قمعي غالباً ) وتراكب الأبهر فوق الفتحة بين البطينين كبيرة لا تحدد الجريان.

ويتعادل ضغط البطين الأيمن مع الضغط الجهازي ، فإذا كان التضيق الرئوي خفيفاً إلى متوسط الشدة فلا يحدث الزراق .

أما إذا كان التضيق الرئوي شديداً فتحدث تحويلة من الأيمن إلى الأيسر عبر الفتحة بين البطينين مما يؤدي إلى الزراق ، وهي الحالات الأكثر شيوعاً.

يكون تضيق الرئوي قمعياً عادة ، ولكن قد يكون صمامياً أو متوضعاً في مكان آخر من مخرج الشريان الرئوي.

تنجم عن الفتحة بين البطينين الكبيرة مع تضيق رئوي خفيف تحويلة من الأيسر إلى الأيمن شبيهة فيزيولوجيا بموجودات الفتحة بين البطينين الوحيدة ، أي زيادة الجريان الدموي الرئوي وزيادة الحمل الحجمي للبطين الأيسر.

أما عند وجود تضيق رئوي شديد فإن الضغط في البطين الأيمن لا يتجاوز الضغط الجهازي لوجود الفتحة الكبيرة بين البطينين ، لذا تحدث تحويلة من الأيمن إلى الأيسر ولكن دون حدوث استرخاء في البطين الأيمن عادة.

تزداد التحويلة اليمنى اليسرى فتزداد الزرقة إثر الجهد نتيجة انخفاض المقاومة المحيطية الجهازية. يصاب المريض عادة بنوب من متقطعة من فرض التهوية والزراق وخفة الرأس أو الغشي والذي يمكن أن يعزى إلى زيادة التحويلة من الأيمن إلى الأيسر.

ويمكن أن يخفف الأطفال من الزلة باتخاذ وضعية القرفصاء التي تزيد من المقاومة المحيطية وتزيد الدوران الرئوي. يمكن أن يحدث التهاب جرثومي ، وهنالك نسبة عالية من حدوث خراجات دماغية ، تنجم عن غياب التصفية الرئوية الطبيعية للدم بسبب التحويلة.

أما السير الطبيعي لرباعي فاللو فهو زيادة التضيق الرئوي المتدرجة الذي يؤدي إلى زيادة الزرقة.

والمعالجة المختارة هي التصحيح الجراحي التام الذي يمكن إجراؤه حتى عند حديثي الولادة ، ولكن لا يزال إجراء وصل بين الدورانين الجهازي والرئوي ( عادة بين الشريان تحت الترقوة والشريان الرئوي_ عملية بلالوك _ تاوسينغ ) مستطباً الذي سيجري لاحقاً.

إحصار غصن أيمن بعد الإصلاح مع زيادة نسبة حدوث اللانظميات و إحصار القلب والموت المفاجئ والتي يمكن أن تحدث حتى بعد سنوات من الجراحة.

ويجب إجراء العمل الجراحي المصحح قبل دخول الطفل إلى المدرسة ولو كانت الأعراض طفيفة.

5 ـ رتق مثلث الشرف:
لا يوجد صمام مثلث الشرق في هذه الحالة ولا يتصل الأذين الأيمن بالبطين الأيمن ، بل هنالك اتصال بين الأذينين يسمح بجريان الدم إلى القلب الأيسر وفتحة بين البطينين تسمح عادة بجريان الدم إلى الرئتين عبر بقايا بطين أيمن.

يكون المريض عادة أزرق مع نقص الدوران الرئوي وسيطرة البطين الأيسر وغالباً ما يترافق بتبادل منشأ الأوعية الكبيرة.

ومن المعالجات الملطفة إجراء وصل بين الدوران الجهازي والرئوي وتوسيع الفتحة بين الأذينين جراحياً أو بالبالون.

وقد تتحسن حالة المريض بوضع قنية بين الأذين الأيمن والشريان الرئوي مع إغلاق الفتحة بين الأذينين (عملية فونتان).



المشاكل العامة الناجمة عن طول البقيا

يصل كثير من المصابين بأمراض قلبية ولادية إلى البلوغ في الوقت الحاضر نتيجة العمل الجراحي.

ويصبح كثير من المرضى لا عرضيين نتيجة الإصلاح الجراحي التام ، ولكن قد يكون بعض المرضى عرضيين نتيجة لتشوهات لم تصحح أو لمضاعفات العمل الجراحي ، ولأن بعض المرضى قد أجريت لهم معالجة ملطفة غير مصححة.

قد يؤدي الحمل إلى مضاعفات عند هؤلاء المرضى. وغالباً ما يكون مواليد المصابات بأمراض قلبية مزرقة أصغر حجماً من حجم الحمل المقدر.


 
 

 

عرض البوم صور نور   رد مع اقتباس
قديم 15-01-10, 05:40 PM   المشاركة رقم: 4
المعلومات
الكاتب:
اللقب:
عضو راقي


البيانات
التسجيل: May 2007
العضوية: 29773
المشاركات: 8,844
الجنس أنثى
معدل التقييم: نور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالقنور عضو متالق
نقاط التقييم: 2627
شكراً: 1,071
تم شكره 6,021 مرة في 1,406 مشاركة

االدولة
البلدSyria
 
مدونتي

 

الإتصالات
الحالة:
نور غير متواجد حالياً
وسائل الإتصال:

كاتب الموضوع : نور المنتدى : المنتدى الطبي - Medical Forum
افتراضي

 

أمراض القلب الصمامية المكتسبة

نظرة عامة:


عندما يتضيق الصمام الأبهري أو الرئوي يعاوض البطين التابع للصمام المتضيق بتضخمه وذلك بزيادة كتلة العضلة القلبية دون زيادة حجم جوف البطين ، تؤدي هذه الضخامة إلى زيادة استهلاك الأوكسجين ونتيجة ازدياد الضغط في سمك العضلة القلبية ينقص الجريان الدموي الانبساطي إلى عضلة القلب الآتي من الشرايين الإكليلية مما يؤدي إلى عدم توازن بين المتطلب من الأوكسجين وبين الواردة منه.

أما في قصور الصمام الأبهري أو الرئوي فإنه يؤدي إلى زيادة الحمل الحجمي على البطين المصاب فينجم عنه توسع في جوف البطين مع ضخامة أقل.

وتؤدي قصور الصمام التاجي والصمام مثلث الشرف إلى زيادة الحمل الحجمي على البطين المصاب ولكن بدرجة أقل ، إذ أن البطين ينفرغ إلى جوف ذي ضغط أقل ولا يكون الضغط الانقباضي مرتفعاً ، لذا فإن تحمل قصور الصمام التاجي أكثر من تحمل قصور صمام الأبهر.

لا يؤدي تضيق الصمام التاجي والصمام مثلث الشرف إلى زيادة الحمل على البطينين المتعلقين بهما ولكنها تؤدي إلى تمدد الأذين المتعلق بالصمام المصاب ، وقد يؤدي إلى ارتفاع شديد إما في الضغط الوريدي الرئوي أو الضغط الوريدي الجهازي.

ويؤدي ضخامة البطين أو تمدده في النهاية إلى سوء وظيفة العضلة القلبية. وقد يحدث في النهاية ارتفاع في الضغط الرئوي الوريدي في أية إصابة صمامية وذلك عندما تنكسر المعاوضة القلبية ، يرتبط وجود الصوت الرابع بضخامة العضلة القلبية وبنقص المطاوعة القلبية.

ويرتبط وجود الخبب في بدء الانبساط ( الصوت الثالث ) بزيادة حجم الدم الذي يملأ القلب في بدء الانبساط ، ومن الشائع سماعه في حالات زيادة الحمل الحجمي ، ويترافق عادة مع درجة من سوء وظيفة العضلة القلبية.

ويمكن أن يؤدي استرخاء القلب الأيسر وحدوث ارتفاع في ضغط الأوردة الرئوية إلى استرخاء القلب الأيمن.

يمكن أن يغني تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية عن قثطرة أجواف القلب في بعض الحالات ( كما في تضيق التاجي البسيط غير المختلط ) ، ولكن تبقى القثطرة القلبية الوسيلة الأساسية في تقييم شدة أو درجة أكثر الإصابات الصمامية لدى المصابين المرشحين لإجراء العمل الجراحي القلبي ، ويمكن أن يحتاج لإجراء القثطرة القلبية لتقييم شدة الإصابة في إصابة صمامات عديدة ، ولكشف وجود إصابات مشاركة أخرى ، ولتقييم حالة الدوران الإكليلي ، ولتقييم وظيفة البطين الأيسر.

