|
موسوعة كاملة عن امراض القلب
فهرس الموسوعة أمـراض القلب والأوعية الدموية u تركيب ووظيفة القلب والأوعية: ـ التشريح الوصفي للقلب ـ الجهاز الكهربائي الناقل ـ التشريح المجهري للقلب ـ تطور القلب ـ استقلاب العضلة القلبية ـ الفيزيولوجيا الدورانية للقلب ـ فيزيولوجية الدوران الإكليلي ـ فيزيولوجية الدوران الجهازي ـ فيزيولوجية الدوران الرئوي ـ الارتكاس القلبي الوعائي للتمارين u تقييم المصاب بمرض قلبي وعائي: ـ القصة المرضية ـ الفحص السريري العام: ـ مقدمة ـ فحص أوردة العنق ـ الضغط الشرياني والنبض ـ فحص البرك ـ إصغاء القلب ـ المناورات الفيزيولوجية والدوائية u الفحوص والإجراءات الخاصة للمصاب بمرض قلبي وعائي: ـ التصوير الشعاعي القلبي ـ تخطيط القلب الكهربائي ـ تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية ـ اختبار الجهد ـ تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي ـ القلب والنظائر المشعة ـ الوسائل الجديدة u القصور الدوراني: ـ استرخاء القلب ـ تدبير استرخاء القلب ـ تدبير وذمة الرئة الحادة ـ الصدمة ـ حالات النتاج العالي u أمراض القلب الولادية: ـ مقدمة ـ الآفات اللامزرقة ـ الآفات المزرقة ـ المشاكل العامة الناجمة عن طول البقيا u أمراض القلب الصمامية المكتسبة: ـ نظرة عامة ـ التضيق التاجي ـ قلس الصمام التاجي ـ انسدال الصمام التاجي ـ تضيق الأبهر ـ قلس الأبهر ـ تضيق الصمام مثلث الشرف ـ قلس الصمام مثلث الشرف ـ تضيق وقلس الصمام الرئوي ـ الإصابة الصمامية المتعددة ـ الحمى الرثوية ـ الصمامات الصنعية u المرض القلبي الرئوي u المرض القلبي الإكليلي: ـ التصلب العصيدي ـ الأسباب عير التصلبية العصيدية لانسداد الشرايين الإكليلية ـ الأسباب غير الانسدادية لمرض القلب بنقص التروية ـ الفيزيولوجية المرضية لنقص التروية القلبية ـ خناق الصدر ( الذبحة الصدرية ) ـ احتشاء العضلة القلبية الحاد ـ تدبير احتشاء العضلة القلبية ـ مضاعفات احشاء العضلة القلبية u اللانظميــــــات: ـ آليات منشأ اللانظمية ـ مقاربة المريض المشتبه أو المثبت إصابته باللانظمية ـ تدبير اللانظمية القلبية ـ قلب النظم بالتيار المستمر وإزالة الرجفان ـ المعالجات غيرالدوائية في اللانظميات السريعة ـ اللانظميات الخاصة u أمراض عضلة القلب والتأمور: ـ التهاب العضلة القلبية ـ اعتلال العضلة القلبية ـ اعتلال العضلة القلبية التوسعي ـ اعتلال العضلة القلبية الضخامي ـ اعتلال العضلة القلبية الحاصر u رض القلب وأورامه: ـ أورام القلب ـ الرضوض القلبية غير النافذة ـ الرضوض القلبية النافذة u أمراض الأبهر والأوعية المحيطية: ـ أمهات الدم الأبهرية ـ التهاب الأبهر ـ أمراض الأبهر المختلفة ـ أمراض الأوعية المحيطية ـ أذيّة الأطراف الناجمة عن البيئة ـ أمهات الدم المحيطية والنواسير الشريانية الوريدية ـ الرضوض الشريانية ـ آفات الأوردة المحيطية u غرس القلب u الجراحة العامة عند المصاب بمرض قلبي u المرض القلبي والحمل الجهاز التشريح الوصفي للقلب يقع حوالي ثلثي القلب أيسر الخط المتوسط مما يؤدي إلى جس صدمة القمة بصورة طبيعية ، في الورب الرابع إلى الخامس الأيسر على الخط المنصف للترقوة . ويتألف القلب من حجرتين علويتين رقيقتي الجدار نسبياً ، الأذين الأيمن والأيسر ، وحجرتين سفليتين جدارهما أسمك ، البطين الأيسر والأيمن. يكون جادر البطين الأيسر أسمك بكثير من جدار البطين الأيمن لأن الضغط الجهازي الذي يضخ إليه الدم أكثر ارتفاعاً. ـ الحجاب بين البطينين: يفصل بين البطيننين الحجاب بين البطينين يسمى القسم منه وهو الأكبر ، الحجاب بين البطينين العضلي ويتألف من عضلات لها نفس سماكة البطين الأيسر ، أما القسم العلوي فيسمى الحجاب بين البطينين الغشائي. ويشكل أيضاً جزءاً من جدار الأذين الأيمن. ـ صمامات القلب: يتألف صمام مثلث الشرف (بين اليطين الأيمن والأذين الأيمن) من ثلاث وريقات ، أما الصمام التاجي (بين اليطين الأيسر والأذين الأيسر) فله وريقتان فقط ، واحدة أمامية ناصفة كبيرة ، والثانية خلفية جانبية صغيرة. ويدعم كل صمام حلقة ليفية تشكل جزءاً من الهيكل الليفي الداعم للقلب ، وتمتد الحبال الوترية من حواف كلا الصمامين لترتكز على العضلات الحليمية. والعضلات الحليمية عبارة عن حزم من العضلة القلبية تنشأ من القسم الباطن للبطين ، فعندما يتقلص البطين تتقلص العضلات الحليمية شادة الحبال الوترية التي تمنع الصمامات من الانسدال داخل الأذينات وبذا تمنع التسرب. توجد عضلتان حليميتان في البطين الأيسر (أمامية ناصفة ، وخلفية جانبية ) وثلاثة في البطين الأيمن تتصل عبر الحبال الوترية بكل من وريقات الصمام. أما الصمامات نصف الهلالية التي تفصل البطينات من مخرجها فلها صفات مختلفة : ـ فالصمام الرئوي: يتألف من ثلاث وريقات أو شرف ليفية تجبر على الانفتاح ، أثناء قذف الدم من البطين ، مقتربة من جدر الشريان الرئوي ، وتعود إلى مخرج البطين الأيمن خلال الانبساط ، وتتلاقى حوافها الحرة لتمنع رجوع الدم إلى البطين الأيمن. ـ أما الصمام الأبهر: فله نفس صفات الصمام الرئوي ولكنه أسمك. تتوسع جدر الأبهر خلف كل شرفة من شرف الصمام الأبهر لتشكل ثلاث جيوب يسمى كل منها جيب فالسالفا ، ينشأ الشريانان الإكليليان الأيسر والأيمن من اثنين من هذه الجيوب وتسمى الشرف الابهرية الأكثر أمامية الشرف الإكليلية اليمنى واليسرى بسبب نشوء الشرايين الإكليلية منها ، بينما تسمى الشرفة الخلفية الشرفة اللاإكليلية. ـ التامور: أما التأمور فيتألف من طبقة ليفية مزدوجة تحيط بالقلب: ـ فالطبقة الحشوية تحيط بالقلب مباشرة وتشكل جزءاً من سطح القلب . ـ أما الطبقة الجدارية فتفصلها عن الحشوية طبقة رقيقة من سائل مزلق (10-20 مل ) يسمح للقلب بالتحرك بحرية داخل جوف التأمور. ـ الدورة الدموية: يدخل الدم الوريدي العائد من البدن إلى الأذين الأيمن وذلك بواسطة الأجوف السفلي من الأسفل والأجوف العلوي من الأعلى. ويدخل أكثر الدم الوريدي العائد من الدوران الإكليلي إلى الأذين الأيمن عبر الجيب الإكليلي، ويمتزج الدم من هذه المصادر الثلاثة ويدخل البطين الأيمن خلال الانبساط ، عندما يكون الصمام مثلث الشرف مفتوحاً. وبعدها يتقلص البطين الأيمن (الانقباض ) مغلقاً الصمام مثلث الشرف ليمنع مرور الدم إلى الأذين الأيمن ، ويقذف الدم من خلال الصمام الرئوي إلى الشريان الرئوي. يقع الشريان الرئوي أمام البطين الأيسر ، كذلك يقع أمام الشريان الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي إلى أيمن وأيسر يتجهان إلى الرئتين اليمنى واليسرى. وجدر الشريان الرئوي أرق من جدر الأبهر والضغط الطبيعي للشريان الرئوي أقل من الضغط الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي بصورة تدريجية إلى شرايين أصغر فأصغر ، ثم إلى شرينات وبالنهاية إلى الشعيرات ، حيث يتبادل غاز ثاني أكسيد الفحم مع الأكسجين في الأسناخ. تقود الشعيرات إلى الأورة الرئوية التي تتجمع لتشكل أربع أوردة رئوية كبيرة تدخل الأذين الأيسر من الخلف. ويمر الدم المؤكسد الآتي من الأوردة الرئوية من الأذين الأيسر عبر الصمام التاجي إلى البطين الأيسر ، الذي يقذف الدم خلال الانقباض إلى الأبهر عبر الصمام الأبهري. يتفرع الأبهر إلى فروع تزود كافة البدن بالدم. ويستمر التفرع ليشكل الشرينات الصغيرة ، وفي النهاية الشعريات التي تزود الأنسجة بالأكسجين والمواد المغذية وتبادلها بغاز ثاني أكسيد الكربون والفضلات الأخرى المنتجة. أما الدم المتجمع من الشعريات المحيطية فيعود إلى الأذين الأيمن بواسطة الجهاز الوريدي. تتناسب سرعة الجريان خلال أي منطقة من الأوعية عكساً مع مجموع مساحتها المقطعية. لذا يكون الجريان بطيئاً في الشعيرات مما يسمح بتبادل السوائل المغذيات. يحدث أشد انخفاض في الضغط عبر الشعيرات وذلك بسبب مقاومتها الشديدة للجريان. وينظم اختلاف هذه المقاومة جريان الدم لكل سرير وعائي. ـ الشريانان الإكليليان: يسير الشريانان الإكليليان الأيمن والأيسر على سطح القلب ليزودا العضلة القلبية بالدم. يتفرع الشركان الإكليلي الأصلي الأيسر بعد سنتيمترات قليلة من منشئه ، إلى فرعين رئيسيين : 1 ـ الشريان الإكليلي النازل: يسير في الثلم الأمامي بين البطينين باتجاه قمة القلب مزوداً بالدم القسم الأمامي الحر من البطين الأيسر والثلثين الأماميين من الحجاب بين البطينين. 2 ـ أما الشريان الإكليلي المنعطف: فيسير إلى الخلف في الثلم بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر ويزود بالدم عادة القسم الخلفي الجانبي من القلب. يمر الشريان الإكليلي الأيمن في الثلم بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن ويعطي تفرعات عديدة إلى البطين الأيمن قبل أن يصل إلى البطين الأيسر. في 90% من الحالات يصل الإكليلي الأيمن إلى (صليب القلب ) وهي المنطقة التي يلتقي فيها الثلم الأذيني البطيني بالثلم بين البطينين الخلفي. ويعطي فرعاً إلى العقدة الأذينية البطينية والثلث السفلي للحجاب بين البطينين (الشريان الخلفي النازل ) ، ويسمى هذا النموذج التوزع الأيمن المسيطر (حتى ولو كان الشريان الإكليلي الأيسر هو الذي يروي القسم الأكبر من القلب ). وفي حوالي 10% من الأشخاص يصل الشريان المنعطف الكبير إلى صليب القلب ويعطي الشريان الخلفي النازل والشريان الواصل إلى العقدة الأذينية البطينية ، وتسمى هذه الحالة التوزع الأيسر المسيطر. وهنا يزود الشريان الإكليلي الأيمن البطين الأيمن فقط بالدم. يصل الدم إلى العقدة الجيبية عبر فرع من الإكليلي الأيمن (في 55%من الحالات ) أو من المنعطف (في 45% من الحالات ). تتجمع معظم الشبكة الوريدية القلبية لتشكل الجيب الإكليلي. تسير بعض أوردة البطين الأيمن والأذين إلى مجموعة وريدية أمامية أصغر بكثير وأوردة صغيرة (ثيرباسيان) يصيب أكثرها في الأذين الأيمن مباشرة. الكهربائي الناقل ـ ينشأ الإيعاذ القلبي الكهربائي من العقدة الجيبية ، وهي بشكل مغزلي بطول 10-20 ملم تقع قرب اتصال الأجوف العلوي بالأذين الأيمن. ـ ومع أنه قد افترض أن هنالك العديد من الحزم الناقلة التي تنقل التنبيه من العقد الجيبية إلى العقد الأذينية البطينية ، فغالباً ما يكون النقل الكهربائي من خلية إلى أخرى عبر العضلات الأذينة العاملة. ـ أما العقد الأذينية البطينية فهي الطريق الناقل الوحيد الطبيعي بين الأذين والبطين وتقع تحت شغاف الأذين الأيمن مباشرة ، فوق اتصال الوريقة الحاجزية لمثلث الشرف وأمام فتحة الجيب الإكليلي. ـ وبعد تأخر النقل في العقدة الأذينية البطينية الغشائي إلى قمة الحجاب الحاجز بين البطينين العضلي تتفرع حزمة هيس إلى الغصن الأيمن والغصن الأيسر: أما الغصن الأيمن: فهو مجموعة وحيدة من الألياف الوحيدة التي تسير في الجانب الأيمن من الحجاب بين البطينين العضلي . وأما الغصن الأيسر: فهو أكبر ولا يتألف من حزمة وحيدة ويتوضع على الجانب الأيسر من الحجاب بين البطينين العضلي، وقد يتفرع الغصن الأيسر إلى طرق مميزة تسير إلى العضلة الحليمية الأمامية الجانبية (الغصين الأيسر ) وإلى العضلة الحليمية الخلفية الناصفة (الغصن الخلفي الأيسر ). والغصن الخلفي الأيسر أكبر وأكثر انتشاراً من الغصين الأمامي وله تروية دموية أكثر ثباتاً من الغصين الأيسر الأمامي أو الغصن الأيمن. ـ يتفرع الغصنان الأيمن والأيسر تدريجياً ليؤديا إلى ألياف بوركنجي الصغيرة التي تتفرع كالشجرة ، وأخيراً تتصل إتصالاً وثيقاً بالنسيج العضلي البطيني. التشريح المجهري للقلب بصورة عامة ، هنالك نوعان من الخلايا الوظيفية في النسيج القلبي: المسؤولة عن توليد الإيعاذات الكهربائية ونقلها ، والمسؤولة عن الانقباض الميكانيكي. الخلايا المسؤولة عن توليد الإيعاذات الكهربائية ونقلها: ـ يعتقد أن الخلايا العقدية هي مصدر تشكل الإيعاذات الطبيعية في العقد الجيبية ، وهي معصبة بغزارة بالألياف العصبية الودية واللاودية. ـ وكذلك العقد الأذينية البطينية وحزمة هيس فإنها معصبة بغزارة بألياف ودية ولاودية. ـ أما خلايا بوركنجي فهي خلايا كبيرة رائقة توجد في حزم هيس ، والأغصان ، وتشجراتها ، ولها اتصالات متطورة يمكن أن تسهل النقل الطولي السريع. الخلايا المسؤولة عن الانقباض الميكانيكي: ـ تحتوي الخلايا القلبية الأذينية والبطينية أو الخلايا الانقباضية القلبية على حزم من شرائط معترضة تسمى الألياف العضلية التي تعترض طول الليف. ـ يتألف الليف العضلي من قسيمات عضلية طولية متكررة، والخيوط السميكة من الميوزين تشكل شريط A ، بينما الخيوط الدقيقة التي تتألف بصورة رئيسية من الآكتين تمتد من الخط Z إلى الشريط I وإلى الشريط A منتهية عند حافة المنطقة H التي هي المنطقة المركزية للشريط A التي تغيب منها الخيوط الدقيقة. http://www.liillas.com/up3//uploads/...9a61990634.jpg ـ تتداخل الخيوط الثخينة والدقيقة مع بعضها في الشريط A ، وتتأثر ( Interaction ) بين الخيوط الثخينة والدقيقة مما يزود انقباض القلب بالقوة . ـ يسمى سطح الغشاء الخلوي بالساركولاما ( Sarcolemma )، وتتصل الخلايا القلبية المتجاورة بنهاياتها بقسم سميك من الساركولاما يسمى القرص المندس(Intercalated). ـ هناك انغلاف عريض قرب الخطوط Z من الساركولاما يسمى الجهاز T الذي يقطع الخلية عرضياً. ـ هنالك التشكلات الشبكية الساركوبلازمية التي تحيط بكل من الألياف العضلية ، وليست متصلة بجهاز T ، وتساهم في تفعيل أو إثارة العضلات . ـ عندما يزول استقطاب الساركولاما كهربائياً ، ينتقل الإيعاذ عبر الجهاز T مؤدياً إلى تحرير الكالسيوم من التشكلات الشبكية الساركوبالزمية وبذلك يفعّل الخلايا العضلية فتتقلص. ـ تتألف الألياف الثخينة في الليف العضلي من جزيئات من المايوزين قادرة على شطر الـ ATP والتفاعل مع خيوط الأكتين الرقيقة عند تفعيلها بالكالسيوم، أما البروتينات المنظمة التروبونين والذي يسمح عندئذ بالتآثر بين الأكتين والمايوزين. ـ تمتلك الساركولاما القدرة على تنظيم تدفق العديد من الشوارد (خاصة الصوديوم ، والبوتاسيوم ، والكالسيوم ) إلى داخل أو خارج الخلية عبر قنيات شاردية خاصة موضعة ضمن الغشاء. والنفوذية الإنتقائية للغشاء تؤدي إلى الممال الشاردي والقوة الكهربائية التي تخلف وتبقي قدرة الكمون الغشائي أثناء الراحة وتولد كمون الفعل. تطور القلب تنجم أمراض القلب عن تغير في التطور الجيني ، أو إخفاق جزء معين من التطور. وبنفس الوقت فإن حدوث أي شذوذ يمكن له بدوره أن يؤدي إلى تشوه في قسم آخر من الجملة الدورانية (مثلاً فإن التطور الشاذ للصمام التاجي يمكن أن يؤدي إلى تشوه في تشكل البطين الأيسر ). يكون الجهاز الرئوي والجهاز العام متوازنين في المرحلة الجنينية عوضاً عن كونهما متواليين: ـ يمر الدم المؤكسد في الوريد السري إلى الجهاز الوريدي البابي ومن ثم إلى الوريد الأجوف السفلي ويمر انتقائياً عبر الثقية البيضية المفتوحة إلى القلب الأيسر ليروي الشرايين الإكليلية ، والرأس ، والجذع العلوي. ـ أما الدم العائد من القسم العلوي من البدن فيصل الأذين الأيمن بواسطة الوريد الأجوف العلوي ، ويمر أكثره إلى البطين الأيمن عبر الصمام مثلث الشرف والشريان الرئوي. ولكن يذهب قسم قليل من هذا الدم إلى الشجرة الشريانية الرئوية ، وأكثره يمر عبر القناة الشريانية إلى الأبهر النازل. يلاحظ أن كثير من الأمراض الولادية التي تحدث مسرباً داخل القلب (مثل رباعي فاللو ) أو شذوذاً شديداً في مخرج البطين ( مثلاً شذوذ منشأ الأوعية الكبيرة ) لا تحدث أي صعوبات خلال تطور الجنين. عند الولادة: ـ تنقص المقاومة الرئوية بشدة نتيجة انفتاح الرئتين ، وزيادة ضغط الأوكسجين الذي تتعرض له الأوعية الرئوية. ـ ترتفع المقاومة الجهازية عندما يرتبط الحبل السري لذا يزول الدوران المشيمي ذو المقاومة المنخفضة. ـ يرتفع ضغط الأذين الأيسر ، والذي بدروه يغلق الثقبة البيضية. ـ وتؤدي زيادة الأوكسجين مع التغيرات في البروستاغلاندين إلى إنغلاق القناة الشريانية وظيفياً خلال 10-15 ساعة. ـ ويمكن لكثير من الأمراض القلبية الولادية أن لاتظهر حتى يظهر الزراق بعد إنغلاق الفتحة البيضية أو القناة الشريانية. استقلاب العضلة القلبية ـ يستعمل القلب الـ ATP ، الناجم عن استقلاب السكريات أو الحموض الشحمية ، كي يستمد القدرة على الانقباض والفعالية الكهربائية. ـ القدرة اللازمة للفعالية الكهربائية قليلة نسبة للتي يحتاج إليها للإنقباض. ـ القدرة الاحتياطية المخزونة قليلة ، ويجب أن يتزود القلب بمصدر للطاقة بصورة دائمة كي يعمل. ـ والمادة المؤكسدة الأساسية لإنتاج الـ ATP هي الحموض الشحمية. ولكن يمكن استعمال العديد من السكريات عند غيابها. ـ يتصف الاستقلاب القلبي بكونه هوائياً ، ولذا يجب أن يكون هنالك مصدر دائم للأوكسجين. والقلب بعكس العضلات الصقلية ، لا يستطيع تحمل أي دين أوكسجيني لعدم قدرته على الاستقلاب اللاهوائي. الفيزيولوجيا الدورانية للقلب يعتقد أن التفاعل بين الميوزين والأكتين ، مع الـ ATP الناجم عن الفسفرة المؤكسدة ، هو أساس انقباض كل ليف من الألياف العضلية ومن ثم انقباض القلب ككل. لكل ليف من الألياف القلبية خاصة تسمى خاصة التقلص (أو القوة الانقباضيةInotropic ) التي تتمثل بقدرة الليف على إحداث قوة تقلصية، والقوة الناجمة عن الليف لاتتأثر فقط بقدرة الليف على الانقباض ولكن تتأثر أيضاً بطوله قبل الانقباض ، ذو الحمل البعدي ، تبعاً لقانون ستارلنغ (الشكل 7 ) ويمكن أن تنطبق هذه ليس فقط على ليف واحد ولكن على وظيفة القلب ككل. لذا فعلى المخطط البياني فإن السن الذي كان يسمى الحمل القبلي أو طول الليف يصبح الضغط الإمتلائي للبطين الأيسر أو الحجم ( شدة تمدد الليف العضلي في الانبساط ) ، أما العين التي كانت تسمى قوة الشد ، تصبح حجم الضربة أو عمل الضربة (قدرة القلب على توليد التوتر ). http://www.liillas.com/up3//uploads/...8d972d99fe.jpg منحنى وظيفة البطين الطبيعي . عندما يزداد الحمل القبلي من آ إلى ب ، تظهر على المنحنى الزيادة الناجمة عن التوتر الحادث أو الزيادة في عمل القلب ككل. أما الحمل البعدي فيصف العائق أو المقاومة يجب أن يتقلص القلب ضدها ، وقبل الحمل القبلي ، فيمكن للحمل البعدي أن يطبق إما على ليف عضلي واحد أو على القلب ككل. يقارب الحمل البعدي الضغط الشرياني ، العائق الأساسي لانقباض العضلة القلبية. ففي العضلة القلبية السليمة فإن الحمل البعدي يحدد كمية الدم التي يستطيع القلب ضخها بوجود حالة ثابتة من قوة الانقباض ومن الحمل القبلي ، فكلما ارتفع حمل العمل الذي يجب على القلب أن يعمل ضده كلما نقصت كمية الدم المضخوخة ، والعكس بالعكس. لذا فإن مخطط عمل القلب سينحرف إلى الأعلى والأيسر عندما ينقص الحمل البعدي ، وينحرف إلى الأسفل والأيمن عند زيادة الحمل البعدي ، ويكون هذا الانحراف في وظيفة البطين باختلاف الحمل البعدي قليلاً في البطين الطبيعي ولكنه بارز في القلب المسترخي. سرعة القلب هي عامل آخر يقرر عمل القلب ، ومع أن زيادة الطلب لنتاج القلب تزيد من تقلص القلب ومن حجم الضربة عبر تفعيل الجهاز الودي ، فإن أهم استجابة لتفعيل الجهاز الودي الذي يؤدي إلى زيادة نتاج القلب هو زيادة سرعة القلب (نتاج القلب = حجم الضربة × سرعة القلب). النقص في نتاج القلب أو الضغط الشرياني يؤدي إلى زيادة الصبيب الودي ونقص اللاودي ، عبر آلية المستقبلات الضغطية . العوامل المؤثرة في آداء القلب الحمل القلبي : (حجم البطين الأيسر الانبساطي) حجم الدم الكامل المقوية الودية وضعية البدن الضغط داخل الأبهر وداخل التأمور الانقباضي الأذيني الفعل الضاخ لعضلات الصقل الحمل البعدي : )المقاومة التي يجب على القلب التغلب عليها لقذف الدم ( المقاومة الوعائية المحيطية حجم البطين الأيسر ( الحمل القبلي ، التوتر الجداري ( المواصفات الفيزيائية للشجرة الوعائية ( مثل مرونة الأوعية ، أو وجود عائق في مخرج البطين ( التقلصية : )أداء القلب غير المعتمد على الحمل القبلي أو البعدي ( تدفقات الأعصاب الودية الكاتيكولامينات الجائلة ، الديجيتال ، الكالسيوم والمقويات تزيد القلبية الأخرى . زيادة سرعة القلب أو زيادة التقلصية بعد التقلصية خارج الانقباض نقص الأوكسجين النسجي ، الحماض ، التثبيط الدوراني ، تنقص فقدان المثبطات القلبية الداخلية التقلصية سرعة القلب : الجملة العصبية الذاتية ، الحرارة ، سرعة الاستقلاب يمكن أن نميز أربعة أطوار للدورة القلبية عند بدء تقلص العضلة القلبية للبطين : 1 ـ الانقباض السوي الحجم ( Isovolumic ) يرتفع الضغط داخل عضلة القلب دون أن يقذف الدم أو يتغير حجم البطين. 2 ـ يبلغ ضغط البطين الأيسر ضغط الأبهر ، يفتح الصمام الأبهري ويقذف الدم من البطين المنقبض. 3 ـ يستريح البطين وينقص الضغط البطيني ، ينغلق الصمام الأبهري ، وتحدث الاستراحة السوية الحجم. 4 ـ نقص كاف في ضغط البطين الأيسر ، ينفتح الصمام التاجي ، ويحدث الامتلاء من الأذين ، ويمتلئ بسرعة في بدء الانبساط عندما ينقبض الأذين. نلاحظ أن الأحداث الكهربائية (تخطيط القلب الكهربائي ) تسبق الأحداث الميكانيكية (الضغط ) وهي المحدثة لها ، كما أن الأحداث الميكانيكية تسبق الموجودات الإصغائية (أصوات القلب ) الناجمة عنها. ـ تنقبض الأذين بعد موجة p بقليل محدثة موجة Q ويمكن سماع الصوت الرابع بعد ذلك . ـ يبدأ الانقباض البطيني بمركب QRS ويحدث التقبض البطيني بعده بقليل مع التزايد السريع في ضغط البطين الأيسر فوق ضغط الأذين الأيسر ( LA ) لإغلاق الصمام التاجي وإحداث الصوت الأول. ـ عندما يرتفع الضغط في البطين الأيسر المتفوق على الضغط الأبهري ينفتح الصمام الأبهري ( AVO ) ، وعندما يصبح ضغط الأبهر أعلى من الضغط في البطين الأيسر ، ينغلق الصمام الأبهر محدثاً الصوت الثاني منهياً بذلك القذف البطني. ـ يصل ضغط البطين الأيسر المتخافض إلى مادون الضغط في الأذين الأيسر لينفتح الصمام التاجي MVO ثم تحدث فترة من الامتلاء البطني السريع. يمكن سماع الصوت الثالث القلبي في هذا الوقت. يتألف مخطط الضغط الأذيني من: ـ موجة a ، والتي تنجم عن انقباض الأذين . ـ وموجة v وهي ذروة في بدء الانبساط ناجمة عن امتلاء الأذين من الأوردة المحيطة. ـ أما الانخفاض x فيتلو موجة a والانخفاض y يتلو موجة v أما موجة c فهي نتوء صغير موجود بعد موجة a في بدء الانقباض ، وغالباً ما تمثل تقبب الصمام مثلث الشرف إلى الأذين الأيمن في بدء الانقباض . تتصف الضغوط البطينية بذروة الضغط الانقباضي وبالضغط آخر الانبساطي ، والذي هو ضغط البطين مباشرة قبل الانقباض. يلاحظ أن أخفض ضغط في البطين يحدث في بدء الانبساط أما الضغط الأبهري أو الرئوي فيبدو بذروة انقباضية وانخفاض انبساطي. نتاج القلب: يقاس نتاج القلب بكمية الدم الجارية باللتر/دقيقة ، أما المشعر القلبي فهو نتاج القلب مقسوماً على مساحة سطح الجسم وهو في الحالة الطبيعية 2,8 - 4,2 ليتر/دقيقة/م. يمكن أن يقاس نتاج القلب إما بطريقة التمديد أو طريقة فيك وكذلك فإن المقاومة الجهازية و الرئوية مهمة في تقييم الوظيفة الدورانية ، وتعرف المقاومة بأنها الفرق في الضغط عبر السرير الشعري مقسوماً على الجريان عبر السرير الشعري ، والذي هو عادة النتاج القلبي. ) فمثلاً: إن المقاومة الرئوية هي الفرق بين الضغط الوسطي للشريان الرئوي والضغط الوسطي للأوردة الرئوية ، مقسوماً على الجريان الدموي الرئوي) . وكذلك فإن المقاومة الوعائية الجهازية: هي الفرق بين الضغط الشرياني الوسطي والضغط الوسطي للأذين الأيمن ، مقسوماً على نتاج القلب الجهازي. لاحظ أنه يمكن أن تحدث زيادة في الضغط الشرياني دون أن تؤدي بالضرورة إلى زيادة في المقاومة الوعائية ، مثلاً ، إذا ارتفع كل من الضغط الشرياني الرئوي والأوردة بنفس الدرجة ، فلا تتغير المقاومة الوعائية الرئوية ، وإذا ارتفع الجريان الدموي الرئوي والضغط الشرياني الرئوي بينما بقي الضغط الوريدي كما هو فلن تتغير المقاومة. إن أكثر وأهم المعايير المستعملة لقيم وظيفة البطين ككل هو المنسوب القذفي (Ejection Fraction): الذي يعرف بأنه الحجم الانبساطي ناقص الحجم الانقباضي (الحجم المقذوف ) مقسوماً على الحجم الانبساطي . وتقدر هذه الحجوم إما بتصوير البطين الأيسر أثناء القثطرة ، أو بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية ، أو بالنظائر المشعة ، فالمنسوب القذفي يقيم وظيفة البطين بصورة عامة ولكن هنالك حالات خاصة (مثلاً عند وجود أم دم بطينية كبيرة ) بعطي فيها المنسوب القذفي قيماً خاطئة. فيزيولوجية الدوران الإكليلي هنالك ثلاث محددات رئيسية لاستهلاك الأوكسجين وهي: ـ الإنقباض . ـ وسرعة القلب . ـ توتر الجدار. ـ فتوتر جدار القلب يتعلق مباشرة بشدة الضغط في جوف البطين وقطره (علاقة لاباس ) وكذلك فإن كتلة البطين تساهم في التوتر الجداري وبذا تساهم في استهلاك الأوكسجين ، فكلما ازدادت الكتلة العضلية كلما ازداد ضغط الأكسجين. فالسرير الوعائي الإكليلي قادر على التنظيم الذاتي ، فيسمح بتزويد القلب بالأوكسجين والمغذيات حسب متطلباته. ـ تتأثر المقاومة الإكليلية بعوامل عصبية واستقلابية، حيث تتعصب الشرايين الإكليلية بكل من الأعصاب الودية واللاودية ، فيؤدي تنبيه مستقبلات بيتا (2) والعصب المبهم إلى توسع الأوعية ، وتنظم العوامل الاستقلابية التروية الناحية. هنالك عوامل وسيطة عديدة منها الأوكسجين ، وثاني أكسيد الكربون ، ومستقلبات مثل الادينوزن وهي غالباً هامة في التنظيم. ـ ولكن عندما ينخفض ضغط الإرواء الإكليلي تحت 60-70 ملم من الزئبق ، تتوسع الأوعية إلى حدها الأقصى ويعتمد مرور الدم على الضغط الإروائي لوحده ، إذ تزول عندها القدرة على التنظيم الذاتي وخلال الجهد الأقصى فإن للدوران الإكليلي القدرة على زيادة الجريان الدموي أربع إلى خمس مرات. والعوامل الهيمودينيمية التي تؤثر في الإرواء الإكليلي هي: ـ الضغط الشرياني ( خاصة الانبساطي ، إذ أن الإرواء الإكليلي يحدث بالانبساط بصورة رئيسية ) . ـ ومدة الانبساط . ـ والضغط داخل البطين ( الذي يحدث توتراً عالياً لجدر البطين وينقص من الجريان الإكليلي ). فيزيولوجية الدوران الجهازي ـ يحتوي جدار الأبهر على ألياف مرنة تسمح له بالتمدد عند انقذاف الدم من البطين الأيسر ، مما يخفف إلى حد ما من الضغط التفاضلي المحدث ويساعد أيضاً الجريان الإكليلي بالانبساط عند عودة التمدد. ـ يتفرع الأبهر بصورة متدرجة إلى فروع أصغر فأصغر حتى الشرينات ، والتي هي المحددة الأساسية للمقاومة في الدوران الجهازي. ـ تحتوي الشرينات على مصرات وعائية تنظم جريان الدم تبعاً للمتطلبات الاستقلاب الناحية ، فالحماض مثلاً ونقص الضغط الأوكسجيني يزيدان من الجريان الدموي الناحي ، والعكس بالعكس. ـ تتألف الشعيرات من طبقة باطنة واحدة تسمح بانتشار المغذيات والأوكسجين ، وغاز ثاني أكسيد الكربون والمستقلبات الناتجة. ـ تقود الشعيرات إلى الجهاز الوريدي ، ويعود الدم منه إلى الأذين الأيمن. ويساعد في عودة الدم إلى القلب ، الصمامات الموجودة في الجهاز الوريدي والتي تمنع من رجوع الدم ، خاصة في الأوردة الكبيرة في الطرفين السفليين. ـ ويساعد في العود الوريدي أيضاً حركة الحلب ( Milking ) المحدثة بعضلات الطرفين العلويين والسفليين وتغيرات الضغط في الجوف الصدري. ـ للأوردة جدر أرق من جدر الشرايين ويمكنها أن تحتوي على كمية أكبر من الدم بضغط منخفض (الأوعية الحاوية ). ـ يمكن للجهاز الوريدي أن ينظم كمية الدم العائدة إلى القلب بتقبض أو توسع. ـ هنالك كمية من الدم أكبر في الجهاز الوريدي منها في الجهاز الشرياني وتساهم الأوعية اللمفاوية في عودة السوائل من المحيط. أما الوعاء اللمفاوي النهائي الأساسي فهو القناة الصدرية ، والتي تصب عادة في الوريد العضدي الرأسي. فيزيولوجية الدوران الرئوي يحتوي الدوران الرئوي على شبكة غنية من الشعيرات تشابه تلك الموجودة في الدوران الجهازي، تلامس الشعيرات الأسناخ الرئوية، مما يسمح للأكسجين بالانتشار إلى داخل الدم الشعري ولغاز ثاني أكسيد الكربون بالانتشار إلى خارجه. والأوكسجين هو الوسيط الأساسي للتنظيم الذاتي الرئوي: ـ ففي المناطق التي يكون فيها الضغط الجزئي للأكسجين مرتفعاً: يحدث توسع في الأوعية الرئوية ويتجه الدم بصورة انتقائية إلى المناطق الأكثر أكسجة من الرئة. ـ وعندما يكون الضغط الجزئي للأوكسجين منخفضاً: يحدث تقبض وعائي يمنع تروية المناطق الرئوية التي تحوي على كمية قليلة نسبياً من الأكسجين المتاح. والتأثير الموسع الوعائي للأكسجين هنا معاكس لتأثيره على الدوران الجهازي ويزيد الاحمضاض من التأثير المقبض الوعائي لنقص الأوكسجين ، وهو أيضاً عكس تأثيره على الشرينات الجهازية. الاستجابات الفيزيولوجية للجهد الاستجابة الآلية ↑ سرعة القلب ↑ التنبيه الودي ↓ التنبيه اللاودي ↑ التقلصية ↑ التنبيه الودي ↑ العود الوريدي التقبض الوعائي بوساطة الودي الفعل الضاخ لعضلات الصقل ↓ الضغط داخل الصدر بالشهيق العميق توسع الشرينات في العضلات المجهدة ↓ الحمل البعدي توسع الشرينات في العضلات المجهدة (تنجم بصورة رئيسية عن المستقبلبات الموضعية ) ↑ الضغط الشرياني ↑ نتاج القلب التقبض الوعائي ( التنبيه الودي ) للسرير الوعائي غير المجهد ↑ استخلاص الأكسجين انحراف منحى انفصال الأوكسي هيموغلوبين نتيجة الحماض الموضعي يأتي الدم إلى الرئتين من: الشرايين القصبية ومن الشرايين الرئوية (مصدر دموي مزدوج)، تزود الشرايين القصبية الأنسجة الرئوية بالدم الشرياني وتنزح إلى الأوردة القصبية ، وتصب بعض الأوردة القصبية في السرير الوريدي الجهازي. ويصب بعض من الأوردة القصبية في الأوردة الرئوية مما يخلق تحولة فيزيولوجية صغيرة من الأيمن إلى الأيسر. ـ تكون المقاومة الوعائية عادة عشر مقاومة الوعائية المحيطة وهذا ما يفسر المدروج الصغير للضغط اللازم لرفع الدم عبر السرير الوعائي الرئوي. وتكون الأوعية الرئوية قابلة للتمدد بشدة) مطاوعة) ، فيمكن أن توجد تحويلة كبيرة من الأيسر إلى الأيمن مع ارتفاع بسيط في الضغط الشرياني الرئوي. الارتكاس القلبي الوعائي للتمارين يستجيب القلب للتمارين بصورة رئيسية بالتنبيه الودي وانسحاب اللاودي ، مما يزيد من سرعة القلب وشدة تقلصه. ـ وأكثر ما تنجم زيادة نتاج القلب عن زيادة سرعة القلب ، وإن زيادة شدة انقباض العضلة القلبية تساهم في زيادة نتاج القلب بزيادة الحجم المقذوف. ـ تتوسع الأوعية المغذية للعضلات المشتركة في التمارين ، بينما ينقبض السرير الوعائي الباقي. ـ أما في التمارين الأسوية (حمل الأثقال) فيحدث زيادة في التقبض الوعائي المحيطي مع زيادة تالية بالضغط الشرياني ، وبالعكس فإن التمارين التي لا تتطلب شد العضلات(الهرولة مثلاً) تنقص المقاومة المحيطية خاصة في العضلات العاملة، والتي تزيد نتاج القلب. ـ ويحصل الأشخاص الذين يتمرنون بصورة منتظمة على التأثير التدريبي للقلب ، أي سرعة القلب أبطأ أثناء الراحة ، وقدرة أكبر على زيادة نتاج القلب أثناء الجهد. الاستجابات الفيزيولوجية للجهد: الآلية الاستجابة ↑ التنبيه الودي ↓ التنبيه اللاودي ↑ سرعة القلب ↑ حجم الضربة ↑ التنبيه الودي ↑ التقلصية التقبض الوعائي بوساطة الودي الفعل الضاخ لعضلات الصقل ↓ الضغط داخل الصدر بالشهيق العميق توسع الشرينات في العضلات المجهدة ↑ العود الوريدي توسع الشرينات في العضلات المجهدة (تنجم بصورة رئيسية عن المستقبلبات الموضعية) ↓ الحمل البعدي ↑ نتاج القلب التقبض الوعائي ( التنبيه الودي ) للسرير الوعائي غير المجهد ↑ الضغط الشرياني انحراف منحى انفصال الأوكسي هيموغلوبين نتيجة الحماض الموضعي ↑ استخلاص الأكسجين تقييم المريض تقييم المصاب بمرض قلبي وعائي القصة المرضية: ـ الأعراض الرئيسية في أمراض القلب : الألم أو الانزعاج الصدري أعراض استرخاء القلب الخفقان الغشي أو ما قبل الغشي ـ الألم الصدري: فالألم الصدري أهم شكايات المرضى ويجب أن يوصف بدقة. إذ قد يكون الألم الصدري قلبي المنشأ (من العضلة القلبية أو التامور) ، أو غير قلبي. الألم القلبي هو انزعاج حشوي ناتج عن عدم كفاية الأكسجين الداخل إلى منطقة من القلب ، فاختلال النسبة بين متطلب والوارد من الأكسجين يؤدي إلى خناق الصدر ، بينما يسمىنقص التروية المؤدي إلى نخرة في العضلة القلبية باحتشاء العضلة القلبية. تثار نوبة خناق الصدري بالشدة النفسية ، أو بالجهد ، أو بالوجبة الثقيلة ، ولكن قد تحدث نوب شديدة أثناء الراحة أو توقظ المريض من نومه ، تستمر النوبة عادة عدة دقائق وتخف عندما يتوقف الجهد ، وعندما تنجم نوب عن آفة إكليلية مضيقة ثابتة فإن الألم يحدث بعد نفس المستوى من الجهد. وعندما تنجم عن تشنج في الشرايين الإكليلية مع أو بدون تضييق ثابت ، فقد يختلق مستوى الجهد المحدث للألم. يؤدي تناول النتروغليسيرين إلى إزالة الألم في حوالي خمس دقائق ، ويشير الألم الذي يستمر أكثر من ثلاثين دقيقة إما إلى احتشاء عضلة قلبية ، أو إلى ألم غير قلبي. لا يتأثر الألم القلبي بنقص التروية بحركات التنفس. وقد يكون ألم خناق الصدر أو حتى احتشاء العضلة القلبية غير وصفي لدى بعض المرضى ومن الصعب تشخيصه.ويصف كثير من المرضى الألم بأنه انزعاج في الصدر ، أو امتلاء فيه ، ولا يعتبرونه ألماً. يجب أن يشتبه بالإصابة بألم صدري خناقي لدى كل مرض يشكو من انزعاج في الصدر يأتي اثر الجهد ويخف بالراحة ، ولدى أي مرض يحدث لديه شعور بانزعاج بالصدر شبيه بشعوره عند إصابته باحتشاء عضلة قلبية سابق. قد يصعب تفريق ألم التهاب التامور عن ألم نقص التروية عند مصاب بالتهاب تامور تالٍ لاحتشاء عضلة قلبية. قد يشكو المصابون بانسدال الصمام التاجي من ألم صدري قد يقلد أو قد لا يقلد ألم نقص التروية. أما أسباب هذه الآلام فغير واضحة. ـ الأسباب القلبية لألم الصدر: العلامات أو الأعراض المرافقة العوامل المزيدة أو المنخفضة المدة النوعية الموضع الحالة صوت رابع ،انقسام تناقضي في الصوت الثاني ، نفخة سوء وظيفة العضلة الحليمية أثناء الألم. يثار ويشتد بالجهد والبرد والشدة النفسية وبعد الطعام ،ويخف بالراحة أو النيتروغليسرين. غير النموذجي (خناق برينزميتال) قد لا يكون له علاقة بالجهد وينجم عن تشنج الشريان الإكليلي. أقل من 10دقائق ضاغط ، حارق ، عاصر ، ثقل ، سوء هضم خلف القص،ينتشر أو أحياناً يقتصر على الفك والشرسوف والكتف أو الذراع، أكثر في الجانب الأيسر خناق الصدر مثل خناق الصدر مثل خناق الصدر مع نقص تدريجي في تحمل الجهد أكثر من 10 دقائق مثل خناق الصدر مثل خناق الصدر خناق الصدر أثناء الراحة أو المتسارع زلة تنفسية، تعرق، وهن، غثيان، إقياء، هراع شديد لايخف بدء فجائي 30 دقيقة أو أكثر لكنه مختلف يزول بعد ساعة ثقل، ضغط، حرق، عصر خلف القص وقد ينتشر مثل الخناق احتشاء العضلة القلبية احتكاكات تأمورية، سطام تأموري، نبض تناقضي يزداد بالشهيق العميق، ودوران الصدر، والاضطجاع، يخف بالجلوس والإنحناء إلى الأمام يدوم ياعات لأيام حاد طاعن مثل طعنة السكين يبدأ عادة خلف أو باتجاه قمة القلب قدينتشر إلى العنق والذراع الأيسر يكون موضعاً أكثر من نقص التروية القلبية التهاب التأمور انخفاض الضغط في احدى الذراعين ليس له علاقة بأي شيء بدء فجائي يدوم لساعات شديد جداً ، ممزق مثل السكين الصدر الأمامي ينتشر إلى منطقة الظهر، قد يكون بطنياً، قد يتحرك الألم بزيادة التسلخ أم الدم الأبهرية المسلخة ـ الأسباب غير القلبية لألم الصدر: العلامات أو الأعراض المرافقة العوامل المزيدة أو المخفضة ا لمد ة النوعية الموضع ا لحالة زلة تنفسية ،تسرع حركات التنفس ، تسرع قلب ، انخفاض ضغط شرياني ،علامات استرخاء قلب حاد أيمن ، وارتفاع ضغط رئوى بالصمة الكبيرة ، خراخر ، احتكاكات جنبية ، نفث دم باحتشاء الرئة ،وتشاهدسريريا عند عدد قليل من المرضى قد يزد اد الألم بالتنفس بدء فجائي ، دقائق إلى ساعات جنبية(بوجود احتشاء رئة)أو خناقية الشكل خلف القص أو فوق موضع احتشاء الرئة صمة رئوية( لايوجد ألم صدري غالباً ) يترافق الألم عادة بزلة تنفسية وعلامات ارتفاع الضغط الرئوي يزداد بالجهد ضاغط وعاصر خلف القص ارتفاع الضغط الرئوي زلة تنفسية،سعال ،حمى، أصمية بالقرع، أصوات تنفس قصبي ، خرا خر، احتكاكات جنبية أحياناً تنفس مؤلم جنبية موضعة تماماً يتوضع فوق منطقة التكثف ذات رئة مع التهاب جنب زلة تنفسية،فرط وضاحة،ضعف الأصوات التنفسية والكلام فوق الرئة المصابة تنفس مؤلم بدء فجائي تستمرساعات عديدة حادة، موضعة تماماً وحيدة الجانب الريح الصدرية العفوية مضض بالجس أوالحركة تزداد بالحركة، قصة جهد عضلي المدة قصير أو طويلة مضض مختلف الإصابة العضلية الصقلية تظهر اندفاعات في منطقة الألم لا شيء طويلة متوزع في قطاع جلدي الحلأ النطاقي غثيان، قلس، عدم تحمل الطعام، براز زفتي، قيء دموي، يرقان يحدث بالاضطجاع أو الطعام حارق، قولنجي، مضض أسفل وخلف القص، شرسوفي، الربع العلوي الأيمن أو الأيسر اضطرابات معدية معوية (القلس المرئي، القرحة، التهاب المرارة) تنفس تنهدي، غالباً ما يكون الألم في جدار الصدر الغضب، سريع مختلف ومدته قصيرة غالباً، حادة وحارقة، غالباً ما ينتقل موضع الألم من مكان لآخر غالباً ما تكون موضعة في نقطة محددة حالات القلق ـ الزلة التنفسية: هي شعور شخصي بضيق التنفس وغالباً مايكون عرضاً لمرض قلبي ، خاصة لدى المصابين باسترخاء عضلة قلبية ، فعندما يسترخي القلب الأيسر ، يرتفع الضغط في الأذنين الأيسر وبالتالي في الأوردة الرئوية.تخف المطاوعة الرئوية (الرئة القاسية ) وتؤدي إلى شعور شخصي بالجوع إلى الهواء قبل أن يحدث نقص الأوكسجين الدموي أو زيادة غاز ثاني أكسيد الكربون أو نقص في نتاج القلب. ـ أعراض وعلامات استرخاء القلب : ا لعلاما ت ا لأعرا ض تسرع حركات التنفس ، خبب انبساطي ، S 3 في البطين الأيسر، صوت رابع أيسر ( غير وصفي ) ، خراخر ، صفير ( الربو القلبي) ، قلس تاجي وظيفي ، نبض متناوب زلة ، زلة اضطجاعية ، زلة اشتدادية ليلية اسرخاء قلب أيسر إنتباج أوردة وداجية ، وذمة محيطة ، حبن ، إستسقاء عام ، ضخامة كبد ، ضخامة طحال ، جزر كبدي وداجي ، خبب إنبساطي وقبيل إنقباض أيمن ، قلس مثلث الشرف (نفخة شاملة للإنقباض ، كبد نابض ، موجة V كبيرة ) ، علامات ارتفاع ضغط رئوي إن وجدت وذمة محيطة ، بوال ليلي ، امتلاء البطن استرخاء قلب أيمن تسرع قلب ، ارتفاع ضغط شرياني غالباً ، ضغط تفاضلي صغير أو ضيق ، أطراف باردة ومتعرقة ، انصباب جنب (مزدوج غالباً أو في الأيمن فقط ) ضخامة قلبية ، تنفس شاين ستوكس (تنفس دوري أو طوري ) ، تغيم وعي وهن ضعف قمه استرخاء قلب أيسر أو أيمن وعندما يسوء استرخاء القلب الإحتقاني ، يتجمع السائل الناتج في الأسناخ مما يؤدي إلى نقص في الأكسجين الدموي. وبما أن وضعية القلب الاضطجاع ، بالمقارنة مع وضعية الوقوف ، تزيد من العود الوريدي ، فيحدث عند المصاب باسترخاء القلب زلة اضطجاعية تخف بالجلوس. وقد تحدث لديه أيضاً زلة اشتدادية ليلية توقظه بعد ساعتين أو ثلاث من النوم. وغالباً ما تحدث مرة واحدة في الليلة تخف بالجلوس أو الوقوف ، وغالباً ما تكون ناتجة عن توزع مركزي في السوائل بعد اتخاذ وضعية الاضطجاع. يمكن أن تنجم الزلة التنفسية عن الخناق الصدري أو أنه يتظاهر بزلة تنفسية وهي عرض لنقص تروية حاد. وكذلك فإن الزلة تظاهرة بارزة للأمراض التنفسية ، وقد يصعب أحياناً التفريق بين الزلة القلبية والزلة التنفسية الرئوية. فيمكن مثلاً للزلة الرئوية أن تحدث زلة اضطجاعية ، وكذلك يمكن أن يسمع الوزيز في الزلة القلبية (في استرخاء القلب الإحتقاني مثلاً ).والزلة الحادة تظاهرة معتادة في الصمة الرئوية. ـ الزراق: هو تغير لون الجلد إلى الأزرق ينجم عن زيادة كمية الهيموغلوبين غير المؤكسد في الدم. وأفضل ما يشاهد الزراق المركزي في الأغشية المخاطية للفم ، ويعزى إلى مسرب دموي من الأيمن إلى الأيسر أو لاضطراب في الوظيفة الرئوية. أما الزراق المحيطي فأحسن ما يشاهد في الأطراف ، ويمكن أن ينجم عن مسرب أو تغير اللون الموضعي الناجم عن التقبض الوعائي ( مثلاً: نقص نتاج القلب ، الآفات الوعائية المحيطية ، التعرض للبرد ). وقد يصعب تمييز الزراق عند ذوي البشرة الداكنة. لا يحدث الزراق ما لم يحتوي الدم على أكثر من أربع غرامات من الهيموغلوبين المرجع في مائة غرام من الدم. وهكذا يزيد احمرار الدم من ظهوره ،بينما فقر الدم يخفف منه. ـ الغشي: وله أسباب عديدة بما فيها الدوراني (نقص حجم الدم لأسباب عديدة ) والعصبي (الصراع مثلاً ) وكذلك القلبي . ـ الخفقان : ويشير إلى الشعور الشخصي بدقات القلب ، وتكون عادة إما غير منتظمة أو سريعة. الوهن: وهو عرض قلبي شائع ولكنه غير وصفي. فيشكو المريض ناقص النتاج القلبي من الوهن الذي قد يزداد بالأدوية (مثل حاصرات بيتا ). ـ الوذمة: عرض شائع لدى المصابين باسترخاء القلب الإحتقاني فالوذمة في الطرفين السفليين ( أوالوذمة العجزية في ملازمي الفراش ) عرض لاسترخاء القلب الأيمن غالباً ، ومن الأسباب الأخرى للوذمة المحيطية، المتلازمة النفروزية ، وتشمع الكبد ، وقصور الأوردة. قد تزداد الوذمة المحيطية في نهاية النهار وتخف في الصباح بسبب رفع الطرفين السفليين وعودة امتصاص السوائل منهما. ويسمى السائل في جوف البطن بالحبن ، وفي داخل الصدر بانصباب الجنب ، وقد يحدث الحبن لدى المصابين باسترخاء قلب شديد ، وهو شائع لدى المصابين بالتهاب التامور العاصر. ويجب أن ننفي لأسباب غير القلبية للحبن مثل تشمع الكبد والمتلازمة النفروزية والأورام الباريطوانية . ـ السعال ونفث الدم: عرضان قد يترافقان مع الأمراض القلبية وقد يصعب التفريق بين الأسباب القلبية والرئوية بالاعتماد على هذين العرضين فقط. قد يكون السعال ، الذي يكون غالباً بالوقوف ، الشكوى الأساسية للمصاب بالاحتقان الرئوي ، ولا يترافق غالباً بقشع قيحي كثيف كما في المصابين بالتهاب قصبات مزمن. ويحدث نفث الدم لدى المصابين باسترخاء قلب احتقاني وخاصة لدى المصابين بتضي ق تاجي. غالباً مالا يكون النفث الدموي الشديد عرضاً قلبياً. ـ البوال الليلي: ينجم عن عودة امتصاص الوذمة أثناء الليل وهو شائع لدى المصابين باسترخاء قلب احتقاني. وقد يشكو هؤلاء المرضى من القمه ، وشعور الامتلاء البطني ، والألم في الربع العلوي الأيمن من البطن (نتيجة الضخامة الكبدية ) ، ونقص الوزن. وقد ينجم الضباح عن انضغاط العصب الحنجري الراجع بأم دم أبهرية ، أو بشريان رئوي متوسع ، أو أذين أيسر كبير. يجب استقصاء وجود قصة حمى رثوية ، أو مرض حموي طويل أو التهاب بلعوم ، أو أي شكوى رثوية في مرحلة الطفولة. ويجب سؤال المريض عن أية قصة سابقة لنفخة قلبية أو عن أي موجودات قلبية غير طبيعية تم كشفها بفحوص طبية سابقة. قد تكون الفعالية في الطفولة في تقييم المرضى المشتبه بإصابتهم بأمراض قلبية ولادية أو رثوية. ويجب سؤال الإناث عن أي شكوى غير طبيعية خلال فترة الحمل الذي يشكل إجهاداً للجهاز القلبي الوعائي. يجب تقييم المريض لمعرفة وجود عوامل خطر للإصابة بمرض قلبي إكليلي. ومن المفيد معرفة التصنيف الوظيفي للجمعية القلبية في نيويورك للمصابين بمرض قلبي. ـ التصنيف الوظيفي لجمعية أمراض القلب في نيويورك: صنف I لا يوجد تحديد للجهد لا تحدث الفعاليات العادية أعراضاً صنف II تحديد خفيف مرتاح بدون جهد ، تحدث الفعاليات العادية أعراضاً صنفIII تحديد شديد مرتاح بدون جهد ، تحدث الفعاليات أقل من العادية أعراضاً صنف IV عدم القدرة على تحمل أي جهد توجد الأعراض أثناء الراحة الفحص السريري العام ـ مقدمة: إن منظر المريض العام والعلامات الحيوية في التقييم العام للمشتبه بإصابتهم بمرض قلبي. يكون الضغط الشرياني في الاسترخاء القلبي الخفيف إلى المتوسط الشدة مرتفعاً عادة ، بينما يكون هبوط الضغط الشرياني من علامات الاسترخاء المتقدم. يمكن أن يرى تنفس شاين - ستوكس Cheyne-Stokes الذي يظن أنه ناجم عن تأخر حساسية المستقبلات الضغطية للأكسجة الناجمة عن سوء تروية المستقبلات الضغطية ، في حالتي استرخاء القلب المتقدم أو الإصابة البدئية للجهاز العصبي المركزي ، وقد تشير متلازمات معينة إلى التشوهات الولادية ، فترافق مثلاً دوان بتشوهات ولادية عديدة ( أهمها الفتحة بين البطينين ، وتشوه الوسادة الشغافية) ، وتترافق متلازمة مارفان بإصابة الأبهر والصمام الأبهري. يكون فحص الرئتين طبيعياً عادة لدى المصابين بالمرض القلبي ما لم يحدث استرخاء قلب أيسر مع احتقان في الرئتين . الخراخر الرئوية عبارة عن أصوات دقيقة تنجم عن وجود السائل داخل الحويصلات.وتكون موجودة في القاعدتين بالبدء ، ويمكن أن تسمع بالقمتين عندما يسوء الاسترخاء ، وهي ليست واصمة لاسترخاء القلب. يمكن أن يحدث النبضان الكبدي الانقباضي ، المترافق مع موجة v كبيرة في أوردة العنق ، في قصور مثلث الشرف. أما الجزر الكبدي الوداجي والذي هو زيادة في احتقان أوردة العنق عند تطبيق ضغط على الكبد أثناء تنفس المريض بصورة طبيعية ، فهو علامة على استرخاء القلب الأيمن ، ويمكن أن يحدث الحبن وضخامة الطحال عند المصابين بداء الصمام مثلث الشرف ( خاصة تضيق مثلث الشرف ) أو التهاب التأمور المعاصر المزمن ، وقد تحدث ضخامة الطحال أيضاً لدى المصابين بالتهاب الشغاف. فحص أوردة العنق إن الهدف من فحص أوردة العنق تقييم الضغط في الأذين الأيمن (الضغط الوريدي المزمن ) وتقييم الموجودات غير الطبيعية في الموجات الوريدية. لتقدير الضغط الوريدي المركزي يجب أن يوضع الجذع بزاوية يمكن أن ترى منها قمة نبضان الوريدي الوداجي الباطن. فيعطي الارتفاع العمودي من زاوية لويس مضافاً إليه (5سم وهي المسافة بين زاوية لويس إلى الأذين الأيمن ) القيمة التقريبية لهذا الضغط. و الضغط الوريدي الطبيعي يتراوح بين 5-9 سم من الماء. لذا فالارتفاع الطبيعي لعمود الوريد الوداجي أقل من 3-5 سم فوق الزاوية القصية يرتفع الضغط الوريدي الوداجي لدى المصابين باسترخاء البطين الأيمن أو اضطراب في الوظيفة الامتلائية للبطين الأيمن (مثل إصابات الصمام مثلث الشرف ، أو التهاب التأمور العاصر ، أو السطام التأموري (وينخفض الضغط الوداجي الطبيعي بالشهيق ويزداد الزفير. فإذا حدث العكس (علامة كوسماول) kussmauls Sign وجب الاشتباه بالتهاب التأمور العاصر أو اعتلال العضلة القلبية الحاصر. يتألف النبض الوريدي الوداجي من موجتين كبيرتين موجتي v و a وموجتين سلبيتين الانحدارين y و x وهنالك موجة إيجابية أخرى هي موجة C والتي لاتكشف غالباً بالفحص السريري ولكن تسجل. مخطط نبضان الأوردة الوداجية الطبيعي وغير الطبيعي: آ_ مخطط نبض الوداجي الطبيعي مع تخطيط قلب كهربائي وتخطيط أصوات القلب المتزامن. ب_ غياب موجة a في الرجفان الأذيني . ج_ موجة a كبيرة في تضييق مثلث الشرف. د_موجة c-v كبيرة في قلس مثلث الشرف. هـ موجة x العميقة وموجة y المنحدرة في التهاب التأمور العاصر. و_ مخطط قلب كهربائي متزامن مع مخطط نبضان الأوردة الوداجية في إحصار القلب التام تظهر موجة a المدفعية التي تحدث عندما ينقبض الأذين والصمام مثلث الشرف مغلق أثناء انقباض البطين. http://www.liillas.com/up3//uploads/...2d7ea92618.jpg تنجم موجة a عن انقباض الأذين ويزداد ارتفاعهما في ضخامة البطين الأيمن ، وفي تضييق الصمام مثلث الشرف والرئوي ، وفي حال انقباض الأذين عندما يكون الصمام مثلث الشرف مغلقاً كما يحدث في حصارات القلب (موجة a المدفعية ). تحدث موجات a المدفعية غير المنتظمة في الافتراق الأذيني البطيني ، وقد تحدث موجات a المدفعية المنتظمة في النظم الوصلي أو البطيني الذي ينتقل إلى البطين بصورة راجعة ، أو خلال بعض التسرعات فوق البطنية ، وتغيب موجة a في الرجفان الأذيني. أما موجة c فتنجم عن انتقال الضغط من الصمام مثلث الشرف المغلق أثناء الانقباض البطيني. تكون موجة v أصغر من موجة a وتنجم عن عودة الدم المحيطي الوريدي إلى الأذين الأيمن في فترة انقباض البطين عندما يكون الصمام مثلث الشرف مغلقاً ، وقد تكون موجة v الموجة الإيجابية المرئية بوجود الرجفان الأذيني. يؤدي قصور مثلث الشرف إلى موجة v كبيرة مع زيادة في الانحدار x وتمثل الموجة y انفراغ الأذين ، وتصغر بوجود مثلث الشرف. إن تحدد امتلاء البطين الأيمن (مثل التهاب التأمور العاصر، أو اعتلال القلب الحاصر) يحدث نبضاناً وريدياً مع موجودات عميقة لموجتي x و y . الضغط الشرياني والنبض يقاس الضغط الشرياني بمقياس الضغط ، حيث ينفخ جهاز الضغط إلى ما فوق الضغط الانقباضي ثم يفرغ ببطء فعندما ينخفض الضغط في الجهاز إلى ما دون الضغط الانقباضي يحدث صوت جريان الدن في الشريان بصورة متقطعة أصوات كوروتكوف. وعندما يفرغ الجهاز إلى الضغط الانبساطي تزول أصوات كوروتكوف مما يشير إلى جريان الدم في الشريان في كلا الطورين الانقباضي والانبساطي. يمكن أن نحصل على قراءة ضغط خاطئة إذ وضعت كُفة جهاز ضغط ذات قطر غير مناسب ، فوضع كفة ضيقة على عضد بدين يعطي قراءة عالية خاطئة والعكس بالعكس ، فيمكن عند هؤلاء المرضى قياس الضغط بوضع الكفة على الذراع عوضاً عن العضد ، مع إصغاء الشريان الكعبري. يجب قياس الضغط في الطرفين السفليين لنفي وجود تضيق برزخ الأبهر عند وجود ارتفاع ضغط في الطرفين العلويين. والضغط الشرياني الطبيعي في الطرفين السفليين أعلى من الطرفين العلويين بـ 5ملم من الزئبق.