يصعب غالباً تقرير ضرورة وتوقيت تغير الصمام المصاب لأن سير أكثر الأمراض الصمامية مزمن وطويل عادة وكذلك فإن الصمام الصنعي يحمل خطراً دائماً بالإصابة بالتهاب الشغاف أو الصمامات المصابة ، فقد تترافق بعض الإصابات ( قصور الصمام الأبهري مثلاً ) بعطب غير عكوس في العضلة القلبية قبل حدوث الأعراض ، بينما يمكن لبعض الإصابات ( التضيق التاجي مثلاً ) أن تنظر حتى تتطور الأعراض وتشتد قبل أن يبدل الصمام إذ أن يبدل الصمام إذ أن البطين محمي بالصمام ورغبته في العودة إلى فعالية طبيعية.


أعراض الآفات الصمامية المكتسبة وتطورها السريري


تطور المرض الطبيعي
الأعراض الرئيسية
الآفة

تبدأ الأعراض بعد حوالي عشر سنوات من حدوث الحمى الرثوية. يتطور المرض ببطء
الزلة ، الزلة الاضطجاعية ، الزلة الاشتدادية الليلية ، وفي مراحل متأخرة الوهن وهبوط الوزن ونفث الدم وأعراض استرخاء قلب أيمن. الصمات الجهازية ليست نادرة ، انكسار المعاوضة الحاد عند حدوث رجفان أذيني
تضيق التاجي



مزمن ، مرحلة طويلة لا عرضية رغم وجود قلس متوسط الشدة
احتقان رئوي ، وهن ، ويحدث في مرحلة متأخرة استرخاء قلب أيمن
قلس التاجي



غالباً لا عرضي ، يحدث التهاب شغاف أو انقطاع حبل وتري أو ازدياد التكلس بشدة الموت المفاجئ
آلام صدرية غير وصفية لخناق الصدر ، خفقان ، نادراً ما يحدث استرخاء قلب أيسر بانسدال التاجي
انسدال الصمام التاجي



ازدياد الأعراض سوءاً بسرعة بعد هدأتها وقد يكون الموت المفاجئ التظاهرات الأولى للمرض
خناق صدر استرخاء بطين أيسر ، غشي جهدي ، قبيل الغشي
تضيق الأبهر



مزمن وقد تستمر المرحلة اللاعرضية أو خفيفة الأعراض لعدة سنوات. قد اللاعرضيين ، سوء الأعراض الحاد أو السريع
استرخاء قلب أيسر ، خفقان ناجم عن اللانظميات أو فرط الحركية الدورانية
قلس الأبهر



مثل التضيق التاجي ، يتطور تدريجياً مع بدء الأعراض في مرحلة الكهولة المتوسطة
يعتمد على الإصابة التاجية المرافقة، تظاهرات استرخاء القلب الأيمن
تضيق مثلث الشرف



يعتمد على سبب الإصابة ، وقد يتحسن إذا صححت الآفات المرافقة
استرخاء قلب أيمن
قلس مثلث الشرف




الآفات الصمامية المكتسبة ـ الفحص السريري والموجودات المخبرية :

الأمواج فوق الصوتية
الأشعة
تخطييط القلب الكهربائي
الفحص السريري
الآفة

وحيد الاتجاه: تسمك الوريقات التاجية، حركة الوريقة الخلفية إلى الأمام أثناء الإنقباض. نقص الانغلاق في منتصف الانبساط (نقص الانحدار E___F )

ثنائي الاتجاه: تقبب الصمام التاجي، رؤية نقص مساحة الصمام.
أذين أيسر كبير، ظل مزدوج لحافة البطين الأيمن، انزياح خلفي للمري، ارتفاع القصبة الرئيسية اليسرى، استقامة حافة صيوان الأذين الأيسر، توسع الشريان الرئوي. احتقان الأوردة الرئوية.
الرجفان الأذيني شائع، إصابة الأذين الأيسر، ضخامة البطين الأيمن عندما يحدث ارتغاع ضغط رئوي.
انخفاض الضغط التفاضلي، احتداد الصوت الأول، قصفة انفتاح إذا كان الدسام مرناً، لا يوجد صوت ثالث أو رابع، دحرجة انبساطية، وجود نفخة قصور تاجي مرافقة أو إصابة أبهرية، تظاهرات متأخرة منها ارتفاع الضغط الرئوي واسترخاء القلب الأيمن
تضيق التاجي

ضخامة بطين أيسر وأذين أيسر مع فرط حركية البطين الأيسر (زيادة حمل البطين الأيسر الانبساطي) قد يظهر السبب المحدث للقلس التاجي.
ضخامة أذين أيسر وبطين أيسر، احتقان الأوردة الرئوية.
الرجفان الأذيني أقل حدوثاً من التضيق التاجي. ضخامة أذين أيسر وضخامة بطين أيسر.
فرط حركية البطين الأيسر، انحراف القمة إلى الجانب، رفعة أيسر القص من ضخامة البطين الأيمن أو انقباض الأذين الأيسر، صوت ثالث، خفوت الصوت الأول، انقسام واسع للصمت الثاني (يحدث المركب الأبهري مبكراً)، الصوت الرابع غائب في المزمن موجود في الحاد. نفخة شاملة للانقباض تنتشر إلى الإبط، تكون النفخة غير وصفية في القصور الحاد وفي انسدال التاجي وسوء وظيفة العضلة الحليمية. تتضمن التظاهرات المتأخرة ارتفاع الضغط الرئوي واسترخاء القلب الأيمن.
قلس التاجي

انحناء انقياضي للوريقة التاجية الأمامية أو الخلفية إلى الأذين الأيسر
تكون طبيعية ما لم يكن هنالك قلس تاجي مهم. شذوذات القفص الصدري.
يكون طبيعياً عادة وقد نجد أحياناً تزحل وصلة ST وانقلاب T في الاتجاهات السفلية، خوارج انقباض أذينية أو بطينية
تكة انقباضية واحدة أو أكثر تتبعها عادة نفخة انقباضية متأخرة. تشاهد بنسبة عالية تشوهات القفص الصدري كالظهر المستقيم وتجوف القص والجنف.
انسدال الصمام التاجي

تسمك وريقات الصمام الأبهري ونقص في حركتها . ضخامة بطين أيسر ، تقيم شجة التضيق بواسطة الدوبلر
بروز البطين الأيسر بدون تمدده ، توسع في الأبهر الصاعد ما بعد التضيق . تكلس في منطقة الصمام حدوث توسع في القلب مع احتقان رئوي ، يحدث استرخاء قلب أيسر
ضخامة بطين أيسر ومن الشائع وجود إحصار غصن أيسر أو بأخر النقل داخل البطيني ، إحصار قلب تام نادر ، ناجم عن امتداد التكلس إلى الحزم الناقلة
النبض المتأخر (قد يغيب في المسنين أو بوجود قصور الأبهر)، رعشة في السباتي ، نفخة انقباضية قذفية في البؤرة الأبهرية تترافق غالباً مع رعشة خشنة تنتشر إلى السباتيين ، قمتها متأخرة في الأنقباض إذا كان التضيق شديداً ، صدمة القمة منتشرة ترتفعببطء وتبقى في مكانها ( رفعة البطين الأيسر ) ، صوت رابع غالباً مجسوس ، خفوت الصوت الثاني الأبهري ، الصوت الثاني وحيد أو تناقضي ، خببب انبساطي بوجود الاسترخاء ، تكة أبهرية إذا كان التضيق ولادياً وغير متكلس
تضيق الأبهر

اهتزازات على الوريقة الأمامية للصمام التاجي . في الحاد : انغلاق مبكر للصمام التاجي
ضخامة بطين أيسر وتوسع الأبهر
ضخامة بطين أيسر غالباً من نموذج زيادة الحمل

الانبساطي ( موجة Q ضيقة وطويلة في الاتجهات الصدرية اليسرى(
مزمن : زيادة الضغط التفاضلي ( إطراق الرأس ) طلقة المسدس فوق الشرايين المحيطية الفخذية بعد ضغطها قلياً ( علامة دوروزيية ) ، احمرار نابض في سرير الأظافر ( علامة كوينكة ) ، سرعة ارتفاع النبض وانخماصة ( مطرقة الماء ) النبض المزدوج وخاصة إذا ترافق بتضيق أبهر ، صدمة قمة مفرطة الحركة ومنزاحة ، نفخة انبساطية متخافضة تعتمد مدتها على شدة القلس ، نفخة انقباضية جرايانية ، رعشة انقباضية و/أو انبساطية ، خفوت الصوت الثاني الأبهري أو غيابه ، صوت ثالث في بدء انكسار معاوضة البطين الأيسر ، يفخة أوستن فلنب .

في الحاد : لا تنزاح القمة ولا يزداد الضغط التافاضلي بنفس الشدة ، النفخة الانبساطية أقصر وأنعم ( ارتفاع الضغط الانبساطي بالبطين الأيسر ) خفوت الصوت الأول )نتيجة الانغلاق المبكر للصمام التاجي ) استرخاء قلب أيسر شديد
قلس الأبهر

تقبب الصمام مثلث الشرف ، الإصابات الصمامية المرافقة
صمامات مرافقة مصابة ، ضخامة أذين أيمن
من الشائع وجود رجفان أذيني ، توسع في الأذين الأيمن مع ضخامة بطين أيمن ( بسبب ببضيق التاجي المرافق )
موجة a بارزة ، هبوط ضعيف في انخفاض Y في النبض الوداجي ، انتباج الأوردة الوداجية ، وذمة ، ضخامة كبدية ، قصفة انفتاح مثلث الشرف مع دحرجة انبساطية على أشدخا في الورب الرابع أيسر القص تزداد شدتها بالشهيق
تضيق مثلث الشرف

قد يظهر العامل المسبب ، يمكن أن يؤكد التشخيص بالأمواج فوق الصوتية الظليلة
ضخامة بطين وأذين أيمنين ، قد تظهر آفات أخرى مرافقة
ضخامة بطين أيمن ، ضخامة أذين أيمن من الشائع وجود رجفان أذيني
ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي مع موجة V عالية .

ضخامة كبدية نابضة بالانقباض ، نفخة انقباضية شاملة على حافة القص اليسرى قد تترافق برعشة تزداد بالشهيق ، دحرجة انبساطية امتلائية ، صوت ثالث أيمن ( يزداد بالشهيق ، على أشده على حاقة القص اليسرى ) . موجودات ارتفاع الضغط الرئوي إذا كان قلس مثلث الشرف ثانوياً
قلس مثلث الشرف


الآفات الصمامية المكتسبة ـ التدبير الدوائي والجراحي:

التدبير الجراحي
التدبير الدوائي
الآفة

الاستطباب: الدرجة الثالثة من التصنيف الوظيفي رغم المعالجة الدوائية لا يشكل ارتفاع الضغط الرئوي الشديد مضاد استطباب للمعالجة الجراحية الطريقة: فتح الصمام أو استبداله
المعالجة الواقية من الحمى الرئوية والتهاب الشغاف ، المدرات ، تحديد الملح. السيطرة على سرعة البطين واستعمال المميعات في الرجفان الأذيني
تضيق تاجي

الاستطباب: الدرجة الثالثة من التصنيف الوظيفي رغم المعالجة الدوائية مرضى بأعراض أقل ولكن توجد دلائل على سوء الوظيفة القلبية ، قلس التاجي الحاد الشديد.

الطريقة: تبديل الصمام التاجي
تحديد الملح ، المدرات ، الديجيتال ، إنقاص الحمل البعدي. المعالجة الواقية من التهاب الشغاف
قلس تاجي

استبدال الصمام التاجي لقلس الصمام التاجي الحاد و/أو الشديد
الوقاية من التهاب الشغاف ، حاصرات بيتا للآلام الصدرية ، حاصرات بيتا أو مضادات اللانظميات الأخرى لمعالجة اضطراب النظم
انسدال الصمام التاجي

الاستطباب: الأعراض

الطريقة: تبديل الصمام
الوقاية من التهاب الشغاف ، تجنب التمارين المجهدة
تضيق الأبهري

الاستطباب: لا تزال مجالاً للجدل. أعراض أكثر من خفيفة ، دلائل على سوء وظيفة مبكرة للبطين الأيسر في مريض لا عرضي الطريقة: استبدال الصمام الأبهري
الوقاية من التهاب الشغاف ، تحديد الملح ، المدرات ، الديجيتال ، إنقاص الحمل البعدي
قلس الأبهر

الاستطباب: تضيق شديد في مثلث الشرف غالباً ما يكون متزامناً مع جراحة للصمام التاجي. الطريقة: تبديل صمام مثلث الشرف
المعالجة الواقية من الحمى الرثوية والتهاب الشغاف التي تعتمد على الآفات الصمامية المرافقة
تضيق مثلث الشرف

الاستطباب: قلس شديد في مثلث الشرف ، غالباً ما يكون متزامناً مع جراحة للصمام التاجي.

الطريقة: تصنيع الصمام مثلث الشرف أو تبديله
الوقاية من التهاب الشغاف ، معالجة الآفات المرافقة ، المدرات ، تحديد الملح، الديجيتال
قلس مثلث الشرف


التضيق التاجي

ينجم التضيق التاجي غالباً عن الحمى الرئوية ، ونادراً ما يكون سببه خلقياً. وهو أكثر الآفات الناجمة عن الحمى الرثوية شيوعاً.

ثلثا المصابين بالتضيق التاجي من الإناث. تتسمك وريقات الصمام التاجي وتندمج الشقوق ببعضها وقد تندمج الحبال الوترية بعضها ببعض وتقصر ، وقد يتوضع الكلس على الصمام. يتطور التندب في الصمام ببطء وقد يحتاج إلى عشر سنوات أو أكثر بعد الإصابة الرثوية ليصبح التضيق مهماً من الناحية الهيمودينمية.

وقد يحدث قصور مرافق في الصمام التاجي بسبب تشوه فيه ، يتوسع الأذين الأيسر ولكن يبقى حجم البطين الأيسر سوياً ما لم يكن هنالك قصور تاجي مرافق.

وتحدد شدة ارتفاع الضغط في الأذين الأيسر درجة الاحتقان الوريدي الرئوي والذي يحدث الأعراض الرئيسية للتضيق التاجي وهي الزلة التنفسية الجهدية والاضطجاعية والاشتدادية الليلية.

يحدث ارتفاع في الضغط الشرياني الرئوي نتيجة ارتفاع الضغط في الأوردة الرئوية وأحياناً نتيجة لارتفاع المقاومة الوعائية الرئوية الارتكاسي.

وقد ينجم عن هذا استرخاء بطين أيمن وقصور وظيفي في الصمام مثلث الشرف. ومن الشائع حدوث الرجفان الأذيني.

لا يتحدد الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر بالمدروج الضغطي عبر الصمام التاجي المتضيق فقط ، وإنما بمدة الانبساط التي يمتلئ فيها البطين الأيسر أيضاً.

لذا فعندما يجهد المريض ويحدث لديه تسرع قلب جيبي أو عندما يحدث رجفان أذيني ، فإن زيادة سرعة البطين تؤدي إلى قصر الزمن الانبساطي وبالتالي إلى نقص الامتلاء البطيني.

وغالباً ما تحدث الهجمة الأولى من وذمة الرئة عند المرضى بعد الجهد أو بعد حدوث الرجفان الأذيني.
ومع أن الهجمة الرثوية حدثت في الطفولة إلا أن الأعراض القلبية لا تحدث عادة إلا بين الخامس والعشرين والخامس والأربعين من العمر.
وقد تمر فترة طويلة نسبياً ، من خمس إلأى ثمان سنوات ، يشكو المريض فيها من أعراض احتقان رئوي خفيف إلى متوسط قبل ظهور الأعراض الشديدة.

وبما أن نتاج القلب لا ينقص إلى متأخراً فغن الوهن والضعف العام لا يحدثان إلا متأخرين أيضاً. وقد يحدث نفث دم أحياناً نتيجة تسرب الأوعية الرئوية أو انبثاق فيها ، وقد يؤدي الرجفان الأذيني المتقطع بعد أن يتوسع الأذين الأيسر إلى بصمات محيطية.

وعندما تزداد المقاومة الضغط الوريدي الرئوي ، لذا تنقص هجمات الوذمة الرئوية وتشتد الشكوى من الوهن والتعب.

وقد نجد علامات استرخاء القلب الأيمن ومع ضخامة كبدية وحبن ووذمات محيطية.

يحتد الصوت الأول بسبب انفتاح الصمام التاجي إلى أقصاه في بدء الانقباض وبسبب الارتفاع السريع في ضغط البطين الأيسر عندما ينغلق الصمام التاجي نتيجة الضغط العالي في الأذين الأيسر.

يقصر التضيق التاجي الشديد الفترة بين الصوت الثاني وبين قصفة الانفتاح ( كلما ازداد الضغط في الأذين الأيسر كلما كان انفتاح الصمام أقرب خلال الانبساط المتساوي الحجم ).

وتتبع قصفة الانفتاح مباشرة ( إذا كانت موجودة ) بنفخة دحرجية انبساطية ذات لحن منخفض تتوضع قرب قمة البطين الأيسر. وأعلى ما تكون الدحرجة في بدء الانبساط خلال الامتلاء البطيني السريع. وتزداد النفخة ثانية عند انقباض الأذين ( اشتداد قبيل الانقباض ) إذا كان النظم جيبياً.

وقد يصعب سماع النفخة في التضيق التاجي الخفيف وفي التضيق التاجي الشديد المترافق بنقص في نتاج القلب. وقد يشتد النفخة بوضع المريض على الجانب الأيسر وهو مضجع وخاصة بعد إجهاده.