يمكن جس النبض الشرياني في كل من الشريان السباتي والإبطي والعضدي والكعبري والفخذي والمأبضي وظهر القدم والظنبوبي الخلفي. وأكثر الشرايين قرباً من الضغط الأبهري في التوقيت والشكل هو الشريان السباتي الذي يعطي معلومات كثيرة تتعلق بالوظيفة القلبية. يكون النبض الشرياني متناظراً في الجانبين ، ويمكن أن يعزى عدم التناظر إلى التصلب العصيدي المزمن أو إصابة للدوران الناحي أكثر حدة مثل تسلخ الأبهر أو الصمة الحيطة أو التهاب الأوعية مثل داء تاكاشو Takayasu . وقد يكون النبض في السباتي والعضدي الأيمنين أقوى منه في الأيسر وذلك في التضيق ما فوق الصمام الأبهري نتيجة اتجاه القذف إلى الشريان اللااسم له الأيمن. وقد يشير النبض القوي المجسوس في الطرفين العلويين وضعفه في السفليين إلى تضيق برزخ الأبهر. يزيد ارتفاع أو مدى النبض السباتي في فقر الدم ، والانسمام الدرقي ، وقصور الأبهر ، نتيجة زيادة الحجم المقذوف وسرعة قذف البطين الأيسر. وينقص أو يقصر النبض السباتي (النبض المضغوط) في الحالات التي ينقص فيها حجم الدم المقذوف من البطين الأيسر ، كما في استرخاء القلب ، وتسرع القلب ، ونقص الحجم ، وتضيق الصمام التاجي الشديد ، والتهاب التأمور العاصر. ويمكن أن يؤدي استرخاء القلب الشديد إلى النبض المتناوب وهو تناوب شدة النبض بين ضربة وأخرى. وينجم عن التضيق الشديد في مخرج الأبهر نبض بطيء ومنخفض الارتفاع ومتناظر الذروة هو النبض بطيء الارتفاع أو المتأخر ، بالإضافة لذلك قد يترافق التضيق الأبهري الشديد بارتعاش سباتي ، وهو اهتزازت خشنة مجسوسة تترافق القذف ، وقد لا تتواجد النبض المتأخر لدى كبار السن المصابين بتضيق الصمام الأبهري أو لدى المصابين بقصور الأبهر إضافة لتضيقه. يترافق قصور الصمام الأبهري بنبض عال ذي ارتفاع سريع يشار إليه بنبض كوريغان corrigan أو مطرقة الماء. وقد يترافق القصور الأبهري الشديد المترافق أو غير المترافق بضيق أبهري بالنبض المشطور Bisferiens وهو مخطط ضغط ذو ذروتين مجسوستين للشريان السباتي. ويحدث النبض المشطور أيضاً في إعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد. ففي هذه الحالة ينخفض الارتفاع السريع للنبض السباتي في منتصف الانقباض ثم يتبع بذروة انقباضية ثانية تشير إلى المحاولة المتأخرة للبطين ليكمل قذف الدم. النبض التناقضي هو نقص في الضغط الشرياني أكثر من الحد الطبيعي (وهو 10 ملم زئبق ) ، والذي يحدث بصورة واصمة في السطام التأموري ، وقد يوجد في حالات أخرى مثل انسداد المجرة الهوائي (ثورة حادة من مرض رئوي ساد أو ربو قصبي )، وآلية النبض التناقضي معقدة وله عدة أسباب. وقد يحدث النبض غير متساوي القوة في الرجفان الأذيني أو اللانظيمات غير المنتظمة الأخرى. http://www.liillas.com/up3//uploads/...036537f73c.jpg مخطط نبضان الشريان السباتي الطبيعي وغير الطبيعي: آ_ نبضان شرياني طبيعي متزامن مع تخطيط القلب الكهربائي. تحدث الموجة المترادفة D بعد انغلاق الصمام الأبهري مباشرة. ب_ الضغط التفاضلي الواسع في قصور الأبهر. جـ _ النبض المتأخر (الذروة الصغيرة مع الارتفاع البطيء ) المترافق بتضيق الأبهر. د_ النبض المشطور مع قمتين في الانقباض وهو نموذجي في اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد أو في قصور الأبهر وخاصة إذا ترافق مع تضيق. هـ_ النبض المتناوب الناجم عن استرخاء قلب أيسر شديد. و_ النبض التناقضي ( انخفاض الضغط الانقباضي لأكثر من 10 ملم من الزئبق أثناء الشهيق ) والذي أكثر ما يتصف به السطام (الاندحاس) القلبي. فحص البرك يجب فحص البرك بالتأمل والجس قبل الإصغاء قد ترى صدمة القمة غير المرئية بصورة طبيعية في أية منطقة أخرى. تحدث صدمة القمة الطبيعية في بدء الانقباض و تتوضع في بقعة بمساحة 1سم تقريباً في الورب الرابع إلى الخامس أيسر القص قرب الخط الناصف للترقوة. يجب أن يظهر تأمل البرك وجود أي تشوه عظمي مثل غؤور الصدر pectus excavatum والذي يمكنه أن يزيح القلب ليعطي موجودات غير طبيعية بالفحص السريري. يجب البدء بجس القمة ثم يشمل الجس كل البرك للتفتيش عن نبضان شاذ أو أصوات مجسوسة أو ارتعاشات. تسمى صدمة البطين الأيسر الواسعة والمتطاولة وزائدة الارتفاع برفعة البطين الأيسر والأسفل إلى توسع في البطين الأيسر والذي من المعتاد مشاهدته في استرخاء البطين الأيسر أو الإصابات الصمامية المترافقة بزيادة الحمل الحجمي مثل قصور الصمام الأبهري والتاجي. ويترافق جس الصوت الرابع بزيادة الحمل البعدي مثل تضيق الأبهر أو ارتفاع الضغط الشرياني المزمن. إن جس صدمة قمة مزدوجة في الانقباض واصم لاعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد. قد نلاحظ أحياناً بعد احتشاء عضلة قلبية حديث بروز انقباضياً أيمن صدمة القمة يمثل غالباً منطقة في البطين الأيسر غير متناسقة في الانقباض (أم دم بطينية ). وغالباً ما تدل الرفعة أيسر القص على توسع أو ضخامة البطين الأيمن. ويمكن أن يجس أحياناً أيسر القص التمدد المتأخر للأذين الأيسر لدى المصابين بقصور شديد في الصمام التاجي. ويمكن أن يجس ارتعاش يترافق بنفخات صمامية أو آفات خلقية كتضيق الأبهر أو الفتحة بين البطينين مثلاً. ويمكن لانغلاق الصمام الرئوي (الصوت الثاني الرئوي ) أن يكون محتداً ويجس لدى المصابين بارتفاع شديد في التوتر الرئوي. ومن الصفات الواصمة لالتهاب التأمور العاصر الانجذاب الانقباضي لصدمة القمة. إصغاء القلب يجب على كل من الفاحص والمفحوص أن يكونا مستريحين لإجراء إصغاء قلبي كاف ، فالسمع الجيد يحتوي على حجاب لإصغاء الأصوات ذات اللحن العالي وقمع لإصغاء الأصوات ذات اللحن المنخفض. يطبق الحجاب على جدار الصدر بضغط متوسط كاف لسده بالجلد من كافة جوانبه ، بينما يطبق القمع دون ضغط. يجب أن يصغي المريض بوضعيتي الاضطعاج والجلوس ، إذ أن بعض الأصوات (مثل نفخة قصور الأبهر أو الاحتكاكات التأمورية ) أحسن ما تسمع أثناء جلوس المريض وانحنائه إلى الأمام ، وفي نهاية الزفير لجعل القلب أقرب ما يكون إلى جدار الصدر. وأحسن ما يسمع نظم الخبب بوضعية الاضطجاع أو بالوضع المائل للأيسر ، وأحسن ما تسمع نفخة التضيق التاجي وقصفة الانفتاح بالاضطجاع مع الميلان للأيسر ، ويجب أحياناً أن تجري تمارين باليد والساق لجعل النفخة مسموعة. ويمكن أن تزداد شدة التكة والنفخة الانقباضية الناجمة عن انسدال الصمام التاجي بالوقوف. هنالك أربع مناطق إصغائية رئيسية : البؤرة الإصغائية الأبهرية في الورب الثاني أيمن القص مباشرة ، والبؤرة الرئوية في الجانب المقابل ، في الورب الثاني أيسر القص مباشرة ، وبؤرة مثلث الشرف في الورب الرابع أيسر القص مباشرة ، والبؤرة التاجية في القمة ، وتعطي هذه البؤرة دليلاً عاماً في إصغاء الإصابات بكل صمام ، ولكن هنالك استثناءات. تتألف أصوات القلب من صوت أول وصوت ثانٍ ، يحدث الصوت الأول في بدء الانقباض وينجم عن انغلاق الصمامين التاجي ومثلث الشرف أما الصوت الثاني فيحدث نتيجة انغلاق الصمامين الأبهري والرئوي . تحدث المركبتان الأبهرية للصوت الثاني بصورة متوافقة تقريباً في نهاية الزفير ، وتفترقان أثناء الشهيق حيث يزداد العود الوريدي إلى القلب الأيمن لانخفاض الضغط داخل الصدر ، وينقص العود إلى القلب الأيسر بسبب زيادة احتواء الأوعية الدموية للدم ، مما يؤخر المركبة الرئوية ويقدم قليلاً المقدمة الأبهرية وبذا تفترق المركبتان أثناء الشهيق وتتوافقان أثناء الزفير. المركبة الرئوية اقل حدة عادة من الأبهرية ، وأحسن ما تسمع في الورب الثاني أيسر القص. الخبب في بدء الانبساطي هو صوت ذو لحن منخفض أحسن ما يسمع بالقمع فوق القمة ، وخاصة إذا مال المريض نحوى الأيسر وهو مضطجع ، وينجم عن الامتلاء السريع للبطين الأيسر في بدء الانبساط ، وهو موجود بصورة طبيعية لدى صغار السن في بدء العشرينات من العمر ، وإذا سمع في كبار السن فإنه يشير إلى استرخاء البطين الأيمن أو الأيسر ، يجب أن يميز الصوت الثالث عن الأصوات الأخرى التي تسمع في بدء الانبساط مثل الانقسام الواسع للصوت الثاني ، وقصفة انفتاح الصمام التاجي في التضيق التاجي والطجة الورمية Tumor Plop لمخاطوم الأذين الأيسر أو الطرقة التأمورية في التهاب التأمور العاصر. قد تكون النفخة القذفية التي تشد مبكرة ، في الورب الثاني أيسر القص غير مرضية لدى لدى بعض الناس خاصةصغار السن ، أو الذي يكون الجريان الدوراني مزداد لديهم ، مثل حالات فقر الدم ، أو الانسمام الدرقي ، والتمارين الرياضية ، والحمل ، وتنجم عن الجريان عبر مخرج الشريان الرئوي ، بينما لا تكون النفخات الانبساطية فيزيولوجية أبداً. يمكن أن تسمع أحياناً أصوات انقباضية وانبساطية فوق الجهاز الوريدي الرقبي ( الهمهمة الوريدي Venous Hums ( والتي تزول عند تغيير الوضعة أو بالضغط الخفيف فوق الوريد ، وهي ليست مرضية ولكن يجب تميزها عن النفخات القلبية أو الحفيف. الأصوات القلبية غير الطبيعية : قد يكون لتغير شدة الصوت الأول أهمية تشخيصية فبعد برهة PR قصيرة يكون الصمامات التاجي ومثلث الشرف في أقصى انفتاحهما في بدء الانقباض ( الصوت الأول العالي ) ، بينما يكونان أقرب إلى الانغلاق في بدء الانقباض بعد برهة PR طويلة (الصوت الأول الخافت ). يمكن أن تختلف شدة الصوت الأول من ضربة لأخرى في الرجفان الأذيني ، أو في بعض أنواع حصارات القلب عندما يكون الصمامان التاجي ومثلث الشرف في مراحل مختلفة من الانغلاق عند بدء الانقباض البطيني. يكون الصوت الأول محتداً لدى المصابين بتضيق تاجي مع صمام مرن نسبياً ( يكون الصمام التاجي في أقصى انفتاحه في بدء القذف البطيني. أما شذوذ الصوت الثاني فإما أن يكون ناجماً عن شذوذ في شدته أو في تواقته ( الجدول 2-6 و2-8 ). يوجد الصوت الثاني الوحيد في الحالات التي تكون فيها المركبة الأبهرية أو المركبة الرئوية محتدة بشدة. يحدث الانقسام المستمر للصوت الثاني عندما تتأخر المركبة الرئوية وأحياناً عندما تبكر المركبة الأبهرية كما في الإصابة بالقصور التاجي أو الفتحة بين البطينين. أما الانقسام الثابت في الصوت الثاني فهو من خصائص الفتحة بين الأذينين أو الحالات التي لا يستطيع فيها القلب الأيمن أن يزيد من الحجم المقذوف ، مثل التضيق الرئوي الشديد. أما الانقسام التناقضي للصوت الثاني ( الصوت الثاني الرئوي يسبق الأبهري وينزامنان أثناء الشهيق ) فيحدث عادة في الحالات التي تؤخر حدوث الصوت الثاني الأبهري ـ الشدات غير الطبيعية لأصوات القلب : الصوت الثاني الرئوي P 2 الصوت الثانس الأبهري A 2 الصوت الأول S 1 ارتفاع اللضغط الرئوي ، جدار صدر نحيف ارتفاع ضغط شرياني جهازي ، توسع أبهر ، تضيق برزخ الأبهر قصر مساقة P - R ، تضيق تاجي مع صمام متحرك عالي تضيق رئوي صمامي أو تحت صمامي تضيق أبهر متكلس ، قلس الأبهر تطاول مسافة P - R ، قلس الصمام التاجي ، سوء الأبهر وظيقة البطين الأيسر ، تضيق التاجي مع صمام غير متحرك ، جدار صدر سميك منخفض رجفان أذيني ، إحصار القلب مختلف ـ التكات القذفية: الررئوية الأبهرية تضيق رئوي صمامي تضيق أبهر خلقي غير متكلس ارتفاع ضغط شرياني رئوي ارتفاع ضغط شرياني جهازي توسع بدئي في الشريان الرئوي توسع أبهر تزداد شدته بالزفير ( عكس أصوات القلب الأيمن الأخرى) لا يتغير مع حركات التنقس أعلى ما يسمع في القسم العلوي من حاقة القص اليسرى أعلى ما يسمع في الورب الثاني أيمن القص وفي القمة ـ الانقسام غير الطبيعي للصوت الثاني : انقسام تناقضي للصوت الثاني انقسام ثابت للصوت الثاني انقسام صوت ثاني واسع مع تغيرات بنقسية طبيعية صوت ثاني وحيد إحصار غصن أيسر الفتحة بين الأذينين إحصار غصن أيمن تضيق الأبهر ناظم خطا للقلب الأيمن سوء وظيفة البطين الأيمن الشديدة ناظم خطا للقلب الأيسر تضيق الرئوي خناق الصدر ، احتشاء عضلة قلبية ، تضيق أبهر تضيق الرئوي ارتفاع الضغط الشرياني الجهازي اعتلال عضلة قلبية ضخامي ساد الصمة الرئوية المرض القلبي الإكليلي قلس الأبهر التوسع البدئي في الشريان الرئوي أي خالة قد تؤدي إلى انقسام تناقضي في الصوت قلس الصمام التاجي الفتحة بين البطينين يحدث الصوت الرابع في أواخر الامتلاء الانبساطي للبطين وينجم عن انقباض الأذين. ولا يسمع الصوت الرابع عادة في الشخص الطبيعي ، ولكن قد يسمع عند بعض الأشخاص البالغين الأصحاء. يغير الشهيق من الصوت الرابع الناجم عن البطين الأيمن ، ولكن له تأثيراً زهيداً على الصوت الرابع الأيسر. يترافق الصوت الرابع ( الخبب قبيل الانقباضي ) بارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الناجم عن نقص المطاوعة نتيجة ضخامة البطين الأيسر أو نقص التروية ، ويوجد بصورة خاصة في تضيق الأبهر ، واعتلال القلب الضخامي ، وقصور الصمام التاجي الحاد ، وفي احتشاء العضلة القلبية. ويسمع صوت الرابع الأيمن في ارتفاع الضغط الرئوي ، وفي تضيق الصمام الرئوي. لا يوجد صوت رابع في الرجفان الأذيني. يمكن أن يشير سماع صوت رابع عابر مترافق مع ألم صدري إلى نقص التروية القلبية. قد يكون الصوت الامتلائي المبكر ( الخبب الانبساطي ) فيزيولوجياً لدى الأطفال الكبار والبالغين الصغار (انظر ما سبق ). ولكن ما يحدث لدى البالغين عن سوء وظيفة البطين لأي سبب كان ، وهو أكثر العلامات الفيزيائية حساسية ووصفية لسوء وظيفة البطين. ويمكن أن يسمع في القصور التاجي و الأبهري المزمنين ، والذي قد يمثل درجة من سوء وظيفة البطين الأيسر. لا يسمع الخبب الانبساطي بوجود تضيق تاجي هام. يمكن للخبب الانبساطي الأيمن أن يسمع في القسم السفلي الأيسر للقص ، وأحياناً في الشرسوف وتزداد شدته بالشهيق. عندما يكون القلب متسرعاً ولا يمكن تفريق الخبب الانبساطي إلى صوت رابع وثالث ، فغلباً ما تكون الحالة خبباً جمعياً ويشبه بصوت خبب الخيل. لا تحدث الصمامات الطبيعية أصواتاً عند انفتاحها ، ولكن الصمامات الأبهرية أو الرئوية غير الطبيعية ، بل المرنة ، يمكن لها أن تحدث صوت انفتاح يطلق عليه الصوت القذفي أو التكة القذفية وهي أصوات ذات لحن عال وتحدث في بدء الانقباض مباشرة بعد انتهاء الانقباض ذي الحجم الثابت ، وكلما ازداد التضيق. أما سبب سماع الصوت القذفي في ارتفاع الضغط الشرياني الجهازي أو الرئوي فغير واضح ، ولكن غالباً ما يكون بحدوث تمدد في جذر الأبهر أو الرئوي. أما التكة في منتصف الانقباض أو آخر الانقباض ، والتي غالباً ما تتبع بنفخة انقباضية متأخرة ، فتحدث لدى المصابين بانسدال الصمام التاجي ، ويظن أن التكة ناجمة عن انشداد مكونات الصمام التاجي عندما ينسدل. يمكن للتكة أن تكون مفرجة أو متعددة ، ويمكن أن تسمع في أي وقت من الانقباض ولكنها متأخرة عادة عن التكة القذفية. ولا يحدث أيضاً الصمامان التاجي ومثلث الشرف أصواتاً عند انفتاحهما ، ولكن بوجود التضيق التاجي أو تضيق مثلث الشرف يسمع صوت انفتاح في بدء الانبساط إذا كان الصمام لا يزال مرناً . فقصفة انفتاح الصمام التاجي أبكر في الانبساط وذات لحن أعلى من الصوت الثالث ، و تتوضع في منطقة تقع انسي صدمة القمة ، وتبكر كلما اشتد التضيق ، إذ كلما ازداد الضغط الأذيني ارتفاعاً كلما بكر الصمام بالانفتاح. تزول قصفة الانفتاح عندما يتكلس الصمام ويصبح عديم الحركة. أما الطرقة التأمورية فهي صوت في بدء الانبساط ، ولا يمكن تمييزها أحياناً عن الصوت الثالث ، وتسمع لدى المصابين بالتهاب التأمور العاصر. وهنالك صوت انبساطي غير طبيعي آخر هو الطجة الورمية لمخاطوم الأذين الأيسر. ـ درجات شدة النفخات القلبية : نفخة يفتش عنها حتى تسمع درجة I نفخة ذات شدة متوسطة درجة II نفخة عالية بدون هرير درجة III نفخة عالية مع هرير درجة IV نفخة عالية جداً يجب أن يلامس المسمع جدار الصدر حتى تسمع درجة V تسمع النفخة والمسمع لا يلامس جدار الصدر درجة VI أصوات قلب غير طبيعية مع نفخات قلبية مترافقة بسوء وظيفة الصمامات ، وقد عرضت متزامنة مع مخططات الضغط للأذين الأيسر ( LA ) والبطين الأيسر ( LV ) ومخطط ضغط الأبهر: AVO =انفتاح الصمام الأبهري .. MVO =انفتاح الصمام التاجي. E =التكة القذفية للصمام الأبهري. OS = صكة انفتاح الصمام التاجي. تمثل المناطق المظللة مدروج الضغط عبر الصمام الأبهري في الانقباض أو عبر الصمام التاجي في الانبساط ، والتي هي من صفات تضيق الصمام الأبهري والصمام التاجي. ـ النفخات غير الطبيعية: النفخات القلبية هي اهتزازات مدتها أطول من أصوات القلب وتمثل جرياناً دوامياً عبر صمامات غير طبيعية ، ناجمة عن آفات قلبية خلقية أو مكتسبة. وتقسم النفخات إلى انقباضية أو انبساطية ، ولشدتها درجات. ويجب أن يوصف طول النفخة وانتشارها ( إلى الظهر مثلاً ، أو العنق ، أو الإبط ، أو مناطق إصغائية غير المناطق الإصغائية للصمام المصاب ) ، بالإضافة إلى صفات النفخة ( نافخة مثلاً ، أو خشنة ، أو دحرجيه ، أو موسيقية ، أو ذات لحن عال أو منخفض ). وتقسم النفخة الانقباضية عادة إلى نوعين قذفية وشاملة للانقباض وتنجم النفخة القذفية إما عن تشوه أو زيادة الجريان عبر مخرجي الأبهر والرئوي. تكون النفخة القذفية الناجمة عن تضيق برزخ الأبهر متأخرة بالانقباض إذا ما قورنت بالنفخة الصمامية القذفية. قد يترافق القلس التاجي الناجم عن متلازمة انسدال الصمام التاجي بنفخة انقباضية متأخرة تسبق غلباً بتكة انقباضية ، وقد تكون إلى حد ما غير وصفية لنفخة القصور التاجي سواء في صفاتها أو في توقيتها ، وأحسن ما تسمع باتجاه حافة القص اليسرى عوضاً عن البؤرة التاجية التقليدية. وتسمع النفخة الانبساطية المبكرة و المتخافضة في قصور الأبهر والرئوي ويعزى قصور الأبهر إما إلى إصابة الصمام أو نتيجة لتوسع حلقة الأبهر ( بعد تسلخ الأبهر مثلاً ) ، وكذلك قد يكون القصور الرئوي إما صمامياً أو تالياً لتوسع حلقة الصمام المرافق لارتفاع الضغط الرئوي ( نفخة غراهام ستيل ). بالإضافة إلى تضيق الصمام التاجي ومثلث الشرف تسمع الدحرجة عبر الصمام الأذيني البطيني في الحالات التي يزداد فيها مرور الدم عبر الصمامات غير المتضيقة ( كما في قصور مثلث الشرف أو الفتحة بين الأذينين مثلاً ) أو عند وجود عائق يعيق مرور الدم ( مثل المخاطوم الأذيني ) وقد تسمع دحرجة انبساطية في قصور الأبهر الشديد المزمن ( نفخة أوستن فلنت ). أما النفخات المتواصلة أو الآلية فتنجم عن آفة تسبب جرياناً دوامياً في كلا الانقباض والانبساط لوجود مدروج في الضغط في كامل الدورة القلبية. ـ تصنيف النفخات الطبية: الآفة الوصفية الوصف الصنف تضيق أبهر صمامي ، فوق صمامي ، تحت صمامي ، اعتلال عضلة قلبية ضخامي ساد ، تضيق رئوي ، توسع الأبهر أو الرئوي ، بشوه الصمام ( كقلس الأبهر فرض الحركية ، الفتحة بين الأذينين ، النفخة الجريانية الوظيفية ) انقباضية ، متعالية - متخافتة ، خسنة غالباً في نوعيتها ، تبدأ بعد الصوت الأول وتنتهي قبل الثاني قذفية قلس التاجي ، قلس مثلث الشرف ، الفتحة بين البطينين تمتد خلال الاتقباض كاماً وقد تتجواز أحياناً الصوت الثاني ، عالباً ما تكون شدتها ثابتة في مرحلة الانقباض شاملة للانقباض انسدال الصمام التاجي يختلف بدؤها ومدتها وتسبقها غالباً تكة غير قذفية أواخر الانقباض قلس الأبهر ، قلس الرئوي تبدأ مع المركب الأبهري أو الرئوي للصوت الثاني ، متخافضة تختلف مدتها ، ذات لحن عال غالباً ( نافخة ) إنبساطية بضيق التاجي ، بضيق مثلث الشرف ، زيادة الجريان عبر الصمام الأذيني البطيني ) كما في قلس مثلث الشرف وقلس التاجي والفتحة بين الأذينين( المخاطوم الأذيني ، نفخة أوستن فلنت تبدأ بعد الصوت الثاني وغالباً بعد قصفة النفتاح ذات لحن منخفض ( دحرجة ) أحسن ما تسمع بقمع المسمع أحسن ما يسمع بعد الجهد أو بالوضع المائل الأيسر الاضطجاعي أعلى ما تكون في بدء الانبساط وعند انقباض الأذين ( اشتداد قبيل الانقباض ) منتصف الانبساط بقاء القناة الشريانية سالكة ، الناسور الشرياني الوريدي الإكليلي ، انبثاق جييب فالسالفا ( أم دم جيب فالسالفا إما إلى الأذين الأيمن أو البطين الأيمن ( مركب انقباضي وانبساطي ( النفخة الآلية( المستمرة تنشأ الاحتكاكات التأمورية عندما تنزلق وريقتا التأمور الملتهب فوق بعضها البعض ، وهي عبارة عن صوت احتكاكي يتكون من مكونة واحدة إلى ثلاثة. فعند وجود المكونات الثلاثة تحدث المكونة الأولى خلال انقباض الأذين ، والثانية خلال انقباض البطين ، والثالثة خلال امتلاء السريع للبطين في بدء الانبساط. وأحسن ما تسمع أيسر القص والمريض جالس ومنحن للأمام وموقف تنفسه بعد زفير عميق. وغالباً ما تسمع مكونة انقباضية واحدة ويمكن أن يشتبه بكونها نفخة انقباضية. أما الاحتكاكات الجنبية التأمورية فلا تنجم عن إصابة التأمور فقط بل عن إصابة الجنب المرافق وتختلف شدتها بحركات التنفس. أصوات الصمامات الصنعية: تحدث الصمامات المعدنية المؤلفة من كرة وقفص انفتاح وانغلاق معدني عال ، والتي قد تسمع دمن مسمع. أما الصمامات التي تنفتح بالميلان ( مثل بجورك - شايلي ) فلها صوت انغلاق معدني عال وصوت انفتاح خافت. ولا تحدث الصمامات الخنزيرية أي صوت على الأغلب ، ولكن قد يسمع صوت انفتاح الصمام . وبما أن يوجد مدروج ضغطي مستمر عبر أي صمام صنعي فهنالك نفخة انقباضية عبر الصمام الصنعي الأبهري ودحرجة انبساطية ناعمة عبر الصمام الصنعي التاجي أو مثلث الشرف. المناورات الفيزيولوجية والدوائية قد يفيد العديد من المناورات الفيزيولوجية والدوائية في زيادة شدة أو تحديد أسباب أصوات القلب والنفخات ، ومن أسهل الاختبارات ملاحظة تأثير حركات التنفس على النفخات. يزداد امتلاء البطين الأيمن أثناء الشهيق ، ولذا تزداد شدة أكثر النفخات والأصوات الناجمة عن القلب الأيمن. والاستثناء من هذه القاعدة هو استرخاء القلب الأيمن الشديد الذي لا يستطيع زيادة نتاجه أثناء الشهيق. ـ تأثير المناورات الفيزيولوجية والدوائية على الحوادث السماعية القلبية: التغيرات الإصغائية المفيدة التأثيرات الفيزيولوجية الأساسية المناورة ↑ النفخات القلبية اليمنى والخبب بالشهيق انقسام الصوت الثاني ↑ العود الوريدي بالشهيق التنفس ↑ نفخة اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد ↓ الضغط الشرياني ↓ العود فالسالفا ↓ نفخة تضيق الأبهر ، قلس التاجي ، تحدث التكة مبكرة في الانقباض ويطول أمد النفخة في انسدال الصمام التاجي الوريدي ارتفاع الضغط الشرياني بالبدء في الطور الأول وانخفاضه في الطور الثاني ↑ نفخة اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد ↓ نفخة تضيق الأبهر ، قلس التاجي ، تحدث التكة مبكرة في الانقباض ويطول أمد المفخة في انسدال الصماص التاجي ↓ العود الوريدي ↓ حجم البطين الأيسر الوقوف ↑ نفخة بضيق الأبهر وقلس التاجي وقلس الأبهر ↓ نفخة اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد ، ببأخر الكة وتقصر النفخة ففي انسدال الصمام التاجي ↑ العود الوريدي ↑ المقاومة الوعائية المحيطية ↑ حجم البطين الأيسر القرفصاء ↑ الخبب نفخة قلس التاجي وقلس الأبهر وتضيق التاجي ↓ نفخة بضيق الأبهر واعتلال القضلة القلبية الضخامي الساد ↑ الضغط الشرياني ↑ نتاج القلب المارين الأسوية ( اللا تقاصرية ) ↑ نفخة بضيق الأبهر تغيرات بسيطة في قلس التاجي ↑ الامتلاء البطيني ↑ التقبضية مابعد الضربة البطنية المبكرة وتطاول P - R تحدث التكة مبكرة في الانقباض ، تطول مدة النفخة ↓ اللضغط الشرياني الأميل نترات انتظروا التكملة |
الفحوص والإجراءات الخاصة للمصاب بمرض قلبي وعائي:
التصوير الشعاعي القلبي يمكن تقييم حجم القلب من الصورة الشعاعية الخلفية الأمامية والجانبية للصدر ، ويقال بأن هنالك ضخامة عضلة قلبية إذا زاد قطر القلب عن نصف قطر الصدر ( النسبة القلبية الصدرية ) وليس من النادر وجود ضخامة قلبية لا تحقق هذه المعادلة. تشكل ضخامة الأذين الأيمن تبارزاً في حافة القلب اليمنى ، بينما تؤدي ضخامة صيوان الأذين الأيسر إلى استقامة أو بروز في حافة القلب اليسرى بين البطين الأيسر والشريان الرئوي. ويمكن أن تحدث ضخامة الأذين الأيسر ظلاً كثيفاً مزدوجاً على حافة القلب اليمنى ، ويمكن أن ترفع القصبة الرئيسية اليسرى. ويمكن أن يوضح تظليل المري باللقمة الباريتية ضخامة الأذين الأيسر المتوضع خلفياً. وأحسن ما ترى ضخامة البطين الأيمن في صورة الصدر الجانبية بتبارز البطين الأيمن إلى الفراغ بين القلب والقص. يؤدي توسع البطين الأيسر إلى تبارز في الحافة اليسرى للقلب ، ويمكن أن تكشف ضخامة الشرايين الرئوية المركزية ببروز قسم الشريان الرئوي على حافة القلب اليسرى ، وتكشف ضخامة الأبهر بتوسع الأبهر. وفي حالات كثيرة قد لا يرى الجوف المؤدي إلى ضخامة القلب في صورة الصدر الروتينية الخلفية الأمامية. مخطط تصويري لأجزاء القلب التي يمكن تحديدها على صورة الصدر الشعاعية الروتينية : http://www.liillas.com/up3//uploads/...46d92d59c0.jpg AO الأبهر . SVC الوريد الأجوف العلوي RA الأذين الأيمن . PA الشريان الرئوي . RV البطين الأيمن LV البطين الأيسر . يمكن أن تستعمل صورة الصدر البسيطة أو التنظير الشعاعي لكشف التكلسات في الصمامات أو التأمور أو الأبهر. ويمكن استعمال صورة الصدر لتمييز الصمامات الصنعية ومعرفة ما إذا كان الصمام الصنعي ذو الكرة أو القرص يفتح ويغلق بصورة طبيعية. أما العلامات الشعاعية للآفات الخلقية أو الصمامي المكتسبة فستبحث في الأبحاث المتعلقة بها. تُقَيَّم التوعية الرئوية بالصورة الشعاعية الخلقية الأمامية للصدر ، ويمكن أن يميز نقص الجريان الدموي بنقص الظلال الوعائية في الرئتين كافة وذلك لدى المصابين بتحويلة كبيرة من الأيمن إلى الأيسر كما في رباعي فاللو. ويمكن أن يميز الجريان الدموي الرئوي بزيادة معممة بالظلال الوعائية في كافة الساحتين الرئويتين وهي وصفية للتحويلة من الأيسر إلى الأيمن مثل الفتحة بين الأذينتين ، ويشتبه بزيادة المقاومة الرئوية المؤدية لارتفاع الضغط الرئوي عند وجود توسع في الشرايين الرئوية المركزية مع نقص في التوعية الرئوية المحيطية. ويمن أن يشخص ارتفاع الضغط الوريدي الرئوي بالعلامات الشعاعية لوذمة الرئة ، فتؤدي الوذمة الخلالية لعدم الوضوح في الأوعية الرئوية الصغيرة وتؤدي الأوعية اللمفاوية المحتقنة إلى حدوث ظلال أفقية واضحة في القسم المحيطي من الرئتين تسمى خطوط كيرلي ب Kerley B ، وتحدث إعادة توزع للجريان الرئوي من القاعدتين إلى القمتين ، وعندما يزداد الاحتقان الرئوي سوءاً ، فإن الوذمة السنخية تؤدي إلى اندجال في سرتي الرئتين يسمى التوزع الفراشي ، وقد يكون غير مزدوج أو غير وصفي في مظهره ، خاصة لدى المصابين بآفة رئوية سابقة تخطيط القلب الكهربائي تنشأ الإيزاعات ( Impulses ) في العقد الجيبية ، وتسير خلال الأذين مؤدياً لانقباضه ، ويحدث تأخر في النقل في الوصل الأذيني البطيني ، ثم يسير الإيزاع من العقد الأذينية البطينية إلى حزمة هيس الرئيسية التي تتفرع إلى الغصينين الأيمن والأيسر ، ثم إلى العضلة القلبية بواسطة ألياف بوركنجي. http://www.liillas.com/up3//uploads/...bef6657212.jpg مركب لتخطيط قلب كهربائي طبيعي وضعت عليه أسماء الموجات والفترات . ينجم تخطيط القلب الكهربائي عن الفعالية الكهربائية للقلب والتي تسجل بواسطة مساري عبر الجلد. وتخطيط القلب الكهربائي هو مجموع كافة كمون العمل القلبي المسجل من المسري الجلدي. ـ تمثل موجة P زوال الاستقطاب الأذيني. ـ أما برهة PR فتمثل المدة اللازمة للإيزاع لينتقل من العقدة الجيبية عبر الأذين والعقدة الأذينية البطينية وجهاز هيس _ بوركنجي إلى النقطة التي يفعل فيها الإيزاع الخلايا العضلية القلبية. ـ ويمثل مركب QRS زوال استقطاب مجموع الخلايا العضلية القلبية للبطين ( الطور O من كمون الفعل القلبي ) وتمثل قطعة ST الطور الأفقي ( الطور 2) . ـ وتمثل موجة T عودة الاستقطاب السريع ( الطور 3) للقلب ككل. يتفعل الحجاب بين البطينين من الأيسر إلى الأيمن قبل تفعيل أي جزء من البطين ، ثم تتفعل كتلة البطين كافة بوقت واحد ، وأخيراً تتفعل قاعدة القلب في الأعلى. يمكن أن تمثل الفعالية القلبية الكهربائية بمخطط محوري موجه ( Vector ) والذي يعطي القيمة للشدة والاتجاه بأي وقت من أوقات الدورة القلبية ، ويسمى الـ QRS أثناء زوال الاستقطاب بالمحور القلبي ويمكن أن يميز باستعمال تخطيط القلب الكهربائي السطحي. يمثل المحور العمودي الارتفاع بالميلي فولت ( 10 ملم = 1ميلي فولت ) ، ويمثل المقياس الأفقي الوقت (5 ملم = 0,20 من الثانية وكل 1ملم = 0,04 من الثانية) ، والسرعة المعتادة لورق التخطيط هي 25 ملم/ثانية ، ولذا يمكن معرفة سرعة القلب بقياس مسافة PR بالمليمترات وتقسيم الرقم 1500 عليه ، أو PR بالميلي ثانية وتقسيم الرقيم 60,000 عليه. أول ما يرى في التخطيط موجة P وهي ذات ارتفاع منخفض وتواتر منخفض أيضاً ، وتمثل زوال استقطاب الأذين. أما برهة PR فهي القسم الكائن على خط السواء الكهربائي بين موجة P وموجة QRS ، تقاس برهة PR من بدء موجة P أكثر من 0,20 ثانية حصار الدرجة 0,12-0,20 من الثانية. ويسمى تطاول برهة PR أكثر من 0,20 ثانية صحار الدرجة الأولى. ويسمى المركب السريع ذو الارتفاع العالي التالي لبرهة PR بالمركب QRS ويمثل زوال استقطاب البطين. لا ترى عادة عودة استقطاب الأذين في تخطيط القلب الكهربائي ، إذ أن ارتفاعهما وتواترها منخفضان ، وتحدث بصورة متوافقة مع زوال استقطاب البطين. وتسمى الموجة السلبية البدئية لمركب QRS بموجة Q والموجة الإيجابية البدئية بموجة R ،وإذا حدثت موجة سلبية ثانية فتسمى موجة S . وتسمى الموجة الإيجابية التالية لموجة S موجة R ' ، والمسافة بين بدء ونهاية مركب QRS برهة QRS وهي عادة أقل من 0.10 من الثانية. وتستعمل الحروف الكبيرة والصغيرة للدلالة على الحجم النسبي لموجات QRS ، فمثلاً QRS تدل على موجة Q صغيرة و R كبيرة و S صغيرة. ويسمى الجزء ذو السواء الكهربي التالي لمركب QRS بقطعة ST يتبعها انثناء ذو تواتر منخفض هو موجة T ، والتي تمثل عودة استقطاب البطين تقاس مسافة QT من بدء مركب QRS حتى نهاية موجة T وتمثل وقت الانقباض القلبي الكهربائي. وتمثل برهة QT فترة عصيان العضلة القلبية البطينية وتختلف تبعاً لسرعة القلب إذ تقصر كلما تسرع القلب وتقيس برهة ST عادة من 0,35_ 0,44 من الثانية لسرعة قلبية بين 60-100/دقيقة، برهة QT المصححة ( في الحالة الطبيعية أقل من 0,42 ثانية للرجال وأقل من 0,43 ثانية للنساء ) . وقد ترى لدى بعض المرضى فنية عريضة ذات ارتفاع منخفض تتبع موجة T وتسمى موجة U ولا يعرف تماماً منشؤها ويسمى الوصل بين QRS وقطعة ST بنقطة J . http://www.liillas.com/up3//uploads/...74626d7acf.jpg شكل سداسي الأقطار لأقطار المستوى الجبهي مشيراً إلى قيمة انحراف المحور الأيمن أو الأيسر الشاذ لمركب QRS . يمثل الشكل السابق مثلث إينتهوفين وأقطاب كل من الاتجاهات الستة للأطراف توصل المساري إلى الذراع اليسرى واليمنى والساق اليسرى ( بينما تشكل الساق اليمنى مسراً أرضياً كهربائياً ) ، ويعطي الاتجاه I فرق الكمون بين الذراع اليمنى واليسرى (الذراع اليسرى إيجابي) أما الاتجاه II فيعطي فرق الكمون بين ذراع اليمنى والساق اليسرى ( الساق اليسرى إيجابي ) ويعطي الاتجاه III فرق الكمون بين الذراع اليسرى والساق اليسرى (الساق اليسرى إيجابي ) ، وكذلك فإن الاتجاهات المضخمة في الأطراف avf, avr , avl هي إيجابية باتجاه الذراع اليسرى والذراع اليمنى والساق اليسرى بالتتالي. وهي اتجاهات وحيدة القطب ، أي أنها تقيس فرق الكمون بين ذراع وبين منطقة مركزية ، وترسم هذه الاتجاهات الستة عندما تؤخذ مع بعضها دائرة كاملة في المستوى الجبهي. فباستعمال هذه الاتجاهات الستة في المستوى الجبري يمكن تقييم المحور الجبهي للقلب. وأكثر المحاور أهمية المحور الوسطي لسهم QRS وهو عادة بين -30 درجة و+90 درجة ويسمى انحراف محور أيسر إذا كان وسطي محور QRS أعلى من -30 درجة وانحراف محور أيمن إذا كان أكثر من +90 درجة. أما المحور الطبيعي لموجة T فيكون بين 30و45 درجة من محور QRS . وتكون الاتجاهات التي تحتوي على مركب QRS كبير سلبي أم إيجابي ، موازية للمحور الوسطي لمركب QRS . أما الاتجاهات التي على خط السواء الكهربي أو التي لها مركبتان مستويتان سلبي وإيجابي فتكون عمودية على محور QRS . وبالإضافة للاتجاهات الستة الجبهية هنالك ستة اتجاهات قياسية صدرية ، هي الاتجاهات من V1 إلى V6 وهي وحيدة القطب تتوضع على جدار الصدر الأمامي. تعتبر الاتجاهات الصدرية إيجابية ، والمركز هو القطب السلبي ( اتجاهات وحيدة القطب ). فالاتجاه V1 وإلى حد ما V2 قريبان من البطين الأيمن والحجاب بين البطينين ، أما الاتجاهات V4 و V5 و V6 فهي قريبة من الجدار الجانبي للبطين الأيسر. ويكون للاتجاه V1 عادة موجة R صغيرة وموجة S كبيرة ، ويكون للاتجاهات في منتصف الصدر مركبات R و S متساوية ، وللاتجاهات V5 و V6 موجة R كبيرة وموجة S صغيرة ( تكون مسبوقة عادة بموجة Q صغيرة ) والتي تعكس هيمنة البطين الأيسر لدى البالغين. فإذا كان للاتجاهات اليمنى V1 و V2 موجتا R و S متساويتان نوعاً ما ، ودون أي شواذ آخر، يقال بوجود دوران عكس عقارب الساعة ، وإذا كانت موجتا R و S متساويتين في الاتجاهين V5 و V6 فيقال بوجود دوران باتجاه عقارب الساعة ، وقد تكون هذه الموجات من الاختلافات الطبيعية. أما تخطيط القلب السهمي ( الفكتور ) فهو تخطيط ثنائي الاتجاه من الأسهم ناجمة عن زوال استقطاب الأذين والبطين ، ونادراً ما يستعمل التخطيط السهمي في الوقت الحاضر. نماذج تخطيط قلب كهربائي غير طبيعية: إن السهم الطبيعي لموجة P الطبيعية إيجابي في الاتجاهات aVF,II,I وسلبي في الاتجاه aVR. يمكن استخدام تخطيط القلب الكهربائي لتشخيص ضخامة القلب الأيسر ، ولكنه غير حساس نسبياً ، فيؤدي البطين المتضخم إلى زيادة الفولتاج التخطيطي الذي يستخدم بمعادلات مختلفة لتشخيص ضخامة القلب الأيسر. ولكن يمكن لصغار السن الأسوياء أو يُبدوا فولتاج تخطيط عالي ، لذا لا تنطبق هذه المعايير على المرضى تحت الخامسة والثلاثين من العمر. ويجب أن يوجد معيار واحد آخر على الأقل لتشخيص ضخامة البطين الأيسر تتناسب درجة انحراف محور القلب نحوى الأيمن مع درجة ضخامة البطين الأيمن نوعاً ما ، وكذلك في وجود أشكال معينة من QRS ( مركب qR في V1 يترافق بضغط بطين أيمن يزيد عن ضغط البطين الأيسر ). قد تؤدي الصمة الرئوية الحادة إلى تغيرات تخطيطية عابرة وغير وصفية ، تتضمن تغيرات في الأذين الأيمن ، وانحراف أيمن ، ودوران القلب مع عقارب الساعة ، وحصار غصن أيمن كامل أو غير كامل ، وموجة S في الاتجاهات III,II,I ( نموذج S1 S2 S3 ) ، وانقلاب موجة T في الاتجاهات الصدرية اليمنى ، وليس من النادر مشاهدة اللانظميات الأذينية. وتعزى التغيرات التخطيطية للمرض الصدري الساد المزمن إلى التغيرات في حجوم الرئة وإلى ضخامة البطين الأيمن ، فغالباً ما نرى ضخامة أذين أيمن ، وانحراف محور القلب نحوى الأيمن ، ودوراناً مع عقارب الساعة ، وقد يرى نموذج S1 S2 S3 ، وقد يكون فولتاج QRS منخفضاً ، وترى ضخامة قلب أيمن إلى حد ما. ـ التظاهرات التخطيطية لضخامات الأجوف : ضخامة أذين أيسر : مدة موجة P تساوي أو أطول من 0.12 من الثانية . موجة P مفرضة ومنحدرة للأعلى في الاتجاهات I ، II ) Pالتاجية) موجة P ذات طورين في V 1 مع نهاية عريضة وعميقة . ينحرف محور موجة P الوسطي إلى الأيسر ( بين + 45 إلى 30- درجة ( ضخامة أذين أيمن : مدة موجة P تساوي أو أطول من0.11 من الثانية . موجة P طويلة ومؤنفة تساوي أو أطول من2.5 ملم في الاتجاهات II , III ، aVF ) P الرئوية). ينحرف محور موجة P الوسطي إلى الأيمن ( يساوي أو يزيد عن -70 درجة ) . ضخامة بطين أيسر : الخصائص الفولتاجية : موجة R أو S في اتجاهات الأطراف تساوي أو تزيد عن 20 ملم موجة S في V1 ، V2 أو V3 تساوي أو تزيد عن 0 3 ملم. موجة R في V4 ، V5 أو V6 تساوي أو تزيد عن 0 3 ملم. انخفاض قطعة ST مع انقلاب موجة T في الاتجاهات الجانبية ( نموذج الإجهاد) يعتمدعليها أكثر في غياب المعالجة بالديحتا ل . انحراف محور للأيسر - 30 أو أكثر. مدة مركب QRS 0.09 من الثانية أو أكثر. ضخامة أذين أيسر بدء الانحراف الداخلى الوقت من بدء QRS إلى ذروة موجة 0.05 Rمن الثانية أو أكثر في الاتجاهات V5 ، V6 . ضخامة بطين أيمن : R طويلة فوق البرك الأيمن و S عميقة فوق البرك الأيسر ( نسبة R/S في V1 أكثرمن 1 ) مدة QRS ، طبيعية ( في غياب إحصار البطين الأيمن ( انحراف محور أيمن. ST.T نموذج إجهادي فوق البرك الأيمن . تأخر الانحراف الداخلي في الاتجاهات V1 أو V2 . ينقسم الجذع الرئيسي لحزمة هيس إلى غصن أيمن وغصن أيسر ، ويؤدي تأخر أوحصار النقل في أي من هذين الغصنين إلى تغيرات تخطيطية واصمة في كل منها برهة مركب QRS 0,12 من الثانية أو أكثر. وغالباً مايشير حصار الغصن الأيسر إلى مرض قلبي عضوي ، ففي حصار الغصن الأيسر يكون بدء تفعيل الحجاب غير طبيعي ، ولذا لايمكن تشخيص احتشاء عضلة قلبية بالاعتماد على موجة Q في الـ0,04 من الثانية الأولى من مركب QRS . وكذلك لايمكن تشخيص ضخامة البطين الأيسر بوجود حصار غصن أيسر. يمكن أن يترافق حصار الغصن الأيمن بمرض قلبي عضوي ، ولكن يرى أحياناً في قلب يبدو طبيعياً. يتأخر تفعيل البطين الأيمن لذا يكون سهم مركب QRS ومتجهاً إلى الأعلى والأمام. ويكون التفعيل البدئي للبطين طبيعياً ( يحدث التفعيل الحجابي بصورة طبيعية من الغصن الأيسر ) ولذا يمكن تشخيص احتشاء عضلة قلبية بوجود حصار غصن أيمن. ـ التظاهرات لإحصار الأغصان : إحصار الغصن الأيسر : مدة مركب QRS 0,12 ثانية أو أكثر موجات R ترتفع بالتدريج أو مفروضة في الاتجاهات الجانبية ( I,aVl, V5_V6 ) نموذج QS أو rS في البرك الأمامي تغيرات ثانوية في موجات ST ,T سهم ST وموجة T يعاكس السهم النهائي لمركب QRS تأخر الانحراف الداخلي في الاتجاهات V6 ، V5 . إحصار الغصن الأيمن: مدة مركب QRS 0,12 ثانية أو أكثر R كبيرة في V1 ( rsR ) موجة S عميقة نهائية في V6 موجة Q الحاجزية طبيعية انقلاب موجة T في V1 تغيرات ثانوية في موجة T تأخر الانحراف الداخلي في الاتجاهات V1-V2 http://www.liillas.com/up3//uploads/...a911575b98.jpg _ إحصارات غصن أيسر ب_ إحصارات غصن أيمن ويبدو أن الغصن الأيسر ينقسم في أكثر القلوب إلى قسمين رئيسسيين هما الغصين الايسر الأمامي (العلوي) والغصين الصفلي (الخلفي) ويسمى تأخر النقل في أي منهما بالحصار النصفي أو حصار الغصينات ، ويبدل تتالي زوال استقطاب البطين الأيسر والذي ينعكس بانحراف في محور القلب بالاتجاه الجبهي. وبما أن الغصين الأيسر الأمامي مفرد وأصغر من الغصين الخلفي لذا فإن حصار الغصين الأيسر الأمامي أكثر مصادفة من الخلفي ، وبالواقع فإن حصار الغصين الخلفي غير شائع دون حصار غصن أيمن مرافق. ويشير حصار الغصنين إلى حصار غصن أيمن مترافق مع إحصار أيسر أمامي أو خلفي. وعند وجود شواهد تدل على حدوث تأخر في النقل أو حصار في الغصينات الثلاث (مثل حصار الأغصان المتناوب ، أو حصار غصن أيسر درجة أولى تحت حزمة هيس ، أو حصار قلب تام تحت حزمة هيس ). أما متلازمات التنبيه المبكر ( النقل المتسارع ) فسوف تبحث في الفصل التاسع. المظاهر التخطيطية في إحصارات الغصينات: إحصار الغصين الأيسر الأمامي: مدة QRS أقل وتساوي 0.10 انحراف محور للأيسر (-45 درجة أو أكثر ) نموذج rS في II و III و aVF نموذج qR في I و aVL إحصار الغصين الأيسر الخلفي: مدة QRS أقل أو تساوي 0.10 انحراف محور للأيمن (+90 درجة أو أكثر ) نموذج qR في II و III و aVF نموذج rS في I و aVL بعد نفي الأسباب الأخرى لانحراف المحور للأيمن ( ضخامة البطين الأيمن والاحتشاء الجانبي والمرض الرئوي الساد المزمن http://www.liillas.com/up3//uploads/...f6f73f6b6d.jpg تغير التطورات في احتشاء العضلة القلبية الخلفي السفلي. التخطيط الأولي (الشاهد ) طبيعي. يظهر التخطيط الذي أجري بعد ساعتين من ألم الصدر ظهور مبكر لموجة Q وارتفاع شديد في قطعة ST وموجة T فوق الحادة في الاتجاهات II,III,aVF وتوجد بالإضافة لذلك موجة R أبكر مع انخفاض في قطعة ST وموجة T سلبية في الاتجاهات V1-V2 وتشير هذه التغيرات المبكرة إلى حدوث احتشاء عضلة قلبية خلفي سفلي حاد. يظهر تخطيط القلب الكهربائي بعد أربع وعشرين ساعة تغيرات تطورية أخرى. تصبح موجة Q في الاتجاهات aVF و III و II أكبر وتعود قطعة ST إلى خط السواء الكهربي تقريباً وتبدأ موجة T في الانقلاب في الاتجاهات V1-V2 وتتجاوز مدة موجة R 0.04 من الثانية ، وتنخفض قطعة ST وترتفع موجة T فوق خط السواء(في هذا المثال تمتد هذه التغيرات التخطيطية في احتشاء العضلة القلبية الخلفي الحقيقي إلى ما بعد V2 ، وفي العادة لا تشمل التغيرات إلا الاتجاهات V1-V2 ). تحدث تغيرات طفيفة في الأيام الثمانية التالية. وأخيراً ، وبعد ستة أشهر ، يبدي تخطيط القلب الكهربائي موجة Q كبيرة وقطعة ST على خط السواء الكهربائي وانقلاب موجة T في الاتجاهات II,III,aVF وموجة R أكبر ، وكذلك قطعة ST على خط السواء الكهربائي وموجة T مرتفعة في الاتجاهات V1-V2 مما يشير إلى وجود احتشاء عضلة قلبية خلفي سفلي قديم. يفيد تخطيط القلب الكهربائي في تقييم المصابين بنقص التروية القلبية. ويتظاهر نقص التروية غير الشامل لسمك الجدار بانحراف قطعة ST إلى أسفل أو تزحلها نحوى الأسفل ( بما لا يقل عن 1ملم ) وهو التغير الكلاسيكي لقطعة ST المشاهدة أثناء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي في نقص التروية. ولكن انقلاب موجة T و تزحل ST غير وصفي ويجب أن يربط دوماً مع الموجودات السريرية. أما ارتفاع قطعة ST فهو أكثر نوعية ووجوده يثير قليلاً من التشخيصات التفريقية. قد يحدث ارتفاع قطعة ST في احتشاء العضلة القلبية الحاد الشامل لسمك الجدار ، وفي أم دم البطينية الحادثة بعد الاحتشاء ، وفي التهاب التأمور ، وفي الخناق المغاير ( خناق برنزميتال التالي لتشنج الشريان الإكليلي ) ، وقد يكون موجوداً في بعض الحالات الطبيعية ( عودة الاستقطاب الباكر ). ويسمى ارتفاع قطعة ST الناجم عن نقص التروية الحاد بتيار الأذية Current Of Injury . يتوضع الاحتشاء تخطيطياً في مناطق مختلفة من القلب. ويتصف احتشاء العضلة القلبية الشامل لسمك الجدار بحدوث موجة Q والتي لا تقل مدتها عن 0.04 من الثانية ، وبتطورات تخطيطية وصفية ، والتي يختلف زمن حدوثها اختلافاً كبيراً وتظهر المساري الموضوعة على المناطق المقابلة لمنطقة الاحتشاء تزحلاً في قطعة ST ( التغيرات المتبادلة ). ويشير بقاء ارتفاع ST بعد عدة أسابيع من الاحتشاء الحاد إلى تشكل أم دم بطينية ، فوجود موجة Q وانقلاب موجة T يشير لاحتشاء العضلة القلبية ويسمح بتشخيصه على تخطيط قلب كهربائي واحد ، ولكن لا يحدد وقت حدوثه. أما التغيرات التخطيطية لاحتشاء العضلة القلبية تحت الشغاف ( ويسمى أيضاً بالاحتشاء غير الشامل لسمك الجدار أو الاحتشاء بدون موجة Q ) فتتضمن تزحل قطعة ST إلى الأسفل وانقلاب موجة T والتي هي بحد ذاتها غير وصفية ، ويجب أن ترتبط الموجودات التخطيطية مع السريريات والخمائر القلبية لتأكيد التشخيص. قد توجد موجة Q غير طبيعية في احتشاء العضلة القلبية ، وتتضمن الحالات التهاب العضلة القلبية ، والداء النشواني القلبي ، والإصابات العضلية العصبية مثل الحثل العضلي ، واستبدال العضلة القلبية بالورم ، والساركوئيد ، والمرض الرئوي المزمن الساد ، واعتلال العضلة القلبية الضخامي ، وبعض نماذج من متلازمة وولف - باركنسون - وايت. التغيرات الأولية في موجة T التي تحدث بغياب أي تغيرات مرضية في مركب QRS ، أما التغيرات الثانوية في موجة T فهي التي تحدث نتيجة تغيرات في مركب QRS ، لذا يمكن أن تعزى التغيرات الثانوية إلى حصارات الغصن أو إلى التنبيه المبكر للبطن. وقد تحدث التغيرات الأولية بأدوية عديدة أو باضطرابات شاردية أو بنقص التروية القلبية يتضمن شواذ موجة U إما زيادة ارتفاع موجة U الإيجابية ، أو انقلاب موجة U . قد توجد موجة U إيجابية وعالية بصورة طبيعية عند وجود بطئ قلب أو نقص بوتاسيوم الدم أو بتناول بعض الأدوية خاصة الديجيتال وبعض أدوية اللانظيمية مثل الأميدارون. تحدث موجة U السلبية في ضخامة البطين الأيسر وفي نقص التروية القلبية. تكون موجة U الكبيرة تظاهرة لمتلازمة تأخر عودة الاستقطاب (تطاول QT ). يشير التناوب الكهربائي إلى تناوب في فولتاج QRS وحتى في تناوب فولتاج موجات P وموجات T ، وأهم سبب للتناوب الكهربائي هو انصباب تأمور غزير. وقد عددت الأدوية والحالات الاستقلابية التي تؤثر في تخطيط القلب الكهربائي ( الشكل 3-6 ). أما التظاهرات التخطيطية لالتهاب التأمور فتبحث في الفصل العاشر. تخطيط القلب الكهربائي السيار المديد : يستعمل تخطيط القلب الكهربائي السيار المديد ( مرقاب هولتر ) لكشف اضطرابات النظم عند المرضى الذين تشير أعراضه إلى اضطراب نظم ، أو لتقليم فعالية الأدوية للانظمية ، ويمكن كشف نوع وتواتر اللانظمية التي تحدث بصورة نادرة أو أثناء فعالية المريض اليومية. توضعات احتشاء العضلة القلبية : التغيرات التخطيطية موضع الاحتشاء II,III,aVF سفلي موجات Q ارتفاع ST انقلاب T V1-V3 أمامي حاجزي V3-V4 أمامي V4-V6 أمامي جانبي V1-V6,I,aVL أمامي شامل V1-V2 موجة R البدئية طويلة وعريضة، تزحل ST مع موجة T طويلة وإلى الأعلى. يحدث عادة مرافقاً للاحتشاء السفلي أو الجانبي خلفي V1-V4 ارتفاع وصلة ST . يحدث مرافقاً للاحتشاء السفلي البطين الأيمن التطورات التخطيطية النموذجية لاحتشاء العضلة القلبية الشامل للجدار: الزوال البدء التغيرات التخطيطية 6-24 ساعة 1-6 أسابيع سنوات أو لا تزول أشهر إلى سنوات مباشرة مباشرة مباشرة أو في أيام عديدة 6-24 ساعة موجات T فوق الحادة (موجات T طويلة ومؤنفة في الاتجاهات المواجهة للاحتشاء ) ارتفاع قطعة ST موجة Q أكبر من 0.04 ثانية انقلاب موجة T وكذلك يمكن لهذا الفحص أن يسجل التغيرات في مركب QRS وفي قطعة ST ، وفي موجة T ، ولذا فقد تفيد في تقييم نقص التروية المحدث لتغيرات تخطيطية ، ولكن لايزال استعمال هولتر في تشخيص نقص التروية القلبية قابلاً للأخذ والرد يسجل عادة اتجاهان من تخطيط القلب الكهربائي بصورة متزامنة بواسطة مساري ملتصقة بجلد المريض ، ويحمل صندوق صغير يحتوي على جهاز تسجيل طوال مدة التسجيل ، وهي عادة 24 ساعة ، ويشجع المريض على المحافظة على فعاليته المعتادة وعلى إجراء أية فعالية يظن المريض أنها قد تسبب اللانظمية التي يشعر بها. ويمرر الشريط على الجهاز ماسح بسرعة عالية ، ويتدخل المرقاب لتسجيل نماذج تخطيطية للانظمية أو يمرر على جهاز كمبيوتر الذي يسجل تقرير أو مفصلاً. أما عندما يشتكي المريض من اضطراب نظم نادرة الوقوع وصعب الكشف في تخطيط 24 ساعة فقط ، فيحمل المريض المسجل لعدة أيام. ويفعل الجهاز عند ظهور الأعراض فقط ، أو يرسل التخطيط عبر جهاز الهاتف. |
تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية ليس من هدف هذا الكتاب وصف وشرح وتصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية بصورة مفصلة ، ولكن ستبحث الموجودات الوصفية لبعض الحالات المرضية مع كل مرض. تتألف الأمواج فوق الصوتية من تواتر لأمواج فوق صوتية أعلى مما يمكن أن تسمعه أذن الإنسان الطبيعية ، توجد باتجاه العضو المراد فحصه بمجس يوضع على جدار الصدر. تنعكس هذه الأمواج على كافة مركبات العضو المفحوص بكثافات صوتية مختلفة وترتد إلى المجس حيث يتم تسجيلها. وتحدث الاختلافات في مستويات الأنسجة انعكاسات قوي للأمواج فوق الصوتية بينما لا تعكس السوائل البدنية ، كالدم ، إلا كميات قليلة منها. ويمكن مع الوقت أن يسجل العضو المفحوص الذي يعكس الأمواج فوق الصوتية على شاشة أو ورق تخطيط بمنظار وحيد البعد M.Mode يشبه بالسيخ أو أن يسجل على الشاشة في الوقت الحقيقي الحادث بمنظار ثنائي البعد. وثنائي البعد أكثر استطباباً من أحادي البعد إلا في حالات قليلة. يمكن استعمال التخطيط بالأمواج فوق الصوتية لتشخيص التضيق التاجي بدقة عالية ، كما يمكن لثنائي البعد أن يقدر مساحة الصمام المتضيق في أكثر المرضى ، كما يمكن تشخيص الآفات المرافقة للتضيق التاجي ( كقصور الأبهر أو تضيق مثلث الشرف ) والتغيرات الهيمودينمية ( كارتفاع الضغط الرئوي أو استرخاء القلب الأيمن ). ويمكن تقييم المصابين بانسداد مخرج البطين الأيسر لمعرفة إن كان الانسداد صمامياً أم فوق الصمام أم تحت الصمام ، ومع أن تقدير شدة تضيق الأبهر صعبة بالأمواج فوق الصوتية إلا أنه يفيد في استبعاد التضيق الشديد لدى أكثر المرضى. والأمواج فوق الصوتية هي الوسيلة المختارة في تشخيص انسدال الصمام التاجي واعتلال العضلة القلبية الضخامي و المخاطوم الأذيني ، كما أنها أكثر وسائل التشخيص حساسية في تشخيص انصباب التأمور ، وهنالك علامات خاصة لتشخيص السطام التأموري. وقد يفيد رؤية التنبتات في التهاب الشغاف الجرثومي ، ولكن لا ترى عادة التنبتات الصغيرة ( التي تقل عن 2ملم ). وحتى لو لم تر التنبتات فيمكن للأمواج فوق الصوتية أن تكشف اختلاطات التهاب الشغاف ( مثل وريقة الصمام التاجي السائبة ) والتغيرات الهيمودينمية الناجمة عن سوء وظيفة الصمام ( كارتفاع ضغط البطين الأيسر آخر الانبساطي في المصابين بقصور صمام أبهري حاد ) أو الإصابة الصمامية السابقة التي تؤهب للإصابة بالتهاب الشغاف. يمكن للأمواج فوق الصوتية أن تساعد في كشف تضيق الصمام الرئوي أو ارتفاع ضغط الشريان الرئوي عند ملاحظة حركة غير طبيعية في الصمام الرئوي. يمكن قياس القطر الداخلي للأذين والبطين الأيسر بدقة كما يمكن تقدير حجم الأذين والبطين الأيمن ، ويمكن قياس ثخانة الحجاب بين البطينين والجدار الخلفي للبطين الأيسر بدقة ، يمكن الحصول على بعض المعلومات الهيمودينمية كارتفاع الضغط ونقص الجريان عبر الصمام التاجي وارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر ، ويمكن كشف بعض اضطرابات النقل الكهربي كإحصار الغصن الأيسر ومتلازمة وولف_ باركنسون_ وايت. ويمكن كشف اضطرابات الحركية الجدارية القطعية الواصمة لنقص التروية القلبية. ويمكن كشف توسع الأبهر وأحياناً يمكن رؤية تسلخ الأبهر. يمكن تقييم وظيفة الصمام الصنعي بصورة عامة ، ولكن يصعب تقييم وظيفة بدقة لكثافته على الأمواج فوق الصوتية. أما آفات القلب الخلقية فغالباً ما تشخص بالأمواج فوق الصوتية أو أن تساعد القثطرة القلبية في الآفات المعقدة. يمكن كشف الخثرة في البطين أو الأذين الأيسر ، لكن حساسية هذا الجهاز لهذا الغرض غير واضحة. و لا يمكن غالباً كشف قصور الأبهر وقصور التاجي بصورة مباشرة وإنما يشار إليها بصورة غير مباشرة بسبب تأثيرها على حركة الجدار وعلى حجم الجوف وعلى حركة الصمامات الأخرى. تفيد الأمواج فوق الصوتية الظليلة في كشف التحويلة بين الأذينتين أو بين البطينين داخل القلب أو في قصور مثلث الشرف. تتألف المادة الظليلة من مصل ملحي مخضوض مع صباغ الأندوسيانين الأخضر والرينوغرافين ، فالفقاعات الصغيرة المتشكلة من خض المصل الملحي ظليلة على الأمواج فوق الصوتية وتؤدي إلى صورة متألقة. فبعد الحقن في الوريد العضدي يمكن رؤية المادة الظليلة في الأذين الأيمن ، وتمتص الفقاعات في الشعيرات الرئوية ولا تؤدي إلى تظليل الأذين الأيسر في الحالات الطبيعية. أما في التحويلة من الأيمن إلى الأيسر فتكشف بظهور المادة الظليلة في الأذين أو البطين الأيسر. أما في التحويلة من الأيسر إلى الأيمن فتكشف بظهور ظل خال من المادة الظليلة في الأذين الأيمن أو البطين الأيمن. أما في قصور مثلث الشرف فيكشف بقلس المادة الظليلة في الوريد الأجوف السفلي. يمكن كشف اضطراب قطعي في حركة الجدار إذا لم يكن موجوداً أثناء الراحة عند إجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية أثناء أو بعد اختبار الجهد مباشرة. أما الأمواج فوق الصوتية من نوع دولير فهي تقنية جديدة غير غازية لكشف وجود الآفات الصمامية القلبية والتحويلات وتقدير شدتها. وتعتمد أساسياً على أن الدم المتحرك باتجاه المجس فوق الصوتي أو بعيداً عنه يغير في تواتر الموجات فوق الصوتية المعكوسة بما يتناسب مع سرعة جريان الدم. وباجراء التخطيط بصورة متزامنة مع ثنائي البعد ، يوجه مجس الدوبلر ليكشف الجريان إلى الأمام أو القلس عبر الصمام ، وخلال أي اتصال داخل قلبي شاذ. قد سساعد الدوبلر في تقييم شدة التضيق الأبهري أو التاجي. أما شدة قلس الصمام التاجي أو الأبهري أو مثلث الشرف فيمكن تقديرها بصورة شاملة وليس بنفس الدقة. يمكن كشف التحويلات داخل القلبية للفتحة بين البطينين والفتحة بين الأذينين وبقاء القناة الشريانية سالكة ولكن لايمكن تقييم شدتها بدقة. أما الدوبلر الجرياني فيفيد في قياس التغيرات المتتالية في نتاج القلب ولكن ليس بقياس نتاج القلب الدقيق اختبار الجهد بما أن الأعراض القلبية الوعائية قد لا تظهر أثناء الراحة ، فقد يكون اختبار الجهد ضرورياً في بعض الأحيان لمعرفة وجود طبيعية ولتقدير شدتها. وتتألف أكثر الأجهزة استعمالاً في اختبار الجهد يمكن أن تزاد سرعته ودرجة ميله. ويستمر الاختبار حتى تصل سرعة قلب المريض إلى 90% من سرعة قلبه القصوى المحسوبة ، أو إلى حين حدوث لانظميات مختلفة ( خصة تسرع القلب البطيني أو إحصار القلب ) ناجمة عن الجهد ، ويوقف اختبار الجهد إذا ما ظهرت أية أعراض لقصور دوراني ( مثل الإنهاك، والخطوات غير المتزنة، وضعف النبض ، أو إنخفاض الضغط الشرياني الإنقباضي ) ويمكن استعمال الدراجة في اختبار الجهد أو الجهد اليدوي عوضاً عن البساط المتحرك ، ويمكن أن تزداد الفعالية التشخيصية لاختبار الجهد باستعمال النظائر المشعة ( الومضان بالثاليوم ، أو تصوير البطين الأيسر بالنظائر المشعة ) أو التصوير بالأمواج فوق الصوتية. يمكن أن يساعد اختبار الجهد في التشخيص التفريقي للألم الصدري ، وكذلك يمكن استعماله لتقييم الإنذار ، والطاقة الوظيفية للمرضى المعروف إصابتهم بمرض قلبي إكليلي ، أو بعد الإصابة باحتشاء عضلة قلبية فإذا كان إختبار الجهد إيجابياً لدى المصابين بالمرض القلبي الإكليلي في المرحلتين الأوليتين ( انظر فيما بعد ) أي ست دقائق يكون الإنذار سيئاً نسبياً ، ويمكن أن يحتاج المريض إلى تقييمات أخرى منها قثطرة أجواف القلب. يكون الارتكاس الطبيعي لاختبار الجهد زيادةً في سرعة القلب وارتفاع كلا الضغطين الانقباضي والانبساطي ويمكن حساب حاصل ضرب سرعة القلب بالضغط الانقباضي الأعظمي للحصول على حمل العمل ( الناتج المزدوج Double Product ). أم التغيرات التخطيطية التي تحدث بالجهد فهي موجة T طبيعية مع بقاء قطعة ST دون تغير أو انخفاض بسيط في نقطة J مع ارتفاع سريع في قطعة ST . أما التغيرات غير الطبيعية فتتضمن تزحل نقطة J إلى الأسفل 1ملم على الأقل مع تزحل في قطعة ST تزحلاً انحدارياً أو أفقياً مماثلاً للموجودات التخطيطية في نقص التروية. أما إرتفاع قطعة ST فهو استجابة شديدة غير طبيعية للجهد ما لم يحدث في منطقة مصابة سابقاً باحتشاء شامل لسمك الجدار ، فقد يعزى ارتفاعها في هذه الحالة إلى سوء وظيفة جدارية موضعة عوضاً عن كونها نقص تروية ، وقد تحدث أيضاً لدى المصابين بإصابات إكليلية شديدة ( غالباً إصابة الشرايين الثلاثة ) أو لدى المصابين بخناق برنز ميتال. أما ظهور موجة U السلبية في سياق اختبار الجهد فيدل على إختبار إيجابي لنقص التروية وتدل عادة على إصابة في الشريان الإكليلي الأمامي النازل. وقد تدل اللانظميات الحادثة أثناء الجهد على نقص التروية وبالإضافة إلى حدوث الألم الصدري والتغيرات التخطيطية لنقص التروية فقط تكون العلامات غير التخطيطية مهمة ، فقد يحدث عند المريض خبب قبيل انبساط أو في بدء الانبساط مثلاً وقد تظهر نفخة انقباضية ناجمة عن سوء وظيفة العضلة الحليمية ، أو قد يحدث احتقان رئوي ، أما الهبوط الثابت في الضغط الشرياني أثناء الاختبار فله دلالة سيئة إذ يد على إصابات إكليلية واسعة. ولا يمكن الاعتماد على تخطيط القلب الكهربائي في تفسير الجهد لدى المصابين بتغيرات في ST-T غير وصفية في تخطيط سابق ، وعند و عند وجود ضخامة في البطين الأيسر ، أو حصار غصن أيسر ، ولدى متناولي الديجيتال في الأيام العشرة السابقة لاختبار الجهد ، وعند وجود اضطراب الشوارد ( مثل نقص بوتاسيوم الدم ) ، أو تغيرات غير مستقرة في ST-T ( التغيرات غير الطبيعية في ST-T والتي تحدث في فرط التهوية أو بتغير الوضعة ). ويجري كثير من الأطباء اختبار جهد محدود بعد أسبوع إلى أسبوعين من حدوث احتشاء عضلة قلبية بهدف الوصول إلى سرعة قلب 70% بالمئة من السرعة القصوى عوضاً عن 90% بالمئة ، أو حدوث الأعراض. يكون الإنذار عند المرضى الذين تحدث لديهم أعراض مبكرة أو تغيرات تخطيطية مبكرة أسوأ من المرضى الذين يتحملون الاختبار جيداً. ويجب عدم إجراء الاختبار عند وجود مايلي: خناق صدر غير مستقر ، احتشاء عضلة قلبية حاد تضيق شديد في الصمام الأبهري ، ارتفاع ضغط شرياني شديد ، استرخاء قلبي احتقاني ، لانظميات غير مسيطرة عليها ، التهاب العضلة القلبية الحاد ، التهاب التأمور الحاد ، وجود أي مرض عام غير قلبي حاد ، الأشخاص المعروف بأن لديهم إصابة شريانية إكليلية شديدة مثل تضيق الجذع الإكليلي الأيسر الأصلي. تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي إن تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي تقنية لتسجيل أصوات القلب والنفخات والنبض الشرياني والوريدي وصدمة القمة على الورق لتحليلها تحليلاً جيداً سواء بتوافقها أو نوعيتها. وتتضمن استعمالاتها السريرية قياس زمن الانقباض والذي يمكن استعماله للدلالة التقريبية على وظيفة البطين الأيسر ، وتقييم المخطط الوريدي الوداجي والذي قد يفيد في تقييم وظيفة البطين الأيمن أو عصر التأمور ، وتعيين الزمن بين صوت انغلاق الصمام الأبهري وبين قصفة انفتاح الصمام التاجي المتضيق لتقييم شدة تضيق الصمام التاجي، وتقييم شدة تضيق الصمام الأبهري بالطرق غير الباضعة. إن جهاز تسجيل الأصوات لا يسجل الأصوات التي لا تسمع بالسمع ماعدا الأصوات ذات اللحن المنخفض مثل الخبب ، ويمكن فحص وظيفة الصمامات الصنعية بصورة دورية بجهاز تخطيط الأصوات للتأكد من عدم تغير أصوات انغلاقها وانفتاحها مع الوقت. ويمكن تسجيل أصوات القلب مع الأمواج الصوتية وحيدة البعد بوقت واحد لمعرفة الأسباب الأكيدة لبعض الأصوات المعينة. تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي إن تخطيط أصوات القلب وتسجيل النبض الخارجي تقنية لتسجيل أصوات القلب والنفخات والنبض الشرياني والوريدي وصدمة القمة على الورق لتحليلها تحليلاً جيداً سواء بتوافقها أو نوعيتها. وتتضمن استعمالاتها السريرية قياس زمن الانقباض والذي يمكن استعماله للدلالة التقريبية على وظيفة البطين الأيسر ، وتقييم المخطط الوريدي الوداجي والذي قد يفيد في تقييم وظيفة البطين الأيمن أو عصر التأمور ، وتعيين الزمن بين صوت انغلاق الصمام الأبهري وبين قصفة انفتاح الصمام التاجي المتضيق لتقييم شدة تضيق الصمام التاجي، وتقييم شدة تضيق الصمام الأبهري بالطرق غير الباضعة. إن جهاز تسجيل الأصوات لا يسجل الأصوات التي لا تسمع بالسمع ماعدا الأصوات ذات اللحن المنخفض مثل الخبب ، ويمكن فحص وظيفة الصمامات الصنعية بصورة دورية بجهاز تخطيط الأصوات للتأكد من عدم تغير أصوات انغلاقها وانفتاحها مع الوقت. ويمكن تسجيل أصوات القلب مع الأمواج الصوتية وحيدة البعد بوقت واحد لمعرفة الأسباب الأكيدة لبعض الأصوات المعينة. القلب والنظائر المشعة توجد ثلاث طرق مفيدة لاستعمال النظائر المشعة في السريريات القلبية: التصوير القلبي بالنظائر المشعة وومضات القلب الإروائي والومضات الولوع بالاحتشاء فالدراسة للمرور الأول والدراسة المتوازنة طريقتان أساسيتان تستعملان في تصوير القلب بالنظائر المشعة. ففي الدراسة بالمرور الأول ، توجد آلة تصوير سريعة خاصة بالنظائر المشعة تتبع المادة المشعة المحقونة في وريد محيطي إلى القلب الأيمن فالأوعية الرئوية وإلى القلب الأيسر ، مثل تصوير مرور المادة الظليلية أثناء حقنها في القثطرة القلبية. أما الطريقة المتوازنة فتعتمد على وسم البركة الدموية بوسم الألبومين الإنساني أو الكريات الحمر بالتكنيتيوم _ 99 _ TECHNETIUM 99 . وتؤخذ الصورة بآلة تصوير مواقته موصولة بجهاز تخطيط قلب كهربائي. وهي تقسم الدورة القلبية إلى قطع عديدة تصور كلاً منها على حدى ولعدة مرات ، ثم يعرض المتوسط النهائي كدورة قلبية واحدة ترى مرات ومرات وتشكل حلقة لانهاية لها. أما ومضات القلب الإروائي فتستخدم في مادة مشعة تشبه البوتاسيوم هي الثاليوم 201. ولكي تجمع الخلايا الثاليوم 201 يجب أن تروى وأن تكون فعالة استقلالبياً ، أما المنطقة غير المرواة فحوص مخبرية قلبية مختارة وغير جارحة : التفسير النتائج الشاذة سبب الاختبار الإختبا ر يجب مقارنتها مع الأعراض نقص التروية ( تحدث إيجابية كاذبة وسلبية كاذبة ) مريض معرض لخطر عال ، يجب على الأغلب أن يخضع لتقييمات أ خرى لانظميات بطئة-سريعة تزحل ST مع الألم ايجابي لنقص التروية في المرحلتين الأوليتين خفقان الغشي ألم الصدر تقييم القدرة الوظيفية والإنذار عند مريض معروف بأن لديه مرضاً قلبياً التخطيط المديد وظيفة بطين أيسر شاذة أثناء الراحة نقص التروية أو نقص المدخر القلبي تحويلة من الأيسر إلى الأيمن أو من الأيمن إلى الاًيسر نقص الجزء المقذوف ، سوء حركة قسم من الجدار حدوث اضطرابات حركية موضعة أو معممة بالجهد ،عدم القدرة على زيادة الجزء المقذوف بالجهد مخطط وقت / فعالية رئوية شاذ وظيفة البطين الاًيسر التقيم الجهدي لألم الصدر أو المدخر البطيني (كقلس الأبهر) تحويلة داخل قلبية التصوير الوعائي بالنظائر المشعة ندبة قلبية نقص تروية قلبية خلل أثناء الجهد أو أثناء عودة الإرواء في الومضان خلل في الومضان الجهدي يعود للطبيعي في الومضان الإروائي ألم صدر ( خاصة إذا كان التخطيط البدئي غيرطبيعي ) أو لتقيم الأهمية الوظيفية لداء إكليلي معروف الإرواء الومضاني (الجهد ي ( احتشاء عضلة قلبية حاد (تحدث أحياناً اٍ يجابية كاذبة في الاحتشاء القديم أوالتهاب العضلة القلبية أو اًم الدم البطنية أو آفات الثدي وكسور الأضلاع وتكلس الغضاريف أو مكونات الصمام ) ويمكن عدم رؤية الاحتشاءات الصغيرة أخذالعضلة القلبية للنظائر المشعة . أخذ منطقة معينة للنظائر وصفي لإثبات احتشاء عضلة قلبية حاد وخاصة إذا كان تخطيط القلب والخمائر غير مشخصة الومضان الولوع بالاحتشاء أو الميتة فإنها تبدو كبقعة باردة على صورة الومضات. وعند إجراء اختبار الجهد مع الثاليوم ، يجرى اختبار الجهد بشكله المعتاد وتحقن المادة المشعة عند الوصول إلى حد الاختبار الأقصى ثم يجري التصوير مباشرة بعد انتهاء الجهد وبعد أربعة ساعات ليسمح للثاليوم بالانتشار إلى المناطق القلبية بعد الراحة. وتعتبر المنطقة التي لا تأخذ الثاليوم ( الباردة) في كلا الصورتين المأخوذتين بالجهد وبعد أربع ساعات احتشاء أو ندبة مخربة بصورة غير عكوسة ، أما المنطقة التي كانت باردة بالجهد ولكن عاد إليها الارتواء بعد أربع ساعات فتعتبر منطقة نقص تروية أي آفة عكوسة. أما الومضان الولوع بالاحتشاء أو الومضان ذو البقعة الحارة فهو أن يحقن نظير مشع في الوريد ( عادة التكنيتيوم _99 مطلي بالبيروفسفات ) فيتجمع في المنطقة المخربة تخرباً لا عكوس لكشف احتشاء العضلة القلبية الحاد. وهذا التصوير سلبي في الساعات الأولى من الاحتشاء ويصبح إيجابياً بعد حوالي 12 ساعة من الاحتشاء ويتناقص احتمال الإيجابي في الأسبوع الأول بعد الاحتشاء ويصبح ضئيلاً في أسبوعين. وتبلغ حساسيته أقصاه عند وجود احتشاء شامل لسمك الجدار الأيسر ، لكن هذه الاحتشاءات تشخص سريرياً وبتخطيط القلب الكهربائي والخمائر القلبية ولذا فمن غير الواضح فائدة الومضان الولوع بالاحتشاء في تشخيص الاحتشاءات الصغيرة الوسائل الجديدة يفيد التصوير الطبقي المحوري ( CT ) في كشف تسلخ الأبهر وربما يكون الوسيلة التشخيصية الأكثر حساسية في تشخيص تسمك التأمور مرافق للالتهاب التأمور العاصر. وقد يفيد في تقييم بقاء الطعم الوريدي الإكليلي مفتوحاً أما الرنين المغناطيسي Newclear Magnetic Resonance فيعطي صورة مقطعية أوضح للقلب دون اللجوء إلى الأشعة المؤينة وله القدرة كذلك على إعطاء معلومات إستقلابية على القلب وقد يكون من استعمالات في المستقبل التصوير الوعائي القلبي غير الغازي وربما كشف الأنسجة المريضة. التصوير الوعائي الرقمي الحاذف : وهي طريقة تستعمل فيها كمية قليلة من المادة الظليلية اليودية تحقن في السرير الوعائي ويمكن كشفها وتحليلها بالحاسوب وتعرض كتصوير وعائي جيد النوعية ، لذا لا لزوم لحقن المادة الظليلية مباشرة في الشريان أو الجوف القلبي ،ويمكن لحقن المادة الظليلية بالوريد أن يعطي صورة جيدة للبطين الأيسر ويمكن أن ترى الشرايين السباتية والطعوم الإكليلية بصورة جيدة باستعمال هذه الطريقة. لا تعطي هذه الطرقة عادة تظليلاً جيداً وكافياً للشرايين الإكليلية ولكن استعمالها عند تصوير الشرايين الإكليلية بالطريقة المعتادة يحسن من نوعية الصور المأخوذة. القثطرة القلبية : القثطرة القلبية هي إدخال قثطار مجوف ملئت لمعته بسائل عبر شريان أو وريد إلى القلب لقياس الضغوط إلى داخل القلبية والجريان الدموي وتركيز الأكسجين ، وبحقن مادة ظليلية لإجراء تصوير القلبي الوعائي. وتتعلق تعقيدات هذا الإجراء بنوعية المرضى ونوعية الآفات التي يتحرى عنها التي تشتمل إما على دراسات موسعة للمصابين بآفات قلبية خلقية أو صمامية معقدة أو تكون دراسات بسيطة تشتمل على قياس الضغوط القلبية وإجراء التصوير القلبي الوعائي وتصوير الشرايين الإكليلية للممصابين بالمرض القلبي الإكليلي. ينقل القثطار المملوء بالسائل الضغط إلى ترجام Transducer وتعرض موجة الضغط على المرقاب وتسجل. ويفيد قياس الضغط داخل القلبي في تقدير وظيفة البطين الأيسر. ويفيد فرق الضغط عبر الصمامات ( مدروج) في تشخيص التضيق الصمامي. يقاس الضغط الإسفيني الرئوي بإدخال القثطار الموجود في الشريان الرئوي وله نهاية مفتوحة واحدة ، إلى أقصى الشجرة الوعائية الرئوية أو ينفخ بالون في شريان رئوي قاسي وبذا يحجب الضغط الشرياني الرئوي ويسج القثطار الضغط الشعري الرئوي أو الضغط الوريدي الرئوي. ويعكس هذا الضغط في غياب انسداد الأوردة الرئوي ضغط الأذين الأيسر والذي يعكس بدوره ، وبوجود صمام تاجي سوي ، ضغط البطين الأيسر الانبساطي. ولا تفيد هذه القياسات فقط في مخبر القثطرة القلبية لكنها ذات فائدة في قثطرة الجانب الأيمن للقلب جانب سرير المريض ( قثطار سوان _ غانز ) لتقييم الضغط الامتلائي للبطين الأيسر. يمكن قياس نتاج القلب أثناء القثطرة القلبية بإحدى الطريقتين. ففي طريقة فيك Fick يقاس استهلاك المريض للأكسجين بجمع الهواء المزفور في مدة معروفة من الزمن ويقاس في نفس الوقت محتوى الدم الشرياني والدم الوريدي الممزوج ( من الشريان الرئوي ) من الأكسجين ومعادلة فيك هي: نتاج القلب = استهلاك الأكسجين (مل/دقيقة ) / (محتوى الدم الشرياني من الأكسجين _ محتوى الدم الوريدي المزوج من الأكسجين) ويقاس نتاج القلب بالليتر/دقيقة. أما المشعر القلبي فهو نتاج القلب بالليتر مقسوماً على سطح البدن بالمتر المربع أما الطريقة الثانية لقياس نتاج القلب فهي طريقة التمديد إما باستعمال صباغ يكشف بالمقياس اللوني أو باستعمال المشعر الحراري ( التمديد الحراري ) ، فعند حقل المشعر في الدوران ثم كشفه بعيداً فإنه يرسم منحني ، وتمثل المساحة تحت هذا المنحني إنتاج القلب. يمكن كشف التحويلة داخل القلبية بقياس تركيز الأوكسجين في أجواف القلب المتعددة ، فتحدث مثلاً زيادة تركيز الأكسجين بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن في الفتحة بين البطينين التي تسمح للدم المؤكسج بالمرور من البطين الأيسر إلى البطين الأيمن ، ويمكن قياس كمية التحويلة إذا كان نتاج القلب معروفاً ، وكذلك يمكن استعمال طريقة المشعر اللوني التمددي المماثلة لما يستعمل في قياس نتاج القلب لكشف التحويلة داخل القلب. فإذا حقن المشعر إلى الأذين الأيمن مثلاً وكشف في الشريان الجهازي بصورة أبكر مما هو متوقع فيدل هذا على وجود تحويلة من الأيمن إلى الأيسر. كما يمكن لطريقة المشعر اللوني التمددي أن تكشف القلس الصمامي. يمكن لقثطرة أجواف القلب أن تكشف وجود وشدة الآفات الصمامية المتضيقة. أما كشف الصمام القاصر فسهل ولكن يصعب تقييم شدة القصور بتصوير أجواف القلب والذي يتضمن حقل مادي ظليلي في أجواف القلب المختلفة وعند حقن المادة الظليلية في الشرايين الإكليلية تبدو الآفة تصلبية كتضيق في اللمعة الداخلية للوعاء ، ويقدر التضيق كنسبة مؤوية من لمعة الوعاء الطبيعي. وإن تضيقاً يقدر برقم 70% مثلاً من لمعة الوعاء أو أكثر يؤدي إلى تغيرات هيمودينمية بصورة قطعية. أما التضيق بنسبة 50_70 % من لمعة الوعاء فربما يحدث تغيرات هيمودينمية. يمكن اللجوء إلى قثطرة أجواف القلب لتأكيد تشخيص إصابة الصمامات القلبية الخلقية أو المكتسبة وتقييم شدتها ولتأكيد أو نفي إصابات خفية أخرى (كإصابة شرايين إكليلية مرافقة ). وهناك حالات قليلة تتساءل فيها عن فائدة القثطرة القلبية الروتينية قبل العمل الروتينية قبل العمل الجراحي. فمثلاً ، كثيراً ما يعتمد على تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية في تشخيص وتقييم شدة التضيق التاجي إذ أن نسبة ترافق هذه الآفة مع إصابة الشرايين الإكليلية قليلة جداً في صغار السن ، لذا فإذا لم يوجد ما يدل على إصابة مرافقة أبهرية أو مثلث الشرف ، فيمكن إجراء العمل الجراحي لهؤلاء المرضى بدون قثطرة. يستطب إجراء تصوير الشرايين الإكليلي في المرضى المشتبه بإصابتهم بالمرض القلبي الإكليلي في الحالات التالية: 1 بقاء سبب الألم الصدري غير واضح بعد التقييم غير الجارح. 2 عندما يكون خناق الصدر معنداً على المعالجة الدوائية. 3 عند الاشتباه بالإصابة بتضيق الشريان الإكليلي الأصلي الأيسر أو بإصابة الشرايين الثلاث إصابة شديدة والتي تتحسن نسبة البقية لديهم بالعمل الجراحي . 4 في المداخلات الحادة ( مثل توسيع الشرايين بالبالون أو الخثار داخل الإكليلي ) المجراة في الأربع أو ست ساعات الأولى بعد الاحتشاء ، ويمكن أن يستطب تصوير الشرايين الإكليلية بإثارة التشنج الإكليلي بالأرغو نوفين عند المشتبه بإصابتهم بخناق برنز ميتال. إن إجراء قثطرة أجواف القلب وتصوير الشرايين الإكليلية إجراء سليم نسبياً ويحمل نسبة وفيات بين 0.1-0.2 بالمئة ، ويزداد الخطر عند إصابة المريض بتضيق الجذع الرئيسي الأيسر. إجراءات خاصة: يمكن أخذ خزعة من باطن القلب الأيسر أو الأيمن أثناء القثطرة وتفيد هذه الخزعة في تشخيص رفض القلب عند من زرع له. وقد تفيد أحياناً في تشخيص اعتلال العضلة القلبية الضخامي والتوسعي وخاصة عند وجود الداء النشواني أو أي مرض إندخالي آخر. أما توسيع الشرايين الإكليلية بالطريق عبر الجلد فيقوم على إدخال قثطار يحوي في نهايته بالون ، عبر مناطق تضيق في الشرايين الإكليلية ، وينفخ البالون في المنطقة المتضيقة. يفيد هذا الإجراء في تخفيف التضيق أو إزالته عند المصابين بتضيق شريان إكليلي واحد ، ويجري أحياناً في بعض المؤسسات للمصابين بتضيقات في أكثر من شريان. وتوسيع الشريان الأيسر الأصلي خطر بصورة عامة ، ولا تزال النتائج البعيدة لهذا التوسيع موضع تقيم حتى الآن. يمكن حقن حالات الخثرة ( كالستربتوكيناز ) إما وريدية أو مباشرة في الشرايين الإكليلية أو بفتح الشريان الإكليلي في المرحلة الحادة من انسداده ، عند المصابين باحتشاء عضلة قلبية شامل للجدار ، ويبدو أن نسبة الاختلاطات قليلة في الحقن الوريدي أو الإكليلي ، ومع ذلك لا يزال عالياً خطر النزف الهام من ثقب حديث في الشريان أو من عمل جراحي حديث. التشخيص التفريقي باستعمال قثطار موجه بالبالون على سرير المريض ( سوان - غانز ): التفسير ضغط الأذين الأيمن الضغط الإسفيني الرئوي الشعري نتاج القلب بالتمديد الحروري الحالة المرضية طبيعي أو ↑ ↑ ↓ الصدمة القلبية ↓ المقاومة الوعائية الجهازية يحدث سوء وظيفة العضلة القلبية في مرحلة لاحقة ↓ ↓ ↑ الصدمة الخمجية باكراً ↑ ↑ طبيعي أو ↑ زيادة الحجم ↓ ↓ ↓ نقص الحجم لا يتغير طبيعي طبيعي وذمة رئوية غير قلبية ↑ ضغط الشريان الرئوي ↑ طبيعي طبيعي أو ↓ مرض قلبي رئوي ↑ ↓ أو طبيعي ↓ احتشاء بطين أيمن تساوي الضغط الانبساطي في الأذين الأيمن والبطين الأيمن والشريان الرئوي والضغط الإسفيني الشعري الرئوي ↑ طبيعي أو ↑ ↓ السطام التأموري موجة V عالية في مخطط الضغط الإسفيني الشعري الرئوي طبيعي أو ↑ ↑ ↓ انقطاع العضلة الحليمية نتاج القلب خاطئ نتيجة أخذ العينات من الأذين الأيمن إلى الشريان الرئوي بطريقة التمديد الحروري . يكون تركيز الأوكسجين أعلى في الشريان الرئوي من الأذين الأيمن . قد توجد موجة V عالية في مخطط الضغط الإسفيني الشعري الرئوي طبيعي أو ↑ ↑ ↑ انبثاق الحجاب بين البطينين يمكن إجراء قثطرة أجواف القلب الأيمن بواسطة قثطار يوجه بجريان بواسطة بالون في نهايته ( قثطار سوان - غانز) في العناية المشددة ، ويمكن إبقاء القثطار في مكانه بين عدة ساعات وعدة أيام ليوجه تطبيق الأدوية والسوائل اللازمة. ويمكن بواسطة هذا القثطار الحصول على قراءات متعددة لضغط الشريان الرئوي والضغط الإسفيني وضغط الأذين الأيمن ونتاج القلب باستعمال طريقة التمديد الحروري. ويفيد قثطار سوان - غانز في تدبير المصابين بالصدمة القلبية أو الخمجية أو أي نمط من الصدمة ، وكذلك في تدبير المريض المصاب بمرض قلبي مهم أثناء العمل الجراحي وبعده ، وكذلك في المصابين في قصور في عدة أعضاء حيث يصعب تدبير السوائل والهيمودينمية القلبية بدون مراقب ، وكذلك أثناء التقييم الدوري للأدوية والمعالجات الأخرى للمصابين بإصابات قلبية رئوية مهمة. ويفيد أيضاً في تفريق وذمة الرئة القلبية عن غير القلبية والتفريق بين انثقاب الحجاب بين البطينين و انقلاع العضلة الحليمية في احتشاء العضلة القلبية الحاد وفي المصابين بهبوط الضغط الشرياني اللذين لا يستجيبون لإعطاء السوائل. ويفيد قثطار سوان - غانز أيضاً في تشخيص إصابات القلب الأيمن كالسطام القلبي أو التهاب التأمور العاصر أو احتشاء البطين الأيمن. القصور الدوراني: استرخاء القلب يشير استرخاء القلب إلى الحالة التي لا يستطيع فيها القلب أن يعطي نتاجاً كافياً لمواجهة متطلبات البدن الاستقلابية ، ويطلق عليه اسم استرخاء القلب الإحتقاني بسبب سيطرة أعراض زيادة الضغط الوريدي ( الاحتقان الرئوي الناجم عن استرخاء القلب الأيسر ، والوزمي المحيطة في استرخاء القلب الأيمن ). قد يتسبب استرخاء القلب عن أمراض عديدة ينتج أهمها في المجتمعات الصناعية عن التصلب العصيدي الإكليلي مع احتشاء العضلة القلبية. كما يؤدي التهاب العضلة القلبية واعتلالات العضلة القلبية المختلفة والإصابات الخلقية والإصابات الصمامية إلى استرخاء القلب. يؤدي تكلس الصمام التاجي و الأبهري والفتحة بين البطينين والفتحة بين الأذينين وبقاء القناة الشريانية سالكة إلى زيادة الحمل الحجمي ، بينما يؤدي تضيق الصمام الأبهري والرئوي وارتفاع الضغط الشرياني الجهازي إلى زيادة الحمل البعدي أو الضغطي. وتؤدي الحالات التي تقيد الامتلاء البطيني كالتضيق التاجي والتهاب التأمور العاصر هو اعتلال القلب الحاصر ، إلى استرخاء القلب. وقد تنكسر معاوضة المريض المسترخي المعاوض نتيجة عدم اتباعه حمية مناسبة ( زيادة تناول الصوديوم ) أو عدم تناول الأدوية الموصوفة له ، وقد تزداد حدة الاسترخاء تعرض للحرارة الزائدة أو الرطوبة أو الجهد الزائد أو فقر الدم أو الحمل أو فرط نشاط الدرق أو الأخماج ، وذلك لزيادة متطلبات البدن الاستقلابية. ويجب أن يفتش عن ارتفاع الضغط الشرياني أو عن الصمة الرئوية أو عن التهاب الشغاف ويجب أن يفكر بالسبب الأساسي الذي أدى إلى الاسترخاء كالحة الرثوية الحادة. وقد يؤدي حدوث اضطراب النظم فجأة كالرجفان الأذيني إلى انكسار معاوضة مريض كان قلبه معاوضاً بصورة جيدة من قبل. يمكن للقلب الطبيعي أن يزيد نتاجه من 5ل/دقيقة أثناء الراحة إلى 20ل/دقيقة وذلك بتنظيم السرعة وحجم الضربة الواحدة. يعتمد حجم الضربة الواحدة على الحالة التقلصية Inotropic للبطين وعلى الحمل القبلي ( الامتلاء البطيني أو الضغط آخر الانبساط )وعلى الحمل البعدي ( المقاومة التي ينفرغ القلب ضدها) ( انظر الفصل الأول ).وليست حالة البطين التقلصية محددة أو منقصة لنتاج القلب في القلب الطبيعي ولكنها محددة له عند المصابين بسوء وظيفة العضلة القلبية. قد يكون نتاج القلب طبيعياً أثناء الراحة في استرخاء القلب لكنه لا يستطيع زيادة نتاجه بالجهد. يبين الجدول التالي آليات المعاوضة في استرخاء القلب: التأثيرات السلبية التأثيرات الإيجابية الآلية ↑ تقبض الشرينات الدي يؤدي إلى ↑ الحمل البعدي ↑ المتطلب من الأكسجين ↑ سرعة القلب ↑ التقبضية ↑ التقبض الوريدي الذي يؤدي إلى ↑ العودي الوريدي ( الحمل القبلي ) ↑ الفعالية الودية ↑ التوتر الجداري ↓ الجريان الإكليلي ↑ المتطلب من الأوكسجين الصفات غير الطبيعية الانقباضية والانبساطية للعضلة المتضخمة ↑ الكتلة العضلية العاملة تضخم القلب احتقان جهاز ورئوي ↑ حجم البطين الأيسر الذي يؤدي إلى ↑ التوتر الجداري والمتطلب من الأكسيجين ↑ حجم الضربة لأي كمية معطاة من العود الوريدي آلية فرانك ستارلينغ احتقان رئوي وجهازي ↑ رينين - انجيوتنسين الذي يؤدي إلى زيادة التقبض الوعائي ( الحمل البعدي ( ↑ العود الوريدي حبس الكلية للملح والماء ↑ تسليم الأوكسجين لكل وحدة من نتاج القلب زيادة المستخلص من الأكسجين من المحيط وللجملة العصبية الذاتية دور في تنظيم وظيفة القلب الطبيعي , وعندما يحدث استرخاء القلب وللجملة العصبية الذاتية دور في تنظيم وظيفة القلب الطبيعي. وعندما يحدث استرخاء القلب تزداد فعالية الجملة العصبية الودية للمساعدة في الحفاظ على نتاج القلب من خلال التأثير المقوي والمسرع الإيجابييين. ولكن قد تكون زيادة فعالية العصبية الودية شارة بالوظيفة القلبية وخاصة بزيادة متطلبات القلب من الأوكسجين ، وبزيادة المقاومة الوعائية المحيطية ( الحمل البعدي ) التي يجب على القلب أن يضخ ضدها. ولذا قد تحدث حلقة مفرغة ، إذ أن زيادة المقاومة المحيطية تنقص نتاج القلب الذي يؤدي بدوره إلى زيادة المقوية الودية وإلى مقاومة محيطية أعلى. لذا فإن الجملة العصبية الودية تلعب دوراً في المعارضة القلبية وانكسارها في استرخاء القلب الإحتقاني. و بالإضافة إلى زيادة سرعة القلب وحجم الضربة الناجمة عن زيادة مقوية الودي يحاول القلب المسترخي المعاوضة إما بالتوسيع ليزيد نتاج القلب عبر آلية ستارلنغ ، أو بالتضخم في المصابين بزيادة الحمل البعدي. وفي حالتي نقص التقلص البطيني أو بقاءه طبيعياً فإن زيادة حجم أو ضغط البطين آخر الانبساطي يزيد من نتاج القلب. وتكون زيادة نتاج القلب الناجمة عن زيادة معينة في الضغط آخر الانبساطي للبطين ، أعلى في البطين الطبيعي منها في القلب المسترخي. وإضافة لهذا فإن زيادة الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر يزيد من الضغط الوريدي الرئوي. وتحدث الوذمة الرئوية عندما يزيد الضغط الإسفيني الرئوي عن 20ملم زئبق. لذا فإن زيادة نتاج القلب بزيادة الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر هو الذي يحدد المنحني الأفقي لمخطط ستارلنغ وإمكانية حدوث وذمة الرئة. يزيد توسع القلب من استهلاك العضلة القلبية من الأوكسجين نتيجة زيادة توتر الجدار. ولانحباس السوائل وارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين عند المصابين باسترخاء القلب عدة آليات ، منها آليتان رئيسيتان: 1- التقبض الوريدي الناجم عن فرض مقوية الودي الذي ينقص من كمية الدم الموجودة في الجملة الوريدية ويزيد من العود الوريدي إلى القلب. 2- انحباس الملح والصوديوم المزمن بواسطة الكلية الناجم عن نقص إروائها. وإن تضخم العضلة القلبية الذي هو زيادة عدد وحجم الخلايا القلبية بآلية المعاوضة ، يزيد من الكتلة العضلة وبالتالي تزيد من استهلاك الأوكسجين ، ولا تكون العضلة القلبية المتضخمة سوية إذ تنقص تقليصها. تحافظ العضلة القلبية المتضخمة علة نتاج قلبي كاف لبعض الوقت نتيجة الزيادة في الكتلة العضلية وقانون ستارلنغ Starling وزيادة تنبه الجهاز الودي. إن سوء وظيفة العضلة القلبية الانقباضي والانبساطي ( المطاوعة ) تظاهرتان لاسترخاء القلب الناجم عن المرض القلبي بنقص التروية وحالات ضخامة العضلة القلبية. وتدل المطاوعة على الضغط اللازم لإملاء البطين حتى حجم معين ، فيصبح البطين المتضخم أو ناقص التروية قاسياً أو غير مطاوع نسبياً فيحتاج إلى ضغط بطين أيسر آخر انبساطي أعلى حتى يؤدي إلى امتلاء انبساطي كاف للحفاظ على نتاج القلب ففي المصاب باسترخاء قلب احتقاني وبطين غير مطاوع نسبياً يكون الضغط الشعري الاسفيني الرئوي المناسب بين 15-18 ملم زئبق للحفاظ على امتلاء ونتاج كاف للبطين الأيسر ولتجنب وذمة رئوية. ومن المهم جداً أن نميز بين الأسباب الصمامية والخلقية لاسترخاء القلب الإحتقاني وبين تلك الناجمة عن تخرب العضلة القلبية. ففي الأولى غالباً ما تنجح العمليات الجراحية المصححة أوالمخففة. أما في الثانية فلا تكون المعالجة كاملة ويعوض القلب معاوضة جزئية بسبب الاصابة في العضلة القلبية. فانذار المصاب بسوء وظيفة العضلة القلبية لاعلاقة لها بآفة قابلة للتصحيح أسوأ نسبياً مع نسبة وفيات 50 بالمئة خلال خمس سنوات في بعض الدراسات. يشير استرخاء القلب الأيسر إلى نقص في وظيفة البطين الأيسر مع ما ينجم عنه من نقص في نتاج القلب الجهازي واحتقان في الأوعية الرئوية. ويتظاهر استرخاء القلب الأيمن بارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيمن وانتباج الأوردة الوداجية وضخامة الكبد ووذمات محيطية. يمكن أن يحدث استرخاء القلب الأيمن في المرض الرئوي الشديد أو إصابات خلقية أو مكتسبة تصيب أجواف القلب الأيمن أو صماماته. وأهم سبب لاسترخاء القلب الأيمن هو استرخاء القلب الأيسر المذمن ويحدث هذا غالباً نتيجة الارتفاع المزمن في الضغط الرئوي عند المصابين باسترخاء القلب الأيسر. وكذلك فإن الحجاب بين البطينين المسترخي هو مشترك بين كلا البطينين الأيسر والأيمن. يحدث استرخاء القلب الاحتقاني ذو النتاج المنخفض عندما لايسمح القلب المسترخي للاستجابة للمتطلبات الاستقلابية الطبيعية. ويشير استرخاء القلب ذو النتاج العالي إلى عدم قدرة القلب على الاستجابة لزيادة المتطلب الوعائي كما في الناسور الشرياني الوريدي أو داء باجيت أو فقر الدم أو فرض نشاط الدرق أو البري البري. أما الاسترخاء الخلفي أو الأمامي فهما تعبيران قديمان يشيران إلى سيطرة بعض الأعضاء عند مريض معين. فالمريض الذي يشكو من وهن وضعف ناجم عن نقص في نتاج القلب وارتفاع البولة الدموية الناجم عن نقص الارواء الكلوي يمكن اعتباره مصاباً باسترخاء أمامي ، بينما يعتبر المريض الذي يتظاهر بعلامات الاحتقان الرئوي أو الجهازي مصاباً باسترخاء خلفي. أما استرخاء القلب الحاد والمزمن فهما حالتان سريريتان مختلفتان. يصاب المريض باسترخاء قلب حاد عندما يحدث انكسار معاوضة وعائي حاد تالٍ لاحتشاء عضلة قلبية مثلاً ، أو انقطاع وتر للعضلة الحليمية ولا يوجد وقت كافٍ لحدوث آليات المعارضة المزمنة ويمكن أن يصاب المريض بوزمة رئة حادة أما المريض المصاب بسوء وظيفة العضلة القلبية المزمن فيمكن أن تحدث لديه آليات معاوضة كافية لجعل أعراضه أخف حدة ، وقد يصاب المريض باسترخاء عضلة قلبية احتقاني مزمن بهجمة من استرخاء قلب حاد عند حدوث أي من العوامل التي ذكرت سابقاً. تساعد القصة المرضية في وضع تشخيص استرخاء القلب الإحتقاني وفي وضع الأسباب المؤدية إليه أحياناً فأهم أعراض استرخاء القلب الأيسر هي أعراض نفسية ، فإذا كان الاسترخاء مزمن تحدث الزلة الجهدية قبل حدوث الزلة أثناء الراحة وكلما تقدم المرض كلما نقص الجهد المحدث للزلة. قد لايشتكي بعض المرضى من زلة تنفسية ولكن بعد أن يحدد فعاليتهم بشدة لتجنبها. يجب أن يستجوب المريض بدقة عن أية سوابق تشير إلى مرض قلبي أو تناول أي أدوية قلبية ، وعن وجود العوامل المحدثة لاسترخاء القلب. ويجب أن يؤيد الفحص السريري اشتباه الطبيب بوجود استرخاء قلب. يكون الأوكسجين الشرياني Po2 طبيعياً نسبياً في استرخاء القلب الخفيف حتى بوجود صلابة الرئة الناجمة عن الوذمة الخلالية التي تسبب الشعور بالزلة ، وينخفض Po2 عند حدوث الوذمة السنخية. ففي بدء استرخاء القلب يحدث عند المريض فرط تهوية ، وينخفض ثاني أكسيد الكربون الشرياني PCO2 وعندما تصبح الوذمة الرئوية شديدية فيحدث انحباس ثاني أكسيد الكربون الشرياني. يمكن للاحتقان الرئوي أن يرفع الخمائر الكبدية وقد تؤدي زيادة التنبيه الودي إلى زيادة خفيفة في تعداد الكريات البيض وقد ترتفع البولة الدموية وإلى حد ما الكرياتينين نتيجة نقص نتاج القلب ( تبولن الدم قبل الكلية ) بدون أن تشير بالضرورة إلى إصابة نسيجية كلوية. لاتوجد تغيرات تخطيطية واصمة لاسترخاء القلب ، ولكن يمكن لتخطيط القلب أن يعكس المرض القلبي المحدث له ( كاحتشاء العضلة القلبية وضخامة القلب الأيسر أو الأيمن أو اللانظميات ). وتعتمد علامات استرخاء القلب الأيسر الشعاعية على شدته وأزمانه بحثت تظاهرات ارتفاع الضغط الوريدي الرئوي في الفصل الثاني. ومن الشائع وجود ضخامة قلبية في المصابين باسترخاء قلب نظمي لكنها تغيب في الأشكال الحادة ( كقصور الأبهر الشديد الحاد ) وتزول العلامات اشعاعية لوذمة الرئة في 12-24 ساعة التالية للتحسن الهيمودينمي. قد تستعمل الاختبارات غير الغازية لتقييم وظيفة البطين ، فيظهر تخطيط القلب بالأمواج فوق الصوتية التغيرات غير الطبيعية لحركة الجدار كما يعطي قياسات الأجواف ، ويمكن أن يشير أيضاً إلى أسباب الاسترخاء. يظهر تصوير البطينات بالنظائر المشعة حجم الأجواف والتغيرات غير الطبيعية في حركة الجدار والمنسوب القذفي. يمكن الحصول على الضغط الامتلائي للبطين الأيسر وعلى نتاج القلب من طرفي منحني وظيفة البطين ويمكن الحصول عليها عند المرضى غير المستقرين بواسطة قثطار صوان _ غانز Swan -ganz . وبما أن كثيراً من تظاهرات استرخاء القلب السريرية هي رئوية فقد يصعب أحياناً التمييز بين استرخاء القلب والمرض الرئوي. ويجب أن نميز وذمة الرئة غير القلبية ( متلازمة الكرب التنفسي عند الكهول ARDS عن وذمة الرئة القلبية. توجد حالات عديدة مسببة لمتلازمة الكرب التنفسي عند الكهول الأخماج ، الصدمة ، الأذيات العصبية ، الانسمامات الدوائية ) التي تنجم عن نزوح البلازما الى الأسناخ نتيجة أذية الأوعية الشعرية ، إذ يكون الضغط الوريدي الرئوي ( الضغط الإسفيني ) طبيعياً . تدبير استرخاء القلب المعالجة المثلى لاسترخاء القلب هي إزالة السبب المؤدي إليه أو تصحيحه كتبديل الصمام الأبهري المصاب ،والخطوة الثانية هي إزالة أو تصحيح أي من العوامل التي تفاقم استرخاء القلب المزمن أو المعاوض كتصحيح فقر الدم . وأخيراً، يجب أن توجه المعالجة الدوائية إلى معالجة استرخاء القلب بالذات الموجهة لزيادة وظيفة القلب الضاخة وإنقاص احتباس الملح والماء . تدبير استرخاء القلب الإحتقاني : العلاج الهدف الراحة الجسدية والنفسية إزالة العوامل المفاقمة ( كالأخماج وفقر الدم والحرارة والرطوبة والسمنة ( موسعات الأوعية البالون الضاخ داخل الأبهر إنقاص حمل العمل القلبي الديجتال العوامل الأخرى المقوية للقلب تصيحح أي اضطراب في النظم تصحيح العوامل المحدثة إذا أمكن ذلك تحسن عمل القلب تحديد الملح في الطعام المدرات إزالة السوائل آلياً ( كالفصادة والديال ) السيطرة على زيادة الملح والماء الفعالية والحمية : تعالج السورة الحادة لاسترخاء القلب بالراحة التامة في الفراش وبكميات كافية من الأكسجين . ويمكن السيطرة على زيادة الملح والماء بتقنين الملح المتناول . تحتوي الحمية العادية الأمريكية على 10غ من الملح يومياً. فالمصاب باسترخاء العضلة القلبية المزمن المستقر لا يحتاج إلى تحديد قاسٍ للمتناول من الملح إذ يمكن إنقاص الملح المتناول إلى 4غ يومياً فقط بعدم إضافة الملح إلى الطعام واجتناب الطعام المالح، ويكن وصف حمية تحتوي 2غ من الملح يوميا للمصاب باسترخاء عضلة قلبية شديد ( وهذه الحمية تتطلب إعداد كافة الطعام وطبخه بدون ملح ) . أما في الحالات المعندة فيمكن وصف حمية تحتوي على 0,5- 1غ من الملح ولكن لا يطبقها إلا قليلاً جداً من المرضى ويمكن استعمال المدرات عوضاً عن التقنين الشديد في تناول الملح . يوجد ملح بديل يحوي كلور البوتاسيوم عوضا عن كلور الصوديوم . وليس من المعتاد تحديد المتناول من السوائل إلا عند وجود استرخاء قلب شديد مع نقص صوديوم تمددي . وأكثر أسباب سورة استرخاء القلب الإحتقاني الحادة عدم التقيد بالحمية ناقصة الملح بعد التخرج من المشفى . الديجتال Digitalis : يزيد الديجيتال نتاج القلب عند المصابين باسترخاء العضلة القلبية بزيادة حالة القلب المتقلصة ( Inotropic State ) وربما بتثبيط فعالية أدينين تري فوسفاتاز ( Atpase ) للصوديوم والبوتاسيوم . وقد يعمل بتغيير غشاء الشبكة والمتقدرات حيث يسمح لها بإطلاق الكالسيوم بسهولة أكثر . وبالإضافة لتأثير الديجيتال المقوي للعضلة القلبية ، فإن له تأثيراً فيزيولوجياً كهربائياً هاماً ، وأهمها بالجرعة الدوائية هو زيادة زمن النقل والعصيان في العقدة الأذينية البطنية ، ويمكن أن يبطئ القلب نتيجة نقص الفعالية الودية عند تحسن استرخاء القلب . يبين الجدول استعمالات الديجيتال : بالطريق الوريدي 0.5-1 ملغ الجرعة الأولية 0.25 ملغ كل 2-4 ساعات حتى يصل المجموع 1.5 ملغ أو أقل في 24 ساعة الجرعة التالية 10-15 دقيقة بدء العمل 30 دقيقة إلى أربع ساعات قمة التأثير 36 ساعة العمر النصفي لإزالته 1/2 T بالطريق الفموي 1-1.5 ملغ جرعة التحميل (في 24 ساعة) 0.125-0.5 ملغ الجرعة الداعمة (في 24 ساعة) 60-85% الامتصاص المعدي المعوي 36 ساعة العمر النصفي لإزالته 1/2 T الكلية الطريق الأساسي لإزالته 0.7 - 2 نانوغرام/مل المستوى العلاجي في المصل يوجد الديجتال بمحضرات دوائية عديدة ، أهمها الديجيتوكسين والديجوكسين. الديجيتوكسين أقل استعمالاً من الديجوكسين على الاستجابة البطينية عند بعض المرضى المصابين بقصور كلوي ويبدو أنه يسيطر أكثر من الديجوكسين على الاستجابة البطينية عند بعض المرضى المصابين بالرجفان الأذيني ربما بسبب عدم تأرجح مستواه في البلازما لطول نصف عمره . ويبدو أن الفعالية الدوائية لمختلف المحضرات الصيدلانية للديجوكسين تختلف اختلافاً كبيراً ، فقد يكون امتصاص الديجوكسين سيئاً في المصابين بسوء الامتصاص ويمكن أن تتدخل المواد التي لا تمتص مثل الكولسترامين والكاوبكتات ومضادات الحموضة غير الممتصة و النيومايسين ، في امتصاص الديجوكسين ، ويتناسب إطراح الديجوكسيين مع الكرياتنين ، لذا يجب إنقاص الجرعة الدعامة في المصابين بالقصور الكلوي. ودرجة ارتباط الديجوكسين بالبروتين عالية ولايزيله الديال من البدن. وإذا أضيف الكينيدين والأميوداروين إلى المعالجة يزداد تركيز الديجوكسين في المصل لذا يجب خفض جرعة الديجوكسين إلى النصف تقريباً عن إضافة هذه الأدوية. يستعمل مستوى الموجودات السريرية. ويجب معايرة المستوى الديجوكسين في المصل بعد ست ساعات على الأقل من تناول الجرعة لتجنب ذروة الارتفاع والوبائين Ouabain من أشباه السكريات الديجاتالية سريعة التأثير ولا يمكن الاعتماد على امتصاصه المعوي لذا يندر استعماله الآن. لا يعرف بالتأكيد الجرعة المناسبة أو القصوى من الديجيتال التي ستطبق للمصابين باسترخاء القلب الاحتقاني. ويؤدي الديجيتال أو أي مقوي قلبي آخر إلى زحول مخطط وظيفة البطين إلى الأعلى والأيسر إذ أن وظيفة البطين الأيسر الانبساطية تتحسن مهما كان الضغط آخر الانبساطي في بدء المعالجة. يؤدي تحسن وظيفة البطين الأيسر إلى زيادة إنفراغ البطين ويشجع الإدرار الذي ينقص بدوره الضغط الامتلائي للبطين المسترخي ويؤدي هذا إلى انحراف منحنى وظيفة البطين إلى منحنى جديد إلى الأيسر وينقص من الاحتقان الوريدي الرئوي. ومع أن زيادة شدة الانقباض تزيد من استهلاك الأوكسجين فيمكن أن ينقص هذا الاستهلاك بانخفاض الضغط والحجم الانبساطيين مما يؤدي إلى انخفاض في التوتر الجهازي و بذا ينقص استهلاك الأوكسجين في النهاية. يفيد الديجيتال في استرخاء القلب الناجم عن نقص التروية وارتفاع الضغط الشرياني وأمراض القلب الصمامية والولادية والمرض القلبي الرئوي واعتلال العضلة القلبية الأولي التوسعي. ولا يفيد في التضيق التاجي المعزول إذا كان النظم جيبياً وكانت وظيفة البطين الأيمن سوية ولا يفيد في الحالات الحاصرة كالسطام أو العصر التأموري. ويعتبر الديجيتال مضاد استطباب في انسداد مخرج البطين الأيسر الحركي ( اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد ) إذ قد يزداد الانسداد بزيادته قوة البطين التقلصية. وربما لا يحتاج البطين المتضخم الذي ينقبض جيداً إلى الديجيتال. ولا يزال هنالك جدل حول استعمال الديجيتال وقائياً عند ناقصي المدخر القلبي اللذين سوف يجري لهم عمل جراحي. والهدف معروف عند استعمال الديجيتال في اللانظميات وخاصة في الرجفان الأذيني إذ أن سرعة استجابة البطين تعكس كفاية الدجتلة ، ويفيد الديجيتال أيضاً في كثير من المصابين بتسرع القلب الاشتدادي فوق البطيني وفي الرفرفة الأذينية. وأهم مضاعفات استعمال الديجيتال هو الانسمام الديجيتالي الذي يحدث عند 5-15 بالمئة من مرضى المشافي الذين يستعملون الديجيتال. يحدث هذا الانسمام في كبار السن أكثر من الصغار. تتضمن مظاهر الانسمام الديجيتالي كافة أنواع اللانظميات وأكثرها شيوعاً خوارج الانقباض البطينية وتسرع القلب البطيني ونظم الهروب الوصلي وتسرع القلب الوصلي اللااشتدادي وتسرع القلب الاشتدادي الأذيني مع حصار أذيني بطيني ، والنوع الأول من الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية ( وينكباخ ). ولنظم الانسمام الديجيتالي خاصتان مشتركتان هما زيادة النظم الذاتي في النواظم المنتبذة واضطراب الناقلية. أم التظاهرات غير القلبية للانسمام الديجيتالي فهي القمه والغثيان والاقياء وعدم التوجه للزمان والمكان والخبل والاختلاج. وليس من النادر حدوث أعراض عينية كالعتمات والثقوب وتغير رؤية الألوان ( رؤية هالات صفراء إلى خضراء عادة ) ، ويمكن للجرعة الكبيرة من الديجيتال أن تحدث فرض بوتاسيوم دم معند. ورغم معايرة مستوى الديجيتال في الدم فيحتاج تشخيص الانسمام بالديجيتال إلى الربط بين السريريات و بين تخطيط القلب الكهربائي ، ويزيد نقص بوتاسيوم الدم من الانسمام الديجيتالي. تعتمد معالجة الانسمام الديجيتالي على درجة الانسمام و التظاهرات الموجودة إذ تتطلب اللانظميات الخفية ( كخوارج الانقباض القليلة وحصار القلب من الدرجة الأولى والثانية والاستجابة البطينية البطيئة والرجفان الأذيني ) إيقاف الديجيتال والمراقبة التخطيطية. ويجب معالجة تسرع القلب البطيني و اللانظميات البطيئة جداً بصورة فعالة. قد تستجيب اللانظميات البطيئة للأتروبين ، وإذا كانت شديدة قد تحتاج إلى ناظم خطاه مؤقت. أما الفنتوئين والليدوكائين فهما علاجان فعالان في معالجة اللانظميات البطينية السريعة لهما تأثير قليل على الناقلين ، وقد يثبط تصحيح نقص بوتاسيوم الدم الضربات المنتبذة ولكن إجراء ذلك بحذر لدى المصابين باضطراب في الناقلية إذ قد يؤدي تطبيق البوتاسيوم إلى تفاقم الحصار الأذيني البطيني. يجب تجنب النظم كهربائياً ( DC Cardioversion ) ما أمكن ذلك في الانسمام الديجيتالي إذ قد يؤدي إلى رجفان بطيني معند أو توقف قلب. ولكن إذا حدثت لانظمية بطينية مهددة للحياة مع هبوط ضغط شديد ، عندها يجب تطبيق قلب النظم الكهربائي بأقل كمية كهربائية ممكنة. وبما أن الكينيدين يزيد من مستوى الديجيتال في الدم فمن الافضل تجنبه في الانسمام الديجيتالي. وقد ذكر فائدة استعمال مستضدات خاصة بالديجيتال في الحالات الشديدة من الانسمام الديجيتالي. المدرات Diuretics : وهي أدوية تزيد من اطراح الصوديوم والماء من الكليتين ، لذا تؤثر بصورة رئيسية على الحمل القبلي. وتلعب المدرات مهماً جداً في معالجة استرخاء القلب. موسعات الأوعية Vasodialators : لقد طبقت موسعات الأدوية في البدء لمعالجة استرخاء القلب الشديد والمعند فقط ، لكنها تستعمل الآن باكراً في معالجة استرخاء القلب الاحتقاني. تقسم موسعات الأوعية إلى صنفين رئيسيين: موسعات الأوعية التي تنقص من المقاومة الشريينية جهازية وبذا تنقص من الحمل البعدي ، ويوسع كثير من موسعات الأوعية كلاً من السريرين الوريدي والشرياني . العوامل الموسعة للأوعية شائعة الاستعمال : التأثيرات الجانبية مدة التأثير الجرعة المعتادة طريق الإعطاء موضع عمله الأساسي العامل هبوط الضغط الشرباني الانسمام بالتيوسيانات (وهن،غثيان ،تشنج عضلي،نفاس ،قصوردرق ) دقائق في البدء 10 ميكروغرام /دقيقة، تزاد تدريجياً بمعدل كل 5دقائق للوصول إلى التاًثير الهيمودينمي المرغوب وريدي شرياني -وريدي نتروبروسايد هبوط ضغط قيامي ،دوخة غشي ، صداع ،غثيان ،نقص تروية عند إيقافه المفاجئ دقاثق في البدء 10 ميكروغرام/دقيقة تزاد تدريجياًكل 5 دقائق للوصول إلى التأثيرالهيمودينمي المرغوب . 3،0-6،0 ملغ دقائق 5،2 – 5 سم من مرهم تركيزه 0.02 كل 4 - 6 ساعات أو رقعة تطلق العلاج بكميات محددة كل 24 ساعة وريدي تحت اللسان على الجلد وريدي نتروغليسيرين مثل الننروغلبسيرين ساعات 5،2-10 ملغ كل 2-3 ساعات تحت اللسان وريدي إيزوسوربايد ساعات 0 1-40 ملغ كل 3-6 ساعات فموي دينترات تسرع قلب انعكاسي وانحباس سوائل ،صداع ،غثيان، متلازمة تشبه الذئبة الحمامبة (عادة بجرعة أعلى من 200 ملغ يومياً) ساعات 40-400 ملغ /بومياً بجرعتين إلى أربع جرعات متفرقة فموي شرياني الهيدرالازين هبوط ضغط شرياني وخاصة بعد الجرعة الأولى انحباس السوائل، صداع، غثيان، قد يحدث بعد الجرعة الأولى اضطراب في وظيفة الكلية ، بيلة بروتينية اندفاعات جلدية ،نقص المحببات ساعات 1 ملغ بدئياً قد يصل إلى 21 ملغ يومياً بجرعتين أوثلاثة فقط منفصلة مع جرعة بدئية اختبارية صغيرة فموي شرياني -وريدي البرازوسين هبوط ضغط ،خاصة بعد الجرعة الأولى فقد المحببات بيلة بروتينية،فرط بوتاسبوم الدم ساعات 6.25 ملغ ثلاث مرات يوميا في البدء . الجرعة المعتادة 50-100 ملغ ثلاث مرات يرمياً فموي شرياني -وريدي الكابتوبريل هبوط ضغط شرياني، ارتفاع بولة دموية، فرط بوتاسيوم الدم، نقص المحببات ،وذمة عرقية عصبية . 5 ملغ أربع مرات في البدء الجرعة المعتادة 10-40 ملغ أربع مرات يومياً فموي شرياني -وريدي الأنالابريل ولا يؤدي تغيير في الحمل البعدي إلا إلى تأثير بسيط على وظيفة العضلة القلبية الطبيعية ، إذ يحدث منعكس تكيفي يغير من سرعة القلب والحجم المقذوف تبعاً لذلك. لكن ارتفاع الحمل البعدي يسيء إلى وظيفة القلب المسترخي ويؤدي إلى نقص قدرة القلب على قذف الدم. وكلما نقصت المقاومة تجاه خروج الدم كلما ازدادت كمية الدم المقذوف في كل ضربة. وبما أن القلب يستطيع ضخ كمية أكبر من الدم في كل ضربة عندما ينقص الحمل البعدي فإن منحنى وظيفة البطين ينحرف إلى الأعلى والأيسر تماماً كما هو الحال عند زيادة قوة الانقباض. ولا يترافق انحراف المنحني الناجم عن نقص الحمل البعدي بزيادة المتطلب من الأوكسجين والتي تتطلبها زيادة قوة الانقباض. وعندما ينحرف منحنى وظيفة البطين من الوضع الاسترخائي إلى منحنى الجديد الناجم عن نقص الحمل البعدي يحدث بالتالي تحسن في إنفراغ البطين والذي يؤدي إلى إنقاص الحمل القبلي وأقطار البطين مما يزيد من انحراف المنحنى الجديد إلى الأيسر. ويؤدي قصر أقطار القلب إلى نقص توتر الجدار البطيني وإذا نقص استهلاك القلب للأوكسجين. وبما أن القلب القاصر أكثر حساسية لتغيرات الحمل البعدي من القلب الطبيعي لذا يكون إنقاص الحمل البعدي أكثر فعالية بوجود وظيفة عضلة قلبية سيئة حيث تعتمد المعالجة الهادفة إلى زيادة الانقباض القلبي على وجود جزء فعال من العضلة القلبية ، وتنقص فعالية المعالجة الهادفة لزيادة الانقباض كلما نقصت وظيفة البطين. أما موسعات الأوردة بالذات أو العوامل المنقصة للحمل القبلي فإنها تحرف منحنى وظيفة البطين إلى الأيسر كما تفعل المعالجة بالمدرات ، لذا فإن إنقاص الحمل القبلي ينقص من الضغط الامتلائي للبطين مع أنها لا تؤثر مباشرة على نتاج القلب إذ أن نقص حجم البطين ينقص التوتر الجداري واستهلاك الأوكسجين وغالباً ما يؤدي إلى تحسن في وظيفة البطين البعدية ، وبما أن منحنى وظيفة البطين في القلب المسترخي أفقي تقريباً فإن إنقاص الضغط آخر الانبساطي والبطين الأيسر إلى 15 -20 ملم من الزئبق من مستوى أعلى لا ينقص نتاج القلب بصورة ملحوظة. ومن الضروري أن نعلم أنه توجد نقاط نهائية لا تؤثر بعدها موسعات وعائية ، فإذا أعطيت هذه الأدوية لإنقاص الحمل القبلي فيجب أن نحافظ على ضغط امتلائي عالٍ بصورة كافية للحفاظ على نتاج القلب. ومن المهم أيضاً أن نحافظ على ضغط بطيني امتلائي أعلى من الطبيعي ( 15-20 ملم زئبق بينما الطبيعي عادة حوالي 10 ملم من الزئبق ) في الحالات المترافقة بنقص في المطواعة البطينية (كنقص التروية القلبية الحاد واعتلال العضلة القلبية الضخامي ). والضغط الشرياني من العوامل المحددة لاستعمال الموسعات الشريانية في محاولة زيادة النتاج البعدي ، إذ يمكن الحصول على نتاج جيد بإخفاض الضغط الشرياني بالموسعات الوعائية. كما يمكن أن يستفيد ذو الضغط المنخفض نسبياً من إنقاص الحمل البعدي إذ أن الضغط لا يعتمد فقط على المقاومة المحيطية ولكن علة نتاج القلب أيضاً ( الضغط الشرياني = نتاج القلب × المقاومة ) فقد يكون ضغط المريض في الحدود الدنيا الطبيعية مع مقاومة محيطية مرتفعة إذا كان نتاج القلب منخفضاً ، لذا يمكن أن لا ينخفض الضغط الشرياني تحت الحد المقبول به 90) ملم من الزئبق ) أثناء استعمال الموسعات الوعائية فعندها لا يمكن زيادة جرعة الموسعات الوعائية إلا إذا كان هبوط الضغط الشرياني ناجماً عن النقص الشديد في الحمل القبلي بسبب النقص في الحمل البعدي أو من توسع الوريدات من العلاج نفسه. ويمكن تصحيح هبوط الضغط الشرياني في هذه الحالة بإعطاء السوائل أو بإنقاص جرعة الدواء المنقصة للحمل القبلي.و لا يمكن أحياناً تحمل المعالجة المنقصة للحمل البعدي ما لم تشرك بالعوامل المقوية للتقلصية القلبية مثل الدوبامين أو الدبيوتامين. وبسبب هذه التحديدات في المعالجة فمن المستحسن المراقبة الهيمودينيمية بالطرق الغازية في الحالات الشديدة من المرض التي تحتاج إلى الموسعات الوعائية الوريدية. وفي الجدول التالي لائحة باستطبابات المعالجة بالموسعات الوعائية في استرخاء القلب الاحتقاني ولم يتبين حتى الآن ما إذا كانت المعالجة المزمنة بموسعات الأوعية تطيل الحياة في المصابين باسترخاء القلب المزمن. ويجب استعمال مخفضات الحمل البعدي بحذر شديد عند المصابين بتضيق في الصمام الأبهري أو التاجي. استطبابات معالجة استرخاء القلب بموسعات الأوعية : استرخاء القلب معند على المعالجة التقليدية بالمقويات والمدرات: معالجة المراحل المبكرة لاسترخاء القلب في: 1 عدم تحمل المرضى للديجيتال 2 إذا كان هنالك استطباب آخر لاستعمال موسعات الأوعية ( مثل النترات أو النيفيدين لخناق الصدر ، والهيدرالازين لارتفاع الضغط الشرياني ) 3 استرخاء القلب الحاد والشديد بعد احتشاء عضلة قلبية أو تثبيط انقباض العضلة العابر بعد جراحة قلبية قلس التاجي أو الأبهر ( الحاد أو المزمن ) أو الفتحة بين البطينين ( يخفف من حجم القلس إنقاص الحمل البعدي ) إن النتروبروسايد مستحضر وريدي شائع الاستعمال ، له تأثير موسع وعائي قصير الأمد بتأثيره المباشر المرخي للعضلات الملس لكل من الشرينات والجهاز الوريدي. وأهم مضاعفاته هبوط الضغط الشرياني الذي لا يستمر أكثر من عشر دقائق بعد إيقاف العلاج. وقد تتراكم مستقبلات النتروبروسايد وهي الثيوسياناميد بعد عدة أيام من استعماله وخاصة في المصابين بقصور كلوي. يجب معايرة الثيوسياناميد في الدم إذا استمرت المعالجة لمدة طويلة ويجب أن يحافظ على مستوى أقل من 6 ملغ/100مل. ومركبات النتروغليسرين موسعة وريدية بصورة رئيسية وتأثيرها الموسع أقل على الشرينات لذا فهي تخفف الاحتقان الرئوي مع زيادة خفيفة في نتاج القلب. ويمكن مشاركة الموسعات الشريانية كالهيدرالازين مع النتروغليسيرين لإحداث توازن في التوسيع الوريدي والشرياني. قد تحدث ظاهرة التحمل وتخف الاستجابة الجيدة للموسعات الوعائية الفموية عند بعض المرضى. ويبدو أن لحصارات الخميرة القابلة للأنجيوتنسين ( الكابتوبريل والإينالابريل ) خاصة نفاد تأثيره الفعال عن طريق الفم وهي الوحيدة التي يمكن أن تطيل بقيا هؤلاء المرضى. وزيادة حبس السوائل الذي يحدث عند بعض المعالجين بموسعات الاوعية يستجيب لزيادة جرعة المدرات. الأمينات المحاكية للودي: قد يلزم استعمال مواد فعالة مقوية للقلب بالوريد غير الديجيتال في استرخاء القلب الشديد. والأمينان الأكثر أهمية هما الدوبامين والدوبيوتامين ، وهي عوامل محاكية للودي لا تسرع القلب كثيراً وتأثيراتها على الأوعية المحيطية أقل من الأدوية القديمة كالنورابينفرين والإبينفرين والإيزوبروترنول. يحرض الدوبامين القلب مباشرة بتفعيله مستقبلات بيتا (1) الأدرنجية وبصورة غير مباشرة بإطلاق النورابينفرين من النهايات العصبية الودية. يفعل الدوبامين بالجرعات القليلة 2 ميكروغرام/كغ/دقيقة المستقبلات الدوبامينية في السرير الوعائي الكلوي والمساريقي والإكليلي و الدماغي محدثاً توسعاً وعائياً. ويفسر ذلك جزئياً زيادة الإدرار الكلوي في المصابين باسترخاء القلب الاحتقاني الشديد ( بسبب تأثيره الموسع للأوعية الكلوية بالإضافة إلى تأثيره المقوي للقلب ). أما بجرعات الدوبامين الأكبر (5-10 ميكروغرام/كغ/دقيقة ) فيحدث تفعيلاً لمستقبلات ألفا الأدرنرجية مشابهاً لما يحدث بالنورابينفرين الذي يؤدي إلى تقبض وعائي محيطي ، لذا فبجرعة 2-5 ميكروغرام/كغ/دقيقة يزداد الصبيب الدموي الكلوي وتزداد قوة القلب الانقباضية ويزداد نتاج القلب مع تغيرات طفيفة في سرعة القلب وقد يحدث انخفاض قليل في المقاومة الوعائية المحيطية وإلى تسرع القلب. أما في المصابين بانخفاض الضغط فغالباً ما نرغب التأثير المقبض الوعائي بالجرعات التي هي حوالي 20 ميكروغرام/كغ/دقيقة. وقد يؤدي تسرع القلب وزيادة الانقباض القلبي وارتفاع الضغط الشرياني الناجمة عن إعطاء الدوبامين إلى زيادة المتطلب من الأوكسجين ولكن بعد تحسن الوظيفة القلبية وصغر حجم القلب تنقص كمية الأوكسجين الصافية المطلوبة. أما الدوبيوتامين ، فيزيد من قوة القلب الانقباضية ولكنه أقل تأثيراً على الأوعية المحيطية من الدوبامين. ويفيد هذا المركب عندما نريد تجنب التأثير المقبض الوعائي للدوبامين بالجرعات الكبيرة. وليس للدوبيوتامين تأثير الدوبامين الموسع الوعائي الكلوي. يعطي وريدياً بجرعة 5-10 ميكروغرام/كغ/دقيقة. والأمرينون Ameinone ليس من زمرة الكاتيكولامينات أن من زمرة الديجيتال ، له مقوي لانقباض العضلة القلبية وتأثير موسع وعائي. يعطى وريداً في الاستعمال قصير الأمد عند المصابين باسترخاء عضلة قلبية احتقاني شديد بجرعة 5-10 ميكروغرام/كغ/دقيقة أم الميلرينون Milrinone والإينوكسيمون Enoximon فلهما تأثير مقوي للانقباض القلبي ولا يزال تأثيرهما قيد التجربة في الولايات المتحدة الأمريكية ويعطيان بطريق الفم. تدابير استرخاء القلب غير الدوائية: قد يفيد أحياناً دعم القلب ميكانيكياً ذي النبضان المعاكس. يدخل البالون إما بالفتح الجراحي أو عبر الجلد إلى الشريان الفخذي ومنه إلى الأبهر النازل ، ويوصل إلى جهاز تخطيط قلب كهربائي لتوقيته إذ يفرغ مباشرة قبل القذف البطيني لإنقاص الضغط الأبهري وللحفاظ على التروية الإكليلية. لذا فإن فؤاد هذا البالون الهيمودينمية أكثر من الأدوية الموسعة للأوعية بمفردها. يفيد هذا البالون في الحفاظ على استقرار الحالة السريرية للمريض قبل إجراء المداخلات المؤدية إلى فائدة طويلة الأمد ( كتوسيع الأوعية الإكليلية بالبالون أو إعادة التروية الإكليلية جراحياً أو الإصلاح الجراحي لقصور التاجي الحاد أو الفتحة بين البطينين الحادة.( ويمكن استعماله وقائياً أثناء قثطرة القلب في المرضى ذوي الحالة الصحية السيئة جداً ، وكذلك كمساعد أثناء العمل الجراحي القلبي وبعده ، وكذلك أثناء معالجة اضطرابات النظم البطينية المهددة للحياة ، ولتخفيف خناق الصدر عند إخفاق المعالجة الدوائية. أما دور المعالجة الجراحية في استرخاء العضلة القلبية فيتعلق بالسبب المؤدي للاسترخاء ، إذ يجب تشخيص الحالات التي يمكن من معالجتها جراحياً وإجراء الجراحة المناسبة لها. أما المصابون بحالات متقدمة من سوء وظيفة عضلة القلب فقد تحسنت نتائج إزدراع القلب في الوقت الحاضر ، وذلك بتطبيق السيكلوسبورين والعوامل الأخرى الداعمة للجهاز المناعي. كما توجد آمال في تطوير الأجهزة القلبية الرئوية الميكانيكية . تدبير وذمة الرئة الحادة يلخص الجدول التالي التدابير العامة في وذمة الرئة القلبية الحادة. ويشكل الفوروسيمايد والمورفين الخط الأول الأساسي في المعالجة الدوائية. وليس من الضروري إعطاء الديجيتال في الحالة الحادة مالم يساهم الرجفان الأذيني أو تسرعات القلب الانتيابية فوق البطينية الأخرى في أحداث الوذمة الرئوية. ويجب البحث عن الأسباب العكوسة والأسباب المثيرة لوذمة الرئة ( كفقر الدم واللانظميات ). تدبير وذمة الرئة الحادة: التفسير الهدف الإجراءات إنقاص العود الوريدي ، وعمل التنفس بزيادة حجم الرئة وضعية الجلوس يجب أن يكون الأوكسجين مرطباً لتجنب جفاف المفرزات ، ويمكن أن يشعر المريض بالاختناق عند استعمال القناع زيادة PO 2 الشرياني ، موسع للشرايين الرئوية الأوكسجين تأثير موسع سريع على الأوعية الرئوية . يبدأ بأثير المدرات خلال 5 - 10 دقائق وقمة تأثيرها 30 دقيقة ينقص الاحتقان الرئوي الفيوروسيمايد 10 - 20 ملغ وريدياً ، إذا لم تحدث استجابة خلال 30 دقيقة . تعطى جرعات أكبر بالتدريج الجرعة القصورى المعتاد 200 ملغ ولكن قد يحتاج بعض المرضى لجرعات أكبر يمكن معاكسة التثبيط التنفسي بالنالوكسان إنقاص العود الوريدي ( موسع وريدي ) ينقص القلق سلفات المورفين 1-4 ملغ بالوريد كل 5-10 دقائق عند الحاجة ينقص العود الريدي ، يخفف من نقص التروية موسعات الأوعية (كللنتروغليسيرين تحت اللسان أو بالوريد) يخفف من الربو القلبي ، وقد يزيد من اللانظميات موسع للقصبات أمينوفيللين وريدي يستعمل فقط في حالة إخفاق المعالجات السابقة يخفف الحجم داخل الأوعية الفصادة يستعمل فقط في حالة إخفاق المعالجة السابقة ينقص العود الوريدي من الأطراف عواصب دوارة تطبق على ثلاثة من الأطراف الأربعة في وقت واحد ثم تنقل ، يجب أن يكون ضغطها الضغط الوريدي وأقل من الشرياني يفيد في المريض الكلوي الذي لم تحدث المدرات أي تأثير فيه ينقص الحجم داخل الأوعية الديال إذا أخفقت المعالجة الأولية في تدبير وذمة الرئة أو إذا أحدث العلاج هبوطاً في الضغط الشرياني ، عندها تستطب التدابير الأخرى التي منها المراقبة الهيمودينمية بالوسائل الغازية ، ويمكن تطبيق المعالجة المقوية القلبية وموسعات الأوعية وريدياً. وإذا كان الحفاظ على تهوية رئوية جيدة صعباً فقد يتطلب وضع أنبوب رغامي ووصل المريض إلى المنفسة الصنعية للحفاظ على الأكسجة ولتخفيف الحمل التنفسي ، فإذا كان العامل المسبب عكوساً يمكن وضع البالون الابهري ذي النبضان المعاكس في الحالات المعندة في التدابير السابقة. الصدمة الصدمة قصور حاد وشديد في الدوران ، تترافق بنقص شديد في جريان الدم إلى الأعضاء الحيوية ، بغض النظر عن الأسباب المحدثة لها ، فيحدث عادة هبوط ضغط شديد واضطراب في التفكير وانخفاض في نتاج البول. والقاسم المشترك لأسباب الصدمة الرئيسية حدوث النخرب والموت الخلوي في النهاية و يبين الجدول التالي أسباب الصدمة: أسباب الصدمة : أسبابها نوع الصدمة اللانظميات عائق المخرج (صمامي أو حول الصمامي) المخاطوم الأذيني احتشاء العضلة القلبية الحاد استرخاء القلب الاحتقاني الشديد السطام القلبي الصمة الرئوية الكبيرة القلبية أو العائق الوعائي النزيف الإقياء الإسهال التجفاف الداء السكري والبيلة التفهة النخامية داء أديسون الحروق التهاب الصفاق والتهاب المعثكلة نقص الحجم سلبيات الغرام أو أي خمج صاعق الصدمة التأقية العصبية كميات دوائية كبيرة قصور الكبد أو الكلية الوذمة المخاطية الخمج متفرقات تقسم الصدمة إلى ثلاث مراحل: مرحلة الهبوط الضغط المعاوض حيث يحرض انخفاض الضغط الشرياني أو نقص إيصال نتاج القلب إلى الأنسجة ، آليات عديدة معاوضة تغير من وظيفة العضلة القلبية ومن المقاومة المحيطية للحفاظ على تروية الأعضاء الحيوية كالدماغ والقلب. والأعراض السريرية في هذه المرحلة طفيفة. أما في المرحلة الثانية ، فتزداد كثيراً الآليات المعاوضة الناجمة عن نقص توصيل المغذيات للجسم فتنقص التروية الخلوية. ونجد هنا العلامات المبكرة للقصور الدماغي والكلوي والقلبي ، وكذلك علامات فرط الودي. وفي المرحلة الثالثة ، يحدث نقص تروية خلوية شديد ، ويحدث تخرب خلوي بالذيفانات وبالتفاعل الضدي المستضدي أو بتفعيل المتممة. وأكثر الأنسجة تعرضاً للتخرب هي الطبقة البطانية للشعيرات الكلوية والكبدية والرئوية. ويسهل تخرب الطريق الهضمي بنقص التروية لغزو العضوية بالجراثيم. وقد يؤدي نقص التروية الكلوية إلى قصور كلوي حاد. ويؤدي تخرب بطانة الأوعية الشعرية في الجسم كله إلى نزوح السوائل و البروتينات إلى الفراغ خارج الخلوية مما يزيد في هبوط الضغط الشرياني. ويساهم الحماض والذيفانات المفرزة إلى الدم في التثبيط القلبي. إن إمراضية نقص التروية النسجية في الصدمة القلبية وفي صدمة نقص الحجم واضحة ، وأكثر ما تنجم الصدمة الخمجية عن الجراثيم سالبة الغرام ، وقد تنجم عن أخماج بعوامل أخرى. ويبدو أن آلية الصدمة لاعلاقة لها بتحرر الذيفانات الداخلية ( جزء من جدار الخلية الجرثومية ) التي تتفاعل مع عوامل أخرى من الدم مؤدية إلى زيادة النفوذية الوعائية وإلى التخثر داخل الوعائي وإلى تثبيط انقباض القلب وبعض الارتكاسات الأخرى. وتتظاهر بشذوذ توزع جريان الدم إلى الأنسجة ، إذ تحدث تحويلة شريانية وريدية دموية ينجم عنها نقص وصول المواد المغذية إلى الأنسجة رغم الزيادة في نتاج القلب في المراحل المبكرة للمرض. وتؤدي زيادة النفوذية الوعائية الشعرية إلى نزوح السوائل إلى النسيج الخلالي مؤدياً إلى نقص حجم داخل الأوعية. لذا فعند معالجة الصدمة الخمجية نجد معالجة تناقضية بإعطاء كمية كبيرة من السوائل لمريض متوذم بشدة للحفاظ على ضغط امتلائي كافي. أما المعالجة الأساسية لهذه الصدمة فهي السيطرة على الخمج ، ويجب أن تتضمن المعالجة الداعمة الحفاظ داخل الوعائي بإعطاء السوائل الوريدية والذي غالباً ما يكون موجهاً بالمراقبة الهيمودينمية الدائمة ( سوان - غانز ). ويجب أن يتذكر المعالج أنه قد يحدث سوء شديد في وظيفة القلب في المرحلة الثالثة من الصدمة الخمجية. قد يؤدي رشح السوائل من الأوعية الشعرية الرئوية إلى وذمة رئوية بدون وجود سوء في الوظيفة القلبية ( وذمة الرئة غير القلبية أو متلازمة الكرب التنفسي عند الكهول ) والتي يكون فيها ضغط البطين الأيسر الامتلائي سوياً أو حتى منخفضاً . جدول يبين التظاهرات السريرية للصدمة: أهميتها الموجودات يكون الضغط طبيعياً في المراحل الأولى ( المرحلة I ) بسبب آليات المعاوضة الفعالة هبوط الضغط الشرياني من التظاهرات المبكرة تسرع القلب قد يمثل معاوضة لحماض استقلابي أو احتقان رئوي ، قد يكون من التظاهرات المبكرة تسرع التنفس الصدمة الخمجية الحمى التقبض الوعائي الناجم عن زيادة المقوية الودية جلد بارد شاحب متعرق الصدمة الخمجية أو المراحل المتأخرة للصدمة عندما تفشل آليات المعاوضة جلد حار الصدمة القلبية ، السطام القلبي انتباج أوعية العنق نقص حجم الدم أو الصدمة الخمجية انخماص أوعية العنق وذمة الرئة ، متلازمات الكرب التنفسي عند الكهول الخراخر تشير إلى أسباب قلبية اللانظميات ، نفخات ، خبب مصدر الخمج ، النزيف فحص بطن غير طبيعي مصدر النزيف دم في المس الشرجي صدمة عصبية أو تظاهرات لنقص الإرواء الدماغي حالة عصبية غير طبيعية علامات لنقص الإرواء الكلوي شح البول علامة مبكرة لنقص الإرواء حماض استقلابي ( فجوة شاردية( جدول يبين تدبير الصدمة : تدابير عامة: التأكيد من وجود أكسجة كافية قثطرة بولية لمعايرة الصبيب البولي المراقبة الهيمودينمية للتدابير المثالي لإعطاء السوائل ونتاج القلب وذلك بوضع قثطار شرياني وقياس الضغط الوريدي المركزي و/أو وضع قثطار سوان – غانز إعطاء المقبضات الوعائية إذا لزم كتدبير أولي ( كالدوبامين أو النورابينفرين ) التدابير النوعية: القلبية: مدرات مقويات القلب موسعات الأوعية (إذا أمكن ) البالون الضاخ داخل الأبهر تصحيح الآفة المسببة (إذا أمكن) صدمة نقص الدم: إعطاء السوائل أو منتجات الدم تصحيح الآفة المسببة الخمجية: تعيين مصدر الخمج الصادات الستروئيدات القشرية الدعم بالسوائل (قد تحدث وذمات شديدة نتيجة زيادة نفوذية الأوعية الشعرية ) العصبية: تصحيح الإصابات العصبية (إذا أمكن) التأقية: الإبينفرين _ الأنتي هيستامين الأديسونية: سوائل _ الستروئيدات المعدنية الستروئيدات السكرية تصحيح نقص سكر الدم وغالباً ما يحتاج إلى مراقبة هيمودينمية غازية. ويكفي قياس الضغط الوريدي المركزي في المصابين بصدمة نقص الحجم ، ومعروف أن وظيفتهم القلبية جيدة ، لكنه لايكفي في المصابين بأمراض قلبية أو رئوية ، إذ لا يعكس الضغط الوريدي المركزي هنا الضغط الامتلائي للبطين الأيسر ويجب وضع قثطار ساوان - غانز لقياس الضغط الشرياني الرئوي والضغط الإسفيني الرئوي في المرضى ذوي الحالة السيئة. حالات النتاج العالي يقال بحدوث استرخاء قلب ذي نتاج عالي عندما لا يستطيع جهاز الدوران أن يفي بزيادة المتطلب من الأوكسجين فعلى القلب أن يضخ حجماً كبيراً من الدم أكثر من الطبيعي في حالات النتاج العالي. يشبه استرخاء القلب الناجم عن الآفات الصمامية المحدثة للقلس. وتتضمن الأمراض المحدثة لاسترخاء القلب بالنتاج العالي فقر الدم الشديد وفرط نشاط الدرق والنواسير الشريانية الوريدية الجهازية وجميع التحويلات الوعائية من الأيسر إلى الأيمن كبقاء القناة الشريانية سالكة والمرض القلبي الناجم عن البري بري ( نقص الفيتامين ب1 ) وداء باجيت في العظام. لا يؤدي حمل العمل على قلب طبيعي عادة على استرخاء قلب ( كالحمل والأمراض الكبدية والكلوية والرئوية والبدانة ) ولكن إذا كان هنالك مرض قلبي سابق أو حدث مرض قلبي مشارك عندها يمكن أن يحدث استرخاء قلب بالنتاج العالي في هذه الحالات. وتشبه علامات وأعراض الاحتقان الرئوي والجهازي مثيلتها الحادثة في استرخاء القلب ذي النتاج المنخفض ، ولكن يكون النبض قافزاً ذا ارتفاع مع زيادة في الضغط التفاضلي نتيجة زيادة حجم الضربة الواحدة وانخفاض المقاومة المحيطية. ويجب التفتيش عن العلامات السريرية للمرض المحدث ، ويجب أن توجه المعالجة إلى السبب الأساسي الذي أدى إلى هذه الحالة. أمراض القلب الولادية ـ مقدمة: يعني مرض القلب الولادي وجود مرض قلبي عند الولادة ، ومع أن هذه الشذوذات موجودة قبل الولادة لكنها تظهر بعدها وذلك لحدوث تغيرات فيزيولوجية شديدة في الجهاز الدوراني أو قد تتظاهر بعد أشهر أو حتى سنوات من الولادة. تحدث أمراض القلب الولادية ( باستثناء الصمام الأبهري ذي الورقتين ) بنسبة 0.8 بالمئة من الولادات الأحياء وسببها إما عوامل وراثية أو بيئية. قد تكون أمراض القلب الولادية عائلية في بعض الحالات مع أنه لم يحدد النموذج الوراثي لانتقالها ، وهي أكثر شيوعاً من المولدين من أمهات مسنات. والفتحة بين البطينين وبقاء القناة الشريانية سالكة شائعة نسبياُ في الخدجين. ومن العوامل البيئية الشائعة الأدوية المعروفة المشوهة والحصبة الألمانية. يمكن لأمراض القلب الولادية التي لا تتلاءم والدوران الجيني أن تحدث أعراضاً عند ولادة الجنين. قد يؤدي بقاء الأعضاء الجنينة الطبيعية كبقاء القناة الشريانية سالكة إلى تحويلة من الأيسر إلى الأيمن. وقد يكون من الضروري وجود اتصال غير طبيعي يتيح للوليد أن يعيش بوجود شذوذات ولادية أخرى كتبادل منشأ الأوعية الكبيرة والتي يجب أن يكون هنالك اتصال بين الدورانين ( كفتحة بين الأذينين وبقاء القناة الشريانية سالكة ) يسمح بأكسجة الدم الجهازي وليسمح بالحياة لفترة ما من الوقت بعد الولادة. تصنف شذوذات القلب الولادية بصورة عامة إلى مجموعتين: مزرقة وغير مزرقة. فآفات القلب الولادية غير المزرقة إما أن لاتوجد فيها أي تحويلة وإما أن توجد تحويلة من الأيسر إلى الأيمن. ويحدث الزراق بوجود تحويلة من الأيمن إلى الأيسر. ومن الضروري معرفة ما إذا كان التشوه في الجانب الأيسر أو الأيمن من القلب وموضع التحويلة إن وجدت وحالة الدوران الرئوي ( زائد ، طبيعي ، ناقص ) ووجود ارتفاع الضغط الرئوي ( . جدول يبين الشذوذات القلبية الولادية الشائعة : المعالجة الأمواج فوق الصوتية القلبية الصورة الشعاعية تخطيط القلب الكهربائي الموجودات السريرية السير السريري الطبيعي النوع الإصلاح الجراحي إذا كانت نسبة التحويلة 1.5 أو أكبر توسع بطين أيمن، شذوذ حركة الحجاب بين البطينين (زيادة حمل البطين االأيمن الحجمي) الرؤية المباشرة أو المظللة للفتحة ضخامة في الشريان الرئوي الأصلي، زيادة التوعية الرئوية RSR في v1 (انحراف محور أيسر في الفتحة الأولية) نفخة قذفية عبر الصمام الرئوي، فرط حركية القلب الأيمن، انقسام الصوت الثاني الواسع والثابت، نفخة انبساطية امتلائية عبر الصمام مثلث الشرف استرخاء قلب احتقاني، لانظميات أذينية سريعة في الكهولة، ارتفاع توتر رئوي أحياناً الفتحة بين الأذينين اصلاح الفتحات الكبيرة جراحياً في غياب ارتغاع الضغط الرئوي توسع مع فرط حركية البطين الأيسر (زيادة حمل البطين الأيسر الحجمي) الرؤية المباشرة أو المظللة للفتحة زيادة التوعية الرئوية، ضخامة الشريان الرئوي الأصلي، توسع كلا البطينين. ضخامة البطينين نفخة شاملة للانقباض أيسر القص قد تترافق بهرير، نفخة انبساطية وامتلائية عبر التاجي قد تترافق مع قلس أبهري، الصوت الثاني طبيعي أو منقسم بشكل واسع. موجودات ارتفاع الضغط الرئوي عند وجودها يحدث انسداد عفوي للفتحات الصغيرة، تؤدي الفتحات الكبيرة إلى استرخاء قلب أو ارتفاع ضغط رئوي مع انقلاب التحويلة (متلازمة ازنمنغر) الفتحة بين البطينين تحتاج لمعالجة جراحية عادة، قد تنغلق عفوياً أو باستعمال الإندومايسين في الخدج، توجد طريقة جديدة لإغلاقها أثناء القثطرة القلبية زيادة حمل البطين الأيسر الانبساطي، تويع الأذين الأيسر والبطين الأيسر والأبهر. زيادة التوعية الرئوية، توسع الشريان الرئوي الأصلي، ضخامة الأذين الأيسر والبطين الأيسر والأيمن والأبهر، وترى أحياناً قناة متكلسة. ضخامة بطين أيسر مع/أو ضخامة بطين أيمن. زيادة الضغط التفاضلي، فرط حركية البطين الأيسر، نفخة متواصلة آلية قد تترافق مع هرير، موجودات ارتفاع الضغط الرئوي إن وجدت الزرقة المتمايزة عند وجود تحويلة يمنى يسرى. استرخاء قلب في الطفولة بوجود تحويلة كبيرة، التطور نحو ارتفاع الضغط الرئوي بقاء القناة الشريانية سالكة خزع الصمام إذا كان المدروج أعلى من 50 ملم زئبق. تفرق التضيق الصمامي عن غير الصمامي توعية رئوية طبيعية، توسع الشريان الرئوي ما بعد التضيق، ضخامة بطين أيمن. ضخامة أذين أيمن، انحراف محور QRS إلى الأيمن، ضخامة بطين أيمن. موجة a كبيرة في الوداجي، صوت قذفي رئوي، رفعة بطين أيمن، نفخة قذفية انقباضية قد تترافق مع هرير في الورب الثاني أيسر القص، صوت ثاني واسع الانقسام مع صوت رئوي خافت (أو غائب) قد لايكون عرضي لفترة طويلة من الزمن، تحدث أعراض استرخاء القلب الأيمن عند حدوثه. التضيق الرئوي خزع الصمام الأبهري أو تبديله عند وجود الأعراض أو في الحالات الشديدة. شكل الصمام الأبهري الوصفي بشكل القبة، ضخامة بطين أبسر. بطين أيسر بارز، توسع أبهر مابعد التضيق. ضخامة بطين أيسر نقص الضغط التفاضلي والنبض السباتي، رفعة بطين أيسر، صوت رابع مجسوس، نفخة انقباضية قذفية أبهرية، صوت ثاني أبهري مسموع (إذا لم يكن متكلساً) مع صوت ثاني وحيد أو تناقضي، صوت رابع، من الشائع وجود قصور أبهر مرافق. الغشي الجهدي وخناق الصدر واسترخاء القلب التي تعتمد على شدته. التضيق الأبهري الولادي (الصمامي) الإصلاح الجراحي في كل الحالات ماعدا الخفيفة منها. قد يرى التضيق أحياناً تثلم السطح السفلي من الأوراب ناجم عن الدوران الجانبي خلال الشرايين الوربية، توسع الأبهر الصاعد، توسع الأبهر ما بعد التضيق. ضخامة بطين أيسر افلضغط في الطرفين العلميين أعلى من السفليين، ضعف أو تأخر النبض الفخذي، نبض قافز في الطرفين العلويين. نفخة انقباضية متأخرة أو مستمرة، ررفعة بطين أيسر، صوت رابع، شواهد تدل على ترافقه بصمام أبهري ثنائي الشرف. يعيش أكثر المرضى إلى ما بعد البلوغ ويحدث في النهاية استرخاء قلب، قد يتسلخ الأبهر أو ينبثق، يحدث نزف دماغي. تضيق برزخ الأبهر استبدال الصمام مثلث الشرف عند حدوث استرخاء قلب أيمن. شذوذ توضع وحركة الصمام مثلث الشرف ضخامة أذين أيمن، تروية رئوية طبيعية أو ناقصة. ضخامة أذين أيمن، إحصصار غصن أيمن، تطاول P-R ، نقل متسارع مزرق أو غير مزرق (تحويلة من الأيمن إلى الأيسر نتيجة ارتفاع الضغط في الأذين الأيمن) ارتفاع ضغط الوريد الوداجي، صوت رابع أو ثالث، نفخة انقباضية من قصور مثلث الشرف. لاتحدث موجة V كبيرة نتيجة لضخامة الأذين الأيمن شديد المطاوعة. يعيش إلى ما بعد البلوغ ولكن تنقص البقيا نتيجة استرخاء البطين الأيمن شذوذ أبشتاين المعالجة المختارة هي الإصلاح الجراحي الكامل. تضيق رئوي، فتحة بين البطينين، ضخامة بطين أيمن، تراكب أبهر، تظهر كلها بالأمواج فوق الصوتية. القلب بشكل الحذاء العسكري ناجمعن ضخامة البطين الأيمن وصغر البطين الأيسر وصغر الشرايين الرئوية. ضخامة بطين أيمن غالباً ما يكون مزرقاً مع تعجر أصابع، ولكن قد يكون مزرقاٌ، نقص نمو، نفخة قذفية رئوية عالية على حافة القص اليسرى تخف كلما ازداد التضيق، لا توجد نغخة عبر الفتحة بين البطينين (يتساوى الضغط في البطينين). خفوت الصوت الثاني الرئوي (تضيق رئوي خفيف) أو غيابه (تضيق رئوي شديد). الضغط الوريدي الوداجي طبيعي. يعتمد عادة على درجة التضيق الرئوي، يؤدي التضيق الشديد، إلى تحويلة يمنى يسرى وزراق، والتضيق الخفيف إلى تحويلة من الأيسر إلى الأيمن وارتفاع الضغط الرئوي. يميل الضغط الرئوي إلى الازدياد تدريجياً. رباعي فاللو تصنيف أمراض القلب الولادية المزرقة الشائعة : زيادة الجريان الدموي الرئوي: تبادل منشأ الأوعية الكبيرة الجذع الشرياني الوحيد شذوذ انصباب الأوردة الرئوية التام الجريان الدموي الرئوي الطبيعي أو الناقص: I بطين أيسر مسيطر : رتق الصمام مثلث الشرف تشوه أبشتاين في الصمام مثلث الشرف II بطين أيمن مسيطر : ضغط رئوي طبيعي أو منخفض رباعي فاللو ارتفاع الضغط الشرياني الرئوي فتحة بين البطينين مع انقلاب التحويلة ( مركب ايزنمنغر( جدول يبين الموجودات السريرية في ارتفاع الضغط الرئوي: - الزراق أو التعرج من التحويلة من الأيمن إلى الأيسر عبر عيب خلقي أو بقاء الثقبة البيضية مفتوحة - موجة a عالية في الوداجي ( نقص مطاوعة البطين الأيمن ( - موجة v عالية في الوداجي إذا حدث قصور في الصمام مثلث الشرف - رفعة أيسر القص ( من البطين الأيمن( - نبضان شريان رئوي مجسوس ( في الورب الثاني أيسر القص( - نفخة قذفية رئوية - تكة قذفية رئوية - صوت ثاني رئوي عالي - نفخة انقباضية شاملة ناجمة عن قلس مثلث الشرف ـ ملاحظة: لا توجد كافة هذه التظاهرات في كل المرضى. الآفات اللامزرقة 1 ـ انقلاب الأحشاء: انقلاب الأحشاء هو توضع الأحشاء بصورة معكوسة تماثل المرآة بما فيها القلب والكبد والسبيل الهضمي. ولهؤلاء المرضى بقيا عادية ما لم يترافق هذا التشوه بالتهاب جيوب وتوسع قصبي ( متلازمة كارتاجنر .(Kartagener's يمكن تشخيص انقلاب الأحشاء بالفحص السريري وصورة الصدر الشعاعية ( إذ تكون قمة القلب وفقاعة المعدة الغازية في الأيمن والكبد في الأيسر ). وتسمى الحالة إذا كان القلب في أيمن الصدر وكان توضع الأحشاء طبيعياً ، بانحراف القلب إلى الأيمن والذي يترافق غالباً بشواذ قلبي ولادي بينما لا يترافق انقلاب الأحشاء عادة بهذا الشواذ. 2 ـ الفتحة بين الأذينين: تصنف الفتحة بين الأذيني حسب موضعها في الحجاب الأذيني ، إذ تكون الفتحة بين الأذينين قرب اتصال الوريد الأجوف العلوي بالأذين الأيمن. وغالباً ما تترافق الفتحة بين الأذيني الأولية بواحدة أو أكثر من شواذ تطور الوسادة القلبية كانشطار الصمام التاجي أو الفتحة بين البطينين. أما الفتحة بين الأذينين بنموذج الجيب الوريدي فغالباً ما تترافق بشذوذ انصباب الأوردة الرئوية الجزئية ( الوريد الرئوي الذي يصب في الأذين الأيمن أو الأجوف السفلي عوضاً عن الأذين الأيسر مؤدياً إلى زيادة التحويلة من الأيسر إلى الأيمن( . يحدث توازن في الضغط بين الأذينين في أغلب الفتحات بين الأذينين وتعتمد درجة التحويلة من الأيسر إلى الأيمن على مدروج الضغط ولكن على المطاوعة النسبية للبطين الأيمن والشرايين الرئوية بالمقارنة مع البطين الأيسر والشرايين الجهازية ، وتميل المقاومة الوعائية الرئوية والضغط الشرياني الرئوي للبقاء منخفضة ، لذا لا يحدث ارتفاع الضغط الرئوي وانقلاب التحويلة من الأيسر إلى الأيمن ( متلازمة ايزنمنغر) بكثرة. يمكن أن لا تكشف الفتحة بين الأذينين في الأطفال لعدم وجود أعراض أو قد تكون الأعراض طفيفة. وقد تظهر النفخة عبر الصمام الرئوي بأنها وظيفية ، وتتوقع البقيا إلى الكهولة لكنها قد تقصر الحياة ، وينجم الموت عادة عن استرخاء القلب. وقد يحدث ارتفاع ضغط رئوي عند صغار السن. وبالإضافة إلى موجودات استرخاء القلب الاحتقاني فقد تكون اللانظميات الأذينية السريعة الشكاية الأساسية في المرضى فوق الأربعين من العمر. يبدو المصاب بفتحة بين الأذينين سوياً ، ولكن نجد في المصاب بمتلازمة هولت- أورام Holt-Oram تشوهات في عظام الطرفين العلويين بالإضافة إلى فتحة ثانوية. ويبدو المصاب بمتلازمة داون بسحنة خاصة وغالباً مع فتحة أولية بين الأذينين. وتنجم النفخة عن زيادة الحجم المقذوف والذي يجري إلى جذع شرياني رئوي متوسع. ونادراً ما تسمع نفخة عبر الفتحة بين الأذينين. يبدي تصوير القلب بالصدى بطيناً أيمن متسعاً وحركة شاذة في الحجاب بين البطينين ويشار إلى هذه الموجودات بأنها زيادة الحمل الحجمي على القلب الأيمن ، وتوجد أيضاً في قلس الصمام الرئوي وفي قلس الصمام مثلث الشرف وفي تشوه أبشتاين. ويمكن أن ترى الفتحات الثانوية وعدد من الفتحات الأولية مباشرة باستعمال جهاز الأمواج فوق الصوتية ، ولكن غالباً ما يلزم إجراء قثطرة أجواف القلب لمعرفة درجة التحويلة ولكشف وجود تشوهات أخرى. يجب أن يجري العمل الجراحي لكل المصابين بفتحات بين الأذينين لا تترافق باختلاطات وبدون ارتفاع ضغط رئوي وبنسبة تحويلة أكثر من 1.5 وذلك بصورة انتقائية والأفضل أن تجري في مرحلة الطفولة. 3 ـ الفتحة بين البطينين: تتوضع الفتحة بين البطينين الولادية عادة في منطقة الحجاب بين البطينين الغشائي. وهنالك ميل لأن يصغر حجم الفتحة كلما كبر الطفل ، وقد يحدث انغلاق عفوي أحياناً. وتعتمد التغيرات الهيمودينمية المحدثة بالفتحة بين البطينين على حجم الفتحة وعلى المقاومة الوعائية الرئوية ، ولا تؤدي الفتحات الصغيرة إلا إلى تغيرات قليلة ، بينما تحدث الفتحة بين البطينين المتوسطة تحويلة من الأيسر إلى الأيمن مع ارتفاع طفيف في الضغط الشرياني الرئوي. ويمكن أن ينجم عن الفتحة الكبيرة تساوي في الضغط الانقباضي بين البطينين مما يؤدي إلى أن يعتمد جريان التحويلة على المقاومة الدورانية الرئوية والشريانية الجهازية ، وعندما ترتفع المقاومة الوعائية الرئوية نتيجة ارتفاع في الضغط والجريان الرئويين فيمكن للتحويلة من الأيسر إلى الأيمن أن تنقص تدريجياً وحتى يمكن أن تصبح من الأيمن إلى الأيسر ( مركب ايزنمنغر ). توجد زيادة في نسبة حدوث قصور في الصمام الأبهري لدى المصابين بفتحة كبيرة بين البطينين ، ويكون ذلك نتيجة شذوذ بدئي في الصمام الأبهري عند البعض ، ونتيجة انفتاق وريقات الصمام خلال الفتحة البطينين عند البعض الآخر ( الفتحة العالية فوق القنزعة (. يبدي تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية زيادة الحمل الحجمي ( فرط حركية البطين الأيسر ). ولا يمكن رؤية الفتحة مباشرة في الحالات العادية ولكن يمكن أن ترى بصورة غير مباشرة بعد الحقن الوريدي بمادة ظليلة على الأمواج فوق الصوتية. يجب أن يراقب انغلاق الفتحة التدريجي عند المصاب بالفتحة الصغيرة. ويجب أن تصلح الفتحات الأكبر جراحياً ما لم تكن المقاومة الوعائية الرئوية قد ارتفعت بشدة ، عندها يكون خطر العمل الجراحي كبيراً والنتائج سيئة لإخفاق المقاومة الوعائية الرئوية بالانخفاض بصورة ملحوظة بعد العمل الجراحي. 4 ـ بقاء القناة الشريانية سالكة: من الشائع بقاء القناة الشريانية سالكة عند الأطفال الخدج ، ونسبة بقائها أكبر عند المولودين في المرتفعات العالية ، أما في الوليدين الأسوياء فإن القناة الشريانية تغلق وظيفياً بعد عدة ساعات مت الولادة وتغلق تشريحياً بعد أربعة إلى ثمانية أسابيع ،وتعتمد الفيزيولوجية المرضية لبقاء القناة الشريانية على حجم القناة ودرجة المقاومة الوعائية الرئوية. فبعد الولادة ، تنخفض المقاومة الوعائية الرئوية فإذا بقيت القناة سالكة تحدث تحويلة من الأيسر إلى الأيمن. وعندما تكون القناة صغيرة فإن الضغط الشرياني الرئوي يكون سوياً وكذلك تكون التحويلة من الأيسر إلى الأيمن قليلة . أما إذا كانت القناة أكبر فتنجم عن تحويلة كبيرة وينتقل الضغط الأبهري إلى الشجرة الوعائية الرئوية ، وتنجم عن ارتفاع الضغط الرئوي قناة شريانية كبيرة ، كما تحدث زيادة الحمل الحجمي على البطين الأيسر وزيادة الحمل البعدي على البطين الأيمن. وفي النهاية ، تزول التحويلة من الأيسر إلى الأيمن عندما ترتفع المقاومة الرئوي. ويمكن أن تحدث لدى المريض تحويلة من الأيمن إلى الأيسر في المراحل المتقدمة. قد لاينمو الوليد المصاب نمواً سوياً وقد يحدث لديه استرخاء قلب أيسر إذا كانت التحويلة كبيرة. وإذا حدثت تحويلة من الأيمن إلى الأيسر فقد يبدو الزراق المتميز الناجم عن دخول الدم غير المؤكسج إلى الأبهر عبر القناة بعد منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر مما يؤدي إلى زراق في أصابع القدمين وبقائها زهية اللون في اليدين. يجب أن يجري إغلاق القناة لكل المصابين ببقاء القناة الشريانية سالكة مع تحويلة من الأيسر إلأى الأيمن ، وهذا يقي من الإصابة بالتهاب الشغاف الخمجي ، أما الارتفاع الشديد المقاومة الوعائية الرئوية ( متلازمة ايزنمنغر ) فهي لا عكوسة وتشكل مضاد استطباب للعمل الجراحي إن وجدت. خطر العمل الجراحي ضئيل عادة ولا يحتاج إلى قلب ورئة صنعية. أما في المرضى الكبار المصابين بقناة متكلسة فإن ربط القناة خطر لكنه يبقى مستطباً. وقد نجحت حديثاً طريقة وضع مظلة عبر قثطار في القناة لإغلاقها. 5 ـ التضيق الرئوي: التضيق الصمامي الرئوي شائع الحدوث أكثر من التضيق تحت الصمامي أو فوقه . تسمع النفخة منذ الولادة و عادة يبقى المريض حياً إلى نا بعد البلوغ ، و الزلة و الوهن أكثر الأعراض شيوعاً ، و قد يبقى المريض لا عرضياً مدة طويلة طالما أن البطين الأيمن يستطيع الحفاظ على نتاج قلبي طبيعي بآليات المعاوضة (الضخامة ) ، وإلا فيحدث استرخاء قلب أيمن . قد يحدث التضيق الرئوي الصمامي ضخامة في قمع البطين الأيمن مؤدياً إلى تضيق تحت صمامي مكتسب . وكلما طالت مدة النفخة الانقباضية واقتربت التكة القذفية من الصوت الأول كلما كان التضيق أشد ، وكلما اشتدت درجة التضيق الرئوي كلما ازداد انقسام الصوت الثاني مع خفوت في الركب الرئوي ثم زواله في النهاية. لا يحتاج المصابون بتضيق رئوي خفيف إلى أي معالجة عدا المعالجة الواقية من التهاب الشغاف ، أما إذا كان مدرج الضغط عبر الصمام الرئوي أعلى من 50ملم زئبق فيجب إجراء فتح الصمام ، وقد نجح التوسيع بالبالون أثناء قثطرة القلب عند بعض المرضى ، وقد يحدث قلس في الصمام الرئوي بعد العمل الجراحي ، لكنه خفيف عادةً وغير مهم وظيفياً. وقد يحتاج التضيق القمعي المكتسب إلى قطعه مما يعقد كثيراً من العمل الجراحي . 6 ـ التضيق الأبهري: يوجد الصمام الأبهري ثنائي الشرف الخلقي في2% من عامة الناس وهو أكثر الأمراض القلبية الخلقية التي تتظاهر في مرحلة ما بعد البلوغ شيوعاً . يعمل صمام ثنائي الشرف بصورة طبيعية في المراحل المبكرة والمتوسطة من الحياة ، ولكن قد ينجم عن تكلسه التدريجي تضيق أبهر مهم في الراحل المتوسطة من العمر . وقد يكون الصمام ثنائي الشرف قاصراً أحياناً إما خلقياً أو نتيجة إصابته بالتهاب الشغاف الخمجي. والنفخة النموذجية هي نفخة انقباضية قصيرة شدتها 1-2/6 أكثر ما تسمع في الورب الثاني أيمن القص ، وإذا كانت مترافقة بصوت قذفي أو نفخة ناعمة لقلس أبهري فتؤكد أن النفخة عضوية وليست وظيفية . يصاب الذكور بصمام أبهري ثنائي الوريقات أكثر من الإناث ويمكن تشخيصه بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية ، ولكن من الصعب وضع هذا التشخيص أحياناً . وبالمقارنة مع الصمام ثنائي الشرف فإن تضيق الأبهر الولادي هو تضيق مخرج البطين الأيسر الخلقي . غالباً ما يكون تضيق الأبهر صمامياً ولكن قد يكون تحت الصمام الأبهري أو فوقه ، وهو أكثر مصادفةً في الذكور وتقدر نسبة إصابة الذكور إلى الإناث 1:4.. يسمع صوت قذفي في التضيق الصمامي فقط وليس في غير الصمامي ، ينجم عن الشد المفاجئ عند انفتاح الصمام غير الطبيعي ويدل على حركة صمام جيدة . يتكلس الصمام تدريجياً في البالغين ، عندها قد يغيب الصوت القذفي . وعادةً ، كلما طالت مدة النفخة وتأخرت ذروتها الانقباضية كلما كان الانسداد أشد . ويمكن أن تخف شدة النفخة عندما يسترخي البطين الأيسر ولكن تبقى ذروتها الانقباضية متأخرة إذا كان التضيق شديداً . قد تسمع نفخة انبساطية أبهرية في التضيق الصمامي ، أوقد تتشوه الصمامات الأبهرية بالتيار الدموي المقذوف عبر التضيق تحت الأبهري في الانسداد تحت الأبهري. يلزم إجراء قثطرة قلبية لمعرفة شدة التضيق. ويمكن فتح الصمام الأبهري كمعالجة ملطفة في صغار السن المصابين بتضيق أبهري هام ، ولكن في النهاية تحتاج معظم التضيقات الشديدة إلى وضع صمام صنعي. يكون التضيق تحت الأبهري إما حركياً أو ثابتاً. وهنالك نوعان من التضيق الثابت هما النفقي ( الليفي العضلي ) والموضع الليفي الغشائي ) وهو غير شائع في البالغين ويمكن كشفه بالصدى ثنائي البعد. ويمكن لاستئصال الغشاء تحت الصمامي الساد جراحياً أن يكون شافياً ، ولكن توجد صعوبة في إصلاح النوع النفقي. غالباً ما يكون التضيق فوق الأبهري مترافقاً مع تأخر عقلي ومظهر وجه غريب ، وقد يكون الضغط في الشريان العضدي والسباتي الأيسرين أخفض مما هو عليه في الأيمن. ونادراً ما يحدث قصور ابهر لا تظهر صورة الصدر الشعاعية توسع ما بعد التضيق للأبهر الصاعد ويكون الأبهر عادة صغيراً. 7 ـ تضيق برزخ الأبهر: يشير تضيق برزخ الأبهر إلى تضيق في الأبهر يتوضع عادة بعد منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر والرباط الشرياني. ويترافق في ربع الحالات تقريباً بصمام أبهري ثنائي الشرف وأحياناً ، ببقاء القناة الشريانية سالكة ، وقد يكون لدى المرضى أمهات دم في مسبع ويليس Willis التي قد تنبثق.ونسبة وجوده عالية في متلازمة تورنر Turner. ويصاب الذكور أكثر من الإناث ، ويعيش أكثر المصابين لمرحلة البلوغ ولكن تنقص مدة البقيا لديهم يكون أكثر المصابين لا عرضيين عند تشخيص الإصابة. والموجودات البدئية التي تلفت النظر هي ارتفاع الضغط الشرياني في الطرفين العلويين. يحدث لدى المرضى أحد المضاعفات الأربعة التالية: استرخاء القلب الاحتقاني وانبثاق الأبهر أو أم دم مسلخة والتهاب باطن الشريان الخمجي أو التهاب الشغاف الخمجي والنزف الدماغي. وأكثر ما يحدث التهاب الضغاف الخمجي على الصمام الأبهري ثنائي الشرف ولأعلى منطقة البرزخ المتضيق. يمكن إجراء قثطرة أجواف القلب لتقييم شدة التضيق والدوران الجانبي. ويجب تصحيح جميع حالات تضيق برزخ الأبهر ما عدا الخفيق منها.والعمر المثالي للتصحيح الجراحي في الأطفال هو الخامس من العمر. وتصبح العمليات أكثر صعوبة في البالغين. 8 ـ الشذوذات اللامزرقة المختلقة: الناسور الشرياني الوريدي الإكليلي وهو اتصال ذو مقاومة قليلة بين الدوران الشرياني والوريدي دون وجود السرير الشعري ، يمكن أن يسرق الدم من جزء من العضلة القلبية. وأحياناً ، يمكن أن ينشأ شريان إكليلي من الشريان الرئوي مؤدياً إلى نقص تروية قلبية. ويمكن أن ينشأ الشريان الإكليلي الأيمن ، الذي قد يتعرض للانضغاط خاصة أثناء الجهد وكذلك قد يخفف الجريان الزاوية غير الطبيعية التي يحدثها الشريان عند نشوئه من مكان مغاير. قد تنبثق أحياناً أم دم ولادية في جيب فالسالفا على الأذين الأيمن أو البطين الأيمن مقلداً قصور أبهر حاد. أما سوء تصنع البطين الأيمن ( متلازمة أول Uhl ) فهي استبدال كل عضلة البطين الأيمن أو جزء منها بنسيج شحمي وليفي. ـ شذوذ أبشتاين لمثلث الشرف: يكون الصمام مثلث الشرف في شذوذ أبشتاين مشوهاً ومنزاحاً إلى جوف البطين الأيمن مؤدياً لانضمام قسم البطين الأيمن إلى الأذين الأيمن له نفس وظيفة البطين الأيمن الضاخة ويكون صمام مثلث الشرف قاصراً قد لا يكون المرض مزرقاً إلا أنه قد تحدث تحويلة من الأيمن إلى الأيسر عبر بقاء ثقبة بيضية أو فتحة بين الأذينين نتيجة ارتفاع الضغط في الأذين الأيمن مما يؤدي إلى الزراق. يسمح تشوه أبشتاين بالقيا إلى سن البلوغ ولكن تنقص مدة البقيا الإجمالية. يترافق هذا التشوه في 10 بالمئة من الحالات بوجود حزمة ناقلة أذينية بطينية إضافية يمنى. يمكن تدبير المريض دوائياً غالباً ولكن لابد من تبديل صمام مثلث الشرف عند حدوث استرخاء قلب أيمن مهم. الآفات المزرقة 1 ـ تبادل منشأ الأوعية الكبيرة: في تبادل منشأ الأوعية الكبيرة التام ينشأ الأبهر والشرايين الإكليلية من البطين الأيمن بينما ينشأ الشريان الرئوي من البطين الأيسر. يفرغ الأذين الأيسر الدم إلى البطين الأيسر ، والأذين الأيمن إلى البطين الأيمن ، لذا يكون ترتيب الدورانين الجهازي والرئوي متوازنين بدلاً من أن يكونا متتاليين . ولكن يعيش المريض يجب أن يوجد اتصال بين الدورانين المتوازيين كفتحة بين الأذينين مثلاً أو فتحة بين البطينين أو بقاء القناة الشريانية سالكة. يؤدي التبادل عادة إلى زراق وإلى زيادة الجريان الرئوي ، ويجب أن توجد تحويلة ثنائية الاتجاه، وكلما ازداد المزج بين الدورانين كلما كان حظ المريض بالبقيا أكبر يمكن تشخيص الحالة باستعمال جهاز الأمواج فوق الصوتية ثنائي البعد. المعالجة الملطفة ممكنة بخزع الحجاب بين الأذينين بالبالون أو الجراحة. يجري العمل الجراحي بتحويل الجريان الأذيني إلى البطين المقابل ( عملية مستارد( Mustard أو بتصحيح وضع الأوعية الكبيرة. 2 ـ شذوذ عود الأوردة الرئوية الكامل: يدخل الدم المؤكسج العائد من الرئتين في هذه الحالة إلى الأذين الأيمن عوضاً عن دخوله إلى الأذين الأيسر ، عادة عبر مجمع وريدي يتصل إما بالوريد الأجوف العلوي أو السفلي أو الجيب الإكليلي أو إلى الأذين الأيمن مباشرة. ويدخل الدم من الأذين الأيمن إلى الأذين الأيسر والبطين الأيسر عبر فتحة بين الأذينين موجودة حتماً ، ولكن أكثر الدم يدخل البطين الايمن والشريان الرئوي نتيجة انخفاض المقاومة الرئوية. لذا فإن هذه الحالة مزرقة مع زيادة في الجريان الرئوي. وتشبع الأعراض والعلامات إلى حد ما موجودات الفتحة بين الأذينين ما عدا وجود الزراق وأعراض ارتفاع الضغط الرئوي. يبدي التصوير بالصدى موجودات تشبه موجودات الفتحة بين الأذينين ويكشف وجود المجمع الوريدي غالباُ. يتم التصحيح الجراحي بمفاغرة المجمع الوريدي بالأذين الأيسر. 3 ـ الجذع الشرياني: في الجذع الشرياني ، يخرج شريان كبير وحيد من القلب له صمام نصف هلالي واحد ويدخل الدم إليه من كلا البطينين ، ويعطي الشريايين الإكليلية و الأبهر والشريان الرئوي. يوجد زراق مع زيادة في الجريان الدموي الرئوي.لا يعيش أكثر المرضى إلى سن البلوغ. يمكن التصحيح الجراحي بإغلاق الفتحة بين البطينين وتوجيه الجريان من البطين الأيسر إلى الجذع وفصل الشرايين الرئوي عن الجذع ووصلها بالبطين الأيمن بقنية ذات صمام. 4 ـ رباعي فاللو: يعد رباعي فاللو أكثر أمراض القلب المزرقة شيوعاً لدى البالغين ، ويتألف من فتحة بين البطينين وتضيق رئوي ( قمعي غالباً ) وتراكب الأبهر فوق الفتحة بين البطينين كبيرة لا تحدد الجريان. ويتعادل ضغط البطين الأيمن مع الضغط الجهازي ، فإذا كان التضيق الرئوي خفيفاً إلى متوسط الشدة فلا يحدث الزراق . أما إذا كان التضيق الرئوي شديداً فتحدث تحويلة من الأيمن إلى الأيسر عبر الفتحة بين البطينين مما يؤدي إلى الزراق ، وهي الحالات الأكثر شيوعاً. يكون تضيق الرئوي قمعياً عادة ، ولكن قد يكون صمامياً أو متوضعاً في مكان آخر من مخرج الشريان الرئوي. تنجم عن الفتحة بين البطينين الكبيرة مع تضيق رئوي خفيف تحويلة من الأيسر إلى الأيمن شبيهة فيزيولوجيا بموجودات الفتحة بين البطينين الوحيدة ، أي زيادة الجريان الدموي الرئوي وزيادة الحمل الحجمي للبطين الأيسر. أما عند وجود تضيق رئوي شديد فإن الضغط في البطين الأيمن لا يتجاوز الضغط الجهازي لوجود الفتحة الكبيرة بين البطينين ، لذا تحدث تحويلة من الأيمن إلى الأيسر ولكن دون حدوث استرخاء في البطين الأيمن عادة. تزداد التحويلة اليمنى اليسرى فتزداد الزرقة إثر الجهد نتيجة انخفاض المقاومة المحيطية الجهازية. يصاب المريض عادة بنوب من متقطعة من فرض التهوية والزراق وخفة الرأس أو الغشي والذي يمكن أن يعزى إلى زيادة التحويلة من الأيمن إلى الأيسر. ويمكن أن يخفف الأطفال من الزلة باتخاذ وضعية القرفصاء التي تزيد من المقاومة المحيطية وتزيد الدوران الرئوي. يمكن أن يحدث التهاب جرثومي ، وهنالك نسبة عالية من حدوث خراجات دماغية ، تنجم عن غياب التصفية الرئوية الطبيعية للدم بسبب التحويلة. أما السير الطبيعي لرباعي فاللو فهو زيادة التضيق الرئوي المتدرجة الذي يؤدي إلى زيادة الزرقة. والمعالجة المختارة هي التصحيح الجراحي التام الذي يمكن إجراؤه حتى عند حديثي الولادة ، ولكن لا يزال إجراء وصل بين الدورانين الجهازي والرئوي ( عادة بين الشريان تحت الترقوة والشريان الرئوي_ عملية بلالوك _ تاوسينغ ) مستطباً الذي سيجري لاحقاً. إحصار غصن أيمن بعد الإصلاح مع زيادة نسبة حدوث اللانظميات و إحصار القلب والموت المفاجئ والتي يمكن أن تحدث حتى بعد سنوات من الجراحة. ويجب إجراء العمل الجراحي المصحح قبل دخول الطفل إلى المدرسة ولو كانت الأعراض طفيفة. 5 ـ رتق مثلث الشرف: لا يوجد صمام مثلث الشرق في هذه الحالة ولا يتصل الأذين الأيمن بالبطين الأيمن ، بل هنالك اتصال بين الأذينين يسمح بجريان الدم إلى القلب الأيسر وفتحة بين البطينين تسمح عادة بجريان الدم إلى الرئتين عبر بقايا بطين أيمن. يكون المريض عادة أزرق مع نقص الدوران الرئوي وسيطرة البطين الأيسر وغالباً ما يترافق بتبادل منشأ الأوعية الكبيرة. ومن المعالجات الملطفة إجراء وصل بين الدوران الجهازي والرئوي وتوسيع الفتحة بين الأذينين جراحياً أو بالبالون. وقد تتحسن حالة المريض بوضع قنية بين الأذين الأيمن والشريان الرئوي مع إغلاق الفتحة بين الأذينين (عملية فونتان). المشاكل العامة الناجمة عن طول البقيا يصل كثير من المصابين بأمراض قلبية ولادية إلى البلوغ في الوقت الحاضر نتيجة العمل الجراحي. ويصبح كثير من المرضى لا عرضيين نتيجة الإصلاح الجراحي التام ، ولكن قد يكون بعض المرضى عرضيين نتيجة لتشوهات لم تصحح أو لمضاعفات العمل الجراحي ، ولأن بعض المرضى قد أجريت لهم معالجة ملطفة غير مصححة. قد يؤدي الحمل إلى مضاعفات عند هؤلاء المرضى. وغالباً ما يكون مواليد المصابات بأمراض قلبية مزرقة أصغر حجماً من حجم الحمل المقدر. |
أمراض القلب الصمامية المكتسبة نظرة عامة: عندما يتضيق الصمام الأبهري أو الرئوي يعاوض البطين التابع للصمام المتضيق بتضخمه وذلك بزيادة كتلة العضلة القلبية دون زيادة حجم جوف البطين ، تؤدي هذه الضخامة إلى زيادة استهلاك الأوكسجين ونتيجة ازدياد الضغط في سمك العضلة القلبية ينقص الجريان الدموي الانبساطي إلى عضلة القلب الآتي من الشرايين الإكليلية مما يؤدي إلى عدم توازن بين المتطلب من الأوكسجين وبين الواردة منه. أما في قصور الصمام الأبهري أو الرئوي فإنه يؤدي إلى زيادة الحمل الحجمي على البطين المصاب فينجم عنه توسع في جوف البطين مع ضخامة أقل. وتؤدي قصور الصمام التاجي والصمام مثلث الشرف إلى زيادة الحمل الحجمي على البطين المصاب ولكن بدرجة أقل ، إذ أن البطين ينفرغ إلى جوف ذي ضغط أقل ولا يكون الضغط الانقباضي مرتفعاً ، لذا فإن تحمل قصور الصمام التاجي أكثر من تحمل قصور صمام الأبهر. لا يؤدي تضيق الصمام التاجي والصمام مثلث الشرف إلى زيادة الحمل على البطينين المتعلقين بهما ولكنها تؤدي إلى تمدد الأذين المتعلق بالصمام المصاب ، وقد يؤدي إلى ارتفاع شديد إما في الضغط الوريدي الرئوي أو الضغط الوريدي الجهازي. ويؤدي ضخامة البطين أو تمدده في النهاية إلى سوء وظيفة العضلة القلبية. وقد يحدث في النهاية ارتفاع في الضغط الرئوي الوريدي في أية إصابة صمامية وذلك عندما تنكسر المعاوضة القلبية ، يرتبط وجود الصوت الرابع بضخامة العضلة القلبية وبنقص المطاوعة القلبية. ويرتبط وجود الخبب في بدء الانبساط ( الصوت الثالث ) بزيادة حجم الدم الذي يملأ القلب في بدء الانبساط ، ومن الشائع سماعه في حالات زيادة الحمل الحجمي ، ويترافق عادة مع درجة من سوء وظيفة العضلة القلبية. ويمكن أن يؤدي استرخاء القلب الأيسر وحدوث ارتفاع في ضغط الأوردة الرئوية إلى استرخاء القلب الأيمن. يمكن أن يغني تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية عن قثطرة أجواف القلب في بعض الحالات ( كما في تضيق التاجي البسيط غير المختلط ) ، ولكن تبقى القثطرة القلبية الوسيلة الأساسية في تقييم شدة أو درجة أكثر الإصابات الصمامية لدى المصابين المرشحين لإجراء العمل الجراحي القلبي ، ويمكن أن يحتاج لإجراء القثطرة القلبية لتقييم شدة الإصابة في إصابة صمامات عديدة ، ولكشف وجود إصابات مشاركة أخرى ، ولتقييم حالة الدوران الإكليلي ، ولتقييم وظيفة البطين الأيسر. يصعب غالباً تقرير ضرورة وتوقيت تغير الصمام المصاب لأن سير أكثر الأمراض الصمامية مزمن وطويل عادة وكذلك فإن الصمام الصنعي يحمل خطراً دائماً بالإصابة بالتهاب الشغاف أو الصمامات المصابة ، فقد تترافق بعض الإصابات ( قصور الصمام الأبهري مثلاً ) بعطب غير عكوس في العضلة القلبية قبل حدوث الأعراض ، بينما يمكن لبعض الإصابات ( التضيق التاجي مثلاً ) أن تنظر حتى تتطور الأعراض وتشتد قبل أن يبدل الصمام إذ أن يبدل الصمام إذ أن البطين محمي بالصمام ورغبته في العودة إلى فعالية طبيعية. أعراض الآفات الصمامية المكتسبة وتطورها السريري تطور المرض الطبيعي الأعراض الرئيسية الآفة تبدأ الأعراض بعد حوالي عشر سنوات من حدوث الحمى الرثوية. يتطور المرض ببطء الزلة ، الزلة الاضطجاعية ، الزلة الاشتدادية الليلية ، وفي مراحل متأخرة الوهن وهبوط الوزن ونفث الدم وأعراض استرخاء قلب أيمن. الصمات الجهازية ليست نادرة ، انكسار المعاوضة الحاد عند حدوث رجفان أذيني تضيق التاجي مزمن ، مرحلة طويلة لا عرضية رغم وجود قلس متوسط الشدة احتقان رئوي ، وهن ، ويحدث في مرحلة متأخرة استرخاء قلب أيمن قلس التاجي غالباً لا عرضي ، يحدث التهاب شغاف أو انقطاع حبل وتري أو ازدياد التكلس بشدة الموت المفاجئ آلام صدرية غير وصفية لخناق الصدر ، خفقان ، نادراً ما يحدث استرخاء قلب أيسر بانسدال التاجي انسدال الصمام التاجي ازدياد الأعراض سوءاً بسرعة بعد هدأتها وقد يكون الموت المفاجئ التظاهرات الأولى للمرض خناق صدر استرخاء بطين أيسر ، غشي جهدي ، قبيل الغشي تضيق الأبهر مزمن وقد تستمر المرحلة اللاعرضية أو خفيفة الأعراض لعدة سنوات. قد اللاعرضيين ، سوء الأعراض الحاد أو السريع استرخاء قلب أيسر ، خفقان ناجم عن اللانظميات أو فرط الحركية الدورانية قلس الأبهر مثل التضيق التاجي ، يتطور تدريجياً مع بدء الأعراض في مرحلة الكهولة المتوسطة يعتمد على الإصابة التاجية المرافقة، تظاهرات استرخاء القلب الأيمن تضيق مثلث الشرف يعتمد على سبب الإصابة ، وقد يتحسن إذا صححت الآفات المرافقة استرخاء قلب أيمن قلس مثلث الشرف الآفات الصمامية المكتسبة ـ الفحص السريري والموجودات المخبرية : الأمواج فوق الصوتية الأشعة تخطييط القلب الكهربائي الفحص السريري الآفة وحيد الاتجاه: تسمك الوريقات التاجية، حركة الوريقة الخلفية إلى الأمام أثناء الإنقباض. نقص الانغلاق في منتصف الانبساط (نقص الانحدار E___F ) ثنائي الاتجاه: تقبب الصمام التاجي، رؤية نقص مساحة الصمام. أذين أيسر كبير، ظل مزدوج لحافة البطين الأيمن، انزياح خلفي للمري، ارتفاع القصبة الرئيسية اليسرى، استقامة حافة صيوان الأذين الأيسر، توسع الشريان الرئوي. احتقان الأوردة الرئوية. الرجفان الأذيني شائع، إصابة الأذين الأيسر، ضخامة البطين الأيمن عندما يحدث ارتغاع ضغط رئوي. انخفاض الضغط التفاضلي، احتداد الصوت الأول، قصفة انفتاح إذا كان الدسام مرناً، لا يوجد صوت ثالث أو رابع، دحرجة انبساطية، وجود نفخة قصور تاجي مرافقة أو إصابة أبهرية، تظاهرات متأخرة منها ارتفاع الضغط الرئوي واسترخاء القلب الأيمن تضيق التاجي ضخامة بطين أيسر وأذين أيسر مع فرط حركية البطين الأيسر (زيادة حمل البطين الأيسر الانبساطي) قد يظهر السبب المحدث للقلس التاجي. ضخامة أذين أيسر وبطين أيسر، احتقان الأوردة الرئوية. الرجفان الأذيني أقل حدوثاً من التضيق التاجي. ضخامة أذين أيسر وضخامة بطين أيسر. فرط حركية البطين الأيسر، انحراف القمة إلى الجانب، رفعة أيسر القص من ضخامة البطين الأيمن أو انقباض الأذين الأيسر، صوت ثالث، خفوت الصوت الأول، انقسام واسع للصمت الثاني (يحدث المركب الأبهري مبكراً)، الصوت الرابع غائب في المزمن موجود في الحاد. نفخة شاملة للانقباض تنتشر إلى الإبط، تكون النفخة غير وصفية في القصور الحاد وفي انسدال التاجي وسوء وظيفة العضلة الحليمية. تتضمن التظاهرات المتأخرة ارتفاع الضغط الرئوي واسترخاء القلب الأيمن. قلس التاجي انحناء انقياضي للوريقة التاجية الأمامية أو الخلفية إلى الأذين الأيسر تكون طبيعية ما لم يكن هنالك قلس تاجي مهم. شذوذات القفص الصدري. يكون طبيعياً عادة وقد نجد أحياناً تزحل وصلة ST وانقلاب T في الاتجاهات السفلية، خوارج انقباض أذينية أو بطينية تكة انقباضية واحدة أو أكثر تتبعها عادة نفخة انقباضية متأخرة. تشاهد بنسبة عالية تشوهات القفص الصدري كالظهر المستقيم وتجوف القص والجنف. انسدال الصمام التاجي تسمك وريقات الصمام الأبهري ونقص في حركتها . ضخامة بطين أيسر ، تقيم شجة التضيق بواسطة الدوبلر بروز البطين الأيسر بدون تمدده ، توسع في الأبهر الصاعد ما بعد التضيق . تكلس في منطقة الصمام حدوث توسع في القلب مع احتقان رئوي ، يحدث استرخاء قلب أيسر ضخامة بطين أيسر ومن الشائع وجود إحصار غصن أيسر أو بأخر النقل داخل البطيني ، إحصار قلب تام نادر ، ناجم عن امتداد التكلس إلى الحزم الناقلة النبض المتأخر (قد يغيب في المسنين أو بوجود قصور الأبهر)، رعشة في السباتي ، نفخة انقباضية قذفية في البؤرة الأبهرية تترافق غالباً مع رعشة خشنة تنتشر إلى السباتيين ، قمتها متأخرة في الأنقباض إذا كان التضيق شديداً ، صدمة القمة منتشرة ترتفعببطء وتبقى في مكانها ( رفعة البطين الأيسر ) ، صوت رابع غالباً مجسوس ، خفوت الصوت الثاني الأبهري ، الصوت الثاني وحيد أو تناقضي ، خببب انبساطي بوجود الاسترخاء ، تكة أبهرية إذا كان التضيق ولادياً وغير متكلس تضيق الأبهر اهتزازات على الوريقة الأمامية للصمام التاجي . في الحاد : انغلاق مبكر للصمام التاجي ضخامة بطين أيسر وتوسع الأبهر ضخامة بطين أيسر غالباً من نموذج زيادة الحمل الانبساطي ( موجة Q ضيقة وطويلة في الاتجهات الصدرية اليسرى( مزمن : زيادة الضغط التفاضلي ( إطراق الرأس ) طلقة المسدس فوق الشرايين المحيطية الفخذية بعد ضغطها قلياً ( علامة دوروزيية ) ، احمرار نابض في سرير الأظافر ( علامة كوينكة ) ، سرعة ارتفاع النبض وانخماصة ( مطرقة الماء ) النبض المزدوج وخاصة إذا ترافق بتضيق أبهر ، صدمة قمة مفرطة الحركة ومنزاحة ، نفخة انبساطية متخافضة تعتمد مدتها على شدة القلس ، نفخة انقباضية جرايانية ، رعشة انقباضية و/أو انبساطية ، خفوت الصوت الثاني الأبهري أو غيابه ، صوت ثالث في بدء انكسار معاوضة البطين الأيسر ، يفخة أوستن فلنب . في الحاد : لا تنزاح القمة ولا يزداد الضغط التافاضلي بنفس الشدة ، النفخة الانبساطية أقصر وأنعم ( ارتفاع الضغط الانبساطي بالبطين الأيسر ) خفوت الصوت الأول )نتيجة الانغلاق المبكر للصمام التاجي ) استرخاء قلب أيسر شديد قلس الأبهر تقبب الصمام مثلث الشرف ، الإصابات الصمامية المرافقة صمامات مرافقة مصابة ، ضخامة أذين أيمن من الشائع وجود رجفان أذيني ، توسع في الأذين الأيمن مع ضخامة بطين أيمن ( بسبب ببضيق التاجي المرافق ) موجة a بارزة ، هبوط ضعيف في انخفاض Y في النبض الوداجي ، انتباج الأوردة الوداجية ، وذمة ، ضخامة كبدية ، قصفة انفتاح مثلث الشرف مع دحرجة انبساطية على أشدخا في الورب الرابع أيسر القص تزداد شدتها بالشهيق تضيق مثلث الشرف قد يظهر العامل المسبب ، يمكن أن يؤكد التشخيص بالأمواج فوق الصوتية الظليلة ضخامة بطين وأذين أيمنين ، قد تظهر آفات أخرى مرافقة ضخامة بطين أيمن ، ضخامة أذين أيمن من الشائع وجود رجفان أذيني ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي مع موجة V عالية . ضخامة كبدية نابضة بالانقباض ، نفخة انقباضية شاملة على حافة القص اليسرى قد تترافق برعشة تزداد بالشهيق ، دحرجة انبساطية امتلائية ، صوت ثالث أيمن ( يزداد بالشهيق ، على أشده على حاقة القص اليسرى ) . موجودات ارتفاع الضغط الرئوي إذا كان قلس مثلث الشرف ثانوياً قلس مثلث الشرف الآفات الصمامية المكتسبة ـ التدبير الدوائي والجراحي: التدبير الجراحي التدبير الدوائي الآفة الاستطباب: الدرجة الثالثة من التصنيف الوظيفي رغم المعالجة الدوائية لا يشكل ارتفاع الضغط الرئوي الشديد مضاد استطباب للمعالجة الجراحية الطريقة: فتح الصمام أو استبداله المعالجة الواقية من الحمى الرئوية والتهاب الشغاف ، المدرات ، تحديد الملح. السيطرة على سرعة البطين واستعمال المميعات في الرجفان الأذيني تضيق تاجي الاستطباب: الدرجة الثالثة من التصنيف الوظيفي رغم المعالجة الدوائية مرضى بأعراض أقل ولكن توجد دلائل على سوء الوظيفة القلبية ، قلس التاجي الحاد الشديد. الطريقة: تبديل الصمام التاجي تحديد الملح ، المدرات ، الديجيتال ، إنقاص الحمل البعدي. المعالجة الواقية من التهاب الشغاف قلس تاجي استبدال الصمام التاجي لقلس الصمام التاجي الحاد و/أو الشديد الوقاية من التهاب الشغاف ، حاصرات بيتا للآلام الصدرية ، حاصرات بيتا أو مضادات اللانظميات الأخرى لمعالجة اضطراب النظم انسدال الصمام التاجي الاستطباب: الأعراض الطريقة: تبديل الصمام الوقاية من التهاب الشغاف ، تجنب التمارين المجهدة تضيق الأبهري الاستطباب: لا تزال مجالاً للجدل. أعراض أكثر من خفيفة ، دلائل على سوء وظيفة مبكرة للبطين الأيسر في مريض لا عرضي الطريقة: استبدال الصمام الأبهري الوقاية من التهاب الشغاف ، تحديد الملح ، المدرات ، الديجيتال ، إنقاص الحمل البعدي قلس الأبهر الاستطباب: تضيق شديد في مثلث الشرف غالباً ما يكون متزامناً مع جراحة للصمام التاجي. الطريقة: تبديل صمام مثلث الشرف المعالجة الواقية من الحمى الرثوية والتهاب الشغاف التي تعتمد على الآفات الصمامية المرافقة تضيق مثلث الشرف الاستطباب: قلس شديد في مثلث الشرف ، غالباً ما يكون متزامناً مع جراحة للصمام التاجي. الطريقة: تصنيع الصمام مثلث الشرف أو تبديله الوقاية من التهاب الشغاف ، معالجة الآفات المرافقة ، المدرات ، تحديد الملح، الديجيتال قلس مثلث الشرف التضيق التاجي ينجم التضيق التاجي غالباً عن الحمى الرئوية ، ونادراً ما يكون سببه خلقياً. وهو أكثر الآفات الناجمة عن الحمى الرثوية شيوعاً. ثلثا المصابين بالتضيق التاجي من الإناث. تتسمك وريقات الصمام التاجي وتندمج الشقوق ببعضها وقد تندمج الحبال الوترية بعضها ببعض وتقصر ، وقد يتوضع الكلس على الصمام. يتطور التندب في الصمام ببطء وقد يحتاج إلى عشر سنوات أو أكثر بعد الإصابة الرثوية ليصبح التضيق مهماً من الناحية الهيمودينمية. وقد يحدث قصور مرافق في الصمام التاجي بسبب تشوه فيه ، يتوسع الأذين الأيسر ولكن يبقى حجم البطين الأيسر سوياً ما لم يكن هنالك قصور تاجي مرافق. وتحدد شدة ارتفاع الضغط في الأذين الأيسر درجة الاحتقان الوريدي الرئوي والذي يحدث الأعراض الرئيسية للتضيق التاجي وهي الزلة التنفسية الجهدية والاضطجاعية والاشتدادية الليلية. يحدث ارتفاع في الضغط الشرياني الرئوي نتيجة ارتفاع الضغط في الأوردة الرئوية وأحياناً نتيجة لارتفاع المقاومة الوعائية الرئوية الارتكاسي. وقد ينجم عن هذا استرخاء بطين أيمن وقصور وظيفي في الصمام مثلث الشرف. ومن الشائع حدوث الرجفان الأذيني. لا يتحدد الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر بالمدروج الضغطي عبر الصمام التاجي المتضيق فقط ، وإنما بمدة الانبساط التي يمتلئ فيها البطين الأيسر أيضاً. لذا فعندما يجهد المريض ويحدث لديه تسرع قلب جيبي أو عندما يحدث رجفان أذيني ، فإن زيادة سرعة البطين تؤدي إلى قصر الزمن الانبساطي وبالتالي إلى نقص الامتلاء البطيني. وغالباً ما تحدث الهجمة الأولى من وذمة الرئة عند المرضى بعد الجهد أو بعد حدوث الرجفان الأذيني. ومع أن الهجمة الرثوية حدثت في الطفولة إلا أن الأعراض القلبية لا تحدث عادة إلا بين الخامس والعشرين والخامس والأربعين من العمر. وقد تمر فترة طويلة نسبياً ، من خمس إلأى ثمان سنوات ، يشكو المريض فيها من أعراض احتقان رئوي خفيف إلى متوسط قبل ظهور الأعراض الشديدة. وبما أن نتاج القلب لا ينقص إلى متأخراً فغن الوهن والضعف العام لا يحدثان إلا متأخرين أيضاً. وقد يحدث نفث دم أحياناً نتيجة تسرب الأوعية الرئوية أو انبثاق فيها ، وقد يؤدي الرجفان الأذيني المتقطع بعد أن يتوسع الأذين الأيسر إلى بصمات محيطية. وعندما تزداد المقاومة الضغط الوريدي الرئوي ، لذا تنقص هجمات الوذمة الرئوية وتشتد الشكوى من الوهن والتعب. وقد نجد علامات استرخاء القلب الأيمن ومع ضخامة كبدية وحبن ووذمات محيطية. يحتد الصوت الأول بسبب انفتاح الصمام التاجي إلى أقصاه في بدء الانقباض وبسبب الارتفاع السريع في ضغط البطين الأيسر عندما ينغلق الصمام التاجي نتيجة الضغط العالي في الأذين الأيسر. يقصر التضيق التاجي الشديد الفترة بين الصوت الثاني وبين قصفة الانفتاح ( كلما ازداد الضغط في الأذين الأيسر كلما كان انفتاح الصمام أقرب خلال الانبساط المتساوي الحجم ). وتتبع قصفة الانفتاح مباشرة ( إذا كانت موجودة ) بنفخة دحرجية انبساطية ذات لحن منخفض تتوضع قرب قمة البطين الأيسر. وأعلى ما تكون الدحرجة في بدء الانبساط خلال الامتلاء البطيني السريع. وتزداد النفخة ثانية عند انقباض الأذين ( اشتداد قبيل الانقباض ) إذا كان النظم جيبياً. وقد يصعب سماع النفخة في التضيق التاجي الخفيف وفي التضيق التاجي الشديد المترافق بنقص في نتاج القلب. وقد يشتد النفخة بوضع المريض على الجانب الأيسر وهو مضجع وخاصة بعد إجهاده. وقد يؤدي البطين الأيمن المتضخم إلى إزاحة البطين الأيسر إلى الخلف مما يزيد في صعوبة سماع الدحرجة. وقد تؤدي إصابة الصمام الأبهري المرافقة بالرثية إلى سماع نفخة تضيق أو قصور أبهري. تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية مشخص للتضق التاجي ، كما يمكن إجراء التصوير المقطعي لمعرفة مساحة الصمام في نسبة عالية من المرضى فقد تكون أكثر دقة من معادلة غورلين Gorlin المحسوبة بالقثطرة القلبية ، إذ أن وجود القصور التاجي لا يؤثر على مساحة الصمام المحددة بالأمواج فوق الصوتية. يكون الضغط في الأذين الأيسر او الضغط الإسفيني مرتفعاً لدى المصابين بتضيق تاجي مهم مع وجود مدروج ضغط بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر في الانبساط. وتستعمل معادلة غورلين في حساب مساحة الصمام التاجي كما يلي : مساحة الصمام = ( الجريان عبر الصمام )/( ثابت × جذر المدروج) وبما أن مدروج الضغط يتغير بمربع فإن الزيادة القليلة في نتاج القلب تؤدي إلى ارتفاع زائد في ضغط الأذين . يحدث ارتفاع في ضغط الشريان الرئوي بدون مدروج ضغط بين الشريان الرئوي والأوردة الرئوية بدون مدروج ضغط بين الشريان الرئوي والأوردة الرئوية في التضيقات غير الشديدة ( ارتفاع الضغط الئروي المنفعل ) بينما تؤدي التضيقات الأكثر شدة إلى ارتفاع ضغط رئوي ارتكاسي نتيجة ارتفاع في المقاومة الوعائية الرئوية . إن مساحة الصمام التاجي الطبيعية هي 4 سنتيمتر مربع ، ويحدث تضيق الصمام التاجي الشديد عندما تكون مساحته أقل من 1 سنتيمتر مربع. تكون وظيفة البطين الأيسر طبيعية عادة ما لم تكن هنالك آفات مشاركة . يؤدي إبطاء سرعة البطين بالديجتال عند المصابين بالرجفان الأذيني إلى إنقاص ضغط الأذين الأيسر . ويمكن أن يستفيد مريض التضيق التاجي ذو النظم الجيبي , والذي يشكو من زلة جهدية , من تناول البروبرانولول للوقاية من تسرع القلب الجيبي ويمكن تدبير المريض دوائياً لسنوات عديدة . يستطب العمل الجراحي عند حدوث الصمات المحيطة رغم المعالجة بالمميعات . وبماأن وظيفة البطين الأيسر طبيعية في التضيق التاجي عير المختلط فليس لخواص الديجتال المقوية للقلب فائدة هنا . ويجب إجراء العمل الجراحي عندما يدهل المريض في المرحلة الوظيفية الثالثة أو الرابعة رغم المعالجة الدوائية . لا يشكل ارتفاع الضغط الرئوي الشديد مضاد استطباب للمعالجة الحراحية هنا , إذ أن زيادة المقاومة الوعائية الرئوية تعود إلى الطبيعي عند تصحيح ارتفاع الضغط في الأذين الأيسر ( بعكس ارتفاع الضغط الرئوي عند المصابين بتحوويلة من الأيسر إلى الأيمن كلافتحة بين البطينين ) . ويمكن أن يفتح الصمام إذا كان مرناً نسبياً وغير متكلس وغير مترافق بقصور تاجي . وينجي فتح الصمام التاجي المريض من خطر الصمام الصنعي ومن استعمال مضادات التخثر لسنوات عديدة . أما الصمام القاصر فغالباً ما يزداد قصوره بعد فتحه ، لذا يجري تبديل صمام المصابين بقصور تاجي مرافق. وغالباً ما تمتد الفترة اللاعرضية بعد فتح الصمام التاجي إلى 8-12 سنة ولكن يحدث سوء تدريجي للمرض ، وفي النهاية غالباً ما يحتاج الريض إلى تبديل الصمام . أما كبار السن المصابون بتضيق تاجي شديد ولا تسمح حالتهم الصحية بالجراحة فيمكن محاولة توسيع الصمام بالبالون في مخبر القثطرة القلبية . قلس الصمام التاجي الحمى الرثوية هي السبب الرئيسي لقصور الصمام التاجي الذي هو أكثر حدوثاً في الذكور . قد تظهر نفخة قصور التاجي مبكرة بعد الإصابة بالحمى الرثوية،وتشير الإصابة الأبهرية المرافقة إلى الآلية الرثوية . أما الأسباب قلس التاجي الخلقي الذي يترافق أحياناً بآفات أخرى كالفتحة بين الأذنين الأولية . ويمكن أن ينجم قلس التاجي عن الانسدال وتكلس حلقة الصمام التاجي و انقطاع الحبال الوترية الناجمة عن التهاب الشغاف أو الرض ، أو الأمراض التنكسية كمتلازمة مارفان Marfans Syndrome . وينجم عن انقطاع العضلة الحليمية بعد احتشاءالعضلة القلبية قلس تاجي شديد وحاد ،بينما يؤدي احتشاء العضلة الحليمية إلى سوء وظيفة العضلة الحليمية المزمن ن ومن الشائع حدوث قلس الصمام التاجي عند المصابين باعتلال عضلة قلبية ضخامي. وقد يحدث نتيجة توسع في البطين الأيسر إذ أن هذه النفخة الوصفية لا تنجم عن توسع حلقة الصمام التاجي فقط وإنما اكثر ما تنجم عن اضطراب في التوضع الطبيعي للعضلة الحليمية. إن قلس الصمام التاجي شامل للانقباض ، إذ أن الجريان البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر ذي الضغط المنخفض ن منذ إغلاق الصمام إلى انفتاحه بعد الصوت الثاني ، ينقص من الحمل البعدي للبطين الأيسر. وتزداد موجة v عادة في مخطط الضغط الضغط للأذين الأيسر أو الضغط الإسفيني. ولكن يمكن أن ترى موجة v عالية في حالات أخرى غير القلس التاجي ، وقد تغير موجة v حتى بوجود قلس تاجي شديد إذا ازدادت مطاوعة الأذين الأيسر. يزداد حجم البطين الأيسر الانبساطي في القصور التاجي المزمنز وبسبب الضغط المنخفض الذي يجابه البطين الأيسر عند انقباضه ( إلى الأذين الاًيسر ) فقد يمتد سير المرض أمداً طويلاً قبل انكسار المعاوضة القلبية ، ولكن عندما يصبح القلس التاجي شديداً ولمدة طويلة فقد يؤدي هذا إلى إصابة لا عكوسة في انقباضية القلب الأيسر . وتدريجيا ، يزداد حجم البطين الأيسر الانقباض والانبساطي وقد يحدث ارتفاع في ضغط الشريان الرئوي ، كالذي يحدث في التضيق التاجي ، نتيجة ارتفاع الضغط في الأوردة الرئوية والزيادة الارتكاسية في المقاومة الوعائية الرئوية . يمكن للأذين الأيسر المتسع في قلس الصمام التاجي المزمن أن يحتوي الدم الآتي من البطين الأيسر دون أن يرتفع الضغط في الأذين الأيسر كثيراً . ولكن في قلس الصام التاجي الحاد والشديد ( الناجم عن التهاب الشغاف أو انقطاع الحبال الوترية ) فإن الدم القالس يدخل إلى جوف أذين أيسر صغير نسبياً وغير مطاوع والذي قد يؤدي إلى ارتفاع شديد في ضغط الأذين الأيسر مح موجة V كبيرة جداً . تقيم شدة القلس التاجي أثناء القثطرة القلبية من كمية المادة الظليلة التي تدخل الأذين الأيسر بعد حقنها في البطين الأيسر . ويمكن حساب الجزء القالس ولكن هذا الحساب لا يكون دقيقً . وقد كون هنالك مدروح ضغطي عبر الصمام التاجي في بدء الانبساط في غياب التضيق التاجي نتيجة الكمية الكبيرة من الدم التي تعبر الصمام . ويمكن أن يكون الجزء المقذوف طبيعياً ويخفي إصاية البطين الأيسر رغم وجودها وذللك نتيجة النقص الشديد في الحمل البعدي الناجم عن القلس التاجي .