وقد يؤدي البطين الأيمن المتضخم إلى إزاحة البطين الأيسر إلى الخلف مما يزيد في صعوبة سماع الدحرجة.

وقد تؤدي إصابة الصمام الأبهري المرافقة بالرثية إلى سماع نفخة تضيق أو قصور أبهري.

تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية مشخص للتضق التاجي ، كما يمكن إجراء التصوير المقطعي لمعرفة مساحة الصمام في نسبة عالية من المرضى فقد تكون أكثر دقة من معادلة غورلين Gorlin المحسوبة بالقثطرة القلبية ، إذ أن وجود القصور التاجي لا يؤثر على مساحة الصمام المحددة بالأمواج فوق الصوتية.
يكون الضغط في الأذين الأيسر او الضغط الإسفيني مرتفعاً لدى المصابين بتضيق تاجي مهم مع وجود مدروج ضغط بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر في الانبساط. وتستعمل معادلة غورلين في حساب مساحة الصمام التاجي كما يلي :

مساحة الصمام = ( الجريان عبر الصمام )/( ثابت × جذر المدروج)

وبما أن مدروج الضغط يتغير بمربع فإن الزيادة القليلة في نتاج القلب تؤدي إلى ارتفاع زائد في ضغط الأذين .

يحدث ارتفاع في ضغط الشريان الرئوي بدون مدروج ضغط بين الشريان الرئوي والأوردة الرئوية بدون مدروج ضغط بين الشريان الرئوي والأوردة الرئوية في التضيقات غير الشديدة ( ارتفاع الضغط الئروي المنفعل ) بينما تؤدي التضيقات الأكثر شدة إلى ارتفاع ضغط رئوي ارتكاسي نتيجة ارتفاع في المقاومة الوعائية الرئوية .

إن مساحة الصمام التاجي الطبيعية هي 4 سنتيمتر مربع ، ويحدث تضيق الصمام التاجي الشديد عندما تكون مساحته أقل من 1 سنتيمتر مربع.

تكون وظيفة البطين الأيسر طبيعية عادة ما لم تكن هنالك آفات مشاركة . يؤدي إبطاء سرعة البطين بالديجتال عند المصابين بالرجفان الأذيني إلى إنقاص ضغط الأذين الأيسر .

ويمكن أن يستفيد مريض التضيق التاجي ذو النظم الجيبي , والذي يشكو من زلة جهدية , من تناول البروبرانولول للوقاية من تسرع القلب الجيبي ويمكن تدبير المريض دوائياً لسنوات عديدة .

يستطب العمل الجراحي عند حدوث الصمات المحيطة رغم المعالجة بالمميعات . وبماأن وظيفة البطين الأيسر طبيعية في التضيق التاجي عير المختلط فليس لخواص الديجتال المقوية للقلب فائدة هنا .

ويجب إجراء العمل الجراحي عندما يدهل المريض في المرحلة الوظيفية الثالثة أو الرابعة رغم المعالجة الدوائية .

لا يشكل ارتفاع الضغط الرئوي الشديد مضاد استطباب للمعالجة الحراحية هنا , إذ أن زيادة المقاومة الوعائية الرئوية تعود إلى الطبيعي عند تصحيح ارتفاع الضغط في الأذين الأيسر ( بعكس ارتفاع الضغط الرئوي عند المصابين بتحوويلة من الأيسر إلى الأيمن كلافتحة بين البطينين ) .

ويمكن أن يفتح الصمام إذا كان مرناً نسبياً وغير متكلس وغير مترافق بقصور تاجي .
وينجي فتح الصمام التاجي المريض من خطر الصمام الصنعي ومن استعمال مضادات التخثر لسنوات عديدة .

أما الصمام القاصر فغالباً ما يزداد قصوره بعد فتحه ، لذا يجري تبديل صمام المصابين بقصور تاجي مرافق.

وغالباً ما تمتد الفترة اللاعرضية بعد فتح الصمام التاجي إلى 8-12 سنة ولكن يحدث سوء تدريجي للمرض ، وفي النهاية غالباً ما يحتاج الريض إلى تبديل الصمام .

أما كبار السن المصابون بتضيق تاجي شديد ولا تسمح حالتهم الصحية بالجراحة فيمكن محاولة توسيع الصمام بالبالون في مخبر القثطرة القلبية .




قلس الصمام التاجي

الحمى الرثوية هي السبب الرئيسي لقصور الصمام التاجي الذي هو أكثر حدوثاً في الذكور .

قد تظهر نفخة قصور التاجي مبكرة بعد الإصابة بالحمى الرثوية،وتشير الإصابة الأبهرية المرافقة إلى الآلية الرثوية .

أما الأسباب قلس التاجي الخلقي الذي يترافق أحياناً بآفات أخرى كالفتحة بين الأذنين الأولية .

ويمكن أن ينجم قلس التاجي عن الانسدال وتكلس حلقة الصمام التاجي و انقطاع الحبال الوترية الناجمة عن التهاب الشغاف أو الرض ، أو الأمراض التنكسية كمتلازمة مارفان Marfans Syndrome .

وينجم عن انقطاع العضلة الحليمية بعد احتشاءالعضلة القلبية قلس تاجي شديد وحاد ،بينما يؤدي احتشاء العضلة الحليمية إلى سوء وظيفة العضلة الحليمية المزمن ن ومن الشائع حدوث قلس الصمام التاجي عند المصابين باعتلال عضلة قلبية ضخامي.

وقد يحدث نتيجة توسع في البطين الأيسر إذ أن هذه النفخة الوصفية لا تنجم عن توسع حلقة الصمام التاجي فقط وإنما اكثر ما تنجم عن اضطراب في التوضع الطبيعي للعضلة الحليمية.

إن قلس الصمام التاجي شامل للانقباض ، إذ أن الجريان البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر ذي الضغط المنخفض ن منذ إغلاق الصمام إلى انفتاحه بعد الصوت الثاني ، ينقص من الحمل البعدي للبطين الأيسر.

وتزداد موجة v عادة في مخطط الضغط الضغط للأذين الأيسر أو الضغط الإسفيني. ولكن يمكن أن ترى موجة v عالية في حالات أخرى غير القلس التاجي ، وقد تغير موجة v حتى بوجود قلس تاجي شديد إذا ازدادت مطاوعة الأذين الأيسر.

يزداد حجم البطين الأيسر الانبساطي في القصور التاجي المزمنز وبسبب الضغط المنخفض الذي يجابه البطين الأيسر عند انقباضه ( إلى الأذين الاًيسر ) فقد يمتد سير المرض أمداً طويلاً قبل انكسار المعاوضة القلبية ، ولكن عندما يصبح القلس التاجي شديداً ولمدة طويلة فقد يؤدي هذا إلى إصابة لا عكوسة في انقباضية القلب الأيسر .

وتدريجيا ، يزداد حجم البطين الأيسر الانقباض والانبساطي وقد يحدث ارتفاع في ضغط الشريان الرئوي ، كالذي يحدث في التضيق التاجي ، نتيجة ارتفاع الضغط في الأوردة الرئوية والزيادة الارتكاسية في المقاومة الوعائية الرئوية .

يمكن للأذين الأيسر المتسع في قلس الصمام التاجي المزمن أن يحتوي الدم الآتي من البطين الأيسر دون أن يرتفع الضغط في الأذين الأيسر كثيراً .

ولكن في قلس الصام التاجي الحاد والشديد ( الناجم عن التهاب الشغاف أو انقطاع الحبال الوترية ) فإن الدم القالس يدخل إلى جوف أذين أيسر صغير نسبياً وغير مطاوع والذي قد يؤدي إلى ارتفاع شديد في ضغط الأذين الأيسر مح موجة V كبيرة جداً .

تقيم شدة القلس التاجي أثناء القثطرة القلبية من كمية المادة الظليلة التي تدخل الأذين الأيسر بعد حقنها في البطين الأيسر .

ويمكن حساب الجزء القالس ولكن هذا الحساب لا يكون دقيقً . وقد كون هنالك مدروح ضغطي عبر الصمام التاجي في بدء الانبساط في غياب التضيق التاجي نتيجة الكمية الكبيرة من الدم التي تعبر الصمام .

ويمكن أن يكون الجزء المقذوف طبيعياً ويخفي إصاية البطين الأيسر رغم وجودها وذللك نتيجة النقص الشديد في الحمل البعدي الناجم عن القلس التاجي .وعندما يبدل الصمام تظهر الإصابة القلبية وتتضح .

عندما يصل المريض إلى المرحلة الوظيفية الثالثة أو الرابعة ، يجب أن يقيم للمعالجة الجراحية . يجب أن يجرى العمل الجراحي للمرضى الذين يمدون دلائل على سوء وظيفة البطين الأيسر ( زيادة قطر البطين الأيسر الانقباضي أو نقص الجزء المقذوف ) رغم عدم وجود شكوى من أعراض شديدة .

يستبدل الصمام التاجي عادة بصمام صنعي أو حيوي وغالباً ما يكون تصنيع الصمام التاجي غير كاف.

لا يمكن عادة تحمل قلس الصمام التاجي الحاد والشديد ويتطلب استبدال الصمام إسعافاً ، ويمكن للأدوية المنقصة للحمل البعدي كالنتروبروسايد الوريدي أن يجعل الحالة السريرية مستقرة حتى إجراء العمل الجراحي .



انسدال الصمام التاجي

انسدال الصمام التاجي ( الصمام التاجي الرخو ، متلازمة القلقلة أو التكة الانقباضية ) شائع الحدوث وغالباً ما يكون سليماً ، إذ ذكز أنه يحدث في 0,3 - 6 بالمئة من الناس .

وقد اكتسب أهميته السريرية من التكة الانقباضية الخاصة ، ومن النفخة الانقباضية المتأخرة ، ومن بعض المرضى الذين يحدث لديهم قصور تاجي مهم ، أو انقطاع الحبال الوترية أو التهاب الشغاف أو اضطراب النظم أو الموت المفاجئ .

وتختلف شدة القصور التاجي . تكون وريقات الصمام التاجي رخوة عادة ، والحبال الوترية متطاولة ، ويشير الفحص النسجي في الحالات الشديدة تنكساً مخاطيا فيها .

قد يكون القصور التاجي متطوراً أو شديداً وقد يحدث فجأة إذا انقطعت الأوتار نتيجة التنكس المخاطي أو التهاب الشغاف .

لا يعرف سبب هذا المرض لكنه شائع في متلازمة مارفان وأمراض النسيج الضام الأخرى . وتزداد نسبة حدوثه في المصابين بالفتحة بين الأذينن الثانوية وفي اعتلال العضلة القلبية الضخامي . تصاب الإناث أكثر من الذكور ويكون أحياناً عائلياً .

لقد عزيت أعراض مختلفة إلى انسدال الصمام التاجي ولكن يصعب أن تعزى كافة هذه الأعراض إلى الانسدال بصورة أكيدة بسبب شيوعه .

لم يتضح بعد سبب الألم الصدري إلا أنه يعزى إلى نقص التروية أو الشد على العضلات الحيمية . ويمكن أن تحدثي لدى بعض المرضى أنواع من تسرعات القلب الاشتدادية فوق البطينية أو اللانظميات البطينية .

وقد وصفت اضطرابات في الجملة المستقلة مرافقة لانسدال التاجي كانخفاض الضغط القيامي .

عندما ينقبض البطين الأيسر ينغلق الصمام التاجي بصورة طبيعية في البدء ، ولكن عندما يبدأ حجم البطين بالصغر فإن وريقات الصمام ( الأمامية أو الخلفية أو الإثنتني ) تنسدل فجأة إلى الأذين .

وتؤدي هذه الحركة السريعة إلى حدوث التكة في منتصف الانقباض . ويؤدي قلس التاجي الناجم إلى سماع النفخة الانقباضيهّ المتأخرة .

وتؤدي المناورات التي تنقص من حجم البطين الأيسر إلى حدوث الانسدال بصورة أبكر في الانقباض ( كمناورة فالسالفا أو الوقوف ) ، كما تؤدي إلى حدوث التكة والنفخة مبكرة في الانقباض ، وقد يختلف سماع التكة وطول النفخة وشدتها من وقت لأخر عند نفس المريض .

وتسمع لدى بعض المرضى التكة والنفخة الوصفيان دون ملاحظة انسدال واضح كل مخطط القلب بالأمواج فوق الصوتية . قد يترافق انسدال مثلث الشرف أحياناً مع انسدال الصمام التاجي .

يختلف السير السريري لهذه المتلازمة وهما سليمة في أغلب الحالات . وخطر الموت المفاجئ عند المصابين بالانسدال قليل جداً ما لم يكن حدث لديهم تسرع قلب بطيني .

لا تعالج اللانظميات البطينية عادة إلا إذا كانت عرضية أو حدث تسرع قلب بطيني وقد ذكر أن هذه اللانظميات تستجيب للبروبرانولول ، ولكن توجد حالات يصعب السيطرة عليها سواء بالبروبرانولول أو بأدوية اللانظميات الأخرى . يستجيب ألم الصدر للمعالجة بحاصرات بيتا .


تضيق الأبهر

إن الصمام ثنائي الشرف الخلقي أهم سبب لتضيق الأبهر ومع أنه غير ساد في الطفولة عادة إلا أنه يتسمك تدريجياً ويتكلس ويصبح متضيقاً في العقد السادس من العمر تقريباً .

قد يتسمك الصمام ثلاثي الشرف ويتكلس نتيجة الاهتراء مؤدياً إلى تضيق الأبهر عند بعض المرضى . قد ينجم تضيق الأبهر عن الحمى الرثوية ويترافق عندها دائماً تقريباً بدلائل على إصابة الصمام التاجي .

ينجم عن الانسداد بتضيق الأبهر ارتفاع في الضغط الانقباضي في البطين الأيسر مما يضخم العضلة القلبية للمحافظة على نتاج القلب بدون توسع في جوف البطين .

لذا يكون حجم الضربة الواحدة طبيعياً حتى المراحل المتقدمة من المرض . يزيد انقباض الأذين الأيسر القوي من امتلاء البطين السميك وغير المطاوع ، وينجم عن ذلك صوت رابع عالٍ وارتفاع في الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر .

يكون الضغط الانبساطي الوسطي للبطين الأيسر طبيعياً تقريباً ما لم تنكسر المعاوضة القلبية . وتؤدي ضخامة البطين الأيسر وارتفاع التوتر في باطن الجدار القلبي إلى زيادة طلب القلب للأكسجين ، وبالإضافة إلى نقص الجريان الانبساطي في الشرايين الاكليلية الذي يؤدي إلى حدوث خناق الصدر حتى بوجود شرايين إكليلية طبيعية تشريحياً .

قد تكون آليات المعاوضة كافية لسنوات عديدة حتى بوجود تضيق شديد في مخرج البطين الأيسر ، ولكن ينحدر السير السريري بسرعة عندها يحدث استرخاء القلب الأيسر ، أو خناق الصدر أو الغشي . وعندما تسترض العضلة القلبية يرتفع الضغط الانبساطي الوسطي للبطين الأيسر وبذا تظهر أعراض الاحتقان الرئوي .

يصيب تضيق الأبهر الذكور أكثر بثلاث مرات من الإناث . وتحدث الأعراض متأخرة .ويعلم كثير من المرضى بوجود النفخة لسنوات عديدة قبل ظهور الأعراض ، ولكن قد تظهر أعراض التضيق الأبهري الولادي منذ الطفولة .

وينجم الغشي في أكثر الحالات عن عدم قدرة البطن في الحفاظ على نتاج قلب طبيعي أثناء الجهد وعن التوسع الوعائي المحيطي .
وقد يحدث الموت المفاجئ كعرض وحيد للتضيق الأبهري في نسبة قليلة من المرضى ( 3 - 4 بالمئة ) ولا تعرف آلية الموت المفاجئ ، وقد تكون مماثلة لآلية حدوث الضغط أو نتيجة اللانظمية البطينية .
ويعتبر ظهور الأعراض في تضيق الأبرعلامة إنذار سيئة واستطباباً لتبديل الصمام . قد تحدث نفخة انقباضية قذفية عبر الصمام المشوه بسبب الدوامة الجريانية بدون أن يكون هنالك تضيق أبهري .

وقد تخف شدة نفخة التضيق الأبهري الشديد في المراحل المتأخرة من المرض عندما يسترخي البطين الأيسر مما ينقص الجريان عبر الصمام المتضيق .

يمكن لتصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية أن يكشف تسمكاً في وريقات الصمام الأبهري مع نقص تباعد الوريقات الانقباضي ، وغالباً ما لا يمكن تقييم شدة التضيق بسبب الأصداء المتعددة الناجمة عن الصمام المتكلس .

وعملياً ينفي وجود وريقات صمام أبهري رقيقة ومتحركة عند البالغين ، تشخيص تضيق الأبهر . ولكن قد يبدو الصمام متحركاً في الأمواج فوق الصوتية وجيدة البعد عند الأطفال وصغار البالغين بينما يظهر في الأمواج فوق الصوتية ثنائية البعد التقبب الوصفي المشخص لتضيق الأبهر الولادي .

ويصعب تمييز الصمام الأبهري ثنائي الشرف بالأمواج فوق الصوتية . وتتناسب ضخامة البطين الأيسر مع شدة التضيق الأبهري في الأطفال ولكن ليس في الكهول .