وعندما يبدل الصمام تظهر الإصابة القلبية وتتضح . عندما يصل المريض إلى المرحلة الوظيفية الثالثة أو الرابعة ، يجب أن يقيم للمعالجة الجراحية . يجب أن يجرى العمل الجراحي للمرضى الذين يمدون دلائل على سوء وظيفة البطين الأيسر ( زيادة قطر البطين الأيسر الانقباضي أو نقص الجزء المقذوف ) رغم عدم وجود شكوى من أعراض شديدة . يستبدل الصمام التاجي عادة بصمام صنعي أو حيوي وغالباً ما يكون تصنيع الصمام التاجي غير كاف. لا يمكن عادة تحمل قلس الصمام التاجي الحاد والشديد ويتطلب استبدال الصمام إسعافاً ، ويمكن للأدوية المنقصة للحمل البعدي كالنتروبروسايد الوريدي أن يجعل الحالة السريرية مستقرة حتى إجراء العمل الجراحي . انسدال الصمام التاجي انسدال الصمام التاجي ( الصمام التاجي الرخو ، متلازمة القلقلة أو التكة الانقباضية ) شائع الحدوث وغالباً ما يكون سليماً ، إذ ذكز أنه يحدث في 0,3 - 6 بالمئة من الناس . وقد اكتسب أهميته السريرية من التكة الانقباضية الخاصة ، ومن النفخة الانقباضية المتأخرة ، ومن بعض المرضى الذين يحدث لديهم قصور تاجي مهم ، أو انقطاع الحبال الوترية أو التهاب الشغاف أو اضطراب النظم أو الموت المفاجئ . وتختلف شدة القصور التاجي . تكون وريقات الصمام التاجي رخوة عادة ، والحبال الوترية متطاولة ، ويشير الفحص النسجي في الحالات الشديدة تنكساً مخاطيا فيها . قد يكون القصور التاجي متطوراً أو شديداً وقد يحدث فجأة إذا انقطعت الأوتار نتيجة التنكس المخاطي أو التهاب الشغاف . لا يعرف سبب هذا المرض لكنه شائع في متلازمة مارفان وأمراض النسيج الضام الأخرى . وتزداد نسبة حدوثه في المصابين بالفتحة بين الأذينن الثانوية وفي اعتلال العضلة القلبية الضخامي . تصاب الإناث أكثر من الذكور ويكون أحياناً عائلياً . لقد عزيت أعراض مختلفة إلى انسدال الصمام التاجي ولكن يصعب أن تعزى كافة هذه الأعراض إلى الانسدال بصورة أكيدة بسبب شيوعه . لم يتضح بعد سبب الألم الصدري إلا أنه يعزى إلى نقص التروية أو الشد على العضلات الحيمية . ويمكن أن تحدثي لدى بعض المرضى أنواع من تسرعات القلب الاشتدادية فوق البطينية أو اللانظميات البطينية . وقد وصفت اضطرابات في الجملة المستقلة مرافقة لانسدال التاجي كانخفاض الضغط القيامي . عندما ينقبض البطين الأيسر ينغلق الصمام التاجي بصورة طبيعية في البدء ، ولكن عندما يبدأ حجم البطين بالصغر فإن وريقات الصمام ( الأمامية أو الخلفية أو الإثنتني ) تنسدل فجأة إلى الأذين . وتؤدي هذه الحركة السريعة إلى حدوث التكة في منتصف الانقباض . ويؤدي قلس التاجي الناجم إلى سماع النفخة الانقباضيهّ المتأخرة . وتؤدي المناورات التي تنقص من حجم البطين الأيسر إلى حدوث الانسدال بصورة أبكر في الانقباض ( كمناورة فالسالفا أو الوقوف ) ، كما تؤدي إلى حدوث التكة والنفخة مبكرة في الانقباض ، وقد يختلف سماع التكة وطول النفخة وشدتها من وقت لأخر عند نفس المريض . وتسمع لدى بعض المرضى التكة والنفخة الوصفيان دون ملاحظة انسدال واضح كل مخطط القلب بالأمواج فوق الصوتية . قد يترافق انسدال مثلث الشرف أحياناً مع انسدال الصمام التاجي . يختلف السير السريري لهذه المتلازمة وهما سليمة في أغلب الحالات . وخطر الموت المفاجئ عند المصابين بالانسدال قليل جداً ما لم يكن حدث لديهم تسرع قلب بطيني . لا تعالج اللانظميات البطينية عادة إلا إذا كانت عرضية أو حدث تسرع قلب بطيني وقد ذكر أن هذه اللانظميات تستجيب للبروبرانولول ، ولكن توجد حالات يصعب السيطرة عليها سواء بالبروبرانولول أو بأدوية اللانظميات الأخرى . يستجيب ألم الصدر للمعالجة بحاصرات بيتا . تضيق الأبهر إن الصمام ثنائي الشرف الخلقي أهم سبب لتضيق الأبهر ومع أنه غير ساد في الطفولة عادة إلا أنه يتسمك تدريجياً ويتكلس ويصبح متضيقاً في العقد السادس من العمر تقريباً . قد يتسمك الصمام ثلاثي الشرف ويتكلس نتيجة الاهتراء مؤدياً إلى تضيق الأبهر عند بعض المرضى . قد ينجم تضيق الأبهر عن الحمى الرثوية ويترافق عندها دائماً تقريباً بدلائل على إصابة الصمام التاجي . ينجم عن الانسداد بتضيق الأبهر ارتفاع في الضغط الانقباضي في البطين الأيسر مما يضخم العضلة القلبية للمحافظة على نتاج القلب بدون توسع في جوف البطين . لذا يكون حجم الضربة الواحدة طبيعياً حتى المراحل المتقدمة من المرض . يزيد انقباض الأذين الأيسر القوي من امتلاء البطين السميك وغير المطاوع ، وينجم عن ذلك صوت رابع عالٍ وارتفاع في الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر . يكون الضغط الانبساطي الوسطي للبطين الأيسر طبيعياً تقريباً ما لم تنكسر المعاوضة القلبية . وتؤدي ضخامة البطين الأيسر وارتفاع التوتر في باطن الجدار القلبي إلى زيادة طلب القلب للأكسجين ، وبالإضافة إلى نقص الجريان الانبساطي في الشرايين الاكليلية الذي يؤدي إلى حدوث خناق الصدر حتى بوجود شرايين إكليلية طبيعية تشريحياً . قد تكون آليات المعاوضة كافية لسنوات عديدة حتى بوجود تضيق شديد في مخرج البطين الأيسر ، ولكن ينحدر السير السريري بسرعة عندها يحدث استرخاء القلب الأيسر ، أو خناق الصدر أو الغشي . وعندما تسترض العضلة القلبية يرتفع الضغط الانبساطي الوسطي للبطين الأيسر وبذا تظهر أعراض الاحتقان الرئوي . يصيب تضيق الأبهر الذكور أكثر بثلاث مرات من الإناث . وتحدث الأعراض متأخرة .ويعلم كثير من المرضى بوجود النفخة لسنوات عديدة قبل ظهور الأعراض ، ولكن قد تظهر أعراض التضيق الأبهري الولادي منذ الطفولة . وينجم الغشي في أكثر الحالات عن عدم قدرة البطن في الحفاظ على نتاج قلب طبيعي أثناء الجهد وعن التوسع الوعائي المحيطي . وقد يحدث الموت المفاجئ كعرض وحيد للتضيق الأبهري في نسبة قليلة من المرضى ( 3 - 4 بالمئة ) ولا تعرف آلية الموت المفاجئ ، وقد تكون مماثلة لآلية حدوث الضغط أو نتيجة اللانظمية البطينية . ويعتبر ظهور الأعراض في تضيق الأبرعلامة إنذار سيئة واستطباباً لتبديل الصمام . قد تحدث نفخة انقباضية قذفية عبر الصمام المشوه بسبب الدوامة الجريانية بدون أن يكون هنالك تضيق أبهري . وقد تخف شدة نفخة التضيق الأبهري الشديد في المراحل المتأخرة من المرض عندما يسترخي البطين الأيسر مما ينقص الجريان عبر الصمام المتضيق . يمكن لتصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية أن يكشف تسمكاً في وريقات الصمام الأبهري مع نقص تباعد الوريقات الانقباضي ، وغالباً ما لا يمكن تقييم شدة التضيق بسبب الأصداء المتعددة الناجمة عن الصمام المتكلس . وعملياً ينفي وجود وريقات صمام أبهري رقيقة ومتحركة عند البالغين ، تشخيص تضيق الأبهر . ولكن قد يبدو الصمام متحركاً في الأمواج فوق الصوتية وجيدة البعد عند الأطفال وصغار البالغين بينما يظهر في الأمواج فوق الصوتية ثنائية البعد التقبب الوصفي المشخص لتضيق الأبهر الولادي . ويصعب تمييز الصمام الأبهري ثنائي الشرف بالأمواج فوق الصوتية . وتتناسب ضخامة البطين الأيسر مع شدة التضيق الأبهري في الأطفال ولكن ليس في الكهول . ومن الممكن قياس مساحة الصمام الأبهري بالأمواج فوق الصوتية ثناثية البعد عند عدد قليل من المرضى ولكن لا يعتمد عليه كثيراً . ومع أنه يمكن تقيم شدة التضيق الأبهري باستعمال الدوبار إلا أن القثطرة القلبية هي الوسيلة الأفضل لوضع التشخيص الأمثل . يقاس مدروج الضغط بين البطين الأيسر والأبهر متواقتاً مع نتاج القلب ، وتحسب مساحة الصمام من معادلة غورلن . ولا يمكن عادة تقييم شدة التضيق الأبهري من مدروج الضغط لوحده ، إذ يمكن للمصاب بزيادة نتاج القلب أن يظهر زيادة في المدروج الضغطي عبر الصمام الأبهري دون أن يكون هنالك بالضرورة تضيق أبهري شديد . كما يمكن أن يكون مدروج الضغط عبر الصمام منخفضاً بوجود تضيق أبهري شديد عندما تنقص قدرته على الحفاظ على نتاج قلب طبيعي . مساحة الصمام الأبهري الطبيعي 2.5 سنتيمتر مربع ولا يوجد مدروج ضغط في الحالة الطبيعية ، وتعد مساحة صمام أبهري 0.7 سنتيمتر مربع تضيقاً شديداً وغالباً ما تترافق بمدروج ضغط بين 50 - 60 ملم من الزئيق أكثر ، يبقى الضغط في الشرايين الرئوية والبطين الأيمن سوياً ما لم يحدث استرخاء في البطين الأيسر . يجري تصوير البطين الأيسر لتقييم وظيفته ، ويلزم إجراء تصوير الشرايين الاكليلية لأكثر الكهول لمعرفة ما إذا كانوا بحاجة لإجراء مجازة إكليلة مع تبديل الصمام الأبهري . قد تحدث مضاعفات تضيق الصمام الأبهري بحدوث قصور الأبهر عندما يتكلس الصمام ويتصلب ويخفق في الانغلاق جيداً ، أو بحدوث التهاب الشغاف الجرثومي . ويجب أن يفكر عند مشاركة قصور الأبهر في صغار السن بوجود تضيق فوق الأبهر أو تحته. يجب أن لا يشارك المصاب بتضيق أبهر مهم بأي جهد عضلي شديد أو رياضة عنيفة ليتجنب الموت المفاجئ. ويجب أن تجرى للمرضى الكبار قثطرة قلبية بحرد حدوث ألم صدري خناقي أو غشي أو استرخاء قلب أيسر. وأقل ما تكون نسبة الوفيات الجراحية عندما تكون وظيفة البطين الأيسر جيدة ن أما إذا كان الجزء القذفي منخفضاً وأجري للمريض عمل جراحي ناجح فإن وظيفة القلب الأيسر تتحسن تدريجياً بعد إزالة الانسداد ، لذا فإن وجود سوء في وظيفة البطين الأيسر لا يعتبر مضاد استطباب للعمل الجراحي في تضيق الأبهر. يمكن استبدال الصمام الأبهري عند الموت المفاجئ. تتراوح نسبة الوفاة بالعمل الجراحي 3-6 بالمائة وقد ترتفع هذه النسبة إلى 15 بالمائة عن الإصابة الشديدية في وظيفة البطين الأيسر. وعندما تظهر الأعراض فإن العمل الجراحي يزيد البقيا. أما في كبار السن مع خطورة إجراء العمل الجراحي لهم ، فيمكن زيادة مساحة الصمام زيادة خفيفة لكنها كافية غالباً بتوسيع الصمام بالبالون أثناء القثطرة القلبية. قلس الأبهر تعتبر الحمى الرثوية أكثر الأسباب المحدثة لقلس الأبهر شيوعاً. ومن غير المعتاد حدوث إصابة أبهرية رثوية معزولة دون إصابة تاجية مرافقة. قد يحدث قلس الأبهر بالحمى الرثوية نتيجة التهاب وريقات الصمام عنج الاصابة بالحمى الرثوية الحادة ، وقد تحدث متأخرة بعد تراجع الهجمة الحادة نتيجة تسمك الوريقات وانكماشها. وغالباً ما يحدث قلس الأبهر مع تضيقه نتيجة الحمى الرثوية وكذلك نتيجة وجود الأبهر ذي الوريقتين ، وقد ينجم قلس الأبهر إما عن إصابة الصمام بالذات أو بسبب توسع جذر الأبهر. وقد يحدث قلس الأبهر مع تضيق ماتحت الأبهر الغشائي أو مع الفتحة بين البطينين. أما قلس الأبهر الولادي المعزول فغير شائع ولكن قد يحدث بوجود الأبهر ذي الوريقتين. وقد يحدث قصور الأبهر بعد التهاب الشغاف الخمجي. يمكن أن تصاب وريقات الصمام الأبهري بالداء الرثوي. أما الحالات التي تصيب جذر الأبهر وتؤدي إلى قلسة فهي السلفس والتهاب الفقار اللاصق ومتلازمة مارفان وارتفاع الضغط الشرياني الجهازي وتسلخ الأبهر ورض الأبهر. يؤدي قلس الأبهر إلى زيادة الحمل الحجمي على البطين الأيسر ، ويعاوض زيادة حجمه في نهاية الانبساط تبعاً لآلية فرانك - ستارلنغ. وقد لا يرتفع الضغط في نهاية الانبساط في المرحلة المبكرة عندما يتسع البطين ليحتوي زيادة الحجم. تزداد كمية الدم المقذوف في كل انقباض وتشمل الدم الآتي من الأذين الأيسر والذي يقلس من الأبهر إلى البطين الأيسر. وعندما يزداد حجم البطين لأكثر من استطاعة على التمدد ، فقد يرتفع عندها ضغط البطين آخر الانبساطي وضغط الأذين الأيسر. وقد يحدث قصور في الصمام التاجي نتيجة توسع البطين الأيسر. وتشبه فيزيولوجيا قلس الأبهر إلى حد ما فيزيولوجية القصور التاجي فيما عدا أن الحجم المقذوف الزائد يقذف إلى الأبهر ذي الضغط العالي عوضاً عن إنقاص الحمل عليه. هذا بالإضافة إلى إنخفاض الضغط الانبساطي الذي يقلل من التروية الإلكليلية التي يحدث معظمها في الانبساط ويؤدي إلى زيادة المتطلب من الأوكسجين مما يؤدي على خناق الصدر حتى بوجود شرايين إكليلية سوية. تكون وظيفة البطين الأيسر الانقباضية طبيعية في المراحل المبكرة من قلس الأبهر المزمن ، ولكن عندما يصبح التمدد شديداً في الآلياف العضلية مما ينقص تفاعل الآكتين - ميوسين عند بعض وينقص الانقباضية. إن آلية المعاوضة في قصور الأبهر المزمن فعالة جداً أو قد يبقى المصاب بقلس أبهري شديد ومزمن لا عرضياً مدة طويلة ، لكن الفيزيولوجية المرضية بقلس الأبهر الحاد مختلفة إذا لم يتح للبطين الأيسر الفرصة الكافية ليتمدد وتكو مطاوعته عالية. لذا يؤدي قلس الأبهر الحاد إلى ارتفاع شديد في ضغط البطين الأيسر آخر الانبساطي الأيسر إلى انغلاق مبكر في الصمام التاجي في الانبساطي ينعكس على الأوعية الرئوية وقد تحدث وذمة رئة حادة. أكثر الأسباب المحدثة لقصور الأبهر الحاد هو التهاب الضغاف الجرثومي وتسلخ الأبهر والرض. يؤدي قصور الأبهر الحاد إلى نقص نتاج القلب وضغط تفاضلي ضيق وبطين أيسر أصغر مما هو عليه في قصور الأبهر المزمن. ينخفض ضغط الأبهر الانبساطي في قصور الأبهر المزمن نتيجة لقلس الدم إلى البطين الأيسر ونقص المقاومة المحيطية الوعائية الجهازية للمعاوضة وذلك للحفاظ على الجريان الدموي المتقدم إلى المحيط. ولكن في قلس الأبهر الحاد يكون الضغط الانبساطي فيالبطين الأيسر مرتفعاً ولا تكون المقاومة الوعائية المحيطية منخفضة ولا ينخفض الضغط الانبساطي الأبهري بشدة. تنجم زيادة الضغط التفاضلي في قصور الأبهر المزمن عن حجم الدم الكبير المقذوف الذي يؤدي إلى ارتفاع في الضغط الانقباضي ونقس في الانبساطي ، وتقرر هذه الحادثة كثيراً من الموجودات السريرية الخاصة في قصور الأبهر . وأحسن ما تسمع نفخة قلس الأبهر والمريض واقف ومنحن إلى الأمام وفي آخر الزفير. وأعلى ما تسمع هذه النفخة في الورب الثاني على حافة القص اليسرى ن بينما أحسن ما تسمع نفخة قلس الأبهر الناجمة عن توسع الأبهر في الورب الثاني على حافة القص اليمنى. وتسمع عادة نفخة انقباضية قذفية ناجمة عن مرور جزء كبير من الحجم المقذوف عبر صمام مشوه ، في البؤرة الأبهرية وقد تنتشر إلى السباتيين حتى في غياب تضيق أبهر مرافق وقد تسمع دحرجة انبساطية ذات لحن منخفض في القمة في قلس الأبهر الشديد ( نفخة أوستن فلنت ) ربما ناجمة عن الجريان عبر الصمام التاجي الذي يغلق مبكراً بسبب الدم القلس من الأبهر وأيضاً نتيجة ارتفاع الضغط الانبساطي للبطين الأيسر. يبدي تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية توسعاً في البطين الأيسر وأحياناً في جذر الأبهر. وتكون جدران القلب مفرطة إذا كانت وظيفة البطين الأيسر جيدة. ويتصف قصور الأبهر بوجود الاهتزازات على الوريقة الأمامية للصمام التاجي الناجمة عن الدم القالس الذي يصطدم بالصمام التاجي المفتوح في الانبساط. وقد يؤدي قصور الأبهر الحاد مع ارتفاع شديد في ضغط البطين الأيسر إلى انغلاق الصمام التاجي في الانبساط قبل حدوث انقباض البطين ( قبيل انغلاق التاجي ). وقد يمكن معرفة سبب القلس الأبهري كتسلخ الأبهر أو التهاب الشغاف ، ويشير وجود تسمك أو تضيق في الصمام التاجي إلى السبب الرثوي لقصور الأبهر. يرسم حقن المادة الظليلة فوق الصمام الأبهري خلال القثطرة القلبية ، حدود الأبهر. وتدل كمية المادة الظليلة القالسة إلى البطين الأيسر على شدة القلس تقريباً. يجري تصوير البطين الأيسر لتقييم وظيفته ، ويدل وجود قلس من البطين إلى الأذين الأيسر على وجود قلس تاجي مرافق. يكون الضغط الانقباضي للبطين الأيسر و الأبهر مرتفعين ويكون الضغط الانبساطي للأبهر منخفضاً. يزداد حجم البطين الأيسر ويكون الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر طبيعياً أو مرتفعاً قليلاً وذلك حتى يسترخي. ويستدل على سوء وظيفة البطين الأيسر من نقص نتاج القلب ونقص الجزء المقذوف وارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر. ويكون البطين الأيسر الطبيعي الوظيفة في قصور الأبهر الشديد ، مفرط الحركية ( لكون الجزء المقذوف كبيراً ) وقد يدل الجزء المقذوف الطبيعي على سوء الوظيفة الانقباضية. وإن وجود سوء في وظيفة البطين الأيسر يزيد من مضاعفات العمل الجراحي ومن الوفيات. وقد لا تعود وظيفة البطين الأيسر إلى السواء بعد العمل الجراحي ، وذلك بالمقارنة مع حالات التضيق الأبهري الصافي. يصعب تحديد زمن تبديل الأبهر إذ أن السير الطبيعي للمرض طويل ، كما توجد مدة طويلة يكون المصاب فيها لا عرضياً. فالتبديل المبكر للصمام الأبهري يعرض المريض لخطر العمل الجراحي الآني والخطر طويل الأمد الناجم عن وجود صمام صنعي. ولكن ، إذا انتظرنا طويلاً لتبديل الصمام الأبهري فقد يحدث سوء وظيفة بطين أيسر لا عكوسة في غياب الأعراض. وقد تكون الدلائل التي تشير إلى تدهور وظيفة البطين الأيسر في هؤلاء المرضى اللاعرضيين استطباباً للعمل الجراحي ( تستعمل معايير خاصة ، كقطر البطين الأيسر في آخر الانقباضي 5.5 سم في الأمواج فوق الصوتية وحيدة البعد أو نقص الجزء المقذوف للبطين الأيسر بالجهد باستعمال النظائر المشعة ). أما في المصابين بإصابة شديدة في جذر الأبهر فقد يتطلب استبدال جزء من الأبهر الصاعد بالإضافة إلى استبدال الصمام الأبهري. أما المصابون بقصور أبهر حاد فإن حالتهم تتدهور سريعاً ويجب أن يجري تبديل الصمام الأبهري إسعافياً. وقد يؤدي استعمال موسعات الأوعية كالنتروبروسايد إلى إنقاص الحمل البعدي بشدة وبذا ينقص القلس الأبهري وتستقر حالة المريض لمدة قصيرة ريثما نتمكن من إجراء العمل الجراحي. لا يفيد البالون الأبهري ذو الانقباض المعاكس في وجود قصور الأبهر. تضيق الصمام مثلث الشرف غالباً ما يكون سبب تضيق مثلث الشرف رثوياً ولا يحدث كآفة معزولة ، وهو كالصمام التاجي يتطور تدريجياً وهو أكثر حدوثاً في النساء وغالباً ما يصبح عرضياً في الكهولة المتوسطة. قد ينجم تضيق مثلث الشرف عن الورم السرطاوي (كارسينوئيد Carcinoid ) وتليف الشغاف المرن وتشوه الصمام الخلقي ومخاطوم الأذين الأيمن. وبما أن الضغط في الجانب الأيمن للقلب منخفض ، فقد يدل مدروج ضغط صغير نسبياً ( 5 ملم ) على تضيق مثلث شرف مهم. وربما يكون التصوير بالأمواج فوق الصوتية أكثر دقة في تشخيص تضيق مثلث الشرف من القثطرة بسبب المدروج الصغير المذكور. يمكن لتضيق مثلث الشرف أن يحمي المريض المصاب بتضيق تاجي مرافق من الاحتقان الرئوي. قلس الصمام مثلث الشرف قد ينجم قلس مثلث الشرف عن الحمى الرثوية ، وغالباً ما يترافق مع تضيق مثلث الشرف. وأكثر أسباب قصور مثلث الشرف هي الوظيفية الناجمة عن توسع البطين الأيمن وارتفاع الضغط الرئوي كما هو الحال في قلس التاجي ، فقد يكون التفريق بين القصور الوظيفي والعضوي صعباً. يمكن أن يحدث قلس الصمام مثلث الشرف مع أشكال من أمراض قلب ولادية تترافق مع ارتفاع ضغط رئوي ومع أمراض رئوية شديدة. قد يحدث قلس مثلث الشرف مرافقاً لتشوه أبشتاين ، والمتلازمة السرطاوية ( كارسينوئيد ) والأورام داخل القلبية والرضوض القلبية النافذة وغير النافذة والتهاب الشغاف. وقد يصاب مثلث الشرف الطبيعي بالتهاب الشغاف خاصة عند المدمنين. قد يتراجع قلس مثلث الشرف الوظيفي بعد تصحيح المرض المحدث له وتراجع الضغط الرئوي ، وقد يحتاج أحياناً إلى تصنيع مثلث الشرف في معالجة التوسع الوظيفي. أما إذا كان تصنيع مثلث الشرف غير ناجح أو إذا ترافق مع تضيق مثلث شرف مهم فيمكن تبديل الصمام مثلث الشرف. تضيق وقلس الصمام الرئوي التضيق الرئوي خلقي عادة وقد بحث في الفصل الخامس ، وقد يكون مكتسباً أحياناً نتيجة اعتلال العضلة القلبية الضخامي ( الناجم عن تبارز الحجاب بين البطينين إلى مخرج البطين الأيمن ) أو نتيجة لإصابة التأمور الورمية. ينجم قلس الصمام الرئوي المكتسب عادة عن ارتفاع الضغط الرئوي الناجم عن الإصابة الصمامية للجانب الأيسر من القلب ( نفخة غراهام ستيل ) أو إصابة رئوية. يشبه صوت النفخة نفخة قلس الأبهر. وأحسن ما تسمع في الورب الثاني أيسر القص ، وهي نفخة عالية اللحن في بدء الانبساط ومتخافضة. وتميز عن نفخة قلس الصمام الأبهري الخلقي المعزول بأن نفخة قلس الأبهر منخفضة اللحن وتبدأ متأخرة في الانبساط وأحسن ما تسمع في الورب الثالث والرابع أيسر القص وتشبه نفخة تضيق مثلث الشرف. الإصابة الصمامية المتعددة من الشائع حدوث الإصابة الصمامية المتعددة وخاصة الناجمة عن الحمى الرثوية. وبالإضافة إلى الإصابات العضوية فقد يحدث قلس تاجي أو مثلث شرف أو رئوي نتيجة الاضطراب الهيمودينمي للإصابات الصمامية الأخرى. وبشكل عام ، تسيطر الأعراض الناجمة عن الإصابة الصمامية الأقرب على الإصابات الأخرى ، ففي المصاب بإصابة صمامية تاجية وأبهرية بنفس الشدة تهيمن تظاهرات الإصابة التاجية كما يمكن لوجود الإصابة التاجية أن يخفف من الشدة المقدرة لتضيق الأبهر. وإن الإخفاق في تصحيح الإصابات الصمامية المهمة كلها أثناء العمل الجراحي يجعل النتائج السريرية للعمل الجراحي غير جيدة مما يؤكد على ضرورة التأكد من طبيعية الآفات الصمامية المرافقة أو استبعادها عند إجراء القثطرة القلبية. إن خطر استبدال صمامين أكبر من خطر استبدال صمام واحد. الحمى الرثوية تحدث عادة في الأطفال بين سن 5-15 سنة وتنجم عن التهاب البلعوم بالمجموعة آ من المكورات السبحية بيتا قبل أسبوع إلى ثلاثة أسابيع من التظاهرات السريرية للحمى الرثوية. والإناث بالتساوي ، والمجتمعات الفقيرة أكثر إصابة ، وقد انخفضت الإصابة بالحمى الرثوية في الولايات المتحدة الأمريكية في السنين الماضية. وعقدة آشوف في العضلة القلبية تظاهرة نسجية واصمة للحمى الرثوية ن إلا أن أكثر تظاهرات الحمى الرثوية خطورة هي التهاب العضلة القلبية الشامل الذي قد يصيب شغاف القلب وعضلته وتأموره ، وأكثر الصمامات إصابة الصمام التاجي ثم الأبهري وأقلها إصابة الصمام مثلث الشرف ، وتندر إصابة الصمام الرئوي. ويعرف التهاب الصمامات من ظهور نفخات القصور الجديدة لهذه الصمامات. لا تسمع نفخة تضيق الأبهر أو التاجي في المرحلة الحادة ، وقد يكون استرخاء القلب التظاهرة الأولى لالتهاب العضلة القلبية. قد تؤدي إصابة التأمور إلى سماع احتكاكات تأمورية وقد تتطاول برهة PR ولصعوبة تشخيص الحمى الرثوية وضعت خطوط رئيسية لتأكيد التشخيص ( معايير جونز المعدلة ). تتضمن التظاهرات الصغرى الحمى والآلام المفصلية وقصة حمى رثوية سابقة أو مرض قلبي رثوي وارتفاع تفاعلات الطور الحاد وتطاول برهة PR ويجب أن توجد أيضاً دلائل مخبرية على خمج سابق بالمكورات السبحية ( زرع بلعوم إيجابي أو ارتفاع في عيار (ASO . يطبق البنسلين للقضاء على الخمج السبحي ، وارتفاع الساليسيلات بسرعة في معالجة الحمى والتهاب المفاصل وقد لا يكون لها تأثير على التهاب العضلة القلبية. ولم تؤكد فائدة المعالجة بالستروئيدات القشرية. ويعالج استرخاء القلب الاحتقاني بالمعالجة التقليدية. تستمر نسبة تكرر الإصابة بالحمى الرثوية نسبياً لمدة خمس عشر سنوات بعد الإصابة الأولية ، لذا فإن المعالجة الواقية من الحمى الرثوية يمكن إيقافها بعد خمس إلى عشر سنوات من الإصابة الحادة وإذا كان خطر الإصابة بالخمج السبحي طفيفاً. ويجب أن تستمر المعالجة الواقية دوماً فيمن يعملون مع الأطفال في سن المدرسة والذين يخدمون في الجيش والمتعرضين لعدد كبير من الناس والعاملين في الحقل الطبي ، وكذلك في المصابين بمرض قلبي رثوي مهم والذين تكررت إصابتهم بالحمى الرثوية ، والمعالجة الواقية بطريق الفم أو الأريترومايسين أو السلفاديازين ولكن ، بسبب عدم تقيد المريض بهذه المعالجة فإنها أقل فعالية من الطريق العضلي. الصمامات الصنعية تكون الصمامات الصنعية إما ميكانيكية أو حيوية ، ويوجد تصميمان أساسيان للصمامات الميكانيكية إما الكرة والقفص أو القرص الذي ينفتح بالحبل ( مثل غطاء المرحاض ). أما الصمامات الحيوية فتصنع من نسيج الصمامات الخنزيرية التي تثبت على دعامة معدنية. إن جميع الصمامات الصنعية ضيقة إلى حد ما ، وهنالك مدروج ضغطي متبقي عبر الصمام الأبهري والصمام التاجي. قد يحدث تسرب حول الصمام في أي من الصمامات الصنعية هو خارج حلقة الصمام المخاطة والذي ينجم عن قلس في الصمام الأبهري أو التاجي. وبالإضافة إلى التأثير الهيمودينمي فقد يؤدي مرور الدم عبر هذا التسرب إلى انحلال الكريات الحمر ن وقد يحدث انحلال في الصمامات التي تعمل جيداً في بعض المرضى. قد يتخثر الدم على الجزء الآلي من الصمام الصنعي أو قد لا يعمل بدقة. يعرف عمر الصمامات الميكانيكية تماماً ولكن لا يعرف بالضبط عمر الصمامات الحيوية ويبدو أنه تسوء وظيفة كثير منها وخاصة في صغار السن يوجد خطر الصمات الخثرية في جميع الصمامات الصنعية ، ونسبة هذا الاختلاط أخف في الصمامات الأبهرية منها التاجية. أما الصمامات الحيوية فإن إحدثها للصمات أقل كثيراً ، ولكن يجب أن يوضع على المميعات المزمنة المرضى الذين يؤهب مرضهم القلبي لحدوث الصمات ( كالرجفان الأذيني وتوسع الأذين الأيسر الشديد وسوابق إصابة بصمة محيطية أو من لديهم خثرة داخل قلبية ) رغم وجود صمام حيوي. إن كل الصمامات الصنعية معرضة للإصابة بالتهاب شغاف خمجي ، لذا يجب تطبيق معالجة شديدة فعالة واقية من التهاب الشغاف قبل أي عمل سني أو هضمي أو في الجهاز البولي التناسلي. الصمامات الاصطناعية : السلبياب المميزات الأمثلة النوع يتطلب المميعات ، يحدث انحلال دم أكثر من الأنواع الأخرى بقاؤه المديد ستار – ادواردز كرة وقفص يتطلب المميعات ، أكثر إحداثاً للخثار. هيمودينمية أفضل ( أقل إحداثاً للتضيق الباقي لأي قياس مستعمل من الصمامات )، بقاؤه المديد. بجورك – شايلي سانت جود القرص الذي ينفتح بالحبل التنكس المبكر وخاصة في صغار السن لا يتطلب عادة استعمال المميعات هانكوك، كاربنتيير – أدواردز الصمام الحيوي يتبع :flowers2::flowers2::flowers2: |
كمليه وانا هضيفه لقائمه الموضوعات المميزه ان شاء الله
فى انتظار التكلمه |
المرض القلبي الرئوي للأوعية الرئوية الطبيعية مقاومة قليلة جداً لجريان الدم ، أم إذا حدث ارتفاع الضغط الرئوي فقد تحدث ضخامة وتمدد ثم استرخاء في القلب الأيمن . يرتفع الضغط الشرياني الرئوي عندما يزداد الجريان في الأوعية الرئوية . أما عندما ينعكس ارتفاع الضغط في الأوردة الرئوية على الشرايين الرئوية أو عندما تنقص لمعة الأوعية الرئوية نتيجة التقبض الوعائي أو التخرب ، فيحدث المرض القلبي الرئوي ( القلب الرئوي ) عندما يرتفع الضغط الشرياني الرئوي نتيجة سوء وظيفة في الرئتين وأوعيتهما والذي يؤدي إلى استرخاء القلب الأيمن . ففي ارتفاع الضعط الرئوي البدئي يحدث تسمك في الطبقة البطانية للشرايين والشرينات الرئوية يشبه قشرة البصلة ، ويصادف في النساء أكثر من الرجال . وقد يحدث هذا المرض قلساً وظيفياً في الصمام مثلث الشرف. يصبح أكثر المرضى عرضيين في مراحل المرض المتأخرة ، ويصاب المرضى دائماً بالإنهاك والضعف ، وقد يحدث الغشي الجهدي لبقاء نتاج القلب منخفضاً وثابتاً والذي يدل على إنذار سيء عند حدوثه ، وقد يحدث الموت المفاجئ. وينجم ارتفاع الضغط الرئوي الثانوي عن عدة أسباب ، فغالباً ما يؤدي ارتفاع الضغط الوريدي الناجم عن التضيق التاجي عن تقبض ارتكاسي في الشريان الرئوي وزيادة في المقاومة الرئوية مؤدياً إلى ارتفاع الضغط الرئوي الارتكاسي ولكن يزول عادة بعد زوال التضيق التاجي وعودة الضغط في الأوردة الرئوية إلى السواء. وقد تؤدي عدة أنواع من أمراض القلب الخلقية إلى ارتفاع الضغط الشرياني الرئوي وكثير منها ( كالفتحة بين البطينين ) غير عكوس بعد حدوثها. وقد تؤدي إصابة اللحمة الرئوية كالمرض الرئوي الساد المزمن أو المرض الرئوي المحدد وترمل الرئة والساركوئيد ، إلى المرض القلبي الرئوي . وقد تؤدي الإصابة الوعائية الرئوية كالصمات الرئوية المتكررة وتصلب الجلد إلى ارتفاع الضغط الرئوي . كما يمكن أن تؤدي إصابات جدار الصدر والعضلات التنفسية المحدثة لنقص التهوية كالجنف والحدب ومتلازمة توقف التنفس النوبي ، إلى استرخاء القلب الأيمن . يمكن أن تحدث وذمة الرئة الحادة في الأشخاص الذين يبدون طبيعيين والذين يتعرضون إلى نقص الأكسجة في الارتفاعات العالية . ولا تعرف تماماً الآلية الأكيدة المحدثة للأعراض ، ولكن يبدو أن الشرينات الرئوية في هؤلاء المرضى تتشنج بنقص الأكسجة أكثر من الطبيعي . وتستجيب هذه المتلازمة لإعطاء الأكسجين بسرعة . أما أكثر الأسباب المحدثة للمرض القلبي الرئوي فهو المرض الرئوي الساد المزمن . وأحسن معالجة لاسترخاء القلب الأيمن الناجم عن الإصابة الرئوية المزمنة هي تحسين الأكسجة ، فمعالجة المرض الرئوي المحدث مع تصحيح الأكسجة والاحمضاض ينقص التشنج الوعائي الرئوي ويتحسن ارتفاع الضغط الرئوي . يمكن للمصاب بالصمة الرئوية أن يشكو من زلة تنفسية أثناء الراحة أو تظاهرات الاحتشاء الرئوي ومنها الألم الجنبي والسعال ونفث الدم والوهط الدوراني الناجمة عن صمة رئوية كبيرة أو سوء غير مفسر لاسترخاء قلب مزمن معروف . تؤدي الصمة الرئوية الكبيرة إلى ارتفاع حاد في الضغط الشرياني الرئوي وتحدث استرخاء قلب أيمن حاد. المرض القلبي الإكليلي التصلب العصيدي إصابة الشرايين الاكليلية هي السبب الرئيسي للموت في الولايات المتحدة وأكثر المجتمعات الصناعية الغربية ، لكنها بالمقارنة أقل شيوعاً في آسيا والشرق الأدنى وأفريقيا وأميركا الجنوبية والوسطى . وقد انخفضت نسبة الوفيات بالمرض الاكليلي في الولايات المتحدة منذ أواخر الستينات دون تعليل لذلك . التصلب العصيدي: التصلب العصيدي تسمك وتصلب في الشرايين المتوسطة والكبيرة مع تضيق في لمعتها بصفائح عصيدية . وتوجد عوامل عديدة لحدوثها ، فمنها عوامل خطر يمكن تجنبها وعوامل أخرى كالتأهب الوراثي وعوامل هيمودينمية Hemodenamic شريانية موضعية والجنس ، تؤثر كلها في حدوث التصلب العصيدي . تتوضع الخيوط الدهنية المكونة من الشحميات والبروتينات الشحمانية في الطقة الباطنة للوعاء بينما تكون الطبقة البطانية الساترة لها سليمة ويشكل ذلك المرحلة المبكرة من التصلب العصيدي . أما الخيوط الدهنية المشاهدة في مرحلة الطفولة فليست بالضرورة طليعة للتصلب العصيدي الكهلي وتحدث في المجتمعات التي لا يكون التصلب العصيدي فيها شائعاً ويفترض أنها عكوسة في هذه المرحلة . أما في المجتمعات التي يحدث فيها التصلب العصيدي فتبدأ الصفيحة الليفية بالحدوث في حوالي الخامسة والعشرين من العمر ، وهي بيضاء مرتفعة يمكنها أن تضيق لمعة الشريان ، ويشك بقابلية عودة هذا الشريان إلى السواء بعد حدوث النسيج الليفي والتكاثر البطاني . وفي المراحل المتقدمة ، قد يحدث ترسب في الليفين والصفيحات وتنخر في النسج مع تنمي أوعية جديدة . وتتألف الصفيحات التصـلبية المختلطة من الكولسترول والتكلس والنزف داخل الصفيحة التصلبية . وقد يتقرح السطح البطاني ويتخثر ويسد الوعاء . وتؤدي الأذيات الآلية والكيميائية والمناعية التي تبدأ بالخيط الشحمي إلى تطور الافة التصلبية وتفاقمها . ويبدو أن لبعض الشرايين تأهباً خاصاً للتصلب العصيدي ، فالشرايين الاكليلية مؤهبة لهذا التصلب بصورة خاصة وغالباً في السنتمترات الستة الأولى من بدئها . وتميل الصفائح العصيدية للحدوث عند تفرع الشرايين ، ربما بسبب نوعية الجريان الدوراني عند التفرع . يمكن كشسف الآفات العصيدية الاكليلية أثناء الحياة بتصوير الشرايين الاكليلية . فإذا حقنا المادة الظليلة في الشريان الاكليلي ظهرت العصيدة الشريانية كتضيق في عمود المادة الظليلة عند مرورها في الشريان ، ويحسسب التضيق بنسبة مئوية في القطعة المتضيقة نسبة إلى لمعة الشريان الطبيعي . وغالباً ما يكون التضيق الذي نسبته أكثر من خمسين بالمائة مهماً دينمياً مؤدياً إلى تضيق بنسبة خمس وسبعين بالمائة من المقطع العرضي للشريان ، بينما التضيق الذي يكون بالتصوير75 بالمائة يكون المقطع العرضي متضيقاً بنسبة95 بالمائة . ويقيم التضعيق الاكليلي بالتصوير تقريبياً وغالباً ما يكون أقل من الانسداد الحقيقي . ويبدو الانسداد التام في الشريان الاكليلى أثناء التصوير كالجدعة ( الجذمور ) وغالباً ما يرسم القسم البعيد من الشريان نتيجة وجود الدوران الجانبي . عوامل الخطر: لقد أمكن من الدراسات الوبائية تمييز عدد من عوامل الخطر المشاركة في تطور المرض القلبي الاكليلي . وكلما ازدادت عوامل الخطر عند شخص ما كانت نسبة إصابته الاكليلية أكبر ، ولكن لا يوجد تناسب مطلق وتام بين عوامل الخطر وبين المرض الاكليلي . ونسبة الوفيات بالمرض الاكليلي أعلى في الرجال من النساء ، وتبقى النساء متأخرة عن الرجال بالإصاية الاكليلي بحوالي عشر سنوات وتتساوى الإصاية الاكليلي بين الرجال والنساء في الخمسين من العمر ، ربما بسبب زيادة الخطر عند النسـاء بعد سن اليأس ، أو بسبب موت الرجال ذوي الخطر العالي في سن مبكرة . تنقص معالجة ارتفاع الضغط الشرياني حتى الخفيف ( ضغط انبساطي بين 90 - 94 ملم من الزئبق ) من نسبة الوفيات بالحوادث الوعائية الدماغية واحتشاء العضلة القلبية مما يدل بأن هنالك سبباً ومسبباً ، يترافق ارتفاع كلا الضغطين الانقباضي والانبساطي يزيادة الخطر ، وليس هنالك قياس محدد للضغط يقلل الخطر فيه عندما ينخفض الضغط إلى أقل منه ، ولكن كلما ارتفع الضغط الشرياني كلما ازداد خطر الإصابة الاكليلية. وكلما ازدادت كمية الكولسترول كلما ازداد خطر الإصاية الاكليلية حتى في القيم المقبولة كقيم طبيعية عند الأمريكيين . ويترافق جزء الكولسترول من البروتينات الشحمية ذات الكثافة المنخفضة ( LDL ) بصورة مباشرة مع خطر الإصابة الإكليلية . أما البروتينات الشحمية ذات الكثافة العالية (HDL) فتتناسب قيمها عكساً مع الإصاية التصلبية . إن مستوى ( HDL ) أعلى في النساء منها في الرجال في كافة مستويات الأعمـار ، وترتفع بالتمـارين الرياضيـة ألمستمرة وتنقص في الداء السكري . أما مستوى الغليسيريدات الثلاثية في المصل فلها تأثير خفيف على خطر الإصابة الإكليلية ، وقد لا يكون تأثيرها مستقلاً عندما تعدل وتنسب قيمها للبدانة ولعدم تحمل السكر . وقد أشارت التقارير الحديثة إلى أن إنقاص الكولسترول قد ينقص من خطر الإصاية التصلبية . يجب تعديل الحمية الغذائية لإنقاص مستوى الكولسترول في الأشخاص مرتفعي الكولسترول العرضيين واللا عرضيين ( أكثرا من 0 20 ملغ / 0 10 مل ) . ويجب أن تدخر المعالجة الدوائية لإنقاص الكولسترول للمرضى مرتفعي الكولسترول المنطبق عليهم شروط المعالجة الدوائية. ـ عوامل الخطر في إصابة الشرايين الإكليلية: عوامل الخطر غير القابلة للتعديل : العمر المتقدم الذكورة القصة العائلية عوامل الخطر القابلة للتعدبل: ارتفاع الضغط الشرياني فرط كولسترول الدم ( LDL ) التدخين عدم تحمل الغلوكوز البدانة الحياة الخاملة مانعات للحمل بطريق الفم الأسباب غير التصلبية العصيدية لانسداد الشرايين الإكليلية توجد عدة أسباب للانسداد الإكليلي غير العصيدي نادرة الحدوث . قد تحدث صمة إكليلية من التهاب شغاف خمجي أو من خثرة جوفية من الأذين أو البطين الأيسر ، أو من صمامات ا صطناعية أو من مخاطوم قلبي أو تترافق مع الرئة والقلب الاصطناعيين أو أثناء تصوير الشرايين الإكليلية . يمكن أن ينجم المرض الإكليلى عن أذيات نافذة أو غير نافذة ، ويمكن أن تصاب الشرايين الإكليلية بمختلف أنواع التهابات الشرايين ( كالسفلس ، والتهاب الشرايين العقدي العديد ، وداء تاكاياشو ، والذئبة الحمامية الجهازية المنتشرة ، والداء الرثواني ) . أما المتلازمة المخاطية الجلدية والعقد البلغمية ( داء كاوازاكي ) فتتظاهر بمرض حموي عند الأطفال تحت العاشرة من العمر غالباً . وقد يحدث التهاب الأوعية في عدد من الأجهزة ، لكن أهم التظاهرات هي التهاب الأوعية الإكليلية الذي يصيب البطانة والطبقة المتوسطة الخارجية والتي تؤدي إلى حدوث أمهات دم وأحياناً تشكل خثرات . أما نسبة الوفيات فهي بين 1 - 2 بالمائة ناجمة عن إصابة الشرايين الإكليلية. قد يحدث تسلخ في الأبهر يصيب الشرايين الإكليلية أو تسلخ في الشرايين الإكليلية ذاتها عند المصابين بشذوذ النسيج الضام ( كمتلازمة مارفان ) ، قد تحدث خثرات موضعة مرافقة لأمراض نادرة ( كاحمرار الدم الأولي وفرط الصفيحات الدموية والتخثر المنتشر داخل الأوعية ) أما تشنج الشرايين الإكليلية ( خناق برنز متال Prinzmetal's Angina الذي سيبحث في بحث خاص ) فهو سبب آخر للانسداد الإكليلي غير العصيدي . الأسباب غير الانسدادية لمرض القلب بنقص التروية قد تؤدي الحالات غير المترافقة بارتفاع ضغط البطين الأيسر وتوتر جدرانه أو نقص الضغط الإروائي الانبساطي ، أو/ زيادة كتلة البطين الأيسر ( متلازمة تضيق الأبهر ) إلى نقص التروية القلبية وذلك لاختلاف التوازن بين المتطلب من الاكسجين والوارد منه . وكذلك قد ينجم نقص التروية القلبية عن نقص الوارد من المواد المغذية والأكسجين كهبوط الضعغط الشرياني وفقر الدم والانسمام بأول أكسيد الكربون وخاصة بوجود إصابة إكليلية سابقة . وتوجد متلازمة من احتشاء عضلة قلبية مع شرايين إكليلية سوية ، إذ أن حوالي اثنين بالمائة من المصابين باحتشاء عضلة قلبية يبدون شرايبن إكليلية سوية عند تصويرها . وهؤلاء المرضى غالباً صغار في السن مع عوامل خطر خفيفة وغالباً بدون قصة سابقة من خناق الصدر قبل الاحتشاء . وإنذار البقيا عند هؤلاء المرضى جيد ، أما السبب فمجهول ، ولكن توجد تعليلات عديدة منها الصمة الإكليلية وتشنج الشرايين الإكليلية والإصابة الإكليلية في الاوعية الصغيرة التي لا ترى بالتصوير الإكليلي وخثرة الشرايين الإكليلية وعودة انفتاحها . الفيزيولوجية المرضية لنقص التروية القلبية تحدث تظاهرات مرض القلب بنقص التروية عندما يزيد متطلب القلب من الأكسجين عن الوارد منه . والتضيق الثابت في الشرايين الإكليلية أكثر الأسباب إحداثاً لعدم التوازن هذا . وفي الحالة الطبيعية ، تنظم الشرينات الجريان الدموي لأي من مناطق القلب ، ولا يضيق القسم القريب من الشرايين الإكليلية ( الناقلة ) الموجودة على سطح القلب من جريان الدم في غياب تضيق ثابت أو دينمي فيها . وعندما يبلغ التضيق في الشرايين الناقلة خمسين بالمائة أو أكثر فلا يستطيع الوعاء أن يزيد من جريان الدم بصـورة تكفي للإرواء في حالات زيادة الطلب رغم التمدد الكامل في الشرينات البعيدة . وقد يحدث بالإضافة إلى التضيق الثابت تضيق عابر أو دينمي في الأوعية الناقلة وقد تتغير لمعة الأوعية الكبيرة بعوامل لم تعرف تماماً . وقد يؤدي تشنج قطعة محددة إلى إنقاص الوارد الدموي بصورة مؤقتة إلى المناطق المرواة بهذا الشريان ( خناق الصدر المغاير أو برنزميتال ) . قد يؤدي التشنج الإكليلي مع أو بدون تضيق ثابت إلى خناق صدر نتيجة الانخفاض المؤقت للوارد من الأكسجين وليس من زيادة الوارد منه . قد يزيد المتطلب من الأكسجين عن الوارد منه رغم وجود شرايين إكليلية سوية ، والمثال المدرسي هو التضيق الأبهري عندما يزداد المتطلب من الأكسجين نتيجة زيادة الكتلة العضـلية وزيادة التوتر على جدران البطين الأيسر ، وكذلك فإن زيادة الضغط داخل البطين الأيسر وأنخفاض الضغط في الأبهر تؤدي إلى نقص في الجربان الإكليلي الانبسـاطي وبالتالي نقص في الوارد من ا لأكسجين . يؤثر نقص التروية في استقلاب الخلايا القلبية التي يمكنها أن تغير في الوظيفة الانقباضية والكهربائية . يؤدي عدم القدرة على القيام بالفسفرة المؤكسدة وتوليد مركبات ذات قدرة عالية إلى وظيفة انقباضية غير طبيعية وإلى نقص في المطاوعة الانبساطية القلبية ( رخاوة Relaxation ) . وقد يكون هذا السوء في الوظيفة عابراً ، كما في بعد نقص التروية الجهدي ، أو دائماً ، كما يحدث بعد احتشاء العضلة القلبية . يتطلب نقص المطاوعة القلبية زيادة الضغط لإملاء القلب بحجم انبساطي معين ويفسر الحاجة لرفع ضغط البطين الأيسر الامتلائي إلى حد ما للحفاظ على امتلاء القلب عند المصـابين بمرض القلب بنقص التروية . ويؤدي تخرب الخلايا إلى تسـرب الخمائر ( غلوتاميك أوكسالواسيتيك - ترانس أميناز ،-والنازعة اللبنية والكرياتين كيناز ) إلى الدم والتي يفيد معايرتها سريرياً في كشف وجود احتشاء العضلة القلبية . تحدث التغيرات الكهربائية نتيجة تغير النقل الشاردي عبر الغشاء الخلوي ، ومن الشائع حدوث اللانظميات والتي أهمها تسرع القلب والرجفان البطيني . من المهم سريرياً معرفة الوقت الذي يكون فيه نقص التروية عكوساً بسبب وجود تداخلات يمكن أن تعيد الجريان إلى العضلة القلبية بعد موضع الانسداد الحاد . إذ أن إعادة الجريان بعد 15 - 20 دقيقة من الانسداد التام ينقذأكثر إن لم يكن جميع النسيج ناقص التروية . ولكن كلما طال امد الانسداد كلما ازدادت كمية النسج القلبية التي تتنخر بصورة لا عكوسة ، وبعد مرور 4 - 6 ساعات على الانسداد التام فإن إعادة التروية تنقذ قليلاً من النسج المصابة . يتطور الدوران الجانبي ( وهو أوعية صغيرة تسير من الأوعية غير المسدودة إلى القسمٍ البعيد عن منطقة الانسداد للوعاء الثاني ) في الإنسان بصورة بطبئة عندما ينقص الجريان تدريجيا بآفة سادة ثابتة . يروي الدوران الجانبي بعض المناطق ناقصة التروية ولكن لا يعرف تماماً كفاية هذا الإرواء وخاصة عند زيادة الطلب ( أثناء الجهد مثلاً ) . لا يحدث الدوران الجانبي مباشرة بعد الانسداد الفجائي للجريان الدموي . خناق الصدر ( الذبحة الصدرية ) خناق الصدر هو شعور انزعاج ناجم عن نقص تروية قلبية عابر بدون تنخر نسجي ، وينجم غالباً عن عدم استطاعة الشرايين الإكليلية المتصلبة زيادة جريان الدم في حالات زيادة الطلب إليه . يحدث التشنج الإكليلي إما لوحده أو بوجود تضيق إكليلي ثابت وينقص الجريان بدون زيادة الطلب . يعتبر خناق الصدر مستقراً عندما تكون هنالك حالة مزمنة وحدوث أعراض الخناق عند جهد محدد معروف ، ويعتبر غير مستقر إذا حدث تغير في الخناق المستقر بزيادة التواتر أو المدة أو الشدة أو بدء حدوث الخناق أو الخناق الذي يحدث بالراحة أو بعد جهد خفيف أو خناق يوقظ المريضى من نومه ، ويسمى الخناق غير المستقر أيضاً بالخناق قبل الاحتشاء أو الخناق المتسارع أو القصور الإكليلي الحاد او المتلازمة الإكليلية المتوسطة . ويلزم عادة إدخال المريض إلى المستشفى لنفي وجود احتشاء عضلة قلبية حاد . القصة المرضية مهمة جداً في تشخيص خناق الصدر وحتى إذا كان معروفاً وجود إصابة إكليلية بالتصوير الإكليلى يجب أن تقيم الأهمية الوظيفية لهذه الآفات من قصة المريض عن الألم الصدري . وأهم الصفات الواصمة لخناق الصدر هو حدوثه أثناء الجهد وزواله بالراحة . وغالباً ما يتوضع الألم أو الانزعاج أيسر القص أو منتصف الصدر تحت القص مباشرة ، ولا توصف أحياناً بأنها ألم من قبل المريض ولكنها توصف بشعور بالضغط أو حرق أو عصر أو امتلاء . والوصف الكلاسيكي للمريض المصاب بخناق الصدر بأنه يضع قبضته على صدره . قد يدوم الألم ثوانٍ أو دقائق قليلة ويزول تدريجياً بنفس الطريقة ، ماالألم عادة غير ناخس ولا يشبه طعنة السكين ولا يصل إلى قمته فجأة أو يزول فجأة . يستمر الألم من نصف إلى عشرين دقيقة . أما ألم نقص التروية الذي يستمر أكثر من ذلك فيدل على نخر نسيجي . يزول الألم الخناقي الوصفي بالنتروغليسرين أو الراحة في برهة نصف دقيقة إلى عدة دقائق . أما زوال الألم غير التام أو زواله بعد 20 - 30 دقيقة من تناول النتروغليسرين تحت اللسان فإنه غير وصفي في خناق الصدر . قد ينتشر الألم إلى العنق والفك والشرسوف والكتف والذراع ، وغالباً الذراع الأيسر ، أما الألم الموضع تحت الثدي الأيسر فهو أقل دلالة من السابق . ولا يوجد مضض في جدار الصدر عادة . أما العوامل المسببة عادة فهي المشي السريع وصعود السلالم واستعمال اليدين فوق مستوى الرأس ( حلاقة الذقن وتمشيط الشعر ) والشدة النفسية والتعرض للبرد والوجبات الطعامية الكبيرة . وقد يؤدي عودة توزع الحجم داخل الأوعية في الليل إلى الخناق الليلي الاضطجاعي ، ويجب التفتيش عن العوامل التي من شأنها زيادة الأعراض كفقر الدم والانسمام الدرفي والأخماج وتضيق الأبهر واللانظميات وارتفاع الضغط الشرياني . قد يترلفق الألم مع الضعف والزلة التنفسية والغثيان والشحوب والتعرق . وقد يعزو كثير من المرضى هذه الأعراض لوجود غازات هضمية ، ومن الشائع حدوث التجشؤ . والموجودات في الفحص الحكمي غير وصفية . غالباً ما يسمع الصوت الرابع ، لكنه قد يسمع فقط خلال هجمة الخناق الحادة ( نقص مطاوعة البطين بنقص التروية ) وقد تسمع نفخة ناجمة عن سوء وظبفة العضلة الحليمية أثناء نقص التروية فقط وعندما لا يوجد ألم صدري أثناء الراحة فقد يظهر تخطيط القلب الكهربائي الجهدي دلائل تخطيطية على نقص التروية ( انظر اختبار الجهد في الفصل الثاني ) . ويزيد من حساسية ونوعية هذا الاختبار استعمال الإروأء بالثاليوم أو تصوير القلب بالنطائر المشعة وخاصة عند المرضى الذين لا يكون تخطيط قلبهم طبيعياً أثناء الراحة أو الذين يستعملون الديجتال أو الذين لديهم تغيرات غير وصفية في ST-T أو بوجود حصار غصن أيسر . وقد أصبح عملياً إجراء تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية ثنائي البعد الذي قد يطهر شذوذاً في حركة الجدار أثناء الجهد أو بعده مباشرة ، وبالإضافة إلى قيمة أختبار الجهد التشخيصية فهو مهم في تقييم قدرة المريضى الوظيفية ومعرفة الإنذار عند الذين يعلم بإصابتهم بالمرض الإكليلي القلبي . إذا شكا مريض من ألم صدري مجهول السبب فقد يكون تخطيط القلب الجهدي مشخصاً ، لكنه لا يجري إلا بعد زوال الألم بالراحة والعلاج وبعد نفي حدوث احتشاء عضلة قلبية حاد . يجب أن لا يجري هذا الاختبار بوجود ألم بالراحة أو آلام خناقية شديدة ، ويجب إجراء تصوير الشريين الإكليلية مباشرة لهولاء المرضى بعد أن تستقر حالتهم الصحية وإن نسبة وجود إصاية في الشريان الإكليلي الأيسر الرئيسي أو إصاية شديدة في الأوعية الثلاثة أكثر عند المصابين بخناق صدر غير مستقر بالمقارنة مع المصابين بخناق صدر مستقر . يختلف السير الطبيعي للمصابين بخناق مستقر ، فقد تمر عدة سنوات على بعض المرضى دون أن يصابوا بخناق صدر غير مستقر أو احتشاء عضلة قلبية ، وأهم العوامل التي تؤثر في الإنذار وظيفة البطين الأيسر وعدد الأوعية المتضيقة تضيقاً شديداً وتحمل الجهد ، والإنذار سيء عند إصابة الشريان الأيسر الأصلي ويجب إجراء العمل الجراحي اعتماداً على وجود الإصابة فقط بغض النظر عن الأعراض . لقد بحثت استطبابات تصوير الشرايين الإكليلية سابقاً ، وقد يكون تصوير الشريين الإكليلية هو الإجراء الوحيد للتفريق بين الألم الصدري الإكليلي وغير الإكليلي عندما لا يمكن التفريق بينهما رغم القصـة المرضية الجيدة والاختبارات غير الجارحة . كما يمكن إعطاء الارغونوفين أثناء تصوير ألشرايين الإكليلية للمشتبه بإصابتهم بتشنج فيها لتأكيد هذا التشخيص أو نفيه . وعندما يعند ألم الصدر على المعالجة الدوائية فإن العمل الجراحي يزيل الألم بصورة فعالة جداً. وبما أن البقيا تزداد عند بعض المرضى الذين أجريت لهم مجازة إكليلية ، أوصى بعض الأطباء بإجراء تصوير شرايين إكليلية لكل المرضى المعروف أو المشتبه بإصابتهم بالمرض القلبي الإكليلي لنفي إصابة الجذع الإكليلي الأيسر أو إصابة الشرايين الإكليلية الثلاثة . إن هذه الممارسة تعرض المرضىلخطر تصوير الشرايين الإكليلية ( ولو كان قليلاً ) ، لذا غالباً ما يختار الأطباء المرضى لإجراء التصوير الإكليلي إذا كان الاشتباه قوياً بإصابتهم بتضيق الجذع الأيسر أو بإصاية الشرايين الإكليلية الثلاثة ، مثلاً المرضى مع ألم صدري متكرر بعد احتشاء عضلة قلبية ( وخاصة احتشاء العضلة القلبية تحت الشغاف ) أو المرضى ذوو التحمل السيء لاختبار الجهد ( إيجابية الاختبار في المرحلتين الأوليتين أو في الدقائق الستة الأولى من الاختبار ) أوعند الإصابة بخناق صدر غير مستقر . فإذا تم اختيار المرضى لتصوير الشرايين الإكليلية اعتماداً على هذه القواعد فإنه نادراً ما يهمل تصوير شرايين أي من المصابيين في الجذع الأيسر الرئيسي . ويوصي كثير من الأطباء بتصوير الشرايين الإكليلية عند الصغار المصابين بخناق صدر مهم أو أحتشاء عضلة قلبية ( تحت الأربعين من العمر ) أو أي مريض أنعشى من توقف قلب . ولم يبرهن بعد بأن المجازات الإكليلية تطيل العمر عند المجموعات الأخرى من المرضى المصـابين بالمرض القلبي الإكليلي وخاصـة عند اللاعرضيين أو من لديهم درجة خفيفة من خناق الصدر . ـ استطبابات إعادة التروية القلبية : 1 - لإراحة المريض من ألم خناقي مستقر متوسط إلى شديد ومقعد ، ومعند على المعالجة الدوائية أو لا يستطيع المريض تحملها . 2 - لإراحة المريض من ألم خناقي غير مستقر معند على المعالجة الدوائية أو لا يستطيع المريضى تحملها . يفضل إجراؤها بعد استقرار حالة المريض وزوال الألم ، ولكن يمكن إجراؤها إسعافيا إذا لزم الأمر . 3 - تحسين البقيا في المرضى الأقل أعراضاً المصابين بتضيق في الشريان الإكليلي الأيسر الأصلي ، وفي بعض المصابين بتضيق ثلاثة شرايين إكليلية ( كما في المصابين بقدرة وظيفية ضعيفة أو سوء وظيفة متوسطة للبطين الأيسر ) . 4 - إعادة التروية أثناء احتشاء العضلة القلبية الحاد للحفاظ على العضلة القلبية ( لا يزال هنالك جدل حول هذا الاستطباب . يجري عادة توسيع الشريان بالبالون عوضاً عن العمل الجراحي ) . قد يوجد لدى بعض المرضى وخاصة السكريين منهم ، نقص تروية صامت ، وهي نوب من نقص التروية ثبت وجودها بتخطيط القلب الكهربائي أو بالنظائر المشعة أو بالأمواج فوق الصوتية ولا تترافق بحس انزعاج في الصدر . وقد ينجم غياب الجهاز المنذر الألمي الخناقي عن اضطراب في الجملة العصبية الذاتية وقد يكون خطراً ، إذ قد يحدث خناق صدر شديد دون أن يدري المريض بأن عليه أن يوقف فعاليته . وقد يحدث عند بعض المرضى زلة تنفسية عوضاً عن الألم الصدري ( الخناق المساوي للزلة ) . تدبير خناق الصدر علاجياً: يعالج خناق الصدر بإنقاص حاجة القلب للأوكسجين أو زيادة الوارد من الأوكسجين إلى القلب . وهناك بعض القواعد العامة المفيدة ، فقد يفيد تجنب الظروف التي تزيد طلب القلب للأوكسجين ( الطقس البارد والوجبات الكبيرة والجهد الشديد ) ويجب السيطرة على ارتفاع الضغط الشرياني وتصحيح الحالات التي تفاقم الخناق كفقر الدم والأخماج ونقص الأكسجة والانسمام الدرقي. يجب الإقلاع عن التدخين وتفيد معالجة استرخاء القلب الاحتقاني في إنقاص استهلاك الأوكسجين ، وزيادة تزويد العضوية بالأوكسجين . ويمكن للمريض أن يجري بعض الأعمال بقدر أقل من ناتج سرعة القلب والضغط الشرياني وبخناق صدر أقل بعد إجراء بعض التمارين المعينة تحت المراقبة . ولا يزال الجدل قائماً فيما إذا كانت التمارين أو الجهد تزيد من الدوران الجانبي وتحرير الأوكسجين . ولا يزال النتروغليسرين الدواء الفعال في معالجة خناق الصدر فهو مرخٍ للعضلات الملس في الشرايين والأوردة الجهازية لكنه يؤثر فى الأوردة بصورة أساسية ، وإن إنقاص العود الوريدي إلى القلب يخفف من الحمل القبلي ويخفف حجم البطين الأيسر وبذلك يخفف من التوتر الجداري والحمل البعدي ، وتفيد هذه التأثيرات الهيمودينمية أيضاً في معالجة استرخاء القلب الاحتقاني ، كما أن النتروغليسيرين يوسع الشرايين الإكليلية الكبيرة الناقلة وقد يوسع أيضاً أوعية الدوران الجانبي وبذا يزيد مباشرة من تسوية العضلة القلبية . وقد يؤدي إنقاص الضغط الانبساطي للبطين الأيسر بالنترات إلى إنقاص المقاومة الإكليلية للجريان الدموي داخل العضلة القلبية أثناء الانبساط . تُبَطِّئ حاصرات مستقبلات بيتا سرعة القلب أثناء الراحة وتخفف من زيادة سرعة القلب أثناء الجهد وتخفف من قوة انقباض العضلة القلبية ، ويؤدي كل هذا إلى إنقاص استهلاك الأوكسجين عند هؤلاء المرضى . تقسـيم حاصرات بيتا إلى بيتا I وبيتا 2 . تتوسط مستقبلات بيتا ا التأثيرات القلبية للجملة العصبية الودية بينما تزيد مستقبلات بيتا 2 انحلال الغليكوجين الناجم عن الكاتيكولامين وتوسع الأوعية المحيطبة وتوسع القصبات الرئوية ، لذا فقد تكون حاصرات بيتا ذات التأثير بيتا I المهيمن ( كالأتينولول Atenolol والميتوبرولول Metoprolol ) أكثر فائدة في معالجة المصابين بآفة رئوية قصبية تشنجية أو مرض رئوي ساد مزمن أو مرض وعائي محيطي لكن التأثير الانتقائي لحاصرات بيتا I نسبي ، وقد تزول هذه الانتقائية بجرعات كبيرة ( مثلًا أعلى من 100 ملغ من ألميتوبرولول يومياً ) . ولحاصرات بيتا المنحلة بالماء كالأتينولول عمر نصفي طويل نسسبياً ويمكن إعطاؤها مرة واحدة في اليوم وتميل إلى عدم النفوذ إلى الجملة العصبية المركزية وهذا يجعل التأثرات الجانبية العصبية أقل كالهمود النفسي واضطهراب النوم ، لذا فإن المضاعفات الناجمة عن أحد حاصرات بيتا قد تزول بإعطاء حاصر آخر . وللبندولول فعالية داخلية ودية بالإضافة لكونه حاصر لمستقبلات بيتا وبذا يؤثر كحاصر ومقلد لبيتا . ونظرياً ، فقد تكون بعض تأثيرات حاصرات بيتا أقل تظاهراً كبطء القلب أو التشنج الوعائي المحيطي مع أن التأثيرات الودية للجهد تبقى محصورة . ولم يتضح بعد أي ميزات لحاصرات بيتا التي لها فعالية داخلية ودية عن غيرها . تلعب شـاردة الكالسيوم دوراً مهماً في انقباض العضلة القلبية وبعض عضلات الشرايين الإكليلية الملس وفي إحداث كمون الفعل القلبي ، تفيد حاصرات القنيات البطيئة كأدوية مضادة لخناق الصدر إذا استعملت لوحدها أو بالمشاركة مع حاصرات مستقبلات بيتا أو مع النترات ، ينقص كل من الأدوية الـثلاث ( نيفيدبين Nifedipine ، فـيرباميل Verapamil ، ديلتيازم Diltiazem ) من الانقباض القلبي ويرخي العضلات الملس للشرايين الإكليلية والمحيطية ، قد ينقص الفيرباميل والديلتيازم من سرعة تفريغ أو تدفق العقدة الجيبية ويطيل من زمن النقل الأذى البطيني . ويعد النيفيدين بجرعاته المستعملة سريرياً أكثر الأدوية الثلاثة توسيعاً للأوعية وله تأثير خفيف على التقلصية القلبية وعلى العقدة الجيبية الأذينية والأذينية البطينية ، لذا فإن النيفيدين ينقص الحمل البعدي بتأثيره الموسع المحيطي ويزيد من الجريان الإكليلي بتوسيعه الشرايين الإكليلية . أما التأثر المضاد لخناق الصدر للفيرباميل فقد ينجم عن توسيعه للشرايين الإكليلية وإنقاصه لتقلص العضلة القلبية وبذا يخفف من استهلال الأكسجين . ويخفف من التأثير على التقلصية القلبية وسرعة العقدة الجيبية التنبيه الودي الانعكاسكي الناجم عن توسع الأوعية المحيطية . يزيد الفيرباميل ومضادات الكالسيوم الأخرى من امتلاء البطين الأيسر الانبساطي ( زيادة المطاوعة ) وليس هذا من تأثير حاصرات بيتا . وبصورة عامة فإن الدلتيازم وسط بين الفيرباميل والنيفيدين . ولوجود اختلاف في آلية تأثير النيترات وحاصرات مستقبلات بيتا وحاصرات الكالسيوم فقد تكون المشاركة بين اثنين أو ثلاثة منها فعالة . قد يؤدي استعمال النترات إلى تسرع قلب انعكاسي يمكن تجنبه باستعمال حاصرات بيتا . لذا قد تفيد المعالجة المشتركة بين النترات وحاصرات بينا في خناق الصدر إذا لم يوجد مضاد استطباب لاستعمال حاصرات بيتا ، وغالباً ما تفيد المعالجة المشتركة بين حاصرات بيتا وحاصرات الكالسيوم إذا لم تحدث مضاعفات كهربائية أو في قوة العضلة القلبية غير مرغوبة . وقد تتطلب معالجة المصابين بخناق صدر شديد إعطاء ثلاثة أنواع من الأدوية معاً . وإذا زاد تواتر نوب الخناق أو شدتها يوضع المريض في العناية المشددة القلبية وكذلك إذا حدثت نوب خناق جديدة أثناء الراحة أو خناق ليلي . بعد ذلك يمكن إعطاء المهدئات إذا لزم ، وتطبق حاصرات بيتا إذا لم يوجد مضاد استطباب لها ، مع نتروغليسيرين تحت اللسان وفموياً أو على الجلد ، وإذا عاود الألم يمكن تسريب النتروغليسـرين وريدياً ، وقد يفيد بالإضافة لذلك النيفيدين إذا لم يكن هنالك اتحفاض في الضغط الشرياني أو استرخاء قلب احتقاني . وقد يفيد الفيرباميل أو الدلتيازم في غياب استرخاء القلب . يزول الألم الصدري عند أكثر المصابين بخناق الصدر غير المستقر باستعمال هذه المعالجات ، ولكن من الضروري إجراء استقصاءات أخرى بما فيها تصوير الشرايين الإكليلية عندما تستقر حالة المريض ويزول الألم . أما إذا لم يخف خناق الصدر بالمعالجة الدوائية المكثفة فيحضر المريض لتصوير الشرايين الإكليلية ولتوسيع الشرايين الإكليلية بالبالون أو لإجراء العمل الجراحي . يمكن وضع البالون الأبهري داخل الصدر قبل إجراء القثطرة القلبية أو العمل الجراحي لتحسين الإرواء الانبساطي للشرايين الإكليلية وإنقاص الحمل البعدي . ويزول ألم الصدر في كثير من المرضى بعد وضع البالون الأبهري رغم أن ألم الصدر كان قد عنّد على المعالجة الدوائية المكثفة . تدبير خناق الصدر غير الدوائي : تفيد الجراحة بوضع مجازة إكليلية في إزالة الآلام الخناقية التي لم تستجب للمعالجة الدوائية وتطيل البقيا في مجموعات معينة من المرضى . قد يشرك إجراء المجازة الإكليلية باسئصال أم دم بطينية عند المصابين باضطرابات نظم أو استرخاء قلب معندة على المعالجة أو تكرار انطلاق صمات من أم دم بطينية كبيرة . ولايحسن إجراء المجازة الإكليلية عادة من وظيفة البطين الأيسر بصورة كافية لمعالجة المرضى عندما يكون استرخاء القلب الاحتقاني التظاهرة الرئيسية للمرض القلبي بنقص التروية . ولا تزول عادة اضطرابات النظم البطينية المزمنة المعندة بإعادة التروية فقط وإنما تتطلب استئصال البؤرة المحدثة للتسرعات أيضاً . تجرى المجازة غالباً باستعمال الوريد الصافن من الساق ووصله بين الأبهر الصاعد والمشربان الإكليلي بعد منطقـة التضيق . يوضع الوريد في اتجاه يعاكس جريانه الأصلي حتى لا تعيق الصمامات الوريدية جريان الدم . ويجب إجراء المجازات لكافة الشرايين الرئيسية وفروعها بعد التضيق ما