ومن الممكن قياس مساحة الصمام الأبهري بالأمواج فوق الصوتية ثناثية البعد عند عدد قليل من المرضى ولكن لا يعتمد عليه كثيراً .
ومع أنه يمكن تقيم شدة التضيق الأبهري باستعمال الدوبار إلا أن القثطرة القلبية هي الوسيلة الأفضل لوضع التشخيص الأمثل .

يقاس مدروج الضغط بين البطين الأيسر والأبهر متواقتاً مع نتاج القلب ، وتحسب مساحة الصمام من معادلة غورلن .

ولا يمكن عادة تقييم شدة التضيق الأبهري من مدروج الضغط لوحده ، إذ يمكن للمصاب بزيادة نتاج القلب أن يظهر زيادة في المدروج الضغطي عبر الصمام الأبهري دون أن يكون هنالك بالضرورة تضيق أبهري شديد .

كما يمكن أن يكون مدروج الضغط عبر الصمام منخفضاً بوجود تضيق أبهري شديد عندما تنقص قدرته على الحفاظ على نتاج قلب طبيعي .

مساحة الصمام الأبهري الطبيعي 2.5 سنتيمتر مربع ولا يوجد مدروج ضغط في الحالة الطبيعية ، وتعد مساحة صمام أبهري 0.7 سنتيمتر مربع تضيقاً شديداً وغالباً ما تترافق بمدروج ضغط بين 50 - 60 ملم من الزئيق أكثر ، يبقى الضغط في الشرايين الرئوية والبطين الأيمن سوياً ما لم يحدث استرخاء في البطين الأيسر .

يجري تصوير البطين الأيسر لتقييم وظيفته ، ويلزم إجراء تصوير الشرايين الاكليلية لأكثر الكهول لمعرفة ما إذا كانوا بحاجة لإجراء مجازة إكليلة مع تبديل الصمام الأبهري .

قد تحدث مضاعفات تضيق الصمام الأبهري بحدوث قصور الأبهر عندما يتكلس الصمام ويتصلب ويخفق في الانغلاق جيداً ، أو بحدوث التهاب الشغاف الجرثومي . ويجب أن يفكر عند مشاركة قصور الأبهر في صغار السن بوجود تضيق فوق الأبهر أو تحته.

يجب أن لا يشارك المصاب بتضيق أبهر مهم بأي جهد عضلي شديد أو رياضة عنيفة ليتجنب الموت المفاجئ.
ويجب أن تجرى للمرضى الكبار قثطرة قلبية بحرد حدوث ألم صدري خناقي أو غشي أو استرخاء قلب أيسر.

وأقل ما تكون نسبة الوفيات الجراحية عندما تكون وظيفة البطين الأيسر جيدة ن أما إذا كان الجزء القذفي منخفضاً وأجري للمريض عمل جراحي ناجح فإن وظيفة القلب الأيسر تتحسن تدريجياً بعد إزالة الانسداد ، لذا فإن وجود سوء في وظيفة البطين الأيسر لا يعتبر مضاد استطباب للعمل الجراحي في تضيق الأبهر.

يمكن استبدال الصمام الأبهري عند الموت المفاجئ. تتراوح نسبة الوفاة بالعمل الجراحي 3-6 بالمائة وقد ترتفع هذه النسبة إلى 15 بالمائة عن الإصابة الشديدية في وظيفة البطين الأيسر.

وعندما تظهر الأعراض فإن العمل الجراحي يزيد البقيا. أما في كبار السن مع خطورة إجراء العمل الجراحي لهم ، فيمكن زيادة مساحة الصمام زيادة خفيفة لكنها كافية غالباً بتوسيع الصمام بالبالون أثناء القثطرة القلبية.



قلس الأبهر

تعتبر الحمى الرثوية أكثر الأسباب المحدثة لقلس الأبهر شيوعاً. ومن غير المعتاد حدوث إصابة أبهرية رثوية معزولة دون إصابة تاجية مرافقة.

قد يحدث قلس الأبهر بالحمى الرثوية نتيجة التهاب وريقات الصمام عنج الاصابة بالحمى الرثوية الحادة ، وقد تحدث متأخرة بعد تراجع الهجمة الحادة نتيجة تسمك الوريقات وانكماشها.

وغالباً ما يحدث قلس الأبهر مع تضيقه نتيجة الحمى الرثوية وكذلك نتيجة وجود الأبهر ذي الوريقتين ، وقد ينجم قلس الأبهر إما عن إصابة الصمام بالذات أو بسبب توسع جذر الأبهر.

وقد يحدث قلس الأبهر مع تضيق ماتحت الأبهر الغشائي أو مع الفتحة بين البطينين. أما قلس الأبهر الولادي المعزول فغير شائع ولكن قد يحدث بوجود الأبهر ذي الوريقتين.

وقد يحدث قصور الأبهر بعد التهاب الشغاف الخمجي. يمكن أن تصاب وريقات الصمام الأبهري بالداء الرثوي. أما الحالات التي تصيب جذر الأبهر وتؤدي إلى قلسة فهي السلفس والتهاب الفقار اللاصق ومتلازمة مارفان وارتفاع الضغط الشرياني الجهازي وتسلخ الأبهر ورض الأبهر.

يؤدي قلس الأبهر إلى زيادة الحمل الحجمي على البطين الأيسر ، ويعاوض زيادة حجمه في نهاية الانبساط تبعاً لآلية فرانك - ستارلنغ.

وقد لا يرتفع الضغط في نهاية الانبساط في المرحلة المبكرة عندما يتسع البطين ليحتوي زيادة الحجم. تزداد كمية الدم المقذوف في كل انقباض


وتشمل الدم الآتي من الأذين الأيسر والذي يقلس من الأبهر إلى البطين الأيسر.
وعندما يزداد حجم البطين لأكثر من استطاعة على التمدد ، فقد يرتفع عندها ضغط البطين آخر الانبساطي وضغط الأذين الأيسر. وقد يحدث قصور في الصمام التاجي نتيجة توسع البطين الأيسر.

وتشبه فيزيولوجيا قلس الأبهر إلى حد ما فيزيولوجية القصور التاجي فيما عدا أن الحجم المقذوف الزائد يقذف إلى الأبهر ذي الضغط العالي عوضاً عن إنقاص الحمل عليه.
هذا بالإضافة إلى إنخفاض الضغط الانبساطي الذي يقلل من التروية الإلكليلية التي يحدث معظمها في الانبساط ويؤدي إلى زيادة المتطلب من الأوكسجين مما يؤدي على خناق الصدر حتى بوجود شرايين إكليلية سوية.

تكون وظيفة البطين الأيسر الانقباضية طبيعية في المراحل المبكرة من قلس الأبهر المزمن ، ولكن عندما يصبح التمدد شديداً في الآلياف العضلية مما ينقص تفاعل الآكتين - ميوسين عند بعض وينقص الانقباضية.

إن آلية المعاوضة في قصور الأبهر المزمن فعالة جداً أو قد يبقى المصاب بقلس أبهري شديد ومزمن لا عرضياً مدة طويلة ، لكن الفيزيولوجية المرضية بقلس الأبهر الحاد مختلفة إذا لم يتح للبطين الأيسر الفرصة الكافية ليتمدد وتكو مطاوعته عالية.

لذا يؤدي قلس الأبهر الحاد إلى ارتفاع شديد في ضغط البطين الأيسر آخر الانبساطي الأيسر إلى انغلاق مبكر في الصمام التاجي في الانبساطي ينعكس على الأوعية الرئوية وقد تحدث وذمة رئة حادة.

أكثر الأسباب المحدثة لقصور الأبهر الحاد هو التهاب الضغاف الجرثومي وتسلخ الأبهر والرض. يؤدي قصور الأبهر الحاد إلى نقص نتاج القلب وضغط تفاضلي ضيق وبطين أيسر أصغر مما هو عليه في قصور الأبهر المزمن.

ينخفض ضغط الأبهر الانبساطي في قصور الأبهر المزمن نتيجة لقلس الدم إلى البطين الأيسر ونقص المقاومة المحيطية الوعائية الجهازية للمعاوضة وذلك للحفاظ على الجريان الدموي المتقدم إلى المحيط.

ولكن في قلس الأبهر الحاد يكون الضغط الانبساطي فيالبطين الأيسر مرتفعاً ولا تكون المقاومة الوعائية المحيطية منخفضة ولا ينخفض الضغط الانبساطي الأبهري بشدة.

تنجم زيادة الضغط التفاضلي في قصور الأبهر المزمن عن حجم الدم الكبير المقذوف الذي يؤدي إلى ارتفاع في الضغط الانقباضي ونقس في الانبساطي ، وتقرر هذه الحادثة كثيراً من الموجودات السريرية الخاصة في قصور الأبهر .