أمكن . وقد ثبت أن معدل بقاء الشريان الثديي الباطن مفتوحاً أعلى من الوريد الصافن ، ويمكن استعمال كلا الشريانين الثديين الباطنين ومفاغرتهما بالشرايين الإكليلية بعد التضيق . ويبقى الجزء البدئي من الشريان الثديي الباطن المتفرع من الشريان تحت الترقوة سالماً لا يمس وأكثر ما يستعمل الشريان الثديي الباطن لمفاغرة الشريان الإكليلي النازل الأيسر ، ويجب أن يكون قطر الشريان الإكليلي الذي يراد مفاغرته بين 1 - 2 مم ليقبل المفاغرة كما يجب أن يكون الجريان بعد منطقة التضيق والذي يحسـب أثناء العمل الجراحي كافياً للحفاظ على الجريان في العضلة حتى لا يحدث تخثر فيها . يزداد خطر العمل الجراحي بوجود سوء في وظيفة البطين الأيسر ، ولكن لا يشكل مضاد استطباب للعمل الجراحي إذا كان الألم الصدري معنداً . إن نسبة الوفيات في الفترة حول العمل الجراحي 9،0بالمائة اذا كانت وظيفة البطين الأيسر جيدة ، و 8، 1 بالمائة إذا كانت وظيفة البطين الأيسر غير سوية . أما نسبة الوفيات عندما يكون التضيق في الجذع الرئيسكي الأيسر5،2 بالمائة وتقرب من 4 بالمائة عندما تكون وظيفة البطين الأيسر غير سوية . تزداد نسبة الوفيات بالعمل الجراحي بتقدم العمر وتقترب من 2 بالمائة فيمن هم أكبر من الخامسة والستين من العمر . أما نسبة احتشاء العضلة القليبة في الفترة حول العمل الجراحي 5 -0 1 بالمائة . يزول ألم الصدر تماماً في حوالي 65 بالمائة من الحالات ، ويحدث تحسن مهم في الألم في 25 بالمائة من الحالات ، أما باقي الحالات ، فإما أن لا تتحسن ( 5بالمائة ) أو أن تسوء ( 5بالمائة ) بعد العمل الجراحي ، ويعود خناق الصدر في حوالي 2 - 4 بالمائة من المرضى كل سنة ويعزى ذلك إما إلى انسداد الطعم أو إلى تفاقم التصلب العصيدي في المشرايين الأصلية . وإذا عاد خنـاق الصـدر إما في وقت مبكر أو بعيد العمل الجراحي فيستطب إعادة قثطرة أجواف القلب إذا كان إعادة العمل الجراحي أو التوسيع بالبالون ضرورياً . أما العمل الجراحي الثاني فخطره أعلى ومعدل إزالته للألم أقل . وبقيا المصايين بتضيق شريان إكليلي واحد أو اثنين جيدة نسبياً بالمعالجة الدوائية أو الجراحية طالما بقيت حالتهم السريرية مستقرة ، ويمكن متابعتهم ومعالجتهم دوائياً حتى ظهور الخناق المعند . أما دور العمل الجراحي في إصابة الشرايين الثلاثة فلا يزال موضع جدل ، ولكن تشير الدراسات الحديثة إلى أن المصابين بتضيق في الشرايين الثلاثة اللاعرضيين أو لديهم خناق صدر مستقر ، لا ترتفع نسبة الوفيات لديهم بالمعالجة الدوائية أكثر من الجراحية ، كمعالجة مبدئية ، وتمثل هذه الحالات مجموعات من المرضى المصابيين بالأوعية الثلاثة مع حالة صحية مستقرة نسبياً ، أما عند إصابة الأوعية الثلاثة مع نقص في قدرتهم الوظيفية المثبت إما بالبساط المتحرك أو بعدم تحمل الفعالية اليومية التي يرغب المريض القيام بها ، فقد يستفيد هؤلاء المرضى من العمل الجراحي . كا بينت بعض الدراسات وجود ميل لزيادة البقيا عند المصابين بإصابة الأوعية الثلاثة وسوء معتدل في وظيفة البطين الأيسر إذا عولجوا جراحياً . قد يساعد قياس معدل الجريان في الوصلة أثناء العمل الجراحي في التنبؤ عن انسدادها ، فالجريان المتوسط في الطعم الناجح من الصافن هو حوالي 70 مل /دقيقة أما أسباب سوء الجريان في الطعم فمنها إجراء المجازة لشريان غير متضيق كثيراً قبل المجازة والتقنية السيئة في المفاغرة ، وسوء الجريان بعد المجازة ناجم عن إصابة بعيدة في الشريان . إن نسبة بقاء المجازة مفتوحة بعد 6 - 12 شهراً 75_87بالمائة ، وبما أنه تجري عادة عدة مجازات لأكثر المرضى فإن لدى 4 8 - 5 9 بالمائة مجازة واحدة مفتوحة على الأقل . إن نسبة بقاء الشريان الثديي الباطن مفتوحاً أعلى من الوريد الصافن ، ويبقى مفتوحاً في أكثر من 95 بالمائة من الحالات بعد السنة الأولى . وقد يزيد من معدل بقاء الوريد الصـافن مفتوحاً إعطاء جرعة صغـيرة من الأسبرين ( 325 ملغ كل يوم أو كل يومين ). يتضمن توسيع الشرايين الإكليلية بالبالون عبر الجلد ( PTCA ) ، إدخال قثطار في نهايته بالون إلى الشريان الإكليلي . يوضع البالون في منطقة التضيق ثم ينفخ بضغط يساوي عدة ضغوط جوية لتوسيع منطقة التضيق . يمزق هذا الإجراء الطبقة الباطنة ويشطر الصفيحة التصلبية وينجم عنه غالباً تسلخ صغير موضع عند زوال التضيق . يستطب إجراء التوسيع عند المصابين بخناق صدر الموصى بإجراء عمل جراحي له وأن تكون الإصابة موضعة وقريبة نسبياً من منشأ الشريان وأن تكون في واحد أو أكثر من الشرايين الإكليلية . وقد أثبتت الدراسات إمكانية إجراء التوسيع لتضيقات متعددة . لا يستطب إجراء التوسيع في إصابة الجذع الأيسر الرئيسي إذ يؤدي حدوث تسلخ فيه إلى توقف أكثر الجريان الدموي إلى القلب . ينجح التوسيع بالبالون في حوالي 80 بالمائة من الحالات ( توسع في لمعة الشريان بما لا يقل عن 25 -50بالمائة ) . يحدث انسداد في الشريان الإكليلي بنسبة 3 بالمائة وهنا يجب إجراء مجازة إكليلية جراحية إسعافياً . يعاود التضيق في حوالي 20 بالمائة من الحالات التي أجري توسيعها جيداً في البدء ويحدث ذلك في الأشهر الستة الأولى عادة . وتنجح المحاولة الثانية في العديد من هؤلاء المرضى . أما الوفيات الناجة عن التوسيع بالبالون فهي حوالي 2 ، 0 - 1 بالمائة. الخناق المغاير: وصف برنزمينال Prinzmeta عام 9 5 9 1 متلازمة من الألم الصدري الذي لا علاقة له بالجهد ويترافق بارتفاع وصـلة ST في تخطيط القلب الكهربائي . تترافق المتلازمة غالباً بلانظميات قلبية بما فيها الرجفان البطينى وإحصارات القلب وقد يحدث موت مفاجفئ . أكثر ما تحدث هذه الهجمات بين متتصف الليل والثامنة صباحاً ونادراً ما يحدث احتشاء عضـلة قلبية . ويبدو أن خناق صدر برنزمينال ينجم عن تشنج فى القسم الناقل من الشرايين الإكليلية الذي يؤدي إلى نقص توصيل الأوكسجين إلى العضلة القلبية ، وقد يكون لدى المريض آفة إكليلية مضيقة ثابتة مرافقة ، لذا فقد يكَون مصاباً بخناق صدري جهدي . ويبدي تخطيط القلب الكلاسيكي لتشنج الشرايين الإكليلية ، ارتفاعاً موضعاً في وصلة ST مع تغيرات في موجة T . قد يظهر تصوير الشرايين الإكليلية أثناء خناق يرنزميتال تشنجاً في مكان تضيق عصيدي شديد أو آفة تصلبية خفيفة أو شرايين إكليلية سوية . والسير السريري للمصابين مع شرايين إكليلية سوية أو فيها إصاية خفيفة أكثر سلامة من المصابن بتضيق إكليلي شديد 0 لا يعرف سبب تشنج الشرايين الإكليلية . واختبار التحريض بالأرغونوفين ، وهو من أشباه قلويات الأرغوت مع تأثيرات ألفا وتأثيرات سيروتونية serotoninergic ، حساس ودقيق نسبياً لتشنج الشرايين الإكليلية ، ويبدو أن الأوعية المؤهبة للتشنج حساسة جداً لخواصه المقبضة للأوعية ، وعندما يعطى بجرعات متدرجة مجموعها 05، 0 - 4 ،0 ملغ وريدياً ، يحدث تشنج شريان إكليلي وألم صدري وارتفاع وصلة ST في الأشخاص المؤهبين . ومن أخطار هذا الاختبار استمرار التشنج مع نقص تروية مهم ولانظمية خطيرة . يمكن حقن النتروغليسيرين في الشريان الإكليلي مباشرة لإزالة التشنج فوراً إذا كان شديداً . وبصورة عامة فإن اختبار الأرغونوفين سليم وخاصة إذا أجري في مخبر القثطرة القلبية لكن يفضل أن لا يجرى إذا كانت لدى المريض آفة مضيقة منقصة للجريان الدموي ، ويجب عند إعطائه أن نبدأ بأقل جرعة ممكنة . قد تزيد حاصرات بيتا حالة المريض المصاب بخناق يرنزميتال سوءاً بسبب السماح غير الملجوم لفعل مقلدات ألفا الأدرنرجية المقبض الوعائي . وتفيد حاصرات قنيات الكالسيوم كثيراً في معالجة خناق الصدر الناجم عن التشنج الوعائي ، ويضاف تأثيرها إلى تأثير النترات ، إذ أن آلية التأثير لكل منهما مختلفة . ولا تفيد المجازة الإكليلية أو التوسيع بالبالون في المرضى المصابين بالتشنج الوعائي مع شرايين إكليلية سوية أو قريبة من السواء . ولكن قد تفيد إذا وجد تضيق شديد ثابت . احتشاء العضلة القلبية الحاد المرضيات والآلية: يشير احتشاء العضلة القلبية إلى تنخر غير عكوس في العضلة القلبية وينجم عادة عن خثرة في وعاء مصاب سابقاً بأذية أو انبثاق صفيحة عصيدية في شريان إكليلي رئيسي ، يحدث نقص تروية في البدء ، وإذا كان شديداً ومديداً تلا ذلك الاحتشاء وتعتمد درجته على شدة نقص التروية وعلى المنطقة العضـلية المروية بالشريان الإكليلي المسدود ، وعلى درجة وجود الدوران الجانبي وعلى متطلبات النسج المسوية بالشريان من الأوكسجين . قد يكون احتشاء العضلة القلبية شاملاً لسمك جدار البطين الأيسر أو غير شامل له يصيب فقط ما تحت الشغاف والعضلة القلبية المجاورة له . ولا تتطابق الموجودات في تخطيط القلب الكهربائي في الاحتشاء الشامل وغير الشامل تماماً مع الموجودات النسجية للاحتشاء . لا تحدث تغيرات إمراضية عيانية في العضلة القلبية إلا بعد مرور ست ساعات على الاحتشاء ، وتكون التغيرات المجهرية حتى هذا الوقت خفيفة . تبدو العضلة القلبية شـاحبة ومتوذمة قليلاً في البدء ، ويتغر لونها في الأيام التالية بسبب النتحة والاندخال بالمعتدلات . وبعد ثمانية إلى عشرة أيام من الإحتشاء يحدث ترقق في مكان الإحتشاء بسبب زوال الانقاض بفعل الخلايا وحيدة النواة ، ويتشكل نسيج حبيبي يمتد خلال النسبج المتنخر خلال ثلاثة إلى أربعة أسابيع ، وتحدث في النهاية ندبة رقيقة تصبح بعد ستة أسابيع قاسية ومتماسكة . يترافق حوالي تسعون بالمائة من الإحتشاء الشامل للجدار بانسداد تام في الشريان الإكليلي . ويتألف الانسداد من خثرة جديدة متوضعة على منطقة شديدة التضيق من الشريان الإكليلي . أما الاحتشاء غير الشامل للجدار فيحدث في المنطقة القاصية من الشريان شديد التضيق لكنه يبقى مفتوحاً ، ويمكن أن تتضمن الآليات المؤدية لتشكل الخثرة في منطقة الصفيحة العصيدية تغيرات في بطانة المنطقة المتصلبة تؤهب للخثار أو النزف في الصفيحة العصيدية أو التقرح في الصفيحة العصيدية مع تفعيل عوامل التخثر ، أو خثرة من الصفيحات أو تشنج إكللي فى مكان الصفيحة يؤدي إلى بطء الدوران وتكشف الدم وترسب الصفيحات والليفن . يمكن إعادة الجريان في حالات عديدة باستعمال المواد الحالة لليفين وريدياً أو في الشرايين الإكليلية مباشرة ، ولكن يبقى تضيق عصيدي شديد في منطقة الانسداد بعد انحلال الخثرة . التظاهرات السريرية: يشكو المصاب باحتشاء العضلة القلبية عادة من ألم صدري شديد يستمر حتى يعالج . وقد يكشف أن المريض أصيب سابقاً باحتشاء عضلة قلبية بتخطيط القلب الكهربائي أو بالتقييمات غير الباضعة لوظيفة البطين الأيسر بدون أي قصة سريرية لاحتشاء القلب ، وإذا حققنا في قصة هؤلاء المرضى المرضية فغالباً ما نجد أن المريض اشتكى من أعراض قد تعزى لاحتشاء العضلة القلبية . ولكن قد يشتبه بالإصابة باحتشاء عضلة قلبية تحت الشغاف من التغيرات التخطيطة لوصلة ST وموجة T ولكن يجب تأكيد التشخيص بعيار الخمائر القلبية . وصورة الصدر الشعاعية غير واصمة لاحتشاء العضلة القليية . ترتفع الكريات البيض في اليوم الأول للاحتشاء وتعود إلى السواء خلال أسبوع وترتفع إلى حوالي 12 - 15 ألفاً في الملم مكعب . وقد ترتفع ارتكاساً بعض القيم في المرحلة الحادة كسرعة التثفل . تنطلق عدة خمائر قلبية إلى الدم تستعمل في تشخيص احتشاء العضلة القلبية . والجزء MB من الكرياتين كيناز ( وهو خاص بالعضلة القلبية ) علامة خاصة وحساسة لتنخر العضلة القلبية ، ويشير ارتفاع الجزء MB عن 7 - 8 بالمائة إلى احتشاء العضلة القلبية حتى ولو كان مجمل قيمة الكرياتينكيناز سوباً . وينجم ارتفاع الجزء MB للكرياتين كيناز عن أذية قلبية أخرى كالتهاب العضلة القلبية أو الرض أو العمليات القلبية . ولا يرفع إزالة الرجفان الكهربي أو الإنعلاق القلبي الرئوي الجزء MB للكرياتين كيناز عادة . يمكن أن تجزأ النازعة اللبنية ( LDH ) المصلية إلى خمسة أجزاء ا LDH وهي قلبية بصورة أساسية وإذا زادت قيمة ا LDH عن 2 LDH فغالباً نتيجة احتشاء عضلة قلبية . قد يفيد عيار LDH أحياناً في تشخيص احتشاء عضلة قلبية بعد عدة أيام من صدوثه عندها يكون الكرياتين ،كيناز قد عاد إلى السواء . قد يرفع انحلال الدم من فعالية ا LDH كما يمكن أن ترتفع 2 LDH أيضاً وتزيد قيمتها عن ا LDH . أما الكبد والعضلات الصقلية فتحوي بصورة أساسية LDH 4 و LDH 5 . لقد بحث استعمال النظائر المشعة الولوعة بمنطقة الاحتشاء ، وفي تصوير القلب بالصدى شذوذاً جدارياً موضعاً ولكن لا يمكن أن يميز ما إذا كان هذا الشذوذ حديثاً أم قديماً . تدبير احتشاء العضلة القلبية بما أن حوالي 50 بالمائة من وفيات مرضى احتشاء العضلة القلبية تحدث خلال أربع ساعات من بدء الألم الصدري وحتى قبل وصولهم إلى المستشفى ، فإن تدبيرهم قبل وصولهم إلى المشفى مهم جداً . ويعتمد في كثير من المدن على أشخاص مدبرين متمرنين يستطيعون تمييز أعراض احتشاء القلب ويجرون تخطيط قلب كهربائي عادي وعلى الشاشة ويستطيعون معالجة تسرعات القلب البطينية والرجفان البطيني ويمكنهم إزالتها باستعمال مزيل الرجفان الكهربائي عند الضرورة . ويمكن لهم إجراء إنعاش قلبي رئوي وإبقاء الطريق الهوائي مفتوحاً وفتح وريد إذا لزم الأمر . وقد حسنت الإسعافات القلبية قبل المستشفى وخاصة معالجة اضطرابات النظم البطينية الخطيرة بسرعة ، من البقيا المبكرة والمتأخرة بعد احتشاء العضلة القلبية . تجرى في العناية المشددة القلبية المراقبة التخطيطية المستمرة والمراقبة الهيمودينمية والتمريض المكشف ومعالجة اللانظميات والمشاكل الأخرى . وقد حسنت العنايات المشددة من معدل البقيا للمصابين باحتشاء العضلة القلبية وخاصة بإنقاص الوفيات الناجمة عن اللانظميات . أما الوفيات بتدهور الهيمودينمية القلبية فلا يمكن تجنبه كثيراً ، ويعزى إليه أكثر الوفيات في العناية المشددة القلبية . وسيأتي التطور المستقبلي في هذا المجال ربما بعد تطبيق حالّات الخثرة الحادثة في الانسداد الإكليلي الحاد . يجب أن تجرى كافة الإجرائات لتحديد سعة الاحتشاء الحادث في الساعات الأربعة إلى الستة الأولى للاحتشاء قبل أن تتخرب الخلايا بصورة لا عكوسة . وأكثر التقنيات لمبشرة بالنجاح هي إعادة التروية باكراً بحلّ الخثرة أو التوسيع بالبالون أو بكليهما . وتكون شرايين أكثر المصابين باحتشاء العضلة القلبية الحاد ( 85 - 90 بالمائة ) الشامل للجدار مسدودة انسداداً كاملاً بخثرة متوضعة على تضيق عصيدي شديد . يتفاعل السـتربتوكيناز واليوروكيناز مع البلاسمينوجين لتشمكيل البلاسمين ، والذي هو خميرة حالة للبروتين تحلّ الخثرة وتؤدي إلى تأثير جهازي حال اليفين . أما مفعل مولد البلاسمين النسيجي فهو خميرة تحدث تحولاً محدوداً في البلاسمينوجين في غياب الليفين ، ولكن عندما تتعرض إلى الليفين الموجود في الخثرة تحول مولد البلاسمين المحصور إلى بلاسمين محدثة انحلالاً موضعاً لليفين مع تأثرات جهازية محدودة . فعندما يظهر تخطيط قلب المريض ارتفاعاً في وصلة ST لا يستجيب للنتروغليسيرين ( لنفي التشنجٍ الإكليلي ) خلال الستة ساعات الأولى من بدء الألم الصدري فيمكن تطبيق الستربتوكيناز وريديا بجرعة 5، 1 مليون وحدة خلال 30 - 0 6 دقيقة . أما جرعة مفعل مولد البلاسمين النسجي فلم تحدد تماماً ولكنها تتألف من جرعة وريدية مجموعها 100 ملغ تعطى في مدة 3 ساعات يتبع كل هذا إعطاء الهيبارين لمدة يومين إلى خمسة أيام . قد يكون مفعل مولد البلاسمين النسجي أكثر فعالية في حلّ الخثرة ( 65 - 70 بالمائة من المرضى ) من السـتربتوكيناز الوريدي الذي يعطى لمرة واحدة فقط للمريض بسبب التفاعلات المناعية المستقبلية . يزيد تطبيق الستربتوكيناز في الشرايين الإكليلية من فعاليته الحالة للخثرة . يترافق كلا الدواؤين بنفس نسبـة الاختـلاطات النزفية ( حوالي 5 ، 0 % من النزف داخل القحف ) لذا يجب عدم إعطائها لأي مريض مصـاب بحالة قد ينرف بسببها أو يصب تدبيرها بسبب موضع النزف. قد يترافق انحلال الحثرة الإكليلية مع اللانظميات الناجمة عن عودة الإرواء ، ومن هذه اللانظميات تسرع القلب البطيني أو الرجفان . وليس من المعروف فيما إذا كانت حالّات الخثرة أكثر فعالية في الحفاظ على العضلة القلبية من التوسيع بالبالون الآني ، ولكن يمكن تطبيق حالّات الحثرة بالوريد بسرعة أكثر ولا يحتاج لوجود مخبر للقثطرة القلبية . أما الدلائل التخططية لاحتشاء العضلة القلبية فتتطور بالتطور العادي . ويتسارع طور ارتفاع الخمائر القلبية ، وينجم ذلك عن انجراف هذه الخمائر من القلب بواسطة عودة الإرواء . وحتى لو لم تَقِ حالّات الخثرة من الاحتشاء ، فإنها قد تنقذ جزءاً من العضلة القلبية المعرض للخطر . يمكن توسيع أي تضيق شديد في الشرايين الإكليلية بعد حلّ الخثرة في وقت استعمال حالّات الخثرة أو يجرى التوسيع بالبالون أو المجازة الإكليلية في وقت لاحق للوقاية من عودة الانسداد . ـ مضادات الاستطباب النسبية لاستعمال حالات الخثرة في احتشاء العضلة القلبية الحاد: ـ عمل جراحي كبير وحديث ( خلال عشرة أيام ) ـ ثقب وعاء لايمكن ضغطه منذ مدة قريبة ـ الأمراض الدماغية الوعائية ـ نزف هضمي أو بولي تناسلي حديث ـ رض حديث ـ إسعاف قلبي رئوي حديث ـ ارتفاع ضغط شرياني ( انقباضي أعلى أو يساوي 180 وانبساطي أعلى أو يساوي 100 ملم زئبق ) ـ التهاب تأمور حاد ، التهاب شغاف حاد ـ احتمال كبير لوجود خثرة قلبية يسرى كالتضيق التاجي مع رجفان أذيني ـ خلل في الإرقاء الدموي بما فيها الأمراض الكلوية والكبدية الشديدة ـ الحمل ـ اعتلال الشبكية السكري النزفي ـ مضادات التخثر الفموية ـ الأعمار المتقدمة تتضمن المبادئ العامة لمعالجة المصابين باحتشاء عضلة قلبية بدون مضاعفات ، إعطاء المهدئات إذا لزم الأمر في جو هادئ في العناية المشددة القلبية والسيطرة على الألم لإنقاص قلق المريض وإنقاص الفعالية الودية وتأمين المتطلب من الأكسجين . يعطى المورفين وريدياً بجرعة 2 - 8 ملغ يمكن تكرارها بفاصلة 5 - 15 دقيقة حتى يزول الألم أو تظهر مضاعفات المورفين ( هبوط ضغط ، تثبيط تنفس ، غثيان وقيء أو المضـاعفات المبهمية كبطء القلب ) . تعالج المضاعفات المبهمية للمورفين بكميات قليلة من الأتروبين بالوريد ، كما يعكس النالوكسون 0,4 ملغ بالوريد كل 5 دقائق حتى نصـل إلى الجرعة القصوى 2, 1 ملغ ، تثبط التنفس إذا حدث . وبعد زوال الألم الشديد الحاد يمكن إعطاء النتروغليسيرين بحذر لمعالجة الألم الخناقي المتكرر ويمكن المعالجة المزمنة بالنترات إذا استمر الألم الخناقي . يمكن إيقاف الأكسجين إذا لم يكن هناك نقص أكسجة . يوضع المريض في السرير براحة مطلقة مدة 24-36 ساعة الأولى إذا كان الاحتشاء بدون مضاعفات ، ما عدا استعمال المرحاض جانب السرير ، ثم يسمح للمريض بعد ذلك أن يجلس بجانب السرير لبرهة وجيزة ، ويمكن نقله من العناية المشددة بعد عدة أيام ، إذ أن اللانظميات المهددة للحياة تندر بعد 36-48 ساعة . يبدأ التحريك عادة في اليوم الرأبع إلى الخامس ويزاد تدريجياً حتى يكون باستطاعة المريض صعود درج واحد عند تخرجه . يزيد التحريك المبكر للمريض من شعوره النفسي بالصحة ويقي من الضعف الناجم عن الراحة المطلقة ويخفف من حدوث الصمات الخثرية . يحتاج كثير من المرضى لتناول مطري للبراز أو ملين للوقاية من الإمساك ومن الجهد أثناء التغوط . يمكن معالجة الغشيان والقيء الناجمين إما عن الاحتشاء أو عن الأدوية بحمية سائلة رائقة فقط . ولا يعتبر إجراء مس شرجي لطيف مضاد استطباب عند المصاب باحتشاء عضلة قلبية حاد . لا يزال استعمال مضادات التخثر في احتشاء العضلة القلبية الحاد مشاراً للجدل . ولكن إذا لم يكن هنالك مضاد استطباب لها فيمكن تطبيق جرعات صغيرة من الهيبارين ( 5000 وحدة هيبارين تحت الجلد كل 8-12 ساعة ) فهي تخفف من حدوث خثار الأوردة العميقة وربما تخفف من حدوث الصمات الجهازية . أما عند المؤهبين لإطلاق صمات كما في المصابين بأم دم بطنية مع خثرة أو التهاب وريد خثرى قديم أو حديث أو سوابق صمة جهازية أو رئوية ، فيجب وضع المريض هنا على معالجة كاملة مضادة للتخثر إذا لم يكن هنالك مضاد استطاب لاستعمالها . يعتبر التهاب التأمور التالي لاحتشاء العضلة القلبية مضاد استطباب لاستعمال المميعات بسبب خطر حدوث الزف داخل التأمور . توقف جرعات الهيبارين الصغيرة بعدما يسمح للمريض بالحركة ويكون هذا غالباً قبل يومين أو ثلاثة من تخرج المريض من المستشفى ، ويعتمد استمرار المعالجة بالمميعات على الاستطباب الأولي لاستعمالها . وهنالك خطر لانطلاق الصمات عند المصـابين بخثرة في البطين الأيسر بعد احتشاء العضلة القلبية الحاد ويمكن تخفيف هذا الخطر باستعمال مضادات التخثر الجهازية لمدة ستة أشهر . يقي استعمال الليدوكائن Lidocaine لمن لديه احتشاء عضلة قلبية مؤكد أو مشتبه ، من كثير من اللانظميات البطينية السريعة . ويمكن تخفيف المضاعفات الناجمة عن استعماله كالتخليط الذهني والدوخة والمذل Paresthesias إذا استعمل بصورة مناسبة . تخفف كل من جرعة التحميل الأولية والجرعة الداعمة في المرضى المسنين والمصايين باسترخاء قلب احتقاني وفي المصابين بمرض كبدي . ومع أن من السهل معالجة الرجفان البطيني في العناية المشددة ، يميل بعض الأطباء إلى إعطاء الليدوكائين كمعالجة وقائية قبل حدوث الرجفان البطيني وإزالته كهربائياً . ولا تزال المعالجة الواقية بالليدوكائن لمنع الرجفان البطيني موضع جدل . تزاد جرعة الليدوكائن إذا حدث تسرع قلب بطيني كما لم يثبت أن تثبيط خوارج الانقباض البطينية ذو فائدة إذ أن فائدتها لم تثبت حتى بوجود حادثة R فوق T كمنذر لحدوث تسرعات بطينية أشد . ويجب الاستمرار بالمعالجة الواقية بالليدوكائين لمدة 48 ساعة إذ يخفف خطر حدوث اللانظمية البطينية السريعة بعد ذلك . يمكن تخريج المريض الذي لم يصب بأي مضاعفات ، من المستشفى بين اليوم السابع والثاني عشر بعد الاحتشاء ويجب أن يزيد المرضى من فعاليتهم تدريجياً ولكن يجب تجنب الجهود المتقايدة ( كرفع الأثقال ) وأن يتمتعوا بقسط وافر من الراحة . ويجب أن يوصى باستعمال النتروغليسرين تحت اللسان حتى ولو لم يكن المريض بحاجة لأي معالجة مضادة للخناق عند تخرجه . وتوجد في كثير من المراكز الطبية برامج خاصة لإعادة تأهيل المرضى حيث يراقب المريض أثناء تأديته للتمارين ويراقب تخطيط قلبه بالمرقاب . يفيد تخطيط القلب الكهربائي الجهدي بعد احتشاء القلب لمعرفة مستوى الفعالية التي يمكن السماح بها في المنزل بصورة أمينة . كما يفيد معرفة المرضى المعرضين لخطر عودة الاحتشاء بوجود ارتكاس إيجابي ل ST أو ألم صدري خلال الطورين الأوليين من اختبار الجهد . يجري بعض الأطباء تخطيط قلب جهدي محدود ( حتى تصل سرعة القلب إلى 70 بالمائة من الحد الأقصى المحسوب ) مباشرة قبل تخرج المريض من المستشفى . بينما يفضل آخرون إجراء اختبار الجهد الكامل بعد ستة أسابيع من الاحتشاء . ويجب إجرأء تصوير الشرايين الإكليلية عند المرضى ذوي الخطورة العالية اعتمادا على حالتهم السريرية أو تخطيط الجهد أو الاثنين معاً . لقد أظهرت دراسات واسعة على التيمولول والبروبرانولول والميتوبرولول أن هذه الأدوية تخفف من نسبة الوفيات والموت المفاجئ و/أو تكرر الاحتشاء فيما لو استعملت للمرضى بعد الاحتشاء الأول . وقد تعزى هذه النتائج إلى تأثيراتها المضادة لنقص التروية والمضادة لخناق الصدر أو لتأثياأت أخرى غير معروفة لهذه الأدوية . ولا يمكن تطبيق هذه المعالجة إذا وجد مضاد استطاب لحاصرات بيتا وخاصة استرخاء القلب الاحتقاني ، رغم أن هذه الحالات مع الأسف أكثر عرضة لخطر تكرر الاحتشـاء . بالإضـافة لذلك فإن الوفيات قليلة عند المرض الذين يتحملون هذه الأدوية ، لذا فحتى انخفاض بحوالي 50 بالمائة من الموت المفاجئ أو تكرر الاحتشاء لا تثشل جزءاً كبيراً من مجموع المرضى . ورغم هذه التحفظات يرى كثير من الأطباء أن من الأفضل تطبيق حاصرات بيتا بجرعات كافية لإنقاص ارتكاس سرعة القلب للجهد في فترة ما بعد الاحتشاء إذا لم يكن هنالك مضاد استطباب لها ، ويجب الاستمرار في تناولها حتى السنتين ، ويبدو أن إعطاء الأسبرين بجرعة 325 ملغ يومياً أو كل يومين ينقص من تكرر الاحتشاء ( كما يمكن له أن ينقص حوادث الاحتشاء الأول ) . إن حدوث اضطرابات نظم سريعة مبكرة خلال احتشاء العضلة القلبية الحاد ( 24-48 ساعة الأولى ) لا يبرر المعالجة المزمنة بالأدوية المضادة لاضطراب النظم . أما المصابون بخوارج انقباض بطنية مزمنة ومعقدة وخاصة تسرع القلب البطيني فهم في خطر أكبر للإصابة بالموت المفاجئ في الأشهر الستة الأولى وحتى السنة ألأولى بعد الاحتشاء . ومع ذلك ، لم تظهر الدراسات أن المعالجة المزمنة بمضادات اضطراب النظم تنقص الوفيات عند المصابين بخوارج انقباض بينية أو تسرع قلب بطيي بعد الاحتشاء ، لذا لا توجد في الوقت الحاضر شواهد مقنعة تدعم معالجة المصابين بخوارج انقباض بطينية وحيدة الشكل أو متعددة الأشكال أو مزدوجة بعد الاحتشاء ، ويبدو أن من الحصافة معالجة المصاب بتسرع قلب بطيني غير مستمر ، بعد احتشاء العضلة القلبية بالنوع II من مضادات اضطراب النظم ( مثل الكينيدين Quinidine ) لإزالة التسرع العفوي مع أنه لا توجد حقائق ثابتة لدعم هذه المعالجة . :flowers2::flowers2: مضاعفات احشاء العضلة القلبية قد تكون الأعراض الأولى للمصاب باحتشاء بطين أيمن هبوط الضغط الشرياني أو الصدمة ( الناجمة عن نقص نتاج القلب ) وأعراض استرخاء القلب الأيمن . تكون الرئتان صافيتين إذا كان البطين الأيسر غير مسترخ أو إذا لم تكن هنالك آفة رئوية سابقة . قد يحدث قلس في الصمام مثلث الشرف . تزول الصدمة وهبوط الضغط بإعطاء السوائل لرفع ضغط البطين الأيمن الامتلائي وزيادة ضغط البطين الأيسر الامتلائي حتى ولو كان هنالك انتباج في أوردة العنق وتظاهرات أخرى تدل على الإحتقان الجهازي . واحتشاء البطين الأيمن شائع نسبيا في المصابين باحتشاء عضلة قلبية سفلي ويصعب تفريقه أحياناً عن السطام القلبي . يشفى أكثر المصابين باحتشاء قلب أيمن ، ويعتمد إنذارهم البعيد على سعة احتشاء البطين الأيسر . يمتد احتشـاء العضلة القلبية في حوالي 20 بالمائة من المرضى في الأيام الخمسة الأولى للاحتشاء ، وقد يترافق هذا الامتداد بعودة الألم الصدري الذي قد يصعب تفريقه عن التهاب التأمور التالي لاحتشاء العضلة القلبية أو عودة خناق الصدر . ويعتبر الخناق المستمر وامتداد الاحتشاء من العلامات السيئة عادة وقد يكون وجودها استطباباً للقثطرة القلبية . يرتفع الضغط الشرياني ارتفاعاً خفيفاً أو متوسطاً في العديد من المرضى عند إصابتهم باحتشاء عضلة قلبية وينجم هذا الارتفاع عن الألم والقلق واسترخاء العضلة القلبية الخفيف أحياناً . وغالباً ما يزول هذا الارتفاع بعد زوال الألم ومعالجة الاسترخاء الاحتقاني بعدة ساعات ، ولكن يجب معالجة ارتفاع الضغط الشـرياني المستمر أو الشديد بصورة فعالة لإنقاص استهلاك القلب للأكسجين . ويمكن وضع المريض على معالجة وريدية بالنتروبروسايد ثم المعالجة الفموية إذا لزم بعد ذلك . غالباً ما يكون انقطاع العضلة الحليمية الكامل الناجم عن احتشاء العضلة القلبية مميتاً بسرعة بسبب القلس التاجي الشديد ، ولكن قد يكون من الممكن تحمل انقطاع رأس واحد من العضلة الحليمية لبرهة من الزمن مما يسمح بتقييم حالة المريض والمعالجة الجراحية . تحدث بعض أنواع انقطاع العضلة الحليمية في أقل من 5 بالمائة من المصابين باحتشاء عضلة قلبية حاد . أما سوء وظيفة العضلة الحليمية فهو أكثر شيوعاً من الانقطاع ويحدث عندما يتدخل نقص التروية في انقباض العضلة الحليمية وفي الانغلاق الطبيعي لوريقات الصمام التاجي ، أما درجة القلس التاجي الناجم عن سوء وظيفة العضلة الحليمية فهي عادة أقل من القلس الناجم عن انقطاعها . وقد يحتاح للمعالجة الدوائية الإسعافية لانقطاع العضلة الحليمية استعمال مقويات العضلة القلبية والمدرات وموسعات الأوعية أو البالون ذو النبض العاكس داخل الأبهر ، وقد يحاول تبدبل الصمام التاجي بعد أربعة إلى ستة أسابيع من الاحتشاء وذلك بعد أن تكون ندبة الاحتشاء قد تشكلت . ولكن إذا لم تتحسن الحالة الهيمودينمية أو تطلب تحسنها وضع البالون الأبهري فيجب عند ذلك تبدبل الصمام التاجي باكراً . يحدث انبثاق الحجاب بين البطينين بنسبة 1 بالمائة من احتشاءات العضلة القلبية ويؤدي إلى استرخاء قلب أيمن وأيسر شديدين ويحدث في كلا الاحتشاءين السفلي والأمامي ، ويترافق بنفخة شاملة للانقباض على حافة القص اليسرى وغالباً ما يصعب تفريقها عن قلس الصمام التاجي الحاد . يصادف الإرتعاش السنوري في الفتحة يين البطينين أكثر من القلس التاجي بوجود ارتفاع في نسبة الأكسجين يين الأذين الأيمن والبطين الأيمن . وقد تظهر صورة الصدر الشعاعية زيادة في الارتسامات الوعائية الرئوية نتيجة التحويلة من الأيسر إلى الأيمن . وقد تظهر الفتحة أحياناً بتصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية ثنائي البعد . ولكن غالباً ما تظهر أم دم حجابية . وقد تظهر الفتحة بين البطينين باستعمال الأمواج فوق الصوتية الظليلة ، ونسبة الوفاة بالجراحة أعلى في الشهر الأول بعد الاحتشاء ، ولكن يجب أن يجرى العمل الجراحي باكراً إذا كان استرخاء البطين شديداً . إن أم الدم البطينية منطقة محددة من عضلة قلبية رقيقة متندبة تبرز خارج حدود جوف البطين المشوه . قد تتطور أم الدم البطينية خلال أيام من احتشاء العضلة القلبية وتتمدد تدريجياً وترق وتكبر خلال أسابيع أو شهور . وتكون حركة جدار أم الدم بتصوير البطين إما معدومة أو أنها تتحرك تحركاً عجائبيا ، وقد تساهم أم الدم الكبيرة في إحداث استرخاء القلب بتمددها أثناء الانقباض ، بما يخفف من فعالية قذف الدم . أكثر المصابين بأم الدم البطينية لا عرضيون . ولا تنبثق أم الدم البطينية الحقيقية . وغالباً ما تتشكل خثرة جدارية في أم الدم البطينية ، ويخف إطلاقها للصمات إذا كان المريض مميعاً. غالباً ما تترافق أم الدم باضطرابات نظم بطينية سريعة تنشأ من حافة أم الدم . يظهر تخطيط القلب عند مصاب بأم دم بطينية عادة احتشاء عضلة قلبية شامل للجدار ، وقد تستمر وصلة ST مرتفعة في كثير من الأحيان في الأقطاب أو السهام المواجهة لأم الدم . قد تشوه أم الدم ظل القلب أحياناً وتظهر على صورة الصدر الشعاعية كبروز موضع على سطح البطين الأيسر وقد يحوي جدارها الكلس أحياناً . ويظهر تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية ثنائي البعد أم الدم بصورة واضحة . يجب قطع أم الدم إذا حدث استرخاء قلب احتقاني معند أو صمات جهازية متكررة رغم استعمال المميعات . وغالباً ما لا يكفي قطع أم الدم وحده للسيطرة على اضطرابات النظم البطينية السريعة والمتكررة والمعندة والذي يتطلب استئصال أم الدم وقطع حوافها . غالباً ما يميت انبثاق جدار البطين الحر بسرعة ، ويحدث هذا الانبثاق خلال الأيام الخمسة الأولى من احتشاء عضلة قلبية شامل للجدار . قد يكون سير المرض البدئي بدون مضاعفات حتى حدوث صدمة قلبية مفاجئة مع سير سريع نحو الموت . وقد عاش عدد قليل من المرضى بعد بزل التأمور والإصلاح الجراحي الإسعافي للانبثاق . وقد يكون السير السريري أحياناً أقل حدة . ويتجمع الدم داخل جوف التأمور بما يؤدي إلى أم دم كاذبة . وبالمقارنة مع أم الدم الحقيقية فإن أم الدم الكاذبة قد تنبثق ، ويجب التدخل الجراحي الإسعافي عند تشخيصها . غالباً ما تشخص أم الدم الكاذبة ، الأمواج فوق الصوتية ثنائية البعد والتي تظهر اتصالاً ذا قاعدة ضيقة بين جوف البطين وبين أم الدم الكاذبة بينما يكون الاتصال بين أم الدم البطينية الحقيقية وجوف البطين الأيسر ذا قاعدة واسعة . لقد خفف التحريك المبكر واستعمال الجرعات الصغيرة من الهيبارين تحت الجلد وقائياً من خطر الخثار الوريدي والصمة الرئوية بعد احتشاء العضلة القلبية ، أما إذا ثبت وجود التهاب الوريد العميق الخثري أو الصمة الرئوية فيجب عندها المعالجة بالهيبارين وريدياً لمدة لا تقل عن سبعة أيام تعقبها المميعات الفموية لمدة شهرين إلى ستة أشهر . وكذلك إذا أصيب المريض بصمة جهازية فيجب معالجته بالهيبارين وريدياً تعقبها المميعات الفموية مدة شهرين إلى ستة أشهر . ويجب إزالة الصمة المحيطية بالاستئصال الجراحي . يحدث التهاب التأمور في 7-15 بالمائة من المرضى في الأسبوع الأول من احتشاء العضلة القلبية الحاد ، وأكثر ما يصادف في الاحتشاء الشامل للجدار الذي لا يقل عن الحجم المتوسط . ونتأكد من التشخيص بسماع احتكاكات تأمورية ، لكنها لا تسمع في كثير من المرضى ، وقد يصعب أحياناً التفريق بين ألم التهاب التأمور والآلام الخناقية . يجب تجنب المميعات في المصابين بالتهاب تأمور فعال لخطر حدوث سطام نزفي ، يجب أن يفرق تسرع القلب الجيبي المرافق لالتهاب التأمور عن الأسباب الأخرى من تسرعات القلب الجيبية وخاصة تدهور الهيمودينمية القلبية . تحدث لدى عدد قليل من المرضى ربما أقل من 5 بالمائة منهم متلازمة ما بعد احتشاء العضلة القلبية المتأخرة ( متلازمة درسلر ) وتتألف من التهاب تأمور وانصباب تأمور وانصباب جنب وحمى أحياناً . لا يعلم بالضبط سبب حدوث هذه المتلازمة لكنها قد تكون مناعية وقد تتكرر مرات عديدة . وإذا لم تكف الساليسيلات أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في السيطرة على الأعراض فغالباً ما يفيد إعطاء شوط من المعالجة بجرعات كبيرة من الستروئيدات القشرية . اللانظمية في احتشاء العضلة القلبية الحاد : يجب معالجة اللانظمية إذا حدثت في سياق احتشاء العضلة القلبية الحاد وسببت تدهوراً في الهيمودينمية القلبية أو زادت في استهلاك القلب للأكسجين أو أهبت لظهور لانظمية خبيثة كتسرع القلب البطيني المستمر أو الرجفان البطيني . وقد تسبب بعض النظم التي لا تؤثر على القلب في الحالة السوية ، نقصاً في نتاج القلب في المرضى الذين يكون بطينهم قاسيا غير مطاوع بزوال التزامن الأذيني البطيني . ويجب الأخذ بالاعتبار الأسباب العكوسة للضربات البطينية المنتبذة كزيادة جرعة الديجتال أو الاضطرابات الاستقلابية . خوارج الانقباض البطينية شائعة جداً بعد حدوث احتشاء العضلة القلبية الحاد ، ولا يؤدي وجودها بحد ذاتها إلى تدهور في حالة المريض إلا إذا كانت متكررة جداً ، لكنها قد تكون مقدمة لاضطرابات نظمية بطينية سريعة ومديدة خطرة . أما خطر خوارج الانقباض التي تشكل R فوق T ( خارجة انقباض بطينية تقع فوق موجة T للمركب السابق ) فربما أعطيت أهمية أكثر من اللازم في السابق وربما لا تحمل إنذاراً أسوأ من خوارج الانقباض البطينية الأخرى . ومع أن خوارج الانقباض البطينية تعتبر أحياناً لانظمية منذرة بحدوث تسرع قلب أو رجفان بطيني ، إلا أن كثيراً من نوب الرجفان البطيني لا تسبقها أي لانظمية منذرة ، إذ أن حوالي نصف الذين يصابون بالرجفان البطيني لا تسبق الرجفان لديهم أي لانظمية منذرة ، كما أن نصف المصابين بخوراج انقباض بطينية منذرة لا تحدث لديهم لانظمية بطينية سريعة ومديدة . إذا لم تثبط نوبة التسرع القلبي البطيني بالليدوكائين فيمكن إعطاء البروكائين أميد وريدياً عوضاً عنه أو إضافته إليه . وقد يفيد إعطاء البريتليوم الوريدي أيضاً في الوقاية من عودة أو بقاء اللانظمية البطينية السريعة المحدثة للأعراض ، ولا مبرر لوضع المريض على جرعات عالية من علاجات مختلفة مضادة لاضطراب النظم إذا كان مصاباً بخوارج انقباض بطينية بسيطة . ولكن إذا حدث تسرع قلب بطيني مديد فيجب قلبه مباشرة إذا أدى إلى تدهور الهيمودينمية القلبية ، أما إذا تحمله المريض لفترة قصيرة من الوقت فيمكن أن يجرب قلبه بإعطاء الليدوكائين . يجب أن لا يسمح باستمرار تسرع قلب بطيني مديد عند مصاب باحتشاء عضلة قلبية حاد . يحدث الرجفان البطيني في 2 - 3 بالمائة من المصابين باحتشاء عضلة قلبية حاد داخل المستشفى ، ويجب إزالة الرجفان بسرعة باستعمال 200 - 400 جول . ليس إنذار حدوث تسرع القلب أو الرجفان البطيني في الـ 36 - 48 ساعة الأولى من الاحتشاء نفس إنذاره بعد ذلك في مرحلة النقاهة ، ويبدو أن اللانظمية البطينية المبكرة تنجم عن نقص التروية الحاد ولا يحتاج حدوثها إلى الاستعمال المديد للأدوية المضادة لاضطراب النظم . أما تسرع القلب والرجفان البطيني الذي يحدث بعد 48 ساعة من احتشاء العضلة القلبية الحاد فغالباً ما يعزى إلى آلية كهربائية فيزيولوجية مختلفة وقد يكون طليعة للانظمية شديدة ومزمنة . يحدث النظم البطيني المتسارع ، بسرعة 60 - 0 0 1 ضربة بالدقيقة في فترة الاحتشاء الحاد عادة . وربما لا تزيد هذه النظمية عن نسبة حدوث تسرعات القلب البطينية الأكثر سرعة ، ولا تؤثر عادة على الهيمودينمية القلبية ما لم تكن المعاوضة القلبية على الحدود ، وتعتمد على المواقتة الطبيعية الأذينية البطينية ، وإذا ظهر أن هذا النظم يؤثر على الهيمودينمية القلبية أو أنه يزيد من حدوث الضربات البطينية المنتبذة ، فيمكن أن يعالج بالليدوكائين أو يمكن أن يعالج أحياناً بتسريع العقدة الجيبية بالأتروبين أو بوضع ناظم خطا في الأذين . غالباً ما يكون تسرع القلب الجيبي الذي يستمر بعد زوال الألم وزوال القلق ناجماً عن عدم قدرة البطين في الحفاظ على حجم ضربة سوي ، وهو ليس فقط علامة على تدهور الهيمودينمية القلبية لكن له تأثيراً مؤذياً بزيادة الحاجة للأوكسجين. ومن الأسباب المؤدية لتسرع القلب الجيبي التهاب التأمور والصمة الرئوية والحمى . أما معالجة تسرع القلب الجيبي فهي معالجة السبب الذي أدى إليه . يحدث بطء القلب الجيبي غالباً ، مبكراً بعد احتشاء العضلة القلبية السفلي وقد يكون ناجماً عن نقص تروية العقدة الجيبية أو الزيادة غير الطبيعية في المقوية المبهمية . ويجب أن لا يعالج إذا كان لا عرضياً ولم يؤثر على الهيمودينمية القلبية ، أما إذا أحدث أعراضاً فقد يتطلب لمعالجته إعطاء الأتروبين أو وضع ناظم خطا مؤقت . يجب معالجة الاستجابة البطينية السريعة الناجمة عن رجفان أذيني أو رفرفة أذينية بسرعة بسبب زيادتها لاستهلاك الأوكسجين فى العضلة القلبية . وإذا تعذر إبطاء الاستجابة البطينية دوائياً فيجب الأخذ بالاعتبار قلب النظم كهربائياً . وقد تكون اللانظمية الأذينية السريعة تظاهرة لالتهاب التأمور أو الصمة الرئوية . لا يحتاج إحصار القلب من الدرجة الأولى أي معالجة وإذا ظن بأن الديجتال سببه فيجب إيقافه . أما النوع الأول من إحصار القلب الأذينى البطيني من الدرجة الثانية ( وينكباخ ) فهو شائع في المصابين باحتشاء العضلة القلبية السفلي وينجم عن زيادة المقوية المبهمية أو/ونقص تروية العقدة الأذينية البطينية ، وهي غالباً لا عرضية ولا حاجة عند ذلك لمعالجتها . أما إذا تدهورت الحالة الهيمودينمية فيفيد إعطاء الأتروبين فإذا لم يحدث تحسن دائم فقد يحتاح لوضع ناظم خطا مؤقت . لا يؤدي إحصار القلب الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من النوع I ، عادة إلى درجة عالية من الإحصار الأذيني البطيني ، ويكون نظم الهروب وصلياً يعتمد عليه وبسرعة مقبولة ( 40 - 60 بالدقيقة ) . أما حدوث إحصار القلب الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من النوع II لموبيتز فهو استطاب لوضع ناظم خطا موقت للوقاية . أكثر ما يشاهد إحصار القلب من الدرجة الثانية من النوع I ، لموبيتز في احتشاء العضلة القلبية السفلي الحاد ، أما النوع II لموبيتز فأكثر ما يشاهد في احتشاء العضلة القلبية الأمامي الحاد. يوصى عادة بوضع ناظم خطا موقت وقائي لأي مريض حدث لديه إحصار قلب تام في سياق احتشاء عضلة قلبية حاد ، وخاصة إذا كان الاحتشاء أمامياً إذ يكون موضع الإحصار في جهاز هيس -بوركنجي . يجب التمييز بين الإحصار الأذيني البطيني الكامل وبين الافتراق الأذيني البطيني الذي هو شائع في احتشاء العضلة القلبية السفلي وينجم عن بطء القلب الجيبي والهروب الوصلي أو عن النظم الوصلي المتسارع . يترافق ظهور اضطراب النقل داخل البطين حديثاً ( إحصار غصن أيمن أو أيسر أو إحصار غصن أيمن مع إحصار الغصين الأمامي أو الخلفي للغصن الأيسر ) باحتشاء عضلة قلبية حاد أمامي أكثر من السفلي ، والإنذار في هؤلاء المرضى سيء كما هو الحال عند المصابين بالنوع II لموبيتز الذي يشير إلى اتساع مساحة الاحتشاء أكثر من إشارته إلى اضطراب النقل بحد ذاته . ومع أنه لم يثبت أن وضع ناظم خطا موقت وقائي يطيل من حياة هؤلاء المرضى ، فمن المعقول وضع ناظم خطا موقت لهؤلاء المرضى إذا كان هنالك احتمال لظهور إحصار قلب ، ولا يزال موضع خلاف الاستطباب لوضع ناظم خطا موقت وقائي عند ظهور إحصار غصن أيمن حديث ومحور طبيعي أو ظهور إحصار غصن أيسر حديث مع مسافة PR طبيعية . ولا يحتاج المصابون سابقاً بإحصار غصن أيمن أو أيسر مع أو بدون انحراف محور إلى وضع ناظم خطا وقائي عند الإصابة باحتشاء عضلة قلبية حاد. يتبع :flowers2::flowers2::flowers2: |
اللانظميــــــات:
آليات منشأ اللانظمية إذا أدخل مسرى دقيق إلى خلية عضلة قلبية واحدة فيمكن تسجيل كمون الفعل بقياس فرق الكمون بين داخل الخلية وخارجها ( داخل الخلية سلبي ) . إن كمون الغشـاء أثناء الراحة في خلية بوركنجي طبيعية يبلغ حوالي - 90 ميلي فولت نسبة إلى خارح الخلية . فإذا نزع استقطاب الكمون الغشائي إلى مستوى عتبة معين ، حدث كمون الفعل مع ارتفاع سريع ( طور 0 ) ثم يعود باتجاه الصفر من الارتفاع السريع البدئي أو ما يسمى بعودة الاستقطاب المبكر ( الطور I ) ثم يعقبه خط أفقي أو مستوي ( الطور 2 ) ثم يحدث عودة استقطاب سريع ( الطور 3 ) ثم كمون غشائي أثناء الراحة ونزع الاستقطاب الانبساطي ( الطور 4 ) . يحافظ على كمون الراحة الطبيعي بالإبعاد الفاعل للصوديوم ( يحتاج لقدرة ) وتجميع البوتاسيوم داخل الخلية ، وينجم الطور 0 بصورة رئيسية عن انفتاح قنيات غمد الليف العضلي لدخول الصوديوم إلى عضلات الأذين والبطين وخلايا جهاز هيس - بوركنجي . أما الكالسيوم فهو مهم في الحفاظ على المستوى الأفقي لكمون الفعل للخلايا التي تعتمد على قنيات الصوديوم السريعة وعلى توليد فعل كمون الطاقة في الخلايا التي تعتمد على قنيات الكالسيوم البطيئة كخلايا العقدة الجيبية والعقدة الأذينية البطينية . أما الطور الثالث فيعتمد بصورة رئيسية على تيار البوتاسيوم المتجه إلى الخارج ، وعلى عودة الغشاء إلى كمونه السلبي أثناء الراحة خلال الانبساط الكهربائي. والذاتية Automaticity هي صفة بعض النسج القلبية التي تخضع بصورة عفوية لعودة الاستقطاب التدرجي للطور الرابع حتى تصل إلى كمون العتبة ثم يبدأ في هذه الخلية كمون الفعل الذي ينتقل من خلية إلى أخرى . توجد الذاتية الطبيعية في نسيج العقدة الجيبية وفي بعض النسج الأذينية الوصلية وفي الغصن وفي ألياف بوكنجي . http://www.liillas.com/up3//uploads/...48147e8c99.jpg مخطط كمون العمل ،أجري من نسج قلبية مختلفة وضعت ونسقت مع تخطيط حزمة هيس وتخطيط قلب كهربائي لتوضيح التزامن خلال دورة قلبية واحدة . SN =كمون العقدة الجيبية 0 A = كمون العضلة الأذينية . AVN = كمون العقدة الأذينية البطينية PF =كمون ألياف بوركنجي عن Purkinjie . V =كمون العضلة البطينية . HB =تخطيط حزمة هيس . II =الاتجاه II في تخطيط القلب الكهربائي . H - A البرهة المقاسة في تخطيط حزمة هيس تساوي بالتقريب زمن النقل الأذين إلى العقدة الأذينية البطينية V - H = زمن النقل التقريبي من حزمة هيس إلى ألياف بوركنجي . تطلق العقدة الجيبية إيزاعاتها بسرعة أكبر من الخلايا الأخرى لذا فإنها الناظم الطبيعي للقلب . والناقلية Conduction هي انتقال الإيزاع القلبي وأكثر ما تتأثر بشدة وارتفاع وسرعة الطور ( 0 ) من كمون الفعل . والعصيان ( الحران ) Refractoriness هو من خواص النسيج القلبي ، فإذا حدث تنبه خلال فترة العصيان ، وهي تأتي مباشرة بعد حدوث كمون فعل سابق فيخفق هذا التنبه في إحداث كمون فعل آخر ، ويتعلق تعلقاً وثيقاً في مدة الطور الثالث من كمون الفعل القلبي في أكثر النسج القلبية . ومع أن الجملة العصبية الذاتية قد توثر في النسج الأذينية والبطينية تأثيراً بسيطاً فإن أشد هذه التأثيرات تقع على العقدة الجيبية والعقد الأذينية البطينية يؤدي تنبيه الودي إلى زيادة سرعة الذاتية وإلى زيادة سرعة الناقلية ، بينما يكون تأثير تنبيه نظير الودي ( المبهم ) معاكساً . تفعل المستقبلات الضغطية في الجيب السباتي المتوضعة عند تفرع الشريان السباتي الباطن والظاهر ، العصب الجهم عندما يرتفع الضغط الشرياني وبصورة انعكاسية تبطؤ سرعة القلب وسرعة الناقلية عبر العقدة الأذينية البطينية . يقسم منشأ اللانظمية القلبية إلى اضطراب في توليد الإيزاعات وإلى اضطراب في نقل الإيزاعات والمشـاركة بينهما. لا يمكن لأحد أن يحدد آلية أكثر اللانظميات بصورة مطلقة ، ولكن قد تفسر أو تنسجم أي من اللانظميات مع آلية كهربائية فيزيولوجية معينة . ويعرف اضطراب شكل الإيزاع بأنه سرعة غير ملائمة في إفراغ الناظم السوي ( العقدة الجيبية ) أو تفريغ غير طبيعي من ناظم هاجر يغتصب السيطرة على النظم الأذيني أو البطيني . جدول يبين أسباب اللانظميات: اضطراب نقل التنبيه اضطراب تشكل التنبيه إحصار القلب ، عودة الدخول تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني تسرع قلب أذيني مع أو بدون إحصار نظم وصلي متسارع تسرع القلب المتبادل باستعمال ممر إضافي ( وولف باركنسو وايت ) تسرع قلب وصلي غير انتيابي الرفرفة الأذينية نظم بطيني ذاتي متسارع الرجفان الأذيني نظم إضافي Parasystole تسرع القلب البطيني الرفرفة البطينية الرجفان البطيني واحد منهما أو كلاهما تقبضات مبكرة أذينية أو وصلية أو بطينية الرفرفة والرجفان تسرع القلب البطيني ويسمى الإفراغ طبيعي السرعة للناظم الثانوي والذي يسيطر على النظم القلبي عندما يبطؤ النظم الجيبي بضربات الهروب أو نظم الهروب . بينما يسمى الإفراغ السريع غير الطبيعي لناظم منتبذ ( زيادة الذاتية غير الطبيعية ) والذي يغتصب السيطرة على النظم القلبي من الآلية الجيبية بالمركب المبكر ، ويسمى إذا حدث بصورة متلاحقة بالتسرع المنتبذ . قد ينجم النظم الإضافي Parasystole عن ذاتية شاذة تعزى إلى ناظم أذيني بطيني منتبذ ينفرغ بصورة منتظمة ، ويبدو أنه محمي من النظم القلبي المسيطر بحصار الدخول . لذا يمكنه إزالة استقطاب العضلة القلبية بصورة متقطعة كلما كانت العضلة القلبية قابلة للتنبيه ، ولكنه لا ينطلق اعتماداً على النظم الطبيعي المهيمن . وبالإضافة لذلك فقد يكون لهذه البؤرة الشاذة درجات مختلفة من حصار الخروج ، لذا فقد تخفق أحياناً بإزالة استقطاب العضلة القلبية في الوقت الذي يتوقع حدوثها . أما الصفات الخاصة بالنظم الإضافي فهي : 1 - مركبات خوارج انقباض بطينية من نظم إضـافي يفصـل بينهما مسافة محددة أو من مضاعفاتها . 2 - لا توجد هنالك فاصلة ثابتة بينها وبين المركب الطبيعي الذي يفصلها ، كما هو الحال في خوارج الانقباض البطينية والتي هي ليست نظماً إضافياً . 3 - حدوث المركبات الاندماجية أحيانا بين النظم الإضافي والنظم الطبيعي . تتضمن اضطرابات نقل الإيزاعات القلبية تأخر النقل والإحضار الذي تنجم عنه اللانظميات البطينية وكونه أساس عودة الدخول والتي هي أكثرالآليات شيوعاً في حدوث اللانظميات ، يمكن لعودة الدخول أن تحدث في مستوى من الجهاز الكهربائي القلبي بما فيها العقدة الجيبية والأذين والعقدة الأذينية البطينية وجهاز هيس بوركنجي والعضلة القلبية البطينية . وللنسج القلبية الطبيعية تجانس نسبي في الناقلية والعصيان حيث أن الإيزاع الذي يبدأ في العقدة الجيبية يسير خلال الأذين والعقدة الأذينية البطينية وجهاز هيس بوركنجي ، وينتهي بنزع استقطاب عضـلات البطين المنتظم . وعندما ينزع استقطاب كافة النسج يحدد هذا الإيزاع إذ لا يوجد نسيج آخر ليفعله . ولكن ، يمكن لنظم عودة الذخول أو النظم التبادلي أن يحدث ضمن نظم مختلفة أو معايير خاصة ، فيؤدي إلى تفعيل مستمر للأنسجة محدثاً تسرع القلب . ولكي تحدث عودة الدخول يجب أن يكون هنالك ممران منفصلان وظيفياً تسمح للإيزاع بأن يمر باتجاه واحد وبممر واحد إلى الأسفل ولكنها تحصره في الممر الآخر . لذا يمكن للممر الذي له فترة عصيان أطول أن يحصر إيزاعاً مبكراً من المرور إلى الأمام . أما الممر الأول والذي له فتة عصيان أقصر مع ناقلية ابطأ فينقل الإيزاع -متأخراً إلى الممر المشرك البعيد ، وهذا يسمح له بالمسور بالطريق الراجع عبرالممر الثاني ليجد النسج القريبة قابلة للتنبيه . وإذا استمرت هذه الحركة الدائرة فيحدث تسرع قلب . الشكل التالي يبين آلية عودة الدخول: http://www.liillas.com/up3//uploads/...7a0e62af47.jpg يتطلب حدوث عودة الدخول وجود ممرين منفصلين يتصلان في مبدئهما وفي نهايتهما . يوضج الشكل A تنبيهاً مبكراً ينحصر عند سيره إلى الأمام في الممر a ( الخط المزدوج ) لكنه ينتقل عبر الممر b ، لكن بتأخر متوسط في النقل (الدم المتموج ) . يحلول التنبيه أن يرجع عبر الممرء لكنه صادف نسجاً عاصية . وفي الشكل B يوجد تنبيه آخر ينحصر أبكر في الممر a ويتأخر في النقل أكثر في الممر b . يجد هذا التنبيه أن الممر a قد عاد إلى وضعه السابق بعد أن انتهى التنبيه فيه ويسير عائداً إلى الممر المشترك الداني . وإذا كان قادراً على المسير ثانية إلى الأمام عبر الممر ، فسيفعّل الممر المشترك القاصي بصورة مبكرة وإذا استمرت هذه الدورة فقد تحدث حركة سائرية أو تسرع قلب بعودة الدخول . فمثلاً في تسرع القلب الناجم عن عودة الدخول في العقد الأذينية البطينية يكون الأذين هو الممر المشترك ! الداني وحزمة هيس هي الممر المشترك القاصي مع توضع دورة عودة الدخول في العقدة الأذينية البطينية . مقاربة المريض المشتبه أو المثبت إصابته باللانظمية توجه القصة المرضية المأخوذة من مريض مشتبه أو مثبت لديه اضطراب نظم لكشف وجود مرض قلبي أو غير قلبي قد يؤدي إلى اضطراب النظم . والأعراض الشائعة التي تدعو المصاب باضطراب النظم لمراجعة الطبيب هي الخفقان والغشي أو قبيل الغشي واسترخاء القلب الاحتقاني . وتختلف قدرة المرضى على الشعور بعدم انتظام ضربات القلب أو بطئها أو سرعتها اختلافاً كبيراً ، فقد لا يكون لدى بعض المرضى أي فكرة عن وجود اضطراب نظم شديد بينما يشعر البعض الآخر بكل خارجة انقباض قد تحدث لديه . بالإضافة لذلك ، قد يشكو بعض المرضى من خفقان بينما لا يوجد لديهم أي اضطراب في النظم يمكن كشفه أو يكون لديهم تسرع قلب جيبي فقط . ومن الأعراض الشائعة عند المصايين باللانظمية السريعة أو البطئة الدوخة ولكنها قد تكون أيضاً من منشأ غير قلبي . أما الغشي فهو الغياب المؤقت عن الوعي وله كذلك أسباب عديدة. قد تزيد اللانظمية من شدة استرخاء القلب الاحتقاني ، وعندما يشعر المريض بالخفقان فعلى الطبيب أن يعرف ما إذا كان المريض يشعر ببطء ضربات القلب أم بتسرع ضرباته أم بضربات منتظمة أو غير منتظمة ، وتحديد سرعتها وما إذا كان بدؤها وانتهاؤها فجأة أو تدريجيا . يفيد الفحص السريري في معرفة وجود مرض قلبي مسبب وتمييز اضطراب النظم الموجود ، وقد توجد دلائل على افتراق أذينيبطى أثناء وجود اللانظمية ( كموجات المدفع المتقطعة في النبضان الوداجي أو اختلاف شدة الصوت الأول أثناء لانظمية سريعة ومنتظمة ) . قد يكشف تخطيط القلب أثناء الراحة اللانظمية المحدثة للأعراض أو يقدم دلائل على وجود لانظمية سريعة ،كهجمة قصيرة من تسرع قلب بطيني عند مريض يشتكي من الغشي أو حدث لديه توقف قلب ناجم عن تسرع قلب بطبني مديد . وكذلك يمكن الحصول على شواهد غير مباشرة من تخطيط القلب الكهربابي التي قد يكون لها دلالة على سبب اللانظمية ، كوجود موجة دلتا التي يجب أن تنبه الطبيب لإمكانية وجود متلازمة وولف باركنسون وايت سببا للانظمية . كما قد يعطي تخطيط القلب الكهربائي دلائل على سبب اللانظمية كوجود نقص تروية قلبية مثبت بموجودات تخطيطية تدل على احتشاء عضلة قلبية . يفيد تخطيط القلب الكهربائي المديد السيار ( هولتر ) Monitoring Holter في تقييم المرضى المشتبه بإصابتهم باللانظمية ، إذ يعطي معلومات عن عددها وشكلها وعلاقتها بأعراض المريض ويمكنه أن يشخص لانظمية غير مشتبه بها أو غير معروفة كما يفيد في تقييم تأثير علاج اللانظمية ويمكنه أن يسجل اللانظمية والمريض منهمك في أعماله اليومية الاعتيادية ، ويمكن أن يسجل التغيرات في موجة ORS , ST , T وقد يفيد في معرفة ما إذا كان الناظم الدائم يعمل بصورة جيدة أم لا . تشاهد خلال التسجيل طويل الأمد بالهولتر بعض أضطرابات النظم الشائعة في الأشخاص الأسوياء والتي قد يكون لها أهمية سريرية . قد تكون الأعراض قليلة ويصعب كشفها حتى بالتخيط المديد عند عديد من المرضى . يمكن استعمال تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لإظهار اللانظمية عند بعض المرضى ، فقد تزداد خوارج الانقباض البطينية والأذينية بالجهد عند بعض المرضى غير المصـابين بأي مرض يمكن كشفه ، ولكن يصاب مرضى نقص التروية القلبية بخوارج انقباضية بطينية أكثر عند وصولهم إلى سرعة قلب أقل وكذلك في المرحلة المبكرة من انتهاء الجهد . تفيد الاستقصاءات الكهربائية الفيزيولوجية الباضعة وذلك بإدخال قثطار مسرى إلى القلب وتسجيل الفعالية الكهربائية من الأذين والبطين وحزمة هيس ، وبتنبيه الأذين أو البطين كهربائياً . يمكن إحداث تسرع قلب فوق بطيني أو بطيني بالتنبيه الكهربائي المبرمج . ويمكن استعمال هذا الاختبار تشخيصياً لمعرفة وجود نوع خاص من اللانظمية أو لمعرفة آلية لانظمية معروف وجودها . كما يمكن استعمال هذا الاختبار بالمعالجة لإنهاء تسرع قلب أو لمعرفة فعالية دواء معين أو أنواع أخرى من العلاج ومن المهم إجراء الاختبار الكهربائي الفزيولوجي للمصابين باللانظيمة السريعة المعندة إما لإجراء استئصال جراحي أو لتخريب بؤرة تسرع القلب أو الممرات الإضافية . كما يجب إجراء الدراسة الكهريائية الفيزيولوجية للمرشحين لزرع ناظم خطا مضاد للتسرع أو زرع جهاز قالب للنظم ومزيل للرجفان ، وذلك للتأكد من آلية ومنشأ اللانظمية ومن فعالية وأمان هذا النوع من العلاج . وقد تفيد الدراسة الكهربائية الفيزيولوجية في معرفة المصابين بسوء وظيفة العقدة الجيبية أو الإحصار الأذيني البطيني . قد يفيد تخطيط القلب الكهربائي المجرى من المري كوسيلة تخطيطة غير باضعة في تشخيص اللانظميات . يدخل مسرى حوالي 40 سم من فوهة منخر المريض إلى المري ويسجل تخطيط الأذين وغالباً ما يمكن استعماله كناظم خطا للأذين . قد تفيد المناورات العصبية الذاتية والدوائية في تشخيص اللانظيات . والمناورات المبهمية أكثرها استعمالاً ( كتمسيد الجيب السباتي ) والادروفونيوم أو إعطاء الفيرباميل لإبطاء النقل عبر العقدة الأذينية البطينية . يجرى تمسيد الجيب السباتي والمريض بوضعية الاضطجاع . يمدد العنق إلى الوراء إلى أقصى حد ويدار العنق إلى الجهة البعيدة عن الجهة الممسدة ويطبق ضغط خفيف على الشريان السباتي في زاوية الفك ، إذا لم يحدث أي تغير ، يمكن أن يزاد الضغط مع حركة دورانية خفيفة لحوالي خمس ثوان تقريباً في جانب واحد ثم الجانب الآخر . يجب أن لا يضغط الجانبان معاً . يجب إصغاء الشريان السباتي قبل تمسيده ، ويجب عدم إجراء التمسيد إذا سمح حفيف في السباتي . تدبير اللانظميات القلبية يجب أن تقرر أولاً ما إذا كانت اللانظمية بحاجة إلى معالجة ، إذ يجب تثبيط أي لانظمية قد تؤدي إلى هبوط ضغط عرضي وإلى موت مفاجئ . وتقرر الحالة التي تحدث فيها اللانظمية ضرورة تطبيق المعالجة المزمنة أو طويلة الأمد فمثلاً ، لا يتطلب حدوث هجمة رجفان بطيني في سياق إصابة المريض باحتشاء العضلة القلبية الحاد بالضرورة معالجة مديدة بسبب قلة