وأحسن ما تسمع نفخة قلس الأبهر والمريض واقف ومنحن إلى الأمام وفي آخر الزفير.
وأعلى ما تسمع هذه النفخة في الورب الثاني على حافة القص اليسرى ن بينما أحسن ما تسمع نفخة قلس الأبهر الناجمة عن توسع الأبهر في الورب الثاني على حافة القص اليمنى.

وتسمع عادة نفخة انقباضية قذفية ناجمة عن مرور جزء كبير من الحجم المقذوف عبر صمام مشوه ، في البؤرة الأبهرية وقد تنتشر إلى السباتيين حتى في غياب تضيق أبهر مرافق وقد تسمع دحرجة انبساطية ذات لحن منخفض في القمة في قلس الأبهر الشديد ( نفخة أوستن فلنت ) ربما ناجمة عن الجريان عبر الصمام التاجي الذي يغلق مبكراً بسبب الدم القلس من الأبهر وأيضاً نتيجة ارتفاع الضغط الانبساطي للبطين الأيسر.

يبدي تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية توسعاً في البطين الأيسر وأحياناً في جذر الأبهر. وتكون جدران القلب مفرطة إذا كانت وظيفة البطين الأيسر جيدة.

ويتصف قصور الأبهر بوجود الاهتزازات على الوريقة الأمامية للصمام التاجي الناجمة عن الدم القالس الذي يصطدم بالصمام التاجي المفتوح في الانبساط.

وقد يؤدي قصور الأبهر الحاد مع ارتفاع شديد في ضغط البطين الأيسر إلى انغلاق الصمام التاجي في الانبساط قبل حدوث انقباض البطين ( قبيل انغلاق التاجي ).

وقد يمكن معرفة سبب القلس الأبهري كتسلخ الأبهر أو التهاب الشغاف ، ويشير وجود تسمك أو تضيق في الصمام التاجي إلى السبب الرثوي لقصور الأبهر.

يرسم حقن المادة الظليلة فوق الصمام الأبهري خلال القثطرة القلبية ، حدود الأبهر. وتدل كمية المادة الظليلة القالسة إلى البطين الأيسر على شدة القلس تقريباً.

يجري تصوير البطين الأيسر لتقييم وظيفته ، ويدل وجود قلس من البطين إلى الأذين الأيسر على وجود قلس تاجي مرافق. يكون الضغط الانقباضي للبطين الأيسر و الأبهر مرتفعين ويكون الضغط الانبساطي للأبهر منخفضاً.

يزداد حجم البطين الأيسر ويكون الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر طبيعياً أو مرتفعاً قليلاً وذلك حتى يسترخي. ويستدل على سوء وظيفة البطين الأيسر من نقص نتاج القلب ونقص الجزء المقذوف وارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر.

ويكون البطين الأيسر الطبيعي الوظيفة في قصور الأبهر الشديد ، مفرط الحركية ( لكون الجزء المقذوف كبيراً ) وقد يدل الجزء المقذوف الطبيعي على سوء الوظيفة الانقباضية. وإن وجود سوء في وظيفة البطين الأيسر يزيد من مضاعفات العمل الجراحي ومن الوفيات.

وقد لا تعود وظيفة البطين الأيسر إلى السواء بعد العمل الجراحي ، وذلك بالمقارنة مع حالات التضيق الأبهري الصافي.
يصعب تحديد زمن تبديل الأبهر إذ أن السير الطبيعي للمرض طويل ، كما توجد مدة طويلة يكون المصاب فيها لا عرضياً.
فالتبديل المبكر للصمام الأبهري يعرض المريض لخطر العمل الجراحي الآني والخطر طويل الأمد الناجم عن وجود صمام صنعي.
ولكن ، إذا انتظرنا طويلاً لتبديل الصمام الأبهري فقد يحدث سوء وظيفة بطين أيسر لا عكوسة في غياب الأعراض.

وقد تكون الدلائل التي تشير إلى تدهور وظيفة البطين الأيسر في هؤلاء المرضى اللاعرضيين استطباباً للعمل الجراحي ( تستعمل معايير خاصة ، كقطر البطين الأيسر في آخر الانقباضي 5.5 سم في الأمواج فوق الصوتية وحيدة البعد أو نقص الجزء المقذوف للبطين الأيسر بالجهد باستعمال النظائر المشعة ).

أما في المصابين بإصابة شديدة في جذر الأبهر فقد يتطلب استبدال جزء من الأبهر الصاعد بالإضافة إلى استبدال الصمام الأبهري.
أما المصابون بقصور أبهر حاد فإن حالتهم تتدهور سريعاً ويجب أن يجري تبديل الصمام الأبهري إسعافياً.

وقد يؤدي استعمال موسعات الأوعية كالنتروبروسايد إلى إنقاص الحمل البعدي بشدة وبذا ينقص القلس الأبهري وتستقر حالة المريض لمدة قصيرة ريثما نتمكن من إجراء العمل الجراحي.
لا يفيد البالون الأبهري ذو الانقباض المعاكس في وجود قصور الأبهر.



تضيق الصمام مثلث الشرف

غالباً ما يكون سبب تضيق مثلث الشرف رثوياً ولا يحدث كآفة معزولة ، وهو كالصمام التاجي يتطور تدريجياً وهو أكثر حدوثاً في النساء وغالباً ما يصبح عرضياً في الكهولة المتوسطة.

قد ينجم تضيق مثلث الشرف عن الورم السرطاوي (كارسينوئيد Carcinoid ) وتليف الشغاف المرن وتشوه الصمام الخلقي ومخاطوم الأذين الأيمن.

وبما أن الضغط في الجانب الأيمن للقلب منخفض ، فقد يدل مدروج ضغط صغير نسبياً ( 5 ملم ) على تضيق مثلث شرف مهم.

وربما يكون التصوير بالأمواج فوق الصوتية أكثر دقة في تشخيص تضيق مثلث الشرف من القثطرة بسبب المدروج الصغير المذكور. يمكن لتضيق مثلث الشرف أن يحمي المريض المصاب بتضيق تاجي مرافق من الاحتقان الرئوي.


قلس الصمام مثلث الشرف

قد ينجم قلس مثلث الشرف عن الحمى الرثوية ، وغالباً ما يترافق مع تضيق مثلث الشرف.

وأكثر أسباب قصور مثلث الشرف هي الوظيفية الناجمة عن توسع البطين الأيمن وارتفاع الضغط الرئوي كما هو الحال في قلس التاجي ، فقد يكون التفريق بين القصور الوظيفي والعضوي صعباً.

يمكن أن يحدث قلس الصمام مثلث الشرف مع أشكال من أمراض قلب ولادية تترافق مع ارتفاع ضغط رئوي ومع أمراض رئوية شديدة.

قد يحدث قلس مثلث الشرف مرافقاً لتشوه أبشتاين ، والمتلازمة السرطاوية ( كارسينوئيد ) والأورام داخل القلبية والرضوض القلبية النافذة وغير النافذة والتهاب الشغاف.

وقد يصاب مثلث الشرف الطبيعي بالتهاب الشغاف خاصة عند المدمنين.

قد يتراجع قلس مثلث الشرف الوظيفي بعد تصحيح المرض المحدث له وتراجع الضغط الرئوي ، وقد يحتاج أحياناً إلى تصنيع مثلث الشرف في معالجة التوسع الوظيفي.

أما إذا كان تصنيع مثلث الشرف غير ناجح أو إذا ترافق مع تضيق مثلث شرف مهم فيمكن تبديل الصمام مثلث الشرف.


تضيق وقلس الصمام الرئوي

التضيق الرئوي خلقي عادة وقد بحث في الفصل الخامس ، وقد يكون مكتسباً أحياناً نتيجة اعتلال العضلة القلبية الضخامي ( الناجم عن تبارز الحجاب بين البطينين إلى مخرج البطين الأيمن ) أو نتيجة لإصابة التأمور الورمية.

ينجم قلس الصمام الرئوي المكتسب عادة عن ارتفاع الضغط الرئوي الناجم عن الإصابة الصمامية للجانب الأيسر من القلب ( نفخة غراهام ستيل ) أو إصابة رئوية.

يشبه صوت النفخة نفخة قلس الأبهر. وأحسن ما تسمع في الورب الثاني أيسر القص ، وهي نفخة عالية اللحن في بدء الانبساط ومتخافضة.

وتميز عن نفخة قلس الصمام الأبهري الخلقي المعزول بأن نفخة قلس الأبهر منخفضة اللحن وتبدأ متأخرة في الانبساط وأحسن ما تسمع في الورب الثالث والرابع أيسر القص وتشبه نفخة تضيق مثلث الشرف.


الإصابة الصمامية المتعددة

من الشائع حدوث الإصابة الصمامية المتعددة وخاصة الناجمة عن الحمى الرثوية. وبالإضافة إلى الإصابات العضوية فقد يحدث قلس تاجي أو مثلث شرف أو رئوي نتيجة الاضطراب الهيمودينمي للإصابات الصمامية الأخرى.