تكرارها ، لكن هنالك خطراً كبيراً من تحرر هجمة ألم رجفان البطيني التي تحدث دون احتشاء عضلة قلبية حاد . وقد يصاب بعض المرضى بلانظمية تؤدي إلى أعراض مقعدة كالدوار والخفقان يجب معالجتها ولو أنها لا تشكل خطراً على الحياة . إن اضطراب النظم الذي قد يتحمله جيداً مريض ذو قلب سليم ( كتسرع القلب الانتيابي فوق البطيني ) قد لا يتحمله مصاب بمرض قلبي ( كنقص التروية القلبية أو التضيق التاجي ) لذا يتطلب معالجة مناسبة ، ويصعب تقرير معالجة مصاب بلانظمية سريعة لا عرضية . قد تكون بعض اللانظميات كالهجمات القصيرة من تسرع القلب البطيني اللاعرضي ، غير ضارة بحد ذاتها لكنها قد تكون طليعة للانظمية بطنية سريعة خطرة . كما تزداد صعوبة تقرير المعالجة بوجود المضاعفات الناجمة عن أدوية اللانظمية والتي قد تهدد الحياة أحياناً . من هذه المضاعفات زيادة شدة اللانظمية البطينية في 5 - 15 بالمائة من الحالات . ومع أن خطر الموت المفاجئ يزداد بوجود خوارج الانقباض البطينية أو النظم البطيني المنتبذ المعقد بعد احتشاء العضلة القلبية إلا أنه ليس من الواضح أن المعالجة بمضادات اللانظمية تخفف من زيادة هذا الخطر . ويجب أن تؤخذ بالاعتبار العوامل التي تساهم في حدوث اللانظمية قبل البدء بالمعالجة المزمنة بالأدوية ، من هذه العوامل زيادة الديجتال ونقص بوتاسيوم الدم ونقص مغنزيوم الدم ونقص الأكسجـة و الانسمام الدرقي والاضطرابات الاستقلابية الشديدة الأخرى . ويجب تصحيح استرخاء القلب الاحتقاني وفقر الدم والأخماج . وقد يفاقم التدخين من حدوث اللانظمية وكذلك تنـاول الكحول بكثرة والأطعمة أو الأشربة الحاوية على الكـافئين أو الثيوفيللن ، والإرهاق والانزعاجات النفسية وبعض الأدوية التي تصرف دون وصفة طبية ( كمضـادات الاحتقان الأنفي ) . الأدوية Drugs : إن التركيز العلاجي للأدوية المضادة لاضطراب النظم في المصل هو الذي يعطي التأثير الدوائي بدون مضاعفات عادة عند أكثر المرضى ، ولكن يجب أن تعدل جرعة الدواء وتركيزه في الدم لكل من المرضى . وللتركيز الدوائي في الدم أهمية ثانوية إذا كانت الاستجاية للعلاج جيدة ودون أن تحدث أية مضـاعفات . إن نسبة العلاجية إلى السمية ضعيفة نسبياً في أكثر الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، ومن المهم جداً معرفة الحركية الدوائية لكل دواء لتجنب ارتفاع التركيز إلى الذورة السمية ومن ثم اتحفاضه . ويمكن إعطاء أكثر أدوية اللانظمية بفواصل تساوي نصف العمر . الإطراحي للعلاج وبعد جرعة التحميل الأولية . أما إذا أعطي العلاج بدون جرعة تحميل أولية ، بجرعات محددة الفواصل ، فيتعلق الوقت اللازم للوصول إلى مستوى دموي ثابت بنصف العمر الإطراحي . ويصل إلى أربع وتسعين بالمائة من المستوى الدموي الثابت بعد فترة أربعة أنصاف العمر ، وإلى تسع وتسعين بالمائة بعد سبعة أنصاف العمر . وينطبق نفس الشيء على نقص المستوى الدموي التدريجي عند إيقاف العلاج . لذا يتطلب العلاج ذو النصف العمر الطويل وقتاً أطول ليصل إلى المستوى الدموي الثابت ووقتا أطول لزواله في العلاج ذي نصف العمر الأقصر . ومن المزعج إعطاء الأدوية ذات نصف العمر القصير بطريق الفم وذلك لتعدد الجرعات اللازمة . ويمكن إعطاء بعض الأدوية ذات العمر القصير نسبياً بشكل مديد التأثير يطلق العلاج تدريجياً مما يؤدي إلى تركيز كافٍ في الدم لمدة أطول دون ارتفاع ذروة التركيز بعد إعطاء الدواء مباشرة . ومن المهم معرفة الحركية الدوائية وتوزع وإطراح كل دواء ، فمثلأ قد يكون تركيز الليدوكائين في الدم عالياً بعد جرعة وريدية سريعة لكنه ينخفض بسرعة عندما يتوزع الدواء في الجسم . وبعد أن يحدث هذا التوزع السريع في الجسم ، ينخفض مستوى الدواء تدريجياً خلال طور إطراح الدواء أو التخلص منـه ، وفي هذا الوقت يستقلب الليدوكائين في الكبد ، لذا ، لكي نتجنب التركيز العالي من الليدوكائين في العشر دقائق الأولى ولنتجنب الاتحفاض الذي يكون مستواه تحت الحد العلاجي في مرحلة توزع الدواء ، يمكن عند البدء بالمعالجة بالليدوكائين إعطاء الجرعة المبدئية مقمسة إلى جرعتين أو ثلاثة بفاصلة 5 - 10 دقائق عوضاً عن الجرعة الكبيرة الوحيدة . يجب معرفة العضو المسؤول عن التخلص من دواء معين ، وهو الكلية أو الكبد عادة ، ويجب تعديل الجرعة في وجود سوء وظيفة هذا العضو . ومن المهم معرفة النسبة المئوية للامتصاص المعوي لبعض الأدوية وذلك ، ( لتقييم الجرعة الفموية والجرعة الوريدية ، فمثلاً ، يمتص من الديجوكسين 80 بالمائة عن طريق الهضم بالمقارنة مع وجوده الوريدي بنسبة مئة بالمئة . تنجم عن استقلاب بعض الأدوية مستقلبات لها أيضـاً فعـاليـة مضـادة لاضطراب النظم مثل : ن - استيل يروكائين أميد N - Acetyl Procainamide الذي هو المستقلب الفعال للبروكائين أميد . وقد يكون من الضروري تعديل الجرعة الدوائية عند وجود التأثر الدوائي ، فمثلاً ، يزيد الكينيدين من تركيز الديجوكسـين في المصل . قد تحدث تغيرات في الحركية الدوائية عند بعض مجموعات المرضى ، كنقص المتطلب من الليدوكائين عند كبار السن أو عند المصابين باسترخاء القلب الاحتقاني . قد يحدث تفاوت في امتصـاص واستقلاب الدواء في المرض الناجم عن تنظيم خمائري ولادي يؤدي إلى الاستقلاب السريع لبعض الأدوية كالبروكائين أميد ( الأستلة السريعة ) وتتأثر فعالية استقلاب الأدوية بكميتها التي ترتبط ببروتينات المصل ويمكن لها أيضاً أن تؤثر في تفسيرالتركز الدوائي المصلي ، إذ أن كثيراً من المعايرات تعاير كلا الجزئين الحر والمرتبط بالبروتين من الدواء . ومع أن الخواص الكهربائية الفيزيولوجية لكل دواء معروفة تجريبياً ، وكذلك فائدة دواء معين في نوع معين من اللانظمية أكثر من غيره ، فإن إعطاء أكثر أدوية اللانظمية تعتمد على التجرية والخطأ ، وقد تختلف حتى الزمر الدوائية المصنفة في صنف واحد في تأثيراتها السريرية والكهربائية الفيزيولوجية ، فإذا لم ينجح أحدها في مريض معين ، فقد يكون دواء آخر من نفس الزمرة فعالاً . ومن المهم معرفة أن هذه التصانيف تفيد في هدف الاتصالات ولكن لا يمكن تطبيقها تماماً لأسباب عديدة . إذ لا تؤثر كل الأدوية الموضوعة في زمرة واحدة تأثراً متماثلاً تماماً ، كمـا أن لبعض الأدوية خواص تعود لأكثر من زمرة . يعتمد التصنيف على التأثير الكهربائي الفنريولوجي التجريبي لألياف بوركنجي السليمة ، إذ قد يكون تأثير الدواء مختلفاً على النسج المريضة في الإنسان ، أو قد لا يكون لآلية تأثيرها دخل في تأثرها الكهربائي الفيزيولوجي المباشر . وتلخص الجداول التالية أدوية اللانظمية الموجودة حالياً . ويلزم أن نتذكز أن المضاعفات الكامنة المهمة لأي من عوامل معالجة اللانظمية هي زيادة اللانظمية سوءاً . تصنيف فون ويليامس (المعدل) لأدوية اللانظمية : ينقص بصورة أساسية السرعة القصوى لارتفاع كمون الفعل ( الطور 0 ) : آ ـ الكينيدين ـ البروكائين أميد ـ الديزوبيراميد ب ـ الليدوكا ئين ـ الفينتوئين ـ التوكانيد ـ الميكسيليتين ج ـ للفلاكانيد ـ الأنكانيد تطيل الفعالية الودية : البروبرانولول وحاصرات بيتا الأخرى تطيل كمون الفعل بصورة رئيسية : الأميودارون البريتيليوم تحصر التيار البطيء الداخل : الفيرباميل وحاصرات الكالسيوم الأخرى الصنف I : الصنف II : الصنف III : الصنف IV : أدوية اللانطميات ـ التأثيرات التخطيطية: Q -T QRS P – R سرعة العقد الجيبية العلاج \ \ \ \ ↑↓ ليدوكائين ↑ ↑ ↑ \ ↓ ↑ \ كينيدين ↑ ↑ ↑ \ \ بروكائين أميد ↑ ↑ \ ↑ \ ديزوبراميد ↓ \ \ \ \ فينتوئين ↓ \ \ ↑ \ ↓ بروبرانولول ↑ \ \ ↑ \ ↓ \ يريتيليوم \ \ ↑ ↓ \ فيرباميل ↑ \ ↑ \ ↓ أميودارون ↓ \ \ \ ↓ \ توكانايد ↓ \ \ \ \ مكسيليتين ↑ ↑ ↑ ↓ \ فليكانايد ↑ ↑ ↑ \ أنكانايد أدوية اللانطميات ـ المضاعفات: المضاعفات الأساسية الدواء الجملة العصبيـة المركزية : خدر ، نمل ، تخليط ذهني ، هذيان، ذهول ، سبات ، اختلاجا ت . ليدوكائين هبوط ضغط شرياني الهضمية : غثيان ، إقياء ، ، قمه ، آلام بطنية الكينينية : طنين ، فقدان السمع ، اضطرابات رؤية، تخليط ذهني، نفاس . كينيدين ذئبة حمامية محدثة دوائياً ، غثيان ،إقياء ، هبوط ضغط شريان، دُوام ، نفاس . بروكائن أميد تأثير مضـاد للكولين : انحباس بول ، إمسـاك ، تشوش رؤية ، زرق مغلق الزاوية ، استرخاء قلب احتقاني . ديزوبيراميد الجملة العصبية المركزية :رأرأة ، هزع ، نعاس ، ذهول . غثيان ، قمه ، اندفاعات جلدية ، ضخامة لثة ، فقر دم كبير الكريات ، ضخامة عقد بلغمية. اعتلال أعصاب محيطية ، فرط سكر الدم ، انخفاض كالسيوم الدم . فينتوئين بروبرانولول هبوط ضغط قيامي . ارتفـاع ضغط شرياني عابر ، تسرع قلبـي ، ازدياد سوء اللانظميات ( إطلاق بدئي للكاتيكولامينات ) ، غثيان وإقياء. بريتيليوم فيراباميل الجملة العصبية المركزية : دوخة ، رجفة ، مذل ، هزع، تخليط ذهني الهضمية : غثيان وإقياء. توكانايد فقد المحببات ، تليف رئوي ، ارتفاع الخمائر الكبدية ، ترسب دقيق في القرنية، تلون الجلد بالأزرق الرمادي ، فرط نشاط أو قصور درق ، غثيان ، إمساك ، قمه ، بطء قلب ، تفاقم اسـترخاء القلب ، ارتفاع مستوى الديجوكسين والكينيدين والبروكائين أميد في المصورة ، يزيد من فعالية الوارفارين . أميودارون الجملة العصبية المركزية : دوخة ، رجفة ، مذل ، هزع، تخليط ذهني الهضمية : غثيان ،إقياء . المكسيليتين استرخاء قلب احتقاني ، سوء وظيفة العقدة الجيبية ،دوخة،تشوش رؤية ،تسرع قلب بطيني مستمر. الفليكانايد دوخة ،تشوش رؤية ،صداع ،تسرع قلب بطيني مستمر. الأنكانايد الليدوكائين Lidocaine : إن لليدوكائين تجريبياً تأثيراً طفيفاً على الذاتية والناقلية ما لم يكن هنالك اضطراب سابق شديد فيها . يؤثر الليدوكائين على النسج المعتمدة على القنيات السريعة ( العضلات الأذينية والبطينية ونسج هيس بوركنجي His - Purkinje Tissue ) ولا يؤثر عادة على النسج المعتمدة على القنيات البطيئة ( العقدة الجيبية والعقدة الأذينية البطينية ). ويبدو أن لها التأثير الأكثر في تغيير الكهربائية الفيزيولوجية في النسج ناقصة التروية . نادراً ما ينجم عن الليدوكائين تأثيرات هيمودينمية مهمة سريرياً . يستعمل الليدوكائين وريدياً فقط بسبب استقلابه السريع عند مروره الأولي من الكبد بالطريق الفموي . ويخف استقلابه في كبار السن وفي المصابين بمرض كبدي وفي استرخاء القلب الاحتقاني والصدمة . ويجب إنقاص الجرعة الداعمة بمقدار الثلث أو النصف بوجود نتاج قلب متخفض . قد ينقص إعطاء الدواء المديد بالوريد من تحمله ، لذا قد نحتاج لإنقاص جرعته بعد يوم أو أكثر من إعطائه . وقد نصح بإعطاء الليدوكائين بالعضل من قبل أشخاص يعتنون بالمصاب باحتشاء عضلة قلبية حاد إسعافياً قبل وصوله إلى المستشفى ، لكن الطريق الوريدي هو الطريق المعتاد لإعطاء الليدوكائين . ومما يجعل الليدوكائن ذا فائدة كبيرة مضادة للانظمية إمكانية الوصول إلى تركيز مصلي فعال واسع كما أنه يوجد فرق واسع بين جرعته الدوائية والسمية ولتأثره الهيمودينمي الخفيف . يفيد الليدوكائين في معالجة أنواع عديدة من اللانطميات البطيبنية لكنه لا يفيد عادة في معالجة اللانظميات فوق البطينية . ولا يزال هنالك جدل حول استعمال الليدوكائين وقائياً في احتشاء العضلة القلبية. ويعتبر الليدوكائين الدواء الوريدي الأول في معالجة اللانظميات البطينية . ومع أن الليدوكائين قد ينقص الاستجابة البطينية عند بعض المصابين بمتلازمة وولف باركنسون وايت ورجفان أذيني إلا أنه عادة لا تأثير له أو أنه قد يزيد الاستجابة البطينية بوجود استجابة بطينية سريعة . الكينيدين Quinidine : يفيد الكينيدين في المعالجة المديدة للانظميات الأذينية والبطينية بطريق الفم . يؤثر الكينيدين تأثيراً خفيفاً على الذاتية الطبيعية ولكنه يثبط ذاتية الخلايا الشاذة . وهو يزيد الناقلية والعصيان في أكثر النسج القلبية ، ويزيد من عتبة التنبيه في النسج الأذينية والبطينية . ومع أن تأثير الكينيدين المباشر هو إطالة النقل في العقدة الأذينية البطينية إلا أن تأثيره الحال للمبهم قد يقصر من مدة الناقلية ، ويكون تأثيره النهائي التوازن بين التأثيرين . وللكينيدين تأثير حاصر لمستقبلات ألفا الأدرنرجية Alph-Adrenergic ، وبذا يمكنه أن يحدث انخفاض ضغط شرياني مهم وخاصة إذا أعطيت الموسعات الوعائية معه بنفس الوقت . يمكن إعطاء هذا الدواء وريدياً ولكن ببطي شديد ، لا يمتص الكينيدين امتصاصاً كاملاً عند إعطائه عضلياً وقد يؤدي إلى نخر نسجي . يطيل الكينيدين من برهة العصيان الفعالة للعضلات الأذينية والبطنية والطرق الإضافية . وقد يكون فعالاً في معالجة عودة الدخول في العقدة الأذينية البطنية والتسرعات الناجمة عن متلازمة وولف باركنسون وايت . يمكن أن يقي الكينيدين من حدوث التسرعات فوق البطنية ليس بتأثيره على العصيان النسجي فقط ولكن بالوقاية من حدوث المركبات الأذينية أو البطينية المبكرة والتي يمكن لها أن تثير هذه اللانظميات 0 يمكن للكينيدين أن يزيل الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني في حوالي عشرة إلى عشرين بالمائة من المرضى ، وخاصة إذا كانت اللانظمية حديثة وكان حجم الأذينة سوياً . وبما أن الكينيدين يبطئ سرعة الرفرفة الأذينية وله تأثير حال للمبهم على النقل في العقدة الأذينية البطينية ، لذا فقد يزيد من الاستجابة البطينية في المصابين بالرفرفة الأذينية ، لذا يجب معالجة المريض بالديجتال أو بالبروبرانولول أو بالفـرباميل لإبطاء السرعة البطينية قبل تطبيق الكينيدين . يمكن إعطاء الكينيدين قبل محاولة قلب النظم الكهربائي في الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني وذلك بمحاولة قلب النظم كيميائياً ، كما قد يفيد في الحفاظ على النظم الجيبي عند عودته إما كيماوياً أو كهربائياً . قد يؤدي الكينيدين إلى الغشي في 0.5 - 2 بالمائة من المرضى ، وقد يعزى غالباً إلى تسرع القلب البطيني ذي الأشكال العديدة الذي يسمى بانقلاب القمة Torsades de Pointes عند ترافقها بتطاول برهة QT . تكون برهة T متطاولة عند كثير من المرضى المصابين بغشي الكينيدين ويتناولون الديجتال أيضاً . أما المعالجة الأساسية لغشي الكينيدين فهي إيقاف الدواء وعدم إعطاء أي علاجات شبيهة به . وقد تجرب الأدوية التي لا تطيل برهة QT ، مثل الليدوكائين أو التوكانيد أو الفينتوئين أو الأدوية المشابهة . تقصّر الأدوية التي تفعل الخمائر الكبدية كالفينوباربيتال أو الفينتوئين مدة تأثير الكينيدين بإزالته السريعة . يزيد الكينيدين من تركيز الديجوكسـين والديجيتوكسين في المصل . البروكائين أميد Procainamide : تشبه تأثيرات البروكائين أميد الكهربائية الفيزيولوجية ما هي عليه في الكينيدين ، إلا أن تأثير البروكائين أميد المضاد للكولين أقل من تأثير الديزوبيراميد والكينيدين . ولمستقلبه الرئيسي ن - استيل بروكائين أميد ( NAPA ) تأثيرات كهربائية فيزيولوجية أخف من البروكائين أميد . يرتفع مستوى أل NAPA في المصل أكثر من ارتفاع البروكائين أميد عند المصابين بالقصور الكلوي لذا يجب معايرتها عند هؤلاء المرضى للوقاية من الانسمام . يوجد شكل صيدلاني بطيء الإطلاق يمكن إعطاؤه كل ست ساعات عوضاً عن كل 3 إلى 4 ساعات . أما جرعة الشكلين الصيدلانيين فواحدة . يشبط البروكائين أميد من الانقباضية القلبية بالجرعات الكبيرة فقط . ويمكن أن يؤدي إلى توسع وعائي محيطي ربما بسبب تأثيره الحاصر للعقد . تشبه استطبابات البروكائين أميد السريرية كثيرا استطبابات الكينيدين ، ومع تشابه تأثيراتهما إلا أنه قد يشبط اللانظمية التي تعند على أحدهما باستعمال الآخر . قد تحدث اضطرابات في النقل ولانظميات بطنية سريعة تشبه ما هي عليه إعطاء الكينيدين . لا يزيد البروكائين أميد من مستوى الديجوكسين في المصل . وقد وصفت بإعطاء البروكائين أميد متلازمة تشبه الذئبية الحمامية الجهازية بحدوث آلام مفصلية والحمى والتهاب جنب وتأمور وضخامة كبد وانصباب تأموري نزفي مع سطام . لا يصاب الدماغ والكليتان ولا تحدث عادة الاختلاطات الدموية . تحدث إيجابية أضداد مستضدات النواة NAA في 60 - 70 بالمائة من مستعملي البروكائين أميد لكن الأعراض السريرية تحدث بنسبة 20 - 30 بالمائة فقط وتراجع بعد إيقاف الدواء . ولا تعد إيجابية ANA مبرراً لإيقاف العلاج . الديزوبيراميد Disopyramide : تشبه تأثيرات الديزويراميد الكهربائية الفيزيولوجية ما هي عليه في الكينيدين والبروكائين أميد ، لكن تأثيره المضاد للكولين أشد من كليهما ، وليس له تأثير مضاد للودي . للديزوبيراميد تأثير مثبط للعضلة القلبية ، لذا لا يعطى في وجود وظيفة قلبية غير سوية أو يعطى بحذر شديد . تشبه استطبابات الديزوبيراميد في معالجة اللانظميات الأذينية والبطينيـة ما هي بالنسبة للكينيدين ، كما قد يؤدي إلى نقل 1 : 1 في الرفرفة الأذيبنية إذا لم يكن المريض مدجتلاً بصورة كافية . لا يغير الديزوبيراميد من استقلاب الديجتال . الفينتوئين Phenytoin : الفينتوئين دواء فعال في معالجة الاختلاجات الناجمة عن الجملة العصبية المركزية ، لكن فائدته في معالجة اللانظميات محدودة . يؤدي إلى إزالة الذاتية الشاذة الناجمة عن الانسمام الديجتالي ، وتأثيره طفيف على ذاتية العقدة الجيبية وعلى النقل عبر العقدة الأذينية البطينية . تشبه تأثيرات الفينتوئين الكهربائية الفيزيولوجية التجربية ما عليه في الليدوكائين . وتأثيره طفيف على الهيمودينمية القلبية . قد يفيد الفينتوئين في معالجة اللانظميات الأذينية والبطينية الناجمة عن الانسمام الديجتالي ، لكن فعاليته أقل كثيراً في معالجة اللانظمية الناجمة عن أسباب أخرى . التوكانيد Tocainide : يشبه التوكانيد الليدوكائين ويقارب فعاليته الحيوية عن طريق الفم مئة بالمائة ، يفيد في معالجة اللانظميات البطينية السريعة ، ويبدو أن تأثيره أقل من تأثير الليدوكائين . وقد قل استعماله كثيراً في الوقت الحاضر لإحداثه كثرة المحببات أحياناً . حاصرات بيتا Beta Blockers : سيبحث البروبرانولول كنموذج لحاصرات بيتا الأدرنرجية . وقد بحثت في الفصـل الثامن الاختلاطات الحركية الدوائية والانتقائية والتأثير المضاد والمؤازر . يبطئ البروبرانولول إطلاق العقدة الجيبية ويطيل من الناقلية في العقدة الأذينية البطينية ( يزيد من برهة P - R ) ويطيل من فترة العصيان . وتكون هذه التأثيرات شديدة إذا كانت سرعة القلب أو الناقلية عبر العقدة الأذينية البينية تعتمد على المقوية الودية أوإذا وجد سوء في وظيفة العقدة الجببية أو العقدة الأذينية البطينية . لا يؤثر البروبرانولول بجرعاته العادية على العصيان أو الناقلية في جهاز هيس - بوركنجي ولا يتغير مركب QRS ، أو برهة QT . ويبدو أن الفعالية الحاصرة بيتا للبروبرانولول مسؤولة عن فعاليته المضادة لاضطراب النظم ، إذ لا تظهر فعالية البروبرانولول المخدرة الموضعية ( أو التأثير المشابه للكينيدين ) إلا بجرعة تزيد عشر مرات عن الجرعة المحدثة لحصر بيتا . يوجد اختلاف في تركيز المصل يين مريض وآخر ، ويعتمد في تقدير الجرعة الدوائية على الاستجابة الفيزيولوجية للمريض ، كتغير سرعة القلب أثناء الرأحة أو الوقاية من تسرع القلب الجهدي . وإذا لم يؤثر أحد حاصرات بيتا في تثبيط اللانظمية فلن تؤثر الحاصرات الأخرى أيضاً . أكثر ما يستعمل البروبرانولول في معالجة التسرعات القلبية فوق البطينية ، ويمكن إبطاء التسرع الجيبي الناجم عن الانسمام الدرقي والقلق والتمرين بإعطاء البروبرانولول . لا يؤدي البروبرانولول إلى زوال الرفرفة أو الرجفان الأذيني ، ولكن يمكن له أو بالمشاركة مع الديجتال أن ينقص الاستجابة البطينية بإطالة زمن النقل أو العصيان في العقدة الأذينية البطينية . يمكن للبروبرانولول لوحده أو بالمشـاركة مع أدوية أخرى أن يقي من حدوث تسرعات القلب الاشتدادية الناجمة عن عودة الدخول والتي تستخدم العقدة الأذينية البطينية كطرف للمرور (( كالتسرعات القلبية الناجمة عن عودة الدخول في العقدة الأذينية البطينية أو التسرعات التبادلية ( المرتدة ) المترافقة مع متلازمة وولف باركنسون - وايت )) . يفيد البروبرانولول في معالجة اللانظميات البطينية المترافقة بمتلازمة تطاول مسافة QT وانسدال الصام التاجي . ولا يقي عادة من تسرعات القلب البطينية المزمنة المتكررة عند المصـابين بمرض قلبي بنقص التروية . وإذا لم يكن نقص التروية حاداً فقد يفيد الأسمولول بالوريد ، الذي هو حاصر بيتا سريع التأثير ونصف عمره حوالي تسع دقائق ، في إجهاض نوبة التسرع الاشتدادي فوق البطيني بسرعة التي هي عودة دخول في العقدة الأذينية البطينية . البريتيليوم توسيليت Bretylium Tosylate : يؤدي إعطاء البريتيليوم توسيليت في البدء إلى إطلاق مدخرات النورابينفرين من النهايات العصبيـة الأدرنرجيـة لكنـه يمنع إطلاق النورابينفرين بعد ذلك . قد يؤدي الإطلاق البدئي للنورابينفرين إلى تفاقم بعض اللانظميات وإلى حدوث ارتفاع ضغط شرياني عابر . ومع أن الخواص المضادة للانظمية قد تنجم عن حالة مشابهة لقطع الودي الكيميائي فقد تساهم الخواص الكهربائية الفيزيولوجية الأخرى في التأثير المضاد للانظمية للبريتيليوم . لا يثبط البريتيليوم التقلص القلبي وليس له تأثير على المنعكس المبهمي . وقد يؤدي العلاج إلى هبوط ضغط بعد ارتفاعه البدئي ، ويكون هبوط الضغط هذا قياسياً عادة ويزول بوضعية الاضطجاع . لا يمتص البريتيليوم جيداً بطريق الفم لذا يعطى وريدياً عادة . وقد ذكر أنه يمكن للبريتيليوم أن يزيل الرجفان البطيني بدون صدمة كهربائية . يستطب البريتيليوم في اللانظميات البطينية المهددة للحياة التي لم تستجب للليدوكائين أو الأدوية الأخرى . الفراباميل Verapamil : لقد بثشت حاصرات الكالسيوم في الفصل الثامن ، وأكثر هذه الأدوية فعالية كمضاد لّلانظمية الفيرباميل ( وكذلك يفيد الدلتيازم ) . لا يؤثر على الخلايا الطبيعية ذات التأثير السريع العضلات الأذينية والبينية وجهاز هيس بوركنجي ) ولكنه يؤثر على الخلايا المتعددة على القنيات السريعة إذا أصبحت غير طبيعية لإصابتها بمرض ما فيمكن للفيرباميل هنا أن يثبط الفعالية الكهربائية . يؤدي إعطاء الفيرباميل إلى زيادة زمن الناقلية والعصيان في الأنسجة المعتمدة على القنيات البطيئة ( العقدة الجيبية والأذيبنية البطينية ) ، لذا يطيل الفيرباميل من برهة النقل الأذيني - حزمة هيس دون أن يؤثر على الناقلية بين حزمة هيس وألياف بوركنجي ودون أن يؤئر على برهة QRS . قد تبطئ سرعة العقدة الجيبية لكنها لا تتغير بصورة مهمة في الحيوان السليم بسبب معاكستها بالتفعيل الودي الناجم عن التوسع الوعائي المحيطي . لا يؤثر الفيرباميل بصورة مباشرة على عصيان العضلات الأذينية والبطينية أو على الطرق الإضافية . يمكن تجربة المعالجة بالفرباميل والبروبرانولول معاً إذا كانت وظيفة القلب التقلصية طبيعية ، ولكن يجب مراقبة المريض جيداً ودورياً خشية حدوث استرخاء قلب أو بطء قلب محدث للاعراض بسبب حصر التأثير الودي الانعكاسي للتوسع الوعائي المحيطي بحاصرات القنيات البطئة . يمكن للكالسيوم أو الإيزوبرترنول وريديا أن يعاكس مضاعفات الفيرباميل حتى زرع ناظم خطا مؤقت . يعتبر الفيرباميل الدواء المختار لمعالجة تسرعات القلب الإنتيابية فوق البطينية المستمرة التي لم تنقلب إلى جيبي بالمناورات المبهمية كالتسرعات الإنتيابية التبادلية أو المرتدة التي تكون العقدة الأذينية البطينية أو الجيبية جزءاً من الحركة الدائرية . يمكن أن يبطئ الفيرباميل الاستجاية البطينية في الرجفان الأذيني أو الرفرفة لكنه لا يقلب إلا عدداً قليلاً منهم إلى نظم جيبي . يمكن إعطاء الفيرباميل في تسرعات القلب الاشتدادية المترافقة باسترخاء قلب إذا ظن أن قلب النظم إلى جيبي يزيل استرخاء القلب . يمكن أن يزيد الفيرباميل الاستجابة البطينية في الرجفان الأذيني الناجم عن متلازمة وولف باركنسون وايت ، ويعتبر استعماله مضاد استطاب نسبي في هذه الحالة . لا يفيد الفيرباميل عادة في اللانطميات البطينية المتكررة . الأميودارون Amiodarone : الأميودارون مضاد لاضطراب النظم كان يستعمل مبدئياً كموسع إكليلي ومضاد لخناق الصدر . وله طيف واسع في التأثير على اللانظميات فوق البطينية والبطينية . ومع أنه يطيل من مسافة QT فقد يثبط اللانظميات في متلازمة تطاول مسافة QT . يفيد في عودة الدخول في العقدة الأذينية البطينية وفي تسرعات القلب التبادلية المرافقة لمتلازمة وولف باركنسون - وايت والرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني وكذلك في اللانظميات البطينية السريعة . يحدث التأثير المضاد لّلانظمية بعد عدة أيام من إعطائه بطريق الفم ولكن قد يحدث في وقت أبكر بإعطائه وريدياً . يؤدي الأميودارون إلى إطالة مدة كمون الفعل والعصيان في كل الأنسجة القلبية ويمطئ من النظم الجيبي ويبطئ النقل في العقدة الأذينية البطينية . يطبق هذا العلاج فقط عند وجود أعراض شديدة أو عند وجود لانظمية مهددة للحياة أو عند إخفاق المعالجة المعتادة بسبب التأثيرات الجانبية العديدة لهذا ا لدواء . الميكسيليتين Mexiletine : يشبه الميكسيلتين الليدوكائين في كثير من تأثيراته الكهربائية الفيزيولوجية . يؤثر في اللانظميات البطينية السريعة وليس في فوق البطينية . وقد يكون ذا فاثدة بالمشاركة مع النوع ( 1 ا ) من ادوية اللانظمية كالكينيدين . ويثبه في فعاليته ومضماعفاته التوكانيد . ويشابه التوكانيد في أن تأثيراته السمية تبدأ عندما يتجاوز مستواه المصلي مستواه الدوائي بقليل ، لذا يجب عند استعماله أن يعاير مستواه في المصل بصورة دقيقة ومتكررة . وقد يفيد بالاستجابة الجيدة لليدوكائن الوريدي معرفة المرضى الذين يمكن أن يستفيدوأ من المعالجة بالميكسيلتن بطريق الفم . الفليكانيد : يطبق الفليكانيد ألنقل بشدة في كافة الألياف القلبية لكنه يزيد من العصيان قليلاً ، ويشبط التقلصية ألعضلية بصورة متوسطة ، لذا يجب إعطاوه بحذر عند وجود استرخاء عضلة قلبية ، يفيد في اللانظمية البطيبية السريعة وخاصة في تشبيط ألتقبضات البطينية المبكرة أو رشات من تسرعات القلب البطينيةغيرالمستمرة . يجب البدء بمعالجة اللانظمية البطينية السريعة في المستشفى مع مراقبة تخطيطية دائمة بسبب النسبة الكبيرة من تفاقم اللانظمية البطينية أو ظهور لانظمية بطينية جديدة عند بدء المعالجة ( يقدر حدوثها ب 5 - 25 بالمائة ) . وأكثر ما تشاهد هذه اللانظمية المحدثة ( Promrrhythmias ) بالعلاج عند المصابين بلانظمية بطينية سريعة وسوء وظيفة العضلة القلبية والذين يتناولون جرعات أكبر من العلاج . يجب أن لا تزاد الجرعة بفواصل أقل من أربعة أيام . ويفيد الفليكانيد فائدة كبيرة في تسرعات القلب الانتيابية الناجمة عن عودة الدخول والتي تستعمل طرق نقل إضافية ، وفي الرجفان الأذيني . هذا ولم يوافق رسمياً على استعماله الأخير . الإنكانيد Encainide : يشبه الإنكانيد الفليكانيد في تأثيره الكهربائي الفيزيولوجي . وللإنكانيد عدد من المستقلبات الفعالة ، وأحدها أكثر فعالية من المركب الأصلي ويساهم في تأثياأته المضادة للانظمية ، وقد يكون الاختلاف في تحول الإنكانيد إلى مستقلباته الفعالة السبب في اختلاف تأثره بين مريض وآخر . وللانكانيد تأثير خفيف على قوة انقباض العضلة القلبية . يمكن إعطاء هذا الدواء ثلاث مرات يومياً لأن نصف عمر مستقلباته الفعالة طويل ويؤثر في اللانظميات البطينية وفوق البطينية السريعة بما فيها عودة الدخول للعقدة الأذينية البطينية وفي متلازمة وولف باركنسون وايت وفي الرجفان الأذيني . ويشبه الإنكانيد الفليكانيد أيضاً في زيادته لسورات التسرعات البطينية ، ويجب أن لا تزاد الجرعة قبل مرور أربعة أيام بسبب طول نصف عمره :lol: قلب النظم بالتيار المستمر وإزالة الرجفان يعتبر قلب النظم أو إزالة الرجفان بالتيار المستمر الطريقة المثلى في إنهاء اللانظميات السريعة المؤدية إلى تدهور في الهيمودينمية ، والتي لا تستجيب للمعالجات الدوائية . ويعني قلب النظم إجراء صدمة بالتيار المستمر ذات طاقة منخفضة عادة ومتزامنة مع مركب QRS المحدث باللانظمية السريعة . ومن المهم جداً الترامن مع مركب QRS لتجنب إجراء الصدمة خلال عودة الاستقطاب ( على موجة T ) والتي قد تؤدي إلى رجفان بطيني . أما إزالة الرجفان فهو تطبيق صدمة ذات طاقة عالية نسبياً وغير متزامنة لإنهاء الرجفان البطيني . تزول أغلب اللانظيميات السريعة فوق البطينية والبطينية بالصدمة الكهربائية ، ولكن قد لا يزول النظم الناجم عن زيادة الذاتية الشاذ وخاصة إذا ترافقت مع الانسمام الديجتالي . يجب شرح هذا الإجراء للمريض ويجب إجراء فحص سريري كامل بما فيه جس جميع الشرايين قبل إجراء قلب النظم الانتقائي . يجب أن تعاير المشعرات الاستقلابية ( غازات الدم والشوارد ) وأن يكون المريض صائماً لفترة بين 6 - 8 ساعات قبل إجراء الصدمة . يجب إيقاف الديجتال صباح يوم إجراء الصدمة . يوجد خطر خفيف من الاختلاطات الناجمة عن الديجتال عند الذين يتناولونه دون دلائل سريرية على الانسمام الديجتالي . يمكن إجراء التخدير بالباربيتوريات سريعة التأثير أو بالديازيبام . ويجب أن يفتح تسريب وريدي وأن تتوفر كافة أجهزة وأدوات الإسعاف القلبي . تستر صفائح الصدمة بالمرهم الحاوي على الشوارد وتضغط الصفائح لتلتصق على جدار الصدر وتوضع إحدى الصفيحتين عند حافة اللوح الأيسر والأخرى فوق أعلى القص عند الورب الثالث ، أو توضع إحدى الصفيحتن في الورب الأول والثاني أيمن القص والأخرى في الورب الرابع والخامس على الخط الناصف للترقوة . تنهي الصدمة باستعمال 25 - 50جول أكثر اللانظميات السريعة ما عدا الرجفان الأذينى الذي قد يحتاج إلى 100 - 400 جول . إذا أخفقت الصدمة بطاقة خفيفة في إنهاء اللانظمية يجب رفع الطاقة تدريجياً . يجب ان تنهى كهربائياً تسرعات القلب المؤدية إلى مضاعفات خطيرة كهبوط الضغط الشرياني واسترخاء القلب الاحتقاني وخناق الصدر والتي لا تستجيب مباشرة للتدبير الدوائي. يجب تجنب الصدمة الكهربائية ما أمكن في المصابين باللانظميات السريعة الناجة عن الانسمام الديجيتالي خوفاً من حدوث لانظمية سريعة معندة ومهددة للحياة. قد يفيد إعطاء الأدوية المضادة لاضطراب النظم قبل الإنهاء الكهربائي للانظمية للمحافطة على النظم الجيبي بعد قلب النظم. تعاود أكثر اللانظميات وخاصة الرجفان الأذيني المزمن وقد يكون صعباً المحافطة على النظم الجيبي فيها . قد يحدث رجفان بطيني عند إجراء الصدمة غير المتزامنة أو التي قد تكون متزامنة كاختلاط لقلب النظم الكهربائي ، وهنا يجب إزالة الرجفان كهربائياً مباشرة. قد تحدث صمات محيطة وقد يحتاج المصابون بالرجفان الأذيني وخاصة من لديهم خطر إطلاق صمات غالباً ( كالتضيق التاجي والرجفان الأذيني الحديث ، وقصة صمة سابقة ، وصمام تاجي اصطناعي وتوسع بطين أو أذين أيسر واسترخاء قلب احتقاني ) إلى مميعات الدم لمدة أسبوعين قبل إجراء قلب النظم للتخفيف من خطر انطلاق الصمات. ويجب أن تستمر مميعات الدم لأسابيع عديدة بعد الصدمة. وليس من الشائع ارتفاع الخمائر القلبية بعد الصدمة الكهربائية. نواظم القلب الاصطناعية Cardiac Pacemakers : تتألف نواظم القلب من أجهزة إما أن تزرع بصورة دائمة أو أن تطبق بصورة مؤقتة ، وتتألف هذه الأجهزة من مولد للنبض ومسرع كهربائي يوضع بالطريق الوريدي إما في البطين الأيمن أو في الأذين الأيمن أو كليهما أو أن يخاط مباشرة على سطح القلب أثناء العمل الجراحي. تتولد إيزاعات كهربائية صغيرة من مولد النبض تنتقل عبر المسرى لتنتزع استقطاب الخلايا الموضعية إلى كمون العتبة مؤدية إلى نزعِ استقطاب الجوف بكامل . تستعمل النواظم في معالجة اللانظميات البطيئة بالخاصة ولكن يمكن استعمالها في معالجة بعض اللانطميات السريعة. وضعت خمسة رموز للنواظم لوصف نوعية النظم في أي جوف معين. تستعمل الرموز الثلاثة الأولى بصورة دائمة عادة بينما استعمال الاثنان الآخران اختياري. يدل الحرف الأول على الجوف المفعل ( البطين = V ، الأذين = A ، الأذين والبطين D ) ويدل الحرف الثاني على الجوف الذي يلتقط الإيزاع ( البطين = V ، الأذين = A ، الأذين والبطين D ، ولا واحد = O ) ويدل الحرف الثالث على نوع الاستجابة. فالتي تشعر بالفعالية القلبية الذاتية والتي تثبط الناظم هي ( I ) والتي تحدث انطلاق الإيزاعات في فترة العصيان هي ( T ) والتي تؤدي إلى انقباض البطين استجابة لتفعيل الأذين والتي تثبط تنبه البطين بوجود ضربة بطينية طبيعية هي ( D ). ويدل الحرف الرابع على برمجة الناظم . ويدل الحرف الخامس على كونه مضاداً للانظميات السريعة . وأهم مميزات الناظم مزدوج الحجرة هو الحفاظ على التواقت الأذيني البطيني و/أو قدرته على زيادة سرعة البطين عند زيادة سرعة الأذين . وقد وضع صمام أمان في الأنواع DDD و VDD حتى لا تتجاوز الاستجابة البطينية حداً محدداً لها بالناظم فيما لو حدثت لانظمية أذينية سريعة . توجد مشكلة تحدث فقط قي الأنواع ثنائية الجوف ( VDD أو DDD ) هي أن زوال الاستقطاب البطيني الناجم عن الفعالية الأذينية المفعلة بالناظم قد يؤدي إلى تسرع قلب يكون الناظم وسيطاً لها ، فخلال تسرع القلب الذي يتوسطه الناظم . يشعر الناظم بموجة P الراجعة التي تحدث بعد الضربة البطينية المفعلة أو بعد مركب بطيني مبكر مؤدية إلى تفعيل آخر للبطين بعد التأخر المبرمج بين الضربتين الأذينية والبطينية ( مقلدة التأخر الطبيعي للنقل في العقدة الأذينية البطينية ) ، ويمكن لهذه الضرية البطينية الأخيرة المفعلة أن تنتقل أيضاً إلى الأذين بالطريق الراجع محدثة موجة P يشعر بها الناظم مؤدياً إلى تفعيل آخر للبطين . وإذا استمر ذلك ، حدث تسرع قلب مستمر متبادل أو مرتد يستعمل الناظم كذراع للنقل للأمام. لا تحدث هذه اللانظميات بالنواظم الجديدة المبرمجة جيداً وخاصة المبرمجة للعصيان الأذيني. جدول يبين نواظم الخطا الشائعة : طريقة العمل الجوف المتحسس الجوف المنبه الرمز نوع الناظم ينظم بصورة دائمة لا يوجد V VOO بطيني غير مزامن ينبه البطين ، ينهى عند حدوث QRS عفوية. V V VVI بطيني عند الطلب ينبه الأذين ، ينهى عند حدوث P عفوية. A A AAI أذيني عند الطلب ينبه البطين بعد موجة P التي يشعر بها الناظم ويصدر التنبيه بعد فترة تأخر اذيني بطيني مثبتة بالناظم،ينهى التنبيه البطيني بمركب QRS عفوي، لايوجد تنبيه أذيني. A,V V VDD متزامن مع الأذين يحدث تنبه أذيني يتبعه تنبه بطيني بعد فترة تأخر معلومة للتنبه البطيني. ينهى التنبه الأذيني البطيني بمركب QRS عفوي ، لا يتحسس الناظم من موجة P V A,V DV 1 الأذيني البطيني المتتابع يحدث التنبيه البطيني بعد موجة P التي يشعر بها الناظم أو من التنبه الأذيني بعد فترة تأخر أذيني بطيني معلومة ، ينهى التنبه البطيني بموجة QRS عفوية ، وينهى التنبيه الأذيني بموجة P عفوية. A,V A,V DDD المتتابع المثالي قد يكفي زرع ناظم بسيط VVI للمريض الذي يصاب أحياناً ببطء نبض عرض أو الذي لا يحتاج إلى هيمودينمية تامة ، ولكن من المهم الحفاظ على التواقت الأذيني البطيني الفيزيولوجي عند بعض المرضى . قد يحافظ على زيادة سرعة القلب بالجهد إما بزرع ناظم ثنائي الجوف يتواقت تفعيله مع الأذينين ( مثلاً DDD ) أو بالناظم VVI الذي يشعر بالحوادث الفيزبولوجية كالجهد ويمكنه أن يزيد سرعة نظمه تبعا ًلذلك . قد تتظاهر سوء وظيفة الناظم ب : ا - إخفاقه في تفعيل القلب . 2 - اضطراب في حساسيته ( إما زيادتها أو انخفاضها ) . 3 - اضطراب في سرعة إطلاقه . قد تكون سوء الوظيفة متقطعة غير ثابتة . وتغير كثير من النواظم من سرعتها عندما تقترب المدخرة من نهايتها . المعالجات غيرالدوائية في اللانظميات السريعة قد تفيد المعالجة الكهربائية أو الجراحية عند بعض المصابين باللانطميات السريعة البطينية أو فوق البطينية ، فيمكن لناظم الخطا الذي يفعله المريض أو يتفعل آلياً عندما يشعر الناظم بتسرع القلب مؤدياً إلى إطلاق تنبيه واحد أو عديد من التنبيهات الشديدة والمتزامنة إلى الأذين أو البطين أو إلى كليهما معاً لقطع دائرة تسرع القلب وإنهاء التسرع . يجب إجراء تقييم كهربائي فيزيولوجي شامل وموسع قبل زرع الناظم لمعرفة طبيعة النظم النظم الأكثر أماناً ودقة في إنهاء التسرع . الجدول التالي يبين المعالجة غير الدوائية للانظميات السريعة : المثالب الميزات الاستطباب المعالجة المعالجة الفعالة في استطبابات ضيقة جداً اجتناب مضاعفات الأدوية ، قد تكون المعالجة الفعالة الوحيدة لبعض المرضى الوقاية من اللانظميات السريعة المعندة على المعالجة ( مثل تسرع القلب البطيني المترافق مع بطء قلب أو متلازمة تطاول QT ) الناظم الصنعي تتطلب دراسة كهربائية فيزيولوجية لمعرفة فعاليتها. غير فعالة في تسرعات القلب البطينية السريعة أو الرجفان البطيني ، قد تفاقم اللانظميات عوضاً عن إنهائها كما في سبق إنهاء اللانظميات السريعة ( خاصة تسرعات القلب الانتيابية فوق البطينية أو الرفرفة) اللانظميات ، قد يتطلب إعطاء أدوية وقد يحدث الغشي قبل أن تنهى اللانظمية قد تكون الصدمة التي يحدثها لإزالة اللانظميات مزعجة يتطلب جراحة وإعادة يتطلب فتح صدر صمام أمان يعمل لإنهاء توقف القلب ولا ضرورة لإجراء صدمة كهربائية عبر الصدر تسرع القلب البطيني أو الرجفان البطيني التي لا تستجيب للمعالجة الدوائية قالب النظم ومزيل الرجفان المزروع التثبيط الناجح لتسرعات القلب البطينية مخيب للآمال تخريب العقد الأذينية البطينية يجعل المريض معتمداً على الناظم الصنعي غير جراحية تتجنب مضاعفات الأدوية ، تخريب العقد الأذينية البطينية تجعل المريض معتمداً على الناظم الصنعي تسرعات القلب البطينية أو فوق البطينية المقاومة للأدوية والتي يمكن معرفة بؤرة منشئها أو ممرها والتي يمكن الوصول غليها بالقثطار استئصال بؤرة أو ممر اللانظمية بالقثطاء خطر العمل الجراحي ( قليل ( تجنب الأعراض الجانبية للأدوية معالجة شافية قطع الممر الإضافي في متلازمة وولف باركنسون وايت في الذين تحدث لديهم أعراض شديدة أو لانظمية مهددة للحياة في صغار السن عادة أو المعندين على العلاج الجراحة خطر العمل الجراحي ليست ناجحة في كل المرضة وقد لايستطيع المريض تحمل العمل الجراحي ليست فعالة بصورة تامة تجنب أو تخفيف العلاج الدوائي إجراء مجازة إكليلية وقطع أم الدم في نفس الوقت قطع أم الدم البطينية بتوجيه من الدراسة الكهربائية الفيزيولوجية لتسرعات القلب البطينية والتي تكون معندة على العلاج عادة الجراحة اللانظميات الخاصة -اضطراب نظم العقدة الجيبية: النظم الجيبي الطبيعي هو بدء تشكل الإيزاعات في العقدة الجيبية ، وسرعته في البالغين 60 - 100 ضرية في الدقيقة. تكون موجة P موجبة في الاتجاهات I,II,aVF وسلبية في الاتجاه aVR . تقع سرعة انطلاق العقدة الجيبية تحت تأثير الجملة العصبية الذاتية إذ تزداد عند تنبيه الودي وتبطؤ عند تنبيه اللا ودي . يشير تسرع القلب الجيبي إلى تسرع قلب من منشأ جيبي يزيد عن مائة ضربة في الدقيقة . يحدث التسرع الجيبي في الشدات كالحمى وهبوط الضغط الشرياني والانسمام الدرقي وفقر الدم والقلق والجهد ونقص حجم الدم والصمة الرئوية ونقص التروية القلبية واسترخاء القلب الاحتقاني ، والصدمة والأدوية ( كالأتروبين والكاتيكولامينات وهرمونات الدرق والكحول والكافئين ) والالتهابات . يركز فى المعالجة على السبب المحدث ، وقد يستعمل البرويرانولول عند ضرورة معالجة تسرع القلب الجيبي مباشرة . يطلق بطء القلب الجيبي على نظم جيبي أقل من ستين ضربة في الدقيقة ، ويكون شكل موجة P سوياً لكنها تترافق غالباً بعدم انتظام جيبي. غالباً ما يحدث بطء قلب جيبي في صغار السن من البابغين وخاصة عند الرياضيين وأكثر مايحدث في الليل. قد ينجم بطء القلب الجيبي عن حالات عديدة كضغط العينين وتحريكهما وزيادة الضغط داخل القحف والوذمة المخاطية وانخفاض الحرارة والأخماج والتغيرات التنكسية الليفية وتنبيه المبهم والإقياء وإعطاء الأدوية المقلدة لنظير الودي والأدوية الحاصرة لمستقبلات بيتا والأميودارون. يكثر حدوث بطء القلب الجيبي والطور الحاد من احتشاء العضلة القلبية وخاصة الاحتشاء السفلي ، وليس من الضرورة معالجة بطء القلب الجيبي اللاعرضي. وقد يفيد الأتروبين أو إذا دعت الضرورة ، الإيزوبروترنول إذا كان نتاج القلب منخفضاً أو إذا حدثت لا نظميات سريعة ناجمة عن بطء القلب. لا يوجد دواء فعال وآمن يسرع القلب لمدة طويلة لذا فإن زرع ناظم خطا هو المعالجة المثلة لبطء القلب الجيبي المحدث للأعراض. الشكل التالي يبين اضطراب نظم العقدة الجيبية: http://www.liillas.com/up3//uploads/...6f710769bf.jpg A تسرع قلب جيبي ( السرعة 150 ضربة/ بالدقيقة ) في مريض مصاب بنقص تروية قلبية حاد ، لاحظ وجود تزحل إلى الأسفل لقطعة ST . B بطء قلب جيبي ( السرعة 46 ضربة/الدقيقة ) في مريض يتناول بروبرانولول . C لا نظمية جيبية تنفسية . تتوافق التغيرات الدورية لسرعة القلب مع سرعة التنفس 12/دقيقة . D فرط حساسية الجيب السباتي ، يؤدي التمسيد الحفيف للجيب السباتي الأيسر إلى توقف قلب لبرهة طويلة. E متلازمة بطء - تسرع قلب . تحدث برهة طويلة إلى حد ما من توقف القلب قبل عودة النظم الجيبي وذلك عند انتهاء نوبة من رجفان أذيني . يطلق عدم الانتظام الجيبي Sinus Arrhythmia على الاختلاف الطوري في طول الدورة الجيبية بأكثر من عشرة بالمائة ، ويبقى شكل موجة P طبيعياً . يحدث عدم الانتظام الجيبي التنفسي عندما تقصر مسـافة P-P أثناء الشهيق نتيجة الثبيط الانعكاسي لمقوية المبهم ، وتطول أثناء الزفير . ويطلق اسم عدم الانتظام الجيبي اللا تنفسي على عدم الانتظام الذي لا علاقة له بالدورة التنفسية . الحالة لا عرضية عادة ولا ضرورة لمعالجتها . أما في توقف العقدة الجيبية Sinus Pause وفي إحصار خروج العقدة الجيبية Sinoatrial Exit Block فيحدث إخفاق فجائي غير متوقع في حدوث موجة P . ففي إحصار خروج العقدة الجيبية ، تكون مسافة P - P المحبطة ب P الغائبة من مضاعفات مسافات P -P ، مما يدل على أن الإيزاع الأذيني قد حدث ولكن لم يتقدم ويخرج إلى الأذين من خلال النسج المحيطة بالعقدة . ويسمى هذا التوقف بتوقف العمَدة الجيبية إذا لم نجد العلاقة السابقة بين الضربات . يمكن أن ينجم توقف العقدة الجيبية أو إحصار الخروج عن احتشاء العضلة القلبية والتغيرات التنكسية الليفية والانسمام الديجتالي وفرط مقوية المبهم . وتوجه المعالجة إلى البحث عن السبب المحدث . لا لزوم للمعالجة إذا كان المرضى لا عرضيين . ويجب زرع ناظم خطا إذا حدثت الأعراض ولم تتحسن اللانظمية بمعالجة السبب المحدث . أما صانع الخطا الأذيني المتجول Wandering Atrial Pacemaker فينجم عن انتقال ناظم . الخطا المسيطر من العقدة الجيبية إلى ناظم خفي آخر تدريجياً ويرافق بتغير في مسافات RR ومسافات PR وتغير في شكل P . لا لزوم عادة للمعالجة إلا إذا حدثت أعراض من اللانظمية البطيئة . تتصف متـلازمة فرط حسـاسيـة الجيب السبـاتي Hypersensitive Carotid Sinus Syndrome بتوقف في الفعالية الأذينية نتيجة توقف العقدة الجيبية أو إحصار خروج أذيني عندما يطبق ضغط خفيف على المستقبلات الضغطية في الجيب السباتي ، وقد يحدث إحصار أذيني بطيني أيضاً . وقد لا يحدث نظم هروب وصلي أو بطيني كافٍ . ويعرف الثبيط القلبي بفرط حساسية الجيب السباتي بتوقف بطين لمدة أكثر من ثلاث ثواني أثناء تنبيه السباتي . ويعرف التثبيط الوعائي بفرط حساسية الجيب السباني بانخفاض في الضغط الشرياني الانقباضي حوالي 30 - 50ملم من الزئبق دون حدوث بطء في القلب ، يحدث نفس الشيء عادة إذا أعيد تمسيد الجيب السباتي . والمعالجة هي زرع ناظم خطا ساهم عند وجود الأعراض (ويجب وضع مسرى بطيني إذ غالباً ما يترافق البطء الجيبي مع إحصار أذيني بطيني ) . ولا يفيد الأتروبين أو ناظم الخطا في الوقاية من تظاهرات التثبيط الوعائي لفرط حساسية الجيب السباتي . وقد يحتاج إلى قطع تعصيب الجيب السباتي في فرط حساسية الجيب السباتي المحدثة للثبيط الوعائي . يطلق اسم العقدة الجيبية المريضة Sick Sinus Syndrome على حالات مختلفة من شذوذات العقدة الجيبية والعقدة الأذينية البطينية والتي تحدث لوحدها أو معاً . وتتضمن هذه : 1 - بطء قلب جيبي مستمر غير دوائي المنشأ وغير ملائم للحالة الفيزيولوجية . 2 - توقف العقدة الجيبية أو إحصار الخروج . 3 - شذوذ في الناقلية في كل من العقدة الجيبية والأذينية البطينية . 4 - تناوب بين لانظمية أذينية سريعة وبين نظم أذيني أو بطيني بطء ( متلازمة بطء /تسرع القلب ) . قد تترافق متلازمة العقدة الجيبية المريضة بشذوذ نقل في العقدة الأذينية البطينية أو ألياف هيس - بوركنجي . وإذا كانت الأعراض من اللانظمية البطينية فمن الملائم زرع ناظم خطا اصطناعي وغالباً ما يشرك زرع ناظم الخطا مع العلاج الدوائي للانظمية السريعة . تسـاهم التسرعات القلبية الناجمة عن عودة الدخول في العقدة الجيبية Sinus Nodal Re - Entrant Tachycardia في 5 - 0 1 بالمائة من التسرعات الانتيابية فوق البينية . ويفترض أن آليتها هي عودة الدخول بين العقدة الجيبية وبين النسج المحيطة بها مما يؤدي إلى تسرع قلب يكون عادة بين 130 - 0 4 1 دقة بالدقيقة ، وتكون موجة P مماثلة تماماً لموجة P الجيبية . قد يحدث إحصار أذيني بطيني دون أن يؤثر على التسرع ، قد يبطئ تنبيه المبهم من التسرع ثم يوقفه بتأثره على نسيج العقدة الجيبية . يمكن إحداث التسرع وإيقافه بضربة أذينية باكرة أثناء الدراسة الكهربائية الفيزيولوجية . يفيد في معالجته البروبرانولول والفيرباميل والديجتال . اضطراب النظم الأذيني Atrial Rhythm Disturbances : تتصف المركبات الأذينية المبكرة ( PAC'S ) بموجة P مبكرة يختلف شكلها غالباً عن موجة P الجيبية . وقد يتلو الضربة الأذينية التي تحدث مبكرة جداً في الانبساط ، أما مركب QRS ، شاذ ( زوغان ) أو بدون أي مركب QRS ، ( ضربة أذينية مبكرة غير منتقلة ) . وبصورة عامة كلما قصرت المسافة من آخر مركب QRS إلى موجة P كلما طالت مسافة P - R بعد الضربة الأذينية المبكرة . والضربات الأذينية المبكرة أقل إحداثاً لفترة معاوضة كاملة من الضربات البطنية المبكرة. الضربات الأذينية المبكرة كثيرة الحدوث عند الأسوياء لكنها قد ترافق بعض الحالات المرضية كالأخماح والالتهابات ونقص التروية القلبية والشدة النفسية والتدخين وتناول الكحول والكافئين وقد تكون مقدمة للانظمية سريعة فوق بطبنية مستمرة . لا لزوم للمعالجة إلا إذا أصبحت عرضية أو سببت لانظمية سريعة . تكون سرعة الأذين في الرفرقة ألأذينية Atrial Flutter يين 0 5 2 - 0 35 في الدقيقة ، وتكون سرعة البطين نصف سرعة الأذين عادة . وإذا زاد الحصار الأذيني البطيني عن 2 - 1 بدون إعطاء أدوية فإنه يدل على اضطراب في النقل الأذيني البطيني . يمكن أحيانا حدوث نقل 1 - 1 في الأطفال وعند وجود النقل المتسارع ( كمتلازمة وولف باركنسون وايت ) وفي الانسمام الدرقي . ويمكن أن تنقص بعض الأدوية كالكينيدين والبروكائين أميد والديزوبيراميد ، من سرعة الأذين إلى حوالي 200 بالدقيقة مما يزيد من خطر الناقلية 1 - 1 . تبدو الفعالية الأذينية كأسنان المنشار المنتظمة بدون وجود خط سواء كهربائي بين موجات الرفرفة . غالباً ما تكون موجات الرفرفة مقلوبة في الاتجاهات III , aVF ، II . قد تكون الاستجاية البطينية للرفرفة الأذينية غير متتظمة ، وغالباً ما تكون من طبيعة وينكباخية أو منتظمة . غالباً ما تترافق الرفرفة الأذينية المزمنة بمرض قلبي سابق ، ولكن قد تحدث الرفرفة الأذينية الانتيابية بغياب أي مرض قلبي عضوي . قد تترافق الحالات السمية أو الاستقلابية كالانسمام الدرقي والكحولية والتهاب التأمور ، بالرفرفة الأذينية . نسبة الإصابة بالصمات المحيطة أقل في الرفرفة الأذينية منها في الرجفان الأذيني ، ربما بسبب وجود الانقباض الأذيني . يؤدي تمسيد الجيب السباتي إلى إبطاء الاستجاية البطينية لكنه لا يؤدي إلى زوال اللانظمية . يعيد قلب النظم الكهربائي ( أقل من 50جول ) النظم إلى نظم جيبي عادة . أما إذا حدث رجفان أذيني فتجرى صدمة أخرى وبقدرة كهربائية أعلى . يمكن إزالة الرفرفة الأذينية بتنبيه الأذين السريع بناظم خطا ، ولكن قد ينقلب نظم بعض المرضى إلى رجفان أذيني عوضاً عن النظم الجيبي . ومع هذا ، فإن السيطرة على الاستجابة البطينية أسهل في الرجفان الأذيني . يؤدي إعطاء الفيرباميل وريدياً أو البروبرانولول أو الديجتال إلى إبطاء الاستجابة البطينية للرفرفة وقد يعيد النظم إلى الجيبي في حالات قليلة . قد تزيل أدوية اللانظمية من النوع الأول كالكينيدين والليدوكائين والديزوبيراميد ، الرفرفة الأذينية لبعض المرضى وتكون غالباً فعالة في الوقاية من عودتها . لا يجوز إعطاء هذه الأدوية ما لم يبطؤ النقل في العقدة الأذينية البطيبية إذ يؤدي إبطاء سرعة الرفرفة الأذينية مع تأثير الكينيدين أو الديزوبيراميد الحال للمبهم إلى ناقلية 1 - 1 في العقدة الأذينية البطينية. يتصف الرجفان الأذيني. Atrial Fibrillation بفعالية أذينية غير منتظمة وبدون انقباض أذيني فعال . ويبدي تخطيط القلب الكهربائي خط سواء غير منتظم مع تموجات مختلفة الارتفاع . يوجد عدم انتظام غير منتظم في الاستجابة البطينية وتكون سرعة هذه الاستجابة عند غير المعالجين مع عقدة أذينية بطينية سليمة بين 0 0 1 - 160 ضربة بالدقيقة . إن إبطاء الاستجابة البطينية أسهل في الرجفان الأذيني منه في الرفرفة الأذينية وذلك نتيجة الأعداد الكبيرة من التنبيهات التي تصل إلى العقدة الأذيبنية البطينية منقصة عدد التنبيهات التي تصل إلى البطين . غالباً ما يترافق الرجفان الأذبنب المزمن بمرض قلبي بينما يمكن أن يحدث الرجفان الأذيني الانتيابي في قلوب طبيعية . ينجم الرجفان الأذيني عادة عن المرض القلبي الرثوي ( وخاصة في إصابة الصمام التاجي ) واعتلال العضـلة القلبية والمرض القلبي بارتفاع الضغط الشرياني والصمة الرئوية والتهاب التأمور والمرض القلبي الإكليلي والانسمام الدرقي أو استرخاء القلب بأي سبب . قد تؤدي نوبة من الرجفان الأذيني إلى انكسار المعاوضة بوجود وظيفة قلبية على الحدود خاصة بوجود التضيق التاجي والتضيق الأبهري . يوجد خطر كبير من انطلاق صمات جهازية بوجود رجفان أذيني مزمن وخاصة عند وجود إصابة الصمام التاجي . يبدو أن قطر الأذينة اليسرى عند المصاب بالرجفان الأذيني الانتيابي أصغر ، وكذلك فإن قلب النظم كهربائياً سهل . يبدي الفحص السريري للمصاب بالرجفان الأذيني اختلافاً في شدة الصوت الأول وغياباً في موجة a في النبض الوريدي الوداجي ونظماً بطينياً غير منتظم . قد نشاهد نقصاً في النبض خاصة إذا كان النظم البطيني سريعاً ، إذ تكون سرعة البطين في القمة أسرع من النبض المحيطي نتيجة إخفاق كثير من الانقباضات البطينية بإحداث نبض محيطي مجسوس . وقد يبدو الرجفان الأذيني مع استجابة بطنية سريعة منتظماً في الوهلة الأولى ، لكن القياس الدقيق يكشف عدم الانتظام، ويجب عند الانتظام الحقيقي للنبض أن يفكر في حدوث انقلاب النظم إلى جيبي أو رفرفة أذينية أو نظم وصلي أو تسرع قلب بطيني ( قد يكون النظمان الأخيران من تظاهرات الانسمام الديجتالي ) . يجب معالجة الأسباب المحدثة للرجفان الأذيني كالانسمام الدرقي والتضيق التاجي والصمة الرئوية والتهاب التأمور . وإذا ترافق حدوث الرجفان الأذيني بتدهور حاد في الهيمودينمية القلبية فيجب قلب النظم كهربائياً ( ويتطلب ذلك عادة 0 0 1 - 0 20 جول ) . أما في غياب انكسار المعاوضة فيجب معالجة المريض بالديجتال للمحافظة على سرعة قلب طبيعية في القمة أثناء الراحة ما بين 60 - 80 ضربة في الدقيقة وألا تتجاوز 0 0 1 ضربة بالدقيقة بعد الجهد المتوسط . قد يفيد أحياناً إضافة حاصرات بيتا أو حاصرات الكالسيوم لإبطاء الاستجابة البطينية ، وقد يفيد الكينيدين أو النوع الأول من أدوية اللانظمية إما لقلب الرجفان الأذيني إلى نظم جيبي أو للمحافظة على النظم الجيبي بعد قلبه كهربائياً . وأكثر المرضى في الحفاظ على النظم الجيبي بعد المعالجة بالصدمة الكهربائية هم الذين مضى على حدوث الرجفان الأذيني لديهم مدة أقل من سنة أو إذا كانت الأذينة اليسرى غير متضخمة بشدة لديهم . ولا يزال هنالك جدل حول استعمال المميعات الدموية ، لكنها تستطب استطباباً جازماً قبل محاولة قلب النظم دوائياً أو كهربائياً عند وجود خطر انطلاق صمة كوجود تضيق تاجي أو صمة سابقة أو صمام تاجي اصطناعي أو ضخامة عضلة قلبية ، ويجب إعطاء المميعات لمدة لا تقل عن أسبوعين قبل محاولة قلب النظم وأن يستمر استعمالها مدة لا تقل عن أسبوعين بعد ذلك . لا يزيل نظم الأذين السريع بالناظم الاصظاعي الرجفان الأذيني . أما في تسرع القـلب الأذيني مع إحصـار أذيني بطيني فتكون سرعة الأذين عادة بين 150 - 0 20 ضربة بالدقيقة مع وجود درجات مختلفة من النقل الأذيني البطيني . وغالباً ما يكون هذا النظم مترافقاً مع زيادة جرعة الديجتال ، وأكثر ما يحدث بوجود إصابة قلبية عضوية شديدة كالمرض القلبي الإكيلي أو القلب الرئوي أو الانسمام الديجتالي . يكون خط السواء الكهربائي موجوداً بين موجات P وذلك بالمقارنة مع الرفرفة الأذينية . يجب إجراء التمسيد السباتي بحذر شديد عند من يشتبه بإصابتهم بانسمام ديجتالي . أما إذا لم يكن المريض يتناول الديجتال فيمكن معالجة هذا النظم بالذيجتال لإبطاء الاستجابة البطينية ، ويمكن بعد ذلك إضافة الكينيدين أو الديزوبيراميد أو البروكائين أميد . أما إذا حدث هذا النظم لمريض يتناول الديجتال فيجب الاشتباه بالانسمامٍ الديجتالي . تكون الاستجابة البطينية غير سريعة عادة وغالباً ما يكون إيقاف الديجتال كافياً للمعالجة. يتصف تسرع القلب الأذيني المشوش أو متعدد البؤر بسرعة أذينية 0 0 1 - 130 دقة بالدقيقة مع اختلاف شديد في شكل موجة P وعدم انتظام في المسافات بين P - P غالباً ما يحدث في المصابين بمرض رئوي أو السكريين أو في كبار السن ، وهذا النظم يتطور في النهاية إلى رجفان أذيني. لا يفيد الديجتال في هذه اللانظمية غالباً ، وتوجه المعالجة إلى السبب المحدث . 2-اضطراب النظم في الوصل الأذيني البطيني : إذا أخفق الناظم فوق البطيني فقد يأخذ مكان نظم هروب وصلي بسرعة 35 - 60 ضربة بالدقيقة . يكون نظم الهروب الوصلي متنظماً ، ولكن قد يزيد من سرعته تدريجياً في بدء حدوثه ( حادثة التحمية أو التسخين ) . قد يترافق النظم الوصلي بموجة P راجعة لكل مركب QRS أو قد يحدث افتراق أذيني بطيني . تنشأ الضربات الوصلية المبكرة Prepature ,Junctional Complexes من الوصل لأذيني البطيتي وغالباً ما توجد موجة P راجعة ولكنها قد تمنع بوجود موجة P الجيبية . لا حاجة لمعالجتها عادة . يسمى النظـم الوصـلي المنتظـم الذي تزيد سرعته عن 60 ضربة بالدقيقة ( عادة بين 70 - 130 ضربة بالدقيقة ) بالنظم الوصلي المتسارع أو تسرع القلب الوصلي اللا انتيابي . يبدأ هذا النظم تدريجياً وينتهي تدريجياً لذا سمي لا انتيابياً . وآليته بزيادة الذاتية .و قد نجد موجة P راجعة وقد يحدث افتراق أذيني بطيني . غالباً ما يحدث تسرع القلب الوصلي اللا انتيابي بوجود مرض قلبي كاحتشاء العضلة القلبية السفلي الحاد والتهاب العضلة القلبية والحمى الرثوية الحادة أًو بعد عملية قلب مفتوح ، أما أ كثر الأسباب إحداثاً له فهو زيادة الديجيتال . توجه المعالجة نحو السبب المحدث . تسرعات القلب الانتيابية فوق البطينية ( PSVT's ) تسرعات منتظمة تبدأ و تنتهي فجأة ، وتنجم عن آليات مختلفة ، أماأكثرها شيوعاً فهو عودة الدخول بالعقدة الأذينية البطينية ( حوالي ستين بالمائة من الحالات ) وكذلك عودة الدخول الأذيني البطيني الذي يستخدم ممراً إضـافياً خفياً ( حوالي 30 بالمائة من الحالات ) . أما عودة الدخول في العقدة الجيبية وعودة الذخول داخل الأذينية وتسرع القلب الأذيني الذاتي فتشكل النسبة الباقية من تسرعات القلب الإنتيابية فوق البطينية. تتصف عودة دخول العقدة اِلأذينية البطينية بوجود مركبات QRS ، ضيقة ( ما لم يحدث زوغان وظيفي ) وبالبدء والانتهاء الفجائيين والانتظام وتكون سرعته بين 0 5 1 - 0 25 ضربة بالدقيقة . تبطؤ السرعة بتمسيد السباتي قليلاً وإذا زالت بالتمسيد فإنها تزول فجأة . تحدث عودة الدخول في العقدة الأذينية البطينية دون وجود مرض قلبي عضوي . تختلف الأعراض تبعاً لشدة التسرع ولوجود مرض قلبي عضوي ، وقد يكفي التطمين والراحة والمهدئات لإنهاء النوبة في بعض المرضى ، وقد تنتهي النوية بتنبيه المبهم بإجراء مناورة فالسالفا Valsalva أو تمسيد الجيب السباتي أو إثارة الغثيان ، ويجب إعادتها بعد إعطاء الأدوية . وينهي إعطاء الفيرباميل 5 - 10 ملغ بالوريد ، النوبة في برهة دقيقتين في أكثر من 90 بالمائة من الحالات ، وهو المعالجة المختارة عند إخفاق تنبيه المبهم . وقد ينهي إعطاء الأدروفونيوم كلوريد ، وهو مثبط للكولين استراز سريع التأثير ، عودة الدخول في العقدة الأذيبنية البطينية ويعطى بالوريد يحرعة 10 ملغ بعد إعطاء جرعة تجريبية بمقدار 1 ملغ . يجب أن يستعمل الأدروفونيوم بحذر عند المصابين بهبوط ضغط شرياني أو آفة صدرية مشنجة للقصبات . يمكن إعطاء البروبرانولول وريدياً ولكن يجب أن يستعمل بحذر عند المصابين باسترخاء قلب احتقاني أو آفة رئوية مزمنة . يمكن استعمال الديجوكسين وريدياً أيضاً لكن بدء تأثيره أطول . وإذا حدث تدهور في الهيمودينمية القلبية نلجأ عند ذلك إلى قلب النظم كهربائياً باستعمال طاقة قليلة . وقد يفيد في إعادة النظم أيضاً وضع ناظم اصطناعي وقد يتطلب استعمال النوع الأول من أدوية اللانظمية كالبروكائين أميد أو الكينيدين أو الديزوبيراميد لإنهاء النوبة عند بعض المرضى ولكن أكثر ما تستعمل هذه الأدوية في الوقاية من عودة النوب . قد تنتهي رافعات الضغط كالفينيل إفرين أو الميتارامينول عودة دخول العقدة الأذينية البطينية بإحداثها تنبيه مبهم انعكاسي لكن استعمالها ليس شائعاً . يعتبر الديجتال الدواء الأول أامختار للمعالجة المزمنـة ، أما إذا أخفق فيمكن عندها استعمال الفيرباميل أو البروبرانولول أو الكينيدين أو الفيليكينيد . أما إذا عندت التسرعات على المعالجة فقد يلزم زرع ناظم مضاد لتسرعات القلب أو اللجوء إلى الجراحة . قد يتسبب التسرع القلبي الانتيابي فوق البطيني PSVT عن استعمال ممر راجع خفي ولا يمكن كشف وجود هذا الممر عند وجود النظم الجيبي نتيجة عدم وجود نقل إلى الأمام في هذا المحور ، لذا لا توجد تظاهرات تخطيطة تدل على وجود متلازمة وولف باركنسون وايت . ومع هذا ، فإن آلية التسرعات هي نفسها التي تحدث في أكثر المصابين بمتلازمة وولف - باركنسون - وايت وذلك بمرور النقل إلى الأمام عبر العقدة الأذينية البطينية والنقل الراجع عبر الحزمة الإضافية . وبما أن التنبيه يحتاج إلى وقت أطول نسبيا ليمر من النسيج البطيني إلى الحزمة الإضافية عائدأً إلى الأذين ، فتقع موجة P الراجعة بعد إنتهاء مركب QRS ،وعادة في قطعة ST أو في بدء موجة T ، ويتميز هذا عن التسرعات الناجمة عن عودة الدخول في العقدة الأذينية البطينية بأن موجة P هنا تكون إما ضمن مركب QRS ، أو بعده مباشرة ، ولكن قد يطول زمن النقل الراجع أحياناً في عودة الدخول الأذينية البطينية . تكون سرعة القلب أعلى إلى حد ما من التي لعودة الدخول في العقدة الأذينية البطينية ( حوالى 200 ضربة بالدقيقة أو أكثر ) ، ولكن يحدث كثير من التداخل بينهما . ومن الاختبارات العلاجية المقبولة لإنهاء النوبة المناورات المبهمية أو الفيرباميل أو الديجتال التي تطيل النقل والعصيان في الحزمة الإضافية ( كالكينيدين والفليكانيد ) والأدوية التي توثر في ناقلية العقدة الأذينية البطينية . 3-متلازمة التنبيه المبكر : يحدث التنبه المبكر عندما يتفعل البطين بوقت أبكر بما هو متوقع عند استعمال الجهاز الناقل الطبيعي . توجد أنواع عديدة من شواذ الاتصال الأذيني البطني ، وأهمها حدوثاً متلازمة وولف - باركنسون - وايت التي هي اتصال بين الأذين والبطين بممر أذيني بطيني إضافي ( حزمة كنت ) والتي تؤدي إلى نقل أذيني بطيني أسرع من الجهاز الناقل الأذيني البطيني الطبيعي . يتفعل جزء من البطين عبر ألممر - الإضافي وذلك قبل أن يتفعل باقي البطين بالجهاز الناقل الأذيني البطيني الطبيعي . ويكون مركب QRS ، الناتج اندماجاً يين كل من الممرين الأذيني البطني (الطبيعي والشاذ )، لذا تكون مسافة PR قصيرة عادة ( أقل من 0.12 من الثانية) وتطول مدة QRS أكثر من 0.12 من الثانية :flowers2::flowers2::flowers2::flowers2: يتبع مع أمراض عضلة القلب والتأمور :friends::friends: :liilas: |