وبشكل عام ، تسيطر الأعراض الناجمة عن الإصابة الصمامية الأقرب على الإصابات الأخرى ، ففي المصاب بإصابة صمامية تاجية وأبهرية بنفس الشدة تهيمن تظاهرات الإصابة التاجية كما يمكن لوجود الإصابة التاجية أن يخفف من الشدة المقدرة لتضيق الأبهر.

وإن الإخفاق في تصحيح الإصابات الصمامية المهمة كلها أثناء العمل الجراحي يجعل النتائج السريرية للعمل الجراحي غير جيدة مما يؤكد على ضرورة التأكد من طبيعية الآفات الصمامية المرافقة أو استبعادها عند إجراء القثطرة القلبية.

إن خطر استبدال صمامين أكبر من خطر استبدال صمام واحد.


الحمى الرثوية

تحدث عادة في الأطفال بين سن 5-15 سنة وتنجم عن التهاب البلعوم بالمجموعة آ من المكورات السبحية بيتا قبل أسبوع إلى ثلاثة أسابيع من التظاهرات السريرية للحمى الرثوية.

والإناث بالتساوي ، والمجتمعات الفقيرة أكثر إصابة ، وقد انخفضت الإصابة بالحمى الرثوية في الولايات المتحدة الأمريكية في السنين الماضية.

وعقدة آشوف في العضلة القلبية تظاهرة نسجية واصمة للحمى الرثوية ن إلا أن أكثر تظاهرات الحمى الرثوية خطورة هي التهاب العضلة القلبية الشامل الذي قد يصيب شغاف القلب وعضلته وتأموره ، وأكثر الصمامات إصابة الصمام التاجي ثم الأبهري وأقلها إصابة الصمام مثلث الشرف ، وتندر إصابة الصمام الرئوي.

ويعرف التهاب الصمامات من ظهور نفخات القصور الجديدة لهذه الصمامات. لا تسمع نفخة تضيق الأبهر أو التاجي في المرحلة الحادة ، وقد يكون استرخاء القلب التظاهرة الأولى لالتهاب العضلة القلبية.

قد تؤدي إصابة التأمور إلى سماع احتكاكات تأمورية وقد تتطاول برهة PR ولصعوبة تشخيص الحمى الرثوية وضعت خطوط رئيسية لتأكيد التشخيص ( معايير جونز المعدلة ).

تتضمن التظاهرات الصغرى الحمى والآلام المفصلية وقصة حمى رثوية سابقة أو مرض قلبي رثوي وارتفاع تفاعلات الطور الحاد وتطاول برهة PR ويجب أن توجد أيضاً دلائل مخبرية على خمج سابق بالمكورات السبحية ( زرع بلعوم إيجابي أو ارتفاع في عيار (ASO .

يطبق البنسلين للقضاء على الخمج السبحي ، وارتفاع الساليسيلات بسرعة في معالجة الحمى والتهاب المفاصل وقد لا يكون لها تأثير على التهاب العضلة القلبية. ولم تؤكد فائدة المعالجة بالستروئيدات القشرية. ويعالج استرخاء القلب الاحتقاني بالمعالجة التقليدية.

تستمر نسبة تكرر الإصابة بالحمى الرثوية نسبياً لمدة خمس عشر سنوات بعد الإصابة الأولية ، لذا فإن المعالجة الواقية من الحمى الرثوية يمكن إيقافها بعد خمس إلى عشر سنوات من الإصابة الحادة وإذا كان خطر الإصابة بالخمج السبحي طفيفاً.

ويجب أن تستمر المعالجة الواقية دوماً فيمن يعملون مع الأطفال في سن المدرسة والذين يخدمون في الجيش والمتعرضين لعدد كبير من الناس والعاملين في الحقل الطبي ، وكذلك في المصابين بمرض قلبي رثوي مهم والذين تكررت إصابتهم بالحمى الرثوية ، والمعالجة الواقية بطريق الفم أو الأريترومايسين أو السلفاديازين ولكن ، بسبب عدم تقيد المريض بهذه المعالجة فإنها أقل فعالية من الطريق العضلي.



الصمامات الصنعية

تكون الصمامات الصنعية إما ميكانيكية أو حيوية ، ويوجد تصميمان أساسيان للصمامات الميكانيكية إما الكرة والقفص أو القرص الذي ينفتح بالحبل ( مثل غطاء المرحاض ).

أما الصمامات الحيوية فتصنع من نسيج الصمامات الخنزيرية التي تثبت على دعامة معدنية.

إن جميع الصمامات الصنعية ضيقة إلى حد ما ، وهنالك مدروج ضغطي متبقي عبر الصمام الأبهري والصمام التاجي.

قد يحدث تسرب حول الصمام في أي من الصمامات الصنعية هو خارج حلقة الصمام المخاطة والذي ينجم عن قلس في الصمام الأبهري أو التاجي.

وبالإضافة إلى التأثير الهيمودينمي فقد يؤدي مرور الدم عبر هذا التسرب إلى انحلال الكريات الحمر ن وقد يحدث انحلال في الصمامات التي تعمل جيداً في بعض المرضى.

قد يتخثر الدم على الجزء الآلي من الصمام الصنعي أو قد لا يعمل بدقة. يعرف عمر الصمامات الميكانيكية تماماً ولكن لا يعرف بالضبط عمر الصمامات الحيوية ويبدو أنه تسوء وظيفة كثير منها وخاصة في صغار السن يوجد خطر الصمات الخثرية في جميع الصمامات الصنعية ، ونسبة هذا الاختلاط أخف في الصمامات الأبهرية منها التاجية.

أما الصمامات الحيوية فإن إحدثها للصمات أقل كثيراً ، ولكن يجب أن يوضع على المميعات المزمنة المرضى الذين يؤهب مرضهم القلبي لحدوث الصمات ( كالرجفان الأذيني وتوسع الأذين الأيسر الشديد وسوابق إصابة بصمة محيطية أو من لديهم خثرة داخل قلبية ) رغم وجود صمام حيوي.

إن كل الصمامات الصنعية معرضة للإصابة بالتهاب شغاف خمجي ، لذا يجب تطبيق معالجة شديدة فعالة واقية من التهاب الشغاف قبل أي عمل سني أو هضمي أو في الجهاز البولي التناسلي.

الصمامات الاصطناعية :

السلبياب
المميزات
الأمثلة
النوع

يتطلب المميعات ، يحدث انحلال دم أكثر من الأنواع الأخرى
بقاؤه المديد
ستار – ادواردز
كرة وقفص

يتطلب المميعات ، أكثر إحداثاً للخثار.
هيمودينمية أفضل ( أقل إحداثاً للتضيق الباقي لأي قياس مستعمل من الصمامات )، بقاؤه المديد.
بجورك – شايلي سانت جود
القرص الذي ينفتح بالحبل

التنكس المبكر وخاصة في صغار السن
لا يتطلب عادة استعمال المميعات
هانكوك، كاربنتيير – أدواردز
الصمام الحيوي



يتبع

 
 

 

عرض البوم صور نور   رد مع اقتباس
قديم 18-01-10, 05:06 PM   المشاركة رقم: 5
المعلومات
الكاتب:

البيانات
التسجيل: Jul 2008
العضوية: 86483
المشاركات: 1,461
الجنس ذكر
معدل التقييم: dr khalid عضو بحاجه الى تحسين وضعه
نقاط التقييم: 10
شكراً: 49
تم شكره 229 مرة في 37 مشاركة

االدولة
البلدEgypt
 
مدونتي

 

الإتصالات
الحالة:
dr khalid غير متواجد حالياً
وسائل الإتصال:

كاتب الموضوع : نور المنتدى : المنتدى الطبي - Medical Forum
افتراضي

 

كمليه وانا هضيفه لقائمه الموضوعات المميزه ان شاء الله

فى انتظار التكلمه

 
 

 

عرض البوم صور dr khalid   رد مع اقتباس
إضافة رد

مواقع النشر (المفضلة)

الكلمات الدلالية (Tags)
الأبهر, القلب, اوعية, انقباض, تخطيط, تضيق, شريين, ضغط, كهربائي
facebook



جديد مواضيع قسم المنتدى الطبي - Medical Forum
أدوات الموضوع
انواع عرض الموضوع

تعليمات المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

BB code is متاحة
كود [IMG] متاحة
كود HTML معطلة
Trackbacks are متاحة
Pingbacks are متاحة
Refbacks are متاحة



الساعة الآن 01:50 PM.


حواء

 



Powered by vBulletin® Version 3.8.5
Copyright ©2000 - 2014, Jelsoft Enterprises Ltd.
SEO by vBSEO 3.3.0 ©2009, Crawlability, Inc.
شبكة ليلاس الثقافية