أمراض عضلة القلب والتأمور:
التهاب العضلة القلبية التهاب العضلة القلبية التهاب حاد في عضلة القلب قد يترافق بحمى وزلة تنفسية ووذمة ووهن وخفقان وألم جنبي تأموري . غالباً ما لا يكون التهاب العضلة القلبية واضحاً سريرياً وإنما يشتبه به إذا وجدت تغيرات في ST وموجة T ، أو وجوداضطراب عابر في النقل على تخطيط القلب لمريض مصاب بمرض عام . قد يظهر الفحص السريري علامات التهاب التأمور أو استرخاء قلب أيمن وأيسر. وقد يحدث اضطراب في النقل الكهربائي داخل البطين أو أذيني بطيني أو لانظميات. المعالجة داعمة عادة. فيستجيب اسـترخاء القلب الاحتقاني للتداير الروتينية بالديجتال والمدرات وإنقاص الحمل البعدي . تعالج اللانطميات الهامة بمضـادات اللانظمية . قد تفيد الستيروئيدات القشرية في التهاب عضلة قلبية خمجي . قد تفيد مثبطات المناعة في بعض المرضى المختارين . يشفى أغلب المرضى بصورة تامة . ولكن توجد نسبة غير معروفة منهم ربما قليلة ، تحدث لديهم تغيرات مزمنة تؤدي إلى اعتلال عضلة قلبية توسعي بعد مدة كامنة مختلفة . تسبب العوامل الخمجية التهاب العضلة القلبية بثلاث آليات أساسية : 1 -غزو العضلة القلبية. 2 - إنتاج ذيفان سام للعضلة القلبية كالخانوق . 3 - آلية مناعية ذاتية كما في الحمى الرثوية الحادة . والعوامل الخمجية المسببة عديدة لكن الحمات الراشحة أكثرها شيوعاً وخاصة المجموعة ب من الكوكساكي Coxackie . نادراً ما يحدث التهاب عضلة قلبية جرثومي بدئي لكنه اختلاط خطير لالتهاب الشغاف الخمجي وأكثر ما ينجم عن المكورات العقدية أو العنقودية . وقد يحدث التهاب عضلة قلبية نتيجة الإصابة بالأخماج بالمتفطرة الرئوية وداء المقوسات وداء الشعريات وداء الركتسيات كالحمى المرقطة لجبال روكي. والأخماح بالاوالي ProtoZoal من المثقبيات شائعة في أمريكا الوسطى والجنوبية ( داء شاغاس ) ، إذ انه سبب شائع لحدوث اعتلال العضلة القلبية التوسعي وإحصار القلب واللانطميات البطينية . قد تؤدي الارتكاسات التحسسية لعوامل مختلفة أو المعالجة الشعاعية لالتهاب عضلة قلبية ، وقد وصف التهاب عضلة قلبية مرافق لمتلازمة عوز المناعة المكتسب . اعتلال العضلة القلبية اعتلال العضلة القلبية مرض يصيب العضلة القلبية بالذات ويصنف إلى ثلاث مجموعات رئيسية , وليست هذه التصـانيف صـارمة ، إذ يمكن أن يكون لأحد اعتلالات العضلة القلبية بعض الصفات المشتركة مع المجموعات الثلاثة. تصنيف اعتلالات العضلة القلبية: التشخيص المخبري الأعراض والعلامات الخصائص النوع ـ تبدي صورة الصدر ضخامة قلبية مع احتقان . ـ في تخطيط القلب الكهربائي: تسرع قلب جيببي مع تغيرات غير وصفية في ST.T ، لانظميات ، اضطرابات في النقل ، موجات Q. ـ الأمواج فوق الصوتية: توسع بطين أيسر ، نقص حركية معمم في الجدر ، تتوافق حركة الصمام التاجي مع جريان قليل . ـ في القثطرة : البطين متوسع ناقص الحركية ، قلس تاجي. ـ استرخاء قلب أيسر وأيمن . ـ توسع القلب، نقص التقلص المعمم. 1 ـ التوسعي (اللاحتقاني) ـ الأشعة: سيطرة البطين الأيسر، توسع أذين أيسر . ـ تخطيط القلب: ضخامة بطين أيسر ، موجات Q ، تغيرات غير وصفية في T - ST ،لانظميات بطينية . ـ الأمواج فوق الصوتية: يكون الحجاب عادة غير متناظر(الحجاب أسمك من الجدار الحر(، حركة أمامية بالانقباض للصمام التاجي، انغلاق في منتصف الانقباض للصمام الأبهري. ـ القثطرة: إحداث المدروج الضغطي بالقثطرة. ضخامة قلب مع انقباض شديد و صغر حجم الجوف، قلس التاجي. ـ زلة، خناق صدر، ما قبيل الغشي أو الغشي، خفقان، موجة a كبيرة في الوداجي نبض سباتي مشطور، صوات رابع مجسوس. صدمة قمة بارزة (مفرطة الحركية)، نفخة انقباضية مع هرير، نفخة قلس تاجي. ـ ضخامة البطين، وخاصة في الحجاب مع أو بدون انسداد المخرج. ـ نموذجياً: وظيفة بطين جيدة انقباضياً وسيئة انبساطياً ( نقص المطاوعة). 2 ـ الضخامي ـ الأشعة: ضخامة قلبية خفيفة، احتقان رئوي. ـ تخطيط القلب الكهربائي: نقص فولتاج، اضطرابات النقل، موجات Q. ـ بالصدى: الصفات البنيوية الخاصة بالداء النشواني مع تسمك في كافة المركبات القلبية . ـ بالقثطرة: علامة الجذر المربع، موجة الأذين بشكل M ،ارتفاع الضغط الامتلائي للجانب الأيسر و الأيمن. ـ زلة، عدم تحمل الجهد، وهن، هرتفاع الضغط الوريدي الوداجي، وذمة، ضخامة كبد، حبن، صوت رابع و ثالث، علامة كوسماول. ـ نقص المطاوعة الانبساطية، سوء الامتلاء البطيني، وظيفة انقباضية. 3 ـ الحاصر اعتلال العضلة القلبية التوسعي يحدث في اعتلال العضلة القلبية التوسعي كبر في البطين ، يؤدي سوء الوظيفة الانقباضية إلى أعراض استرخاء القلب الاحتقاني. غالباً ما لا يكون سبب اعتلال العضلة القلبية ظاهراً ، ويبدو أنه نتيجة لتخرب العضلة القلبية بعوامل مختلفة كالذيفانات أو الحالات الاستقلابية أو الأخماج . تحدث الأعراض السريرية تدريجياً غالباً وقد يكون المريض مصاباً بسوء وظيفة في البطين لفترة طويلة قبل ظهور الأعراض والتي غالباً ما تكون استرخاء قلب أيسر وأيمن . قد توجد موجة Q في تخطيط القلب الكهربائي بدون احتشاء عضلة قلبية إذا حدث تليف شديد في البطين الأيسر . ومن المهم إجراء تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية لنفي الأسباب الأخرى لاسترخاء القلب الاحتقاني. قد يوجد أحياناً انصباب تأموري . يبدي تصوير البطين كبراً في البطين الأيسر مع نقص معمم في حركة البطين الأيسر . وقد توجد أحياناً خثرة في البطين الأيسر. قد يحدث قلس وظيفي في الصمام التاجي وقد يصعب تفريقه أحياناً عن القلس التاجي الأولي . تكون الشرايين الإكليلية سوية وقد تكون مصابة بالمصادفة وقد يفيد أحياناً إجراء خزعة من باطن البطين في تشخيص اعتلال العضلة القلبية . يشير اعتلال العضلة القلبية ما حول الحمل إلى حدوث اعتلال عضلة قلبية توسعي في المشهر الأخير من الحمل أو خلال الشهور الخمسة الأولى بعد الولادة في غياب أي مرض سابق . يحدث بتواتر أكبر في عديدات الولادة السود ويزداد حدوثه بازدياد العمر وفي التغذية السيئة وفي اللواتي لم يتلقين مراقبة طبية أثناء الحمل وفي الانسمام الحملي . إن الدوكسوربيسين ( أدريامايسن ) دواء فعال في معالجة الأورام يؤدي إلى حدوث اعتلال عضلة قلبية توسعي بنسبة عالية ، ويزداد خطر الانسمام كلما ازدادت كمية الدواء المتراكمة أو كلما ازدادت الجرعة ، ولكن هنالك زيادة مفاجئة في الخطر بعد الوصول إلى 0 35 - 0 45 ملغ /م 2 من سطح الجسم . أما الإنذار بعد حدوث الأعراض فسيء جداً. الجدول يبين أسباب اعتلالات العضلة القلبية التوسعي: ـ الخمجي ( الفيروسي ، الطفيلي كداء شاغاس) ـ السمي ( الكحول ، الكوبا لت ، الد وكسوروبيسين) ـ الأمراض الجهازية ( أمراض النسيج الضام كالذئبة الحمامية الجهازية ، والغرناوية وداء الصباغ الدموي) ـ الاضطرابات الاستقلابية ( الانسمام الدرقي ، الوذمة المخاطية ، البري بري والمخمصة وأمراض خزن الغليكوجين ، وأمراض عديد السكاريد المخاطية ) ـ الاضطرابات العصبية العضلية ( كبعض الحثول العضلية) ـ اعتلال العضلة القلبية ما حول الحمل اعتلال العضلة القلبية الضخامي يتصف اعتلال العضلة القلبية الضخامي بحدوث ضخامة في العضلة القلبية وخاصة في الحجاب بين البطينين . يحدث مدروج ضغط دينمي في مخرج البطين الأيسرعند كثير من المرضى( اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد أو تضيق الأبهر العضلي تحت الصمام الأولي ). يحدث تموج كبير فى شدة هذا المدروج وغالباً ما يكون غير موجود أثناء الراحة مما يتطلب إجراء مناورات فيزيولوجية أو دوائية لإحداثه. ومع أنه قد ركز الانتباه على الممال الانقباضي فإن أكثر الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية الوصفية هي سوء الوظيفة الانبساطية لا الانقباضية والتي من صفاتها القساوة غير الطبيعية للبطين الأيسر التي تعرقل امتلاءه. لذا يرتفع ضغط الأوردة الرئوية وتظهر الزلة التنفسية التي هي أهم الأعراض التي يشكو منها المرضى رغم وجود بطين أيسر ذي قدرة انقباضية أقوى من الطبيعي. يبدو أن المرض ينتقل وراثياً بصبغي ذاني مسيطر مع درجة كبيرة من النفوذية عند كثير من المرضى ، ولكن قد تحدث حوادث متفرقة. تصيب الضخامة الحجاب بين البطينين بصورة رئيسية ( ضخامة الحجاب بين البطينين غير المتناظر ) أو تحدث الضخامة بصورة متساوية في الحجاب بين البطينين وجدر البطين الحرة ( ضخامة البطين الأيسر المتراكزة ). ترى عادة بالفحص النسجي ولكن ليس دائماً ضخامة وترتيب غير منتظم في الخلايا القلبية وخاصة في الحجاب بين البطيني. الجدول يبين اختلافات نفخة مخرج البطين الحركية في اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد : شدة النفخة الآلية المناورة ↑ نقص حجم جوف البطين الأيسر ـ فالسالفا ـ الوقوف ـ الأميل نترات ↑ زيادة الانقباضية ـ الايزوبروترنول ↓ زيادة حجم البطين الأيسر ـ القرفصاء ـ الفينيل افرين ـ رفع الساقين ـ التمارين التقاصرية ( شدة قبضة اليد) قد نرى موجة A كبيرة في الوريد الوداجي في الفحص السريري نتيجة نقص مطاوعة البطين الأيمن. تكون دفعة الشريان السباتي سريعة ومزدوجة إذ يحدث ارتفاع مبدئي سريع ثم هبوط في منتصف الانقباض ثم ارتفاع ثاني في أواخر الانقباض وذلك نتيجة الانسداد الدينمي في مخرج البطين الأيسر . كون نفخة تضيق مخرج البطين خشنة ،ومتعالية- متخافضة ،وأحسن ما تسمع بين القمة وحافة القص اليسرى وتنتشر إلى أسفل القص وإلى الإبط وإلى قاعدة القلب ولكنها لا تنتشر إلى العنق عادة . وليس من النادر سماع نفخة قلس تاجي مترافق . ويقال لنفخة مخرج البطين الأيسر الانقباضية بأنها دينمية لأن شدتها تتناسب عكسياً مع قطر مخرج البطين . يكبر مخرج البطين عند زيادة حجم البطين الانبساطي وفي زيادة الضغط الانقباضي الذي يجب على البطين أن يفتح ضده أو عندما تنقص القوة الانقباضية للبطين . من الشائع وجود علامات لضخامة البطين الأيسر في تخطيط القلب الكهربائي وقد ترى موجة Q ، كبيرة تقلد احتشاء الحجاب بين البطينين ربما تكون ناجمة عن نزع الاستقطاب غير الطبيعي للحجاب بين البطينين. يكون تحمل الرجفان الأذيني أو اللانظميات السريعة الأخرى سيئاً بسبب الاضطرابات الهيمودينمية المحدثة بها. إن أفضل وسيلة لكشف عضلة القلب المتضخمة وضخامة الحجاب يين البطينين غير المتناظرة هي رسم القلب بالأمواح فوق الصوتية ، كما يفيد نخل أفراد عائلة المصاب باعتلال العضلة القلبية الضخامي . ومن الصفات الواضحة لاعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد تضيق مخرج البطين الأيسر بالحركة الأمامية لوريقة الصمام التاجي الأمامية في الانقباض . ويبدو أن درجة الحركة الأمامية الانقباضية تتناسب مع درجة الانسداد . قد ينغلق الصمام الأبهري انغلاقاً جزئياً في منتصف الانقباض نتيجة الانسداد الدينمي في مخرج البطين . يمكن إظهار هذ5الحادثة بالإضافة إلى الحركة الأماميـة بالانقباض بمنـاورات دوائيـة ( كالأميـل نترات والنروغليسرين أو الايزوبروترنول ) وقد يلاحظ أحياناً انسدال في الصمام التاجي بالإضافة لدلائل على صغر جوف البطين الأيسر وسوء في مطاوعته. قد نرى في قثطرة أجواف القلب أو لا نرى ممال انقباض تحت الأبهر أثناء الراحة وقد نحتاج إلى المناورات كالنتروغليسيرين والأميل نترات والايزوبروترنول وإحداث تقبضات بطينية مبكرة لإظهار الممال . يكون الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر مرتفعاً وكذلك موجة Q . يظهر تصوير البطين الأيسر الظليل تسمكاً شديداً في الحجاب بين البطينين وفي الجدر الحرة مع ضخامة في العضلات الحليمية مما يشوه شكل البطين محدثاً شكل الساعة الرملية الوصفي . يكون جوف البطين الأيسر صغيراً عادة مع زيادة في الوظيفة الانقباضية مما يؤدي إلى زوال جوف البطين في الانقباض ، ومن الشائع وجود قلس في الصمام التاجي. يختلف سـير المرض السريري ، فقد تبقى الأعراض ثابتة لمدة طويلة ، وغالباً ما لا تكون للأعراض صلة بوجود المدروج أو شدته. واللانظميات البطينية شائعة ، وقد يحدث الموت المفاجئ حتى في الأشخاص اللاعرضيين . ولم تثبت فائدة أي معالجة مثبطة للانظميات حتى الآن . تؤدي ا لمداخلات التي تنقص من قوة تقلص البطين الأيسر أو تزيد من حجم البطين أو تزيد من الضغط الشرياني الجهازي ، إلى زيادة قياسات مخرج البطين أو إلى زيادة مطاوعة البطين مؤدية إلى تحسين الأعراض ، والعكس بالعكس . يجب الامتناع عن إعطاء الديجتال ما لم يحدث رجفان أذيني مع استجابة بطينية سريعة أو توسع وسوء وظيفة البطين الأيسر بدون وجود ممال . تستعمل المدرات بحذر شديد لأن نقص الحجم يزيد من الانسداد والأعراض . يمكن لحاصرات مستقبلات بيتا الأدرنرجية أن تمنع من زيادة ممال مخرج البطين الجهدي . ولم تثبت فعاليتها في الوقاية من الموت المفاجئ ولها أيضاً خواص مضادة للخناق ، ويمكن استعمالها بجرعات كبيرة ( 320 ملغ أو أكثر من البروبرانولول ) إذا لم يتحدد استعمالها بالمضاعفات ، ولكن تأثرات حاصرات بيتا الإجمالية مخيبة للآمال . أما حاصرات قنيات الكلس كالفيرباميل ، فإنها تنقص من شدة انقباض العضلة القلبية وربما تنقص من ممال مخرج البطين. ويبدو أن تأثير الفيرباميل والنيفيدين الأكثر أهمية هو تحسين الوظيفة الانبساطية ( المطاوعية ) للعضلة القلبية المتضخمة ، يمكن للفيرباميل أن يفاقم من سوء وظيفة البطين إن وجدت . أما تأثير النيفيدين فأقل في إنقاص قوة العضلة القلبية لكنه موسع وعائي فعال وقد يكون من سيئاته في هذه الحالة. قد يفيد مشاركة حاصرات بيتا مع حاصرات الكالسيوم في بعض المرضى . يجب وضع المصاب باعتلال عضلة قلبية ضخامي على المعالجة الواقية من التهاب الشغاف ، إذ قد يحدث الخمج على الصمام الأبهري أو التاجي أو على الشغاف في موضع ملامسـة الصمام التاجي للحجاب بين البطينين . قد يجرى قطع وتجريف الحجاب بين البطينين جراحياً بوجود أعراض شديدة مع ممال عال عبر مخرج البطين لم يستجب للمعالجة الدوائية. تزيل هذه المعالجة الانسداد عادة بالإضافة إلى قلس الصمام التاجي . اعتلال العضلة القلبية الحاصر وهو أقل مشاهدة من الاعتلال التوسعي والضخامي ، وينجم عن عدد من الحالات الاندخالية بما فيها الداء النشواني والصباغ الدموي والساركوئيد وتليف الشغاف والتهاب الشغاف للوفلر وداء فابري. يتصف اعتلال العضلة القلبية الحاصر بسوء في الوظيفة الانبساطية التي تعيق الامتلاء البطيني . وتكون الوظيفة الانقباضية طبيعية إلى حد ما. وغالباً ما يصعب التمييز بين اعتلال العضلة القلبية الحاصر والتهاب التأمور العاصر وقد يكون من الضروري أحياناً إجراء خزعة من باطن القلب للتمييز بينهما . يبدي تخطيط ضغط البطين انخفاضاً عميقاً في بدء الانبساط مع ارتفاع سريع إلى مستوى ما ، ويدعى ذلك بعلامة الجذر التربيعي ، يبدي الضغط الأذيني Y بارزة الانخفاض مع ارتفاع سريع إلى مستوى . وغالباً ما تكون موجة X الهابطة وموجة a بارزتين مما يؤدي إلى حدوث موجات جيبية الشكل تشبه حرف M . غالباً ما يكون الضغط الامتلائي الأيسر أعلى من الأيمن مما يميزه عن التهاب التأمور العاصر والذي يكون الضغط الامتلائي فيه متساوياً في البطينين. وصـفت الأعراض والعـلامات في ، وقد تكون علامة كوسماول Kussmaul Sign , موجودة ( ارتفـاع ضغط وريدي مركزي بالشهيق ) . وغالباً ما يمكن جس صدمة القمة مما يميزه عن التهاب التأمور المعاصر. يتصف الداء النشواني بتسرب مواد زجاجية عديمة الشكل في عدد من النسج ، وهو أكثر الأسباب إحداثاً لاعتلال العضلة القلبية الحاصر. ومن الشائع حدوث لانظميات واضطراب النقل الكهربائي . يكون تخطيط القلب الكهربائي غير طبيعي في الداء النشواني عادة ويبدي غالباً نقصاً معمماً في الفولتاج . وقد تقلد موجة Q الناجمة عن الاندخال احتشاء العضلة القلبية بما فيها جدر البطين والحجاب بين الأذينين والصمامات القلبية . وتظهر العضلة القلبية متألقة بالأمواج فوق الصوتية وهي علامة خاصة بالداء النشواني. يؤكد التشخيص بخزعة من عدة نسج ، وإذا وجدت ضرورة يمكن أخذ خزعة من باطن البطين الأيسر أو الأيمن . لا توجد معالجة للتظاهرات القلبية للداء النشواني . يترقى المرض تدريجياً . يجب استعمال الديجوكسين بحذر إذ أن هؤلاء المرضى متحسسون بالخاصة لتأثيراته السمية . قد يكون ضرورياً زرع ناظم قلبي دا ئم عند حدوث إحصار أذيني بطيني. يحدث الموت المفاجئ باسترخاء العضلة القلبية الاحتقاني وربما نتيجة للانظميات أيضا. رض القلب وأورامه: أورام القلب أورام القلب إما بدئية فيه أو انتقالية أو الاثينن معاً ، ومع أنه وصفت عدة أنواع من الانتقالات إلى القلب إلا أن أكثرها شيوعاً الورم القتاميني الخبيث وابيضاضات الدم واللمفومات . أما معالجة الانتقالات فهي معالجة الورم البدئي . قد تكون أورام القلب البدئية إما سليمة أو خبيثة . وأكثر أورام القلب مشاهدة هي المخاطوم وهي سـليمة عادة . ومع أن كل الأورام القلبية الخبيثة تقريباً هي غرنية sarcoma فإن أكثرها مشـاهدة هو الغرن الوعائي والغرن العضلي المخطط . ومن المستحيل التمييز بين الورم السليم والخبيث بدون فحص نسيجي لكن الأورام الخبيثة تتظاهر بانتقالاتها أو غزوها أو سرعة نموها . قد يعرف نوع الورم أحياناً بالفحص النسيجي لصمة محيطية 0 وللأورام القلبية الخبيثة البدئية إنذار سيء جداً . قد ينشأ المخاطوم من السطح الشغافي لأي من الأجواف القلبية ، ولكن ينشأ أ كثرها من الأذين الأيسر ، وغالباً من من منطقة الثقبة البيضية ، وتكون ذات سويقة غالباً . وبصورة عامة فإن عشرة بالمائة من المخاطوم ذات تظاهرات خبيثة ، وينشأ عشرة بالمائة في مناطق غير الأذين الأيسر . قد تكون في الجانبين أحياناً وتتظاهر سريرياً عادة بإحدى ثلاث تظاهرات : 1 - الاضطراب المترقي في وظيفة الصمام التاجي والذي يسبب نقصاً في تحمل الجهد وزلة جهدية ووذمة رئة ونوب غشي أو قبيل الغشي . 2 - حادث وعائي دماغي أو انسداد شريان جهازي مهم من الصمات . 3 - التظاهرات الجهازية والتي منها الحمى ونقص الوزن وألآلام المفصلية والوهن وفقر الدم أو ظاهرة رينو Phenomenon Raynaud's . إذا تداخل مخاطوم الأذين الأيسر في وظيفة الصمام التاجي فقد تحدث نفخة انقباضية قلسية . وقد تسمع نفخة تشبه نفخة التضيق التاجي نتيجة انسداد فوهة الصمام بالورم أثناء الانبساط ، وقد تتغير شدة النفخة بتغير وضعية جسم المريض ، وقد يسمع صوت مبكر في الانبساط يسمى ( الطجة الورمية ) لا ناجمة عن تحرك الورم باتجاه البطين الأيسر في بدء الانبساط . قد ترتفع سرعة التثفل وعدد الكريات البيض والغاماغلوبولين . ولم يتضح سبب هذه التظاهرات الجهازية ولكن قد تكون ناجمة عن إفرازات من الورم أو عن نواتج تنخر الورم أو عن ارتكاسات مناعية . يشخص المخاطوم القلبي بالأمواج فوق الصوتية عادة ، إذ يظهر التصوير ثنائي البعد موضع الورم وحركته مع الدورة القلبية . وليس من الضروري عادة إجراء قثطرة وتصوير أجواف القلب إذا أثبت التشخيص بالوسائل غير الباضعة ، وإذا خشينا من حدوث صمات ورمية . يجب استئصال المخاطوم القلبي جراحياً عند تشخيصه . وقد ينكس الورم أو يحدث ورم آخر في عدد قليل من المرضى . قد يتصرف المخاطوم القلبي أحياناً كورم خبيث بما يحدثه من انتقالات . الرضوض القلبية غير النافذة يكثر حدوث رضوض الصدر الكليلة بمقود السيارة أثناء حوادث السير . قد تحدث كدمات في عضلة القلب مما يؤدي إلى نزف فيها وأحياناً إلى نخر عضلي . لا تحدث ندبات قلبية بعد الشفاء التام عادة ، وقد تؤدي الكدمات الكبـيرة إلى ندبات أو إلى انبثاق الحجـاب يين البطينين أو استرخاء قلب احتقاني أو إلى تشكل أم دم حقيقية أو كاذبة . قد يؤدي النخر أو النزف في الجهاز الناقل إلى إحضار داخل بطينى . وقد يحدث الرض أحياناً جرحاً في الشرايين الإكليلية أو تخرباً في الصمامات أو تمزقاً في التأمور . يشبه ألم تكدم العضلة القلبية ألم احتشاء العضلة القلبية وقد يشتبه بأنه ألم عضلي صقلي ناجم عن الرض الصدري . قد يبدي تخطيط القلب الكهربائي في وقت الرض تغيرات أذية قلبية منتشرة تشبه ما يحدث في التهاب التأمور . وقد يبدي التخطيط في وقت الرض ظهور موجات Q تشبه تلك التي تحدث في احتشاء العضلة القلبية إذا حدث نخر عضلي مهم . ومن الشائع حدوث اللانظميات البطيئة واللانظميات السريعة . والاضطرابات التقبضية شديدة عادة ما لم تحدث أذيات مرافقة في الصمامات القلبية أو الحجاب بين البطينين . يرتفع جزء MB لخميرة الكرياتين كيناز . تعالج الكدمات القلبية عادة كمعالجة احتشـاء العضلة القلبية بالمراقبة التخطيطة الدائمة ثم التحريك المتدرج . يجب عدم إعطاء مضادات التخثر للمصـابين بالتكدم القلبي وإذا لم يقض المريض نحبه نتيجة الأذية الحادة فإن الإنذار جيد مع أنه قد تحدث مضاعفات متأخرة كاللانظميات البطينية . انبثاق الأبهر من المضاعفات المألوفة للرضوض الكليلة ، وأكثر ما يحدث مباشرة بعد منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر . قد يشكو المريض من ألم في الظهر أو الصدر يشبه ألم تسلخ الأبههر . تبدي صورة الصدر الشعاعية عادة عرضاً في المنصف . ويحدث لدى عديد من المرضى ارتفاع ضغط شرياني في الطرفين العلويين وانخفاضه ونقص الضغط التفاضلي في الطرفين السفليين . قد تظهر علامات نقص الإرواء الكلوي أو النخاع الشوكي . يؤكد التشخيص عادة بتصوير الأبهر الظليل . أما المعالجة فجراحية . الرضوض القلبية النافذة قد تنجم رضوض القلب النافذة عن أجسام خارجية كالطلقات النارية أو السكاكين وكذلك عن شظايا عظمية ناجمة عن رض الصدر . والبطين الأيمن هو الأكثر إصابة نتيجة لتوضعه الأمامي . أما الأسباب الصنعية لرضوض القلب فهي انثقاب القلب أثناء القثطرة القلبية أو رض القلب أثناء الإنعاش القلبي الرئوي . قد تتظاهر جروح القلب النافذة بنزف خارجي مع انصباب جنب دموي ، أو سطام قلبي إذا كان النزف محدداً بكيس التأمور . يمكن إجراء بزل التأمور الآني وإعطاء كمية كبيرة من السوائل أثناء التحضير للعمل الجراحي الإسعافي . قد تحدث عقابيل متأخرة لرضوض القلب النافذة مثل نوع التهاب التأمور ما بعد فتح القلب والأخماج واللانظميات وتشكل أمهات الدم والفتحة بين البطينين . أما المضاعفات المقتصرة على الرضوض النافذة فهي خطر التهاب الشغاف الخمجي والخمج من انحباس جسم أجنبي وصمة من جسم أجنبي. يتبع مع أمراض الأبهر والأوعية المحيطية :8_4_134: |
شكرا دكتور خالد على المتابعة نزلت قسم وقريبا بكمل لأن الموضوع كبير وشامل
تحياتي |
أمهات الدم الأبهرية
أمهات الدم الأبهرية مناطق محددة من زيادة قطر الأبهر ، قد تحدث في الأبهر الصاعد أو الصدري أو البطيني تبعاً لآلية حدوثها. فقد تحدث أم دم جيب فالسالفا Valsalva في متلازمة مارفان Marfan أو السفلس أو من مضاعفات التهاب الشغاف الخمجي أو كآفة خلقية ، بينما قد تحدث أمهات دم الأبهر الصاعد في السفلس وتسلخ الأبهر أو التنخر الكيسي المتوسط مع أو بدون متلازمة مارفان . تحدث أمهات دم الأبهر الصدري بالسفلس أو التصـلب العصيدي أو تسلخ الأبهر . وغالباً ما تكون أم الدم المتوضعة مباشرة بعد الشريان تحت الترقوة الأيسر رضية المنشأ . إن أمهات دم الأبهر البطيني تصلبية عصيدية غالباً ولكن قد تتلو السفلس أو تكون امتداداً للتسلخ من الأعلى . قد تؤدي آفات النسيج ا لضـام كالتهاب الشرايين لتاكاياسو Takayasu إلى تشكل أمهات دم في أي موضع من الأبهر وغالباً في المناطق الدانية . وقد يُشعر بنبضان أبهري بطني بارز في الأشخاص النحيلين الأسوياء وتشخص خطأ أم دم أبهرية بطنية ، كما أنه قد لا يمكن جس أم دم بطنية في البدينين عندما يكون جدار البطين قوي العضلات . قد تنبثق أم الدم إلى الأجوف السفلي محدثة ناسوراً شريانياً وريدياً ، أو إلى القطعة الأثني عشرية محدثة نزفاً معويا شديداً ، أو إلى المسافة خلف الصفاق مؤدية إلى ورم دموي في الخاصرة أو المغبن ، أو إلى جوف البطن مؤدية إلى تمدد في البطين . ينبثق نصف أمهات الدم التي يزيد قطرها عن ستة سنتمترات خلال سنة واحدة ويوصى عادة باسئصالها جراحياً ووضع طعم صنعي . وقد تنبثق أمهات الدم التي يقل قطرها عن ستة سنتمترات . أما إذا كانت حالة المريض لا تسمح بإجراء الجراحة فيجب مراقبة جميع أمهات الدم التي يقيس قطرها بين 6 - 9 سنتمترات مراقبة دقيقة ، ويجب التداخل الجراحي عند حدوث أي علامة تدل على تمددها أو قرب انبثاقها . تنجم أم الدم المسلخة عن تمزق في الطبقة الباطنة من الأبهر مع تشكل قناة كاذبة داخل الطبقة المتوسطة للأبهر . قد يعود الدم في القناة الكاذبة إلى لمعة الأبهر الحقيقية عبر تمزق ثان في طبقة الأبهر الباطنة ، وقد تنبثق من خلال الطبقة الحارجية للأبهر إلى ما حول الأبهر . تحدث أكثر التسلخات إما في الأبهر الصاعد بعد عدة سنتمترات من الصمام الأبهري أو في لأبهر النازل بعد منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر مباشرة في منطقة الرباط الأبهري . يحدث التسلخ الذاتي في أعمار أصغر مع وجود نسبة عالية من متلازمة مارفان والتنخر الكيسي المتوسط . وغالباً ما تكون أعمار المصابين بالتسلخ القاصي أكبر مع وجود ارتفاع في الضغط الشرياني . تستطب المعالجة الجراحية عادة في التسلخ الداني ( النوع I والنوع II ) بينما قد تكون المعالجة الدوائية هي المعالجة المختارة للتسلخ القاصي غير المختلط ( النوع III ) يجب تطبيق المعالجة الدوائية للمرضى الذين سيعالجون جراحيا حتى تستتب الأعراض ، وكذلك بعد العمل الجراحي وبصورة دائمة للوقاية من تطور أو عودة التسلخ. التهاب الأبهر التهاب الأبهر حدثية التهابية في جدار الأبهر يمكن أن تنجم عن أسباب مرضية عديدة . وتسمى متلازمة قوس الأبهر إذا أصابت عدة شرايين عند منشئها في الأبهر ( كالشريان اللا اسم له والشريان السباتي الأصلي الأيسر والشريان تحت الترقوة الأيسر ) وتنجم بصورة خاصة عن متلازمة تاكاياسو . ولكن قد يكون من أسبابها أيضاً السفلس والتصلب العصيدي وأم الدم المسلخة . والتهاب الشرايين لتكـاياسو أو داء غياب النبض هو مرض يصيب أكثر ما يصيب النساء اليابانيات وهو التهاب كامل الشريان الأبهري الذي يؤدي في النهاية إلى انسداد اللمعة نتيجة تسمك الجدر ، ومن ثم تشكل الخثرات . قد تتشكل أمهات دم موضعة . وقد يصيب الالتهاب فوهة الشرايين الإكليلية أو أي من فروع قوس الأبهر . يسبب السفلس الثالثي التهاباً في الأبهر الذي قد يؤدي إلى أم دم في الأبهر الصاعد والتهاب في الصمام الأبهري مع قلس فيه ، وقد يؤدي إلى تضيق في فوهة الشراين الإكليلية . يحدث كتظاهرة متأخرة للسفلس بعد 10 - 30 سنة من الخمج الأولي ، وقد تكون الاختبارات المصلية الروتينية سلبية ولكن يكون اختبار سكون حركة البريميات الشاحبة أو اختبار امتصاص أضداد البريميات التألقي غالباً أو دائماً إيجابياً . تتخرب الطبقة المتوسطة للأبهر نتيجة تنخر في العضلات الملس والنسيج المرن . تبدو الطقة المتوسطة منكمشة تشبه الشجرة المنزوعة اللحاء 0 توجد أكثر التغيرات الالتهابية في جذر الأبهر من نهايته البعيدة وذلك بالمقارنة مع أمهات الدم التصلبية . قد تكون كافة التغيرات لاعرضية وتكشف بوجود تكلس يشبه قشرة البيضة في الأبهر الصاعد في صورة الصدر الشعاعية . أمراض الأبهر المختلفة قد تسد صمة شريانية كبيرة تفرع الأبهر البطني مؤدية إلى ما يسمى الصمة السرجية . تنشأ هذه الصمة عادة من القلب الأيسر ونادراً ما تنشأ من منطقة تصلب عصيدي في الأبهر نفسه . أما الأسباب النادرة الأخرى فهي الصمة العجائبية ( تنشأ من القلب ألأيمن أو الجهاز الوريدي عند مصاب بتحويلة من الأيمن إلى الأيسر ) . والمخاطوم الأذيني والتهاب الشغاف الخمجي ( قد تحدث صمات كبيرة من التهاب شغاف فطري ) . يتصف انسداد الأبهر البطينى عند تفرعه بألم شديد مفاجئ في الطرفين السفليين واضطرابات عصبية محيطية ودلائل على النقص ثنائي الجانب للإرواء الوريدي . يجب أن تفرق عن الخثار التصلبي الحاد وعن أم الدم المسلخة . يؤكد التشخيص بتصوير الأوعية. ومن الضروري إزالة الصمة جراحياً ووضع المريض على مضادات التخثر ومعالجة السبب الأساسي الذي أدى لهذه الصمة . نادراً ما تحدث أمهات دم خمجية في الأبهر . وأكثر الشذوذات الأبهرية الخلقية مصادفة هو تضيق برزخ الأبهر ( راجع الفصل الخامس ) . قد تنبثق أم دم خلقية في جيب فالسالفا إلى الأذين أو البطين الأيمنين محدثة نفخة متواصلة . قد تؤدي أمهات دم جيب فالسالفا أحياناً إلى انسداد الشريان الإكليلي أو إلى اضطرابات في النقل الكهربائي أو إلى سوء في وظيفة الصمامات. أمراض الأوعية المحيطية التصلب العصيدي الساد تضيق عصيدي في الشرايين الكبيرة والمتوسطة الحجم . وغالباً في تلك التي تروي الطرفين السفليين ( كالشريان الفخذي السطحي والشريان المأبضي ) . قد تبقى أعراض العرج المتقطع مستقرة لمدة طويلة من الزمن ، ويموت كثير من هؤلاء المرضى من مضاعفات أخرى ، قد يفيد البنتوكسو فيللين Pentoxifyllin (وهو علاج يفيد في تحسين خاصية الجريان الدموي) في تحسين الأعراض عند المصابـن بالأمراض الشريانية المحيطية المزمنة ، لا تعرف آلية إنقاص البنتوكسوفيللين للزوجة الدم ولكن ربما نتيجة تحسين مرونة الكريات الحمر. ينجم التهاب الأوعيه الخثاري الساد أو داء برجر عن تغيرات التهابية تؤدي إلى انسداد الشرايين والأوردة المحيطية، وقد لا يمكن تمييزها عن التصلب العصيدي الساد في مراحل المرض الأخيرة . قد تستمر حالة المريض جيدة مدة طويلة من الزمن ، ولكن إذا استمر المريض بالتدخين تزداد نسبة اللجوء إلى بتر الأطراف المحيطية .لم تثبت فعالية أي معالجة دوائية. تنشـأ الصمة الشريانية المحيطية عادة إما عن خثرة في الأذين الأيسر أو في البطين الأيسر وأحياناً عن صمّة عصيدية موضعة في صفيحة تصلبية أبهرية . أما الصمة العجائبية فهي صمة تنشأ في الجهاز الوريدي وتمر عبر تحويلة قلبيـة من الأيمن إلى الأيسر وتستقر في الشجرة الشريانية الجهازية . قد تنجم الصمة الخمجية عن التهاب الشغاف ، وتنجم الصمة الورمية عن المخاطوم القلبي . قد يصعب أحياناً التمييز بين الخثار الوعائي الحاد وبين الصمة ولكن يجب الاشتباه بوجوده إذا لم يكن هنالك مصدر واضح للصمات ، وإذا كان هنالك مرض تصلبي عصيدي شديد مرافق. وحادثة رينو هي نقص تروية انتيابي ثنائي الجانب يصيب أصابع اليدين والقدمين تثار بالبرد غالباً وتزول بالدفء. لا تصاب اليد أو القدم بكاملها غالباً . وقد تكون حادثة رينو تظاهرة لعديد من الأمراض أما إذا لم يوجد مرض مؤهب عندها يقال بأن المريض مصاب بداء رينو. أذيّة الأطراف الناجمة عن البيئة قد تصاب الأطراف بالأذيات المجمدة ( عضة البرد ) أو غير المجمدة . تزيد الرطوبة ووجود الأمراض الوعائية المحيطة من الضياع النسجي الناجم عن أي درجة حرارة أو أي مدة من التعرض . وربما تنجم الأذية النسجية عن المشـاركة بين التجمد المباشر وبين التقبض الوعائي الشديد . يؤدي البرد لحدوث خدر في الأنسجة مما يؤدي إلى تجعد نسجي دون أن يأخذ المريض حذره ، لذا فقد يكون الشعور بالوخز الشكاية الأولى التي تشير إلى عضة الصقيع . تبدو المنطقة المصابة بادىء الأمر شاحبة أو شمعية مصفرة وربما تكون مخدرة . أما في عضة البرد الشديدة فقد تحدث وذمة وتتشكل فقاعات بعد زوال التجمد ، وقد يحدث التموت نتيجة لذلك . يجب معالجة عضـة البرد مبـاشرة بتدفئة المنطقة المصـابة ولكن يجب تجنب التدفئة الشديدة والتمسيد والتمارين .ويعد الخمج من الأخطار الشديدة ويجب المحافظة على التعقيم الجيد عند معالجة المنطقة المصا بة. يؤدي نقع الأطراف المديد في الماء إلى متلازمة قدم النقع أو قدم الخنادق . وتحدث الأشكال الشديدة الخطورة من هذه المتلازمة نتيجة البلل والبرد ، ولا يتطلب حدوثها بالضرورة الوصول إلى درجة التجمد إذ أن من أسبابها التقبض الوعائي الانعكاسي . أمهات الدم المحيطية والنواسير الشريانية الوريدية قد تحدث أمهات دم حقيقية أو كاذبة في الأوعية المحيطية. غالباً ما تنجم أمهات الدم الحقيقية عن التصلب العصيدي ، أما أمهات الدم الكاذبة ( مثل تمزق في جدار الشريان يؤدي إلى تجمع الدم في النسج المحيطية بالوعاء ) فقد تنجم عن الرض أو انبثاق أم دم حقيقية. أكثر ما تتوضع أمهات دم الأوعية المحيطية في الشريان المأبضي ، لكنها قد تحدث في الشريان الفخذي أو الحرقفي أو شرايين الطرفين العلويين وأحياناً في الشرايين الحشوية كالشرايين الكلوية أو الطحالية. وغالباً ما تجس أمهات دم الشريان المأبضي أو الفخذي . وقد تكون أمهات الدم خمجية ( فطرية ). تحدث الأعراض نتيجة انسداد الشريان أو انبثاق أم الدم أو الصمات المحيطية أو الضغط على الأنسجة المجاورة كانضغاط العصب أو الوريد . غالباً ما يوصى بالمعالجة الجراحية لأمهات الدم في الشريان الكلوي أو الطحالي في النساء الحوامل ( بسبب زيادة نسبة انبثاقها ) أو عندما تحدث أم الدم أعراضاً أو عندما يصبح قطرها 1.5 - 2 سم . يجب معالجة أمهات الدم المأبضية والفخذية جراحياً إذا كانت حالة المريض تسمح بذلك . النواسير الشريانية الوريدية اتصالات شاذة بين الشرايين والأوردة دون أن يكون بينها أوعية شعرية ، وهي إما مكتسبة أو خلقية . يمكن خلق النواسير الشريانية الوريدية صنعياً لتسهيل الديال Diallysis أو قد تنجم عن رض كالطلق الناري أو الطعن بسكين . تؤدي زيادة الجريان الدموي إلى توسع وريدي وإلى سخونة منطقة الناسور . وقد تكون المنطقة البعيدة عن الناسور باردة وقد تحدث حالة من زيادة النتاج القلبي إذا كان الناسور كبيراً مسبباً استرخاء قلب يزيادة النتاج . ينخفض الضغط الانبساطي نتيجة للمجرى ذي المقاومة المنخفضمة ويرتفع الضغط الانقباضي والضغط التفاضلي . قد تجس رعشة ويُسمع حفيف فوق الناسور . وعندما يضغط الشريان الواصل إلى الناسور تتوقف التحويلة عبر المجرى ناقص المقاومة ويحدث نقص آني في سرعة القلب ( علامة برانهام Branham's Sign ) . أحسن ما تعالج النواسير الشريانية الوريدية المكتسبة جراحياً . وغالباً ما تكون النواسير الشريانية الوريدية الخلقية عديدة وصغبرة وغالباًما تترافق بوحمات جلدية . قد يضخم جميع الطرف المصاب لأن النا سور موجود خلال فترة النمو العظمي السريع .وليس من الشائع سماع الحفيف أو جس كتلة نابضة لأن النواسير صغيرة ومتعددة . المعالجة ليست مجدية كمعالجة النواسير الشريانية الوريدية الكبيرة المكتسبة. الرضوض الشريانية الرضوض الشريانية من الإسعافات الجراحية عادة ، وتنجم عن الرضوض النافذة أو الكليلة بما فيها الكسور والخلوع . قد يؤدي التورم ضمن منطقة نسيجية بعد رض غير نافذ إلى أذية شريانية وعصبية وتستجيب لإزالة انضغاط هذه المنطقة. يجب الإصلاح الجراحي الآني لأي رض شرياني مباشر . وقد تحدث الأذيات الشريانية نتيجة قثطرة أجواف القلب من الشريان العضدي أو الفخذي . ويجب التداخل الجراحي المباشر إذا لم يجس النبض بعد قثطرة أجواف القلب باستئصال الخثرة أو إصلاح الشريان ، إذ قد يعرض الانتظار إلى إجراءات أكثر تعقيداً. آفات الأوردة المحيطية الخثار الوريدي والتهاب الوريد الخثاري أهم الآفات التي تصيب الأوردة المحيطة. أما التهاب الوريد الخثاري فهو التهاب في الوريد ناجم عن خثرة لكنه قد ينجم أحياناً عن مرض أو خمج . أما الآفات المؤهبة لالتهاب الوريد الخثاري فهي الركودة الوريدية وأذينة الوريد الموضعة وحالات فرط الخثار ، وأهم عوامل الخطر أو العوامل المؤهبة لالتهاب الوريد مانعات الحمل الفموية والرض وكسور الأطراف والحمل والجراحات الكبرى والافات طويلة الأمد المقعدة في الفراش والأمراض القلبية والدوالي الوريدية والمتلازمات النقوية التكاثرية . قد ينجم التهاب الوريد الموضع عن حقن أدوية مخرشـة كأدوية المعالجات الكيماوية أو من قثطار وريدي دائم وخاصة إذا اختلط بخمج ( التهاب الوريد الخمجي ) . ويبدو أن المصـابين بالخباثات معرضون لالتهابات الوريد المتكررة والهاجرة . قد يتـرافق التهاب الوريد بالتهاب الأوعية الخثاري الساد أو بعوامل تؤدي لإعاقة المجرى الوريدي . قد لا توجد أي عوامل مؤهبة عند بعض المرضى . ويبدو أن لإعطاء جرعات صغيرة من الهيبارين فائدة في الوقاية من التهاب الوريد العميق في عدد من الحالات المرضية والجراحية . تختلف أعراض وعلامات الخثار الوريدي والتهاب الوريد الخثري في الطرف السفلي ، فقد لا يكون البدء واضحاً إلا بعد حدوث الصمة الرئوية ، وقد تحدث حرارة موضعية ووذمة ، وقد تصبح الساق المصابة أكثر من الأخرى السليمة ، وقد يحدث مضض بالجس أو بعد نفخ كفة جهاز الضغط فوق الوريد العميق . أما ألم الربلة عند عطف القدم ( علامة هومانس Homan's Sign ) فهي ليست حساسة أو خاصة بالإصابة . قد تحدث تغيرات جلدية كالترخمات أو الزراق . يُجَسُّ حبل وريدي في 20 بالمائة من الحالات فقط . تشاهد مناطق محمرة ومؤلمة ومرتشحة تحت الجلد في مناطق توزع الوريد وذلك في التهاب الوريد السطحي . ومن الضروري التمييز بين التهاب الوريد العميق والسطحي ، الذي يتطب غالباً فحوصاً مخبرية إضافية إذ يتعرض المصاب بالتهاب الوريد العميق للصمة بينما لا تحدث في التهاب الوريد السطحي . يتصف التهاب الوريد الحرقفي الفخذي بتورم وحيد الجانب في الساق ، ويؤكد التشخيص غالباً بالدوبلر . والتشخيص التفريقي الأساسي في هذه الحالة وجود انضغاط لي وريدي خارجي من ورم أو ضخامة عقدية . التشخيص السريري لالتهاب الوريد العميق في الربلة أكثر صعوبة ، وقد يفيد فيه الدوبلر وتخطيط التحجم المقاوم . وغالباً ما يلجأ إلى التصوير الوريدي لتشخيصه . يعتمد على التصوير الوريدي في التشخيص ولكن قد لا تتعطل الأوردة العميقة تعطلاً كافياً ولا يمكن التمييز أحياناً بين مناطق التهاب وريد سابق والتهاب وريد حديث . وقد يحدث التهاب وريدبعدالتصوير الظليل في نسبة قليلة من المرضى . يتضمن تدبير التهاب الوريد العميق وضع الكمادات الحارة ورفع الطرف المصاب وإعطاء مضادات الالتهاب . تطبق مضادات التخثر للوقاية من تشكل خثرات جديدة ومن حدوث الصمة الرئوية . يستعمل الهيبارين في البدء برفع زمن الترومبوبلاستين المفعل لضعفي إلى ضعفين ونصف الطبيعي . يجب الاستمرار في المعالجة بالهيبارين من سبعة إلى عشرة أيام . يجب إعطاء الوارفارين Warfarin قبل بضة أيام من إيقاف الهيبارين وتقدر فعاليته بمعايرة زمن البروترومبين . ومن الضروري الراحة التـامة في الفراش حتى زوال الألم والوذمة . ويجب بعد ذلك لبس الجوارب الضاغطة عند المشي . لم يتفق على مدة استعمال مضادات التخثر لكنها تعطى بين ستة أسابيع إلى ستة أشهر . أما إذا لم نستطع تفادي خطر تكرر التهاب الوريد الخثاري أو إذا حدث التهاب وريد متكرر فعندها يجب المعالجة المزمنة بمضادات التخثر . أما عند وجود مضاد استطباب للمعالجة بمضادات التخثر فيعمد إلى ربط الأجوف السفلي جراحياً أو وضع مظلة فيه . قد تفيد حالاّت الفبرين كاليوروكيناز أو الستربتوكيناز في معالجة التهاب الوريد العميق ولكن يجب استعمالها فقط في التهاب الوريد الخثاري الحرقفي الفخذي الشديد . يعالج التهاب الوريد السطحي الناجم عن قثطار وريدي بسحب هذا القثطار ووضع كمادات حارة . يجب عدم وضع القثاطر الوريدية في الساق بسبب هذه الخطورة . أما في وجود الخمح فيستعمل مضاد حيوي مناسب . لا تعطى مضادات التخثر إلا إذا وجد التهاب وريد عميق في الطرف السفلي . يجب وضع الكمادات الحارة ورفع الطرف ، ويمكن المشي بعد لبس الجوارب الطبية . قد تساعد مضادات الالتهاب في تخفيف الأعراض . والدوالي الوريدية ( وهي أوردة سطحية متمددة أو متعرجة مع قصور في صماماتها ) قد تكون نتيجة لالتهاب الوريد الخثاري ولكن قد تكون ولادية أو في حالات زيادة الضغط الوريدي كما في الحمل أو الوقوف المديد والحبن . وغالباً ما تزول الوذمة في نهاية الليل وفي الصباح . يشكو كثير من المرضى من ألم مزعج نتيجة التهاب الأوردة السطحية والذي يخف بلبس الجوارب المطاطية ورفع الساقين . وقد يكون ضرورياً سحب الوريد الصافن أو تصليبه . أما القصور الوريدي المزمن فهو حالة أكثر أهمية ويؤدي إلى وذمة أشد وإلى اغمقاق الجلد واندخاله وأحياناً حدوث قرحة جلدية مزمنة ( التهاب الجلد الركودي Stasis Dermatitis ) ويكون النبض الشرياني طبيعياً . أما متلازمة ما بعد التهاب الوريد فهي وذمة مزمنة مع تغيرات جلدية في الأطراف ناجمة عن قصور وريدي مزمن ناجم غالباً عن التهاب وريد خثاري سابق . قد تنجم وذمة الطرفين السفليـين أيضـاً عن انسداد في مخرج الأوعية اللمفاوية ( الوذمة اللمفاوية ) . قد تكون الوذمة اللمفاوية غامضة المنشأ ( أولية ) أو وهو الأغلب ، ثانوية ( كالتهاب الأوعية اللمفاوية والخباثات وضخامة العقد أو استئصال العقد اللمفية جراحياً ) . لا يوجد عادة تمدد في الأوردة أو التهاب جلد ركودي أو تقرحات . لكن قد يكون من الضروري إجراء تصوير الأوعية اللمفاوية أو الأوردة للتمييز بينهما . |
غرس القلب
أجريت أول عملية غرس قلب في الإنسان عام 1969 ، ولكن كانت نسبة رفض الطعم عالية جداً ، وقد انحفضت هذه النسبة بشدة بعد اكتشاف السيكلوسبورين المثبط للمناعة . وإن نسبة البقيا الآن بعد سنة وثلاثة سنوات وخمس سنوات هي 80 بالمائة و 70 بالمائة و55 بالمائة على التتالي. يجب أن يقل عمر المرشحين لغرس القلب عن 55سنة وأن لا يكونوا مصابين 0 بأمراض أخرى كالسكري المعتمد على الأنسولين أو مرض كلوي أو كبدي مرافق ، وبجب أن يكون مصاباً بآفة قلبية في مراحلها النهائية وأن تقل نسبة البقيا عن سنة واحدة . إن أكثر المرضى مصابون بمرض قلبي إكليلي أما باقي المرضى فمصابون باعتلال عضلة قلبية بدئي أو فيروسي أو رثوي . ويمكن غرس قلب ورئة للمصابين بارتفاع ضغط رئوي شديد لا عكوس. وقد أجري غرس متتال وكان ذلك بغرس قلب وزلة لمريض مصاب بمرض رئوي شديد مع قلب طبيعي ، وغرس القلب الطبيعي إلى مريض آخر. وغالباً ما يكون المعطون مصابين بتخرب دماغي لا عكوس ناجم عن رض أو نزف دماغي. عند غرس القلب المماثل ، يزال قلب المريض مع الإبقاء على الجدر الخلفية للأذينتين مع اتصالاتها الوريدية لتخاط مع أذين المعطي ، ثم تفاغر الأوعية الكبيرة . أما في غرس القلب المغاير ، فنبقي قلب المريض في موضعه ويوصل قلب المريض على التوازي بمفاغرة الأذينين والشرايين الرئوية والأبهر . تثبط المنـاعة بإعطاء السيكـلوسبورين والأزاثيوبيرين والبردنزون والغلوبولين المضـاد للثيموس . يراقب الرفض الحاد بالفحص النسجي لخزعات متكررة من باطن البطين الأيمن . ومن الأخطار التي تحدث عند المريض تسارع التصلب العصيدي الإكليلي ، ربما يكون ناجماً عن أذية البطانة الإكليلية الناجمة عن الرفض ، وكذلك حدوث ارتفاع الضغط الشرياني والمرض الكلوي والأخماج . الجراحة العامة عند المصاب بمرض قلبي تؤدي الجراحة غير القلبية عند مريض قلبي إلى حالة من الشدة ، فقد يتفاقم المرض القلبي بالتخدير والرض الجراحي وشفاء الجرح والخمج والنزف والقصور الرئوي . يستشار الطبيب الباطني عادة لتقييم خطر العمل الجراحي غير القلبي وللمساعدة في التدبير قبل العمل الجراحي وبعده . يُنقص التخدير العام من قدرة القلب التقبضية وله أيضاً تأثير على الجملة الذاتية وبذا قد يحدث هبوط ضغط أو ارتفاع ضغط شرياني. يخفف التخدير الناحي أو القطني أو فوق الجافية ، من التثبيط القلبي وقد يُحدث حصاراً ودياً ويُخفض الضغط الشرياني . وبصورة عامة ، يبدو أنه لا يوجد فرق في الخطر بين التخدير العام والتخدير القطني في المريض القلبي . يجب أن يحافظ المخدر على تهوية جيدة وأكسجين جيد وباهاء PH دموي طبيعي خلال العمل الجراحي . ويجب مراقبة تخطيط .القلب الكهربائي بشكل مستمر طوال فترة العمل الجراحي. أما إذا كان المرض القلبي شديداً فعندها يراقب الضغط الشرياني المباشر والضغط الوريدي المركزي وضغط الشريان الرئوي الإسفيني طوال مدة العمل الجراحي . يزداد احتمال حدوث اللانطميات القلبية عند المريض القلبي خاصة عند بدء التخدير وتنبيب الرغامى . قد تحدث لانظميات بطينية نتيجة زيادة مقوية المبهم والتي تستجيب عادة لتعديل مستوى التخدير وللأتروبين ويمكن إعطاء أدوية اللانظمية عند اللزوم . وإذا كان استطباب العمل الجراحي في بعض المرضى مؤكداً وإن عدم إجرائه يهدد حياتهم فإن وجود المرض القلبي لا يؤثر على تقرير ضرورة إجراء العمل الجراحي . أما في العمليات الجراحية الانتقائية فيعتمد توقيت العمل الجراحي أو حتى إلغاؤه على تقييم خطر العمل الجراحي قبل إجرائه . يرتبط الخطر القلبي ارتباطاً وثيقاً بنوع العمل الجراحي . يوجد خطر بسيط عند إجراء رتق فتق أو استئصال موثة عبر الإحليل بينما يزداد هذا الخطر نسبياً في العمليات الصدرية والبظية وخلف البريطوان . يزداد الخطر في العمليات الإسعافية إذ لا يوجد عند ذلك وقت لتحضير المريض تحضيراً جيداً للعمل الجراحي. وأهم الأمراض القلبية التي تزيد في خطر العمل الجراحي فهي أمراض نقص التروية القلبية ، إذ أن نسبة حدوث احتشاء عضلة قلبية في الفترة ما حول العمل الجراحي هي 4 - 8 بالمائة عند المصابين باحتشاء عضلة قلبية سابق . كما أن الوفيات بالاحتشاء ما حول العمل الجراحي أعلى بمرتين إلى ثلاث مرات في المصابين باحتشاء عضلة قلبية سابق من غير المصابين . يزداد خطر احتشاء العضلة القلبية في الفترة ما حول العمل الجراحي إذا أجري العمل الجراحي بعد فترة قصيرة من الاحتشاء ، ولكن تبقى على نفس النسبة إذا أخرت الجراحة لستة أشهر بعد الاحتشاء . إن خطر العمل الجراحي عند المصايين بخناق مستقر هو نفسه كما في المصاب باحتشاء عضلة قلبية قديم . ويجب عدم إجراء أي عمل جراحي انتقائي للمصابين بخناق صدر غير مستقر إلا بعد أن يستقر الخناق ، وهنا يفضل إجراء تصوير الشرايين الإكليلية وتطبيق المعالجة المناسبة قبل العمل ا لجراحي . ويعد استرخاء القلب الاحتقاني غير المعاوض من الأخطار الأساسية في العمل الجراحي ويجب معالجته جيداً قبل العمل الجراحي غير القلبي . ويفضل إعطاء الديجتال للمصابين باسترخاء قلب احتقاني أو لانظميات أذينية سريعة قبل العمل الجراحي . قد يحتاج المصاب بإحصار قلب ذي الأعراض ، لوضع ناظم قلبي وقائي قبل العمل الجراحي ، وغالباً ما لا يحتاج المصاب بإحصار الحزمتين المزمن ، أو بالنوع I من إحصار القلب الأذيني البطني من الدرجة الثانية إلى وضع ناظم قلبي وقائي قبل التخدير . ويجب معالجة اللانظميات السريعة الأذينية أو البطينية المتكررة أو المحدثة للأعراض قبل العمل الجراحي . يتحمل المصابون بمرض قلبي صمامي العمل الجراحي تبعاً لحالتهم الوظيفية فهنالك خطر كبير في إجراء العمل الجراحي للمصابين بتضيق أبهري أو تاجي شديدين ويجب معالجة استرخاء القلب وإعادته إلى المعاوضة قبل العمل الجراحي . ويجب إجراء المعالجة الجراحية المناسبة للآفات الصمامية قبل إجراء العمليات الجراحية الانتقائية اللا قلبية . يجب إعطاء المعالجة الواقية من التهاب الشغاف للمصابين بأمراض قلبية صمامية أو لمن زرعت لهم صمامات صنعية إذا كان ذلك مناسباً . يمكن إيقاف مضادات التخثر مؤقتاً قبل العمل الجراحي وبعد بقليل لمن زرعت لهم صمامات صنعية للوقاية من المضاعفات النزفية. لا يغير من خطر العمل الجراحي وجود ارتفاع ضغط شرياني خفيف إلى متوسط ، ويجب ضبط ارتفاع الضغط الشديد قبل العمل الجراحي إذ قد يؤدي ذلك إلى تفاقم استرخاء القلب وخناق الصدر. يزداد خطر العمل الجراحي اللاقلبي عند المصابين بآفات قلبية خلقية تبعاً لعجزهم الوظيفي. يزداد خطر النزف نتيجة اضطراب التخثر ونقص الصفيحات الدموية في المصابين بالأمراض القلبية الخلقية المزرقة ، ويكون تحملهم لانحفاض الضغط أو نقص الأكسجين سيئاً ، ويجب إعطاء المعالجة المناسبة الواقية من حدوث التهاب الشغاف . يوجد خطر من حدوث الصمة العجائبية عند المصايين بتحويلة من الأيمن إلى الأيسر. وبالإضافة إلى تقييم الحالة القلبية وتحسين وظيفتها، يجب تقييم حالة المريض الصحية العامة وتحسينها ، ومن المهم جداً تقييم الوظيفة الرئوية ، وقد يخفف من خطر العمل الجراحي إيقاف التدخين ومعالجة التهاب القصبات المزمن . المرض القلبي والحمل تحدث أثناء الحمل تغيرات شديدة في الفيزيولوجية الدورانية الطبيعية ، إذ يزداد نتاج القلب في نهاية الثلث الأول من الحمل ويصل إلى ذروته ( زيادة 30 إلى 50 بالمائة ) في الأسبوع العشرين إلى الرابع والعشرين ويبقى كذلك حتى الولادة . وتحدث زيادة في حجم القذفة الواحدة وسرعة القلب وحجم الدم ( 40 - 50 بالمائة ) ونقص في الضغط الشرياني الجهازي ونقص المقـاومة المحيطية الجهازية والرئوية . يزداد استهلاك الأكسجين وعدد مرات التنفس بالدقيقة ، وقد يكون طبيعياً أن نجد في الحمل الطبيعي حدوث سرعة التعب ونقص تحمل الجهد والزلة التنفسية والوذمة المحيطية وسماع صوت ثالث في القمة ونفخة في منتصف الانقباض . قد يؤدي الضغط الميكانيكي للرحم الحامل على الوريد الأجوف السفلي إلى نقص العود الوريدي واتحفاض نتاج القلب ، ويمكن للتغيرات الهيمودينمية الحادثة في الحمل أن تفاقم أي مرض قلبي سابق . يُعَدُّ التضيق التاجي أكثر إصابات القلب الصمامية شيوعاً في النساء الصغيرات . يتفاقم التضيق التاجي نتيجة زيادة نتاج القلب وسرعته أثناء الحمل . يزداد خطر حدوث استرخاء القلب بتقدم الحمل . ويزيد الحمل من خطر بعض المضاعفات كالرجفان الأذيني والصمات والتهاب الشغـاف ، ولكن يمكن عادة تدبير هذه الحالات بحذر علاجيـاً خلال مدة الحمل بأقل المضاعفات . قد يزيد استرخاء القلب الأيمن من الوذمة المحيطية ومن الركودة الوريدية ومن خطر الصمة الرئوية. قد تحتاج المصابات بتضيق تاجي أو أبهري شديدين إلى إصلاح جراحي لهذه الصمامات قبل السماح لهن بالحمل. يؤدي العمل الجراحي القلبي لزيادة الخطر على الحامل وجنينها عند إجرائه أثناء الحمل . ويجب الأخذ بالاعتبار عند الحاجة لزرع صمام أن يكون حيوياً لا صنعياً لتجنب إعطاء مضادات التخثر . يجتاز الوارفارين warfarin المشيمة بينما لا يجتازها الهيبارين . وقد يؤدي الوارفارين إلى تشوهات جنينية عند إعطائه في الثلـث الأول من الحمل ، ولا يزال هنالك جدل حول أفضلية استعمال الهيبارين أو الوارفارين في مراحل الحمل المختلفة ، ولكن يجب استبدال الوارفارين بالهيبارين في الأسبوعن أو الثلاثة أسابيع الأخيرة من الحمل ، ويجب إيقاف الهيبارين وإعطاء سلفات البروتامين إذا لزم الأمر عند بدء المخاض ، يجب أن لا ترضع المريضة التي تتناول الوارفارين طفلها ، إذ أنه يطرح مع الحليب . ويجب تطبيق المعالجة الواقية من التهاب الشغاف عند وجود صمامات صنعية . لقد أصبحت البقيا إلى سن الإنجاب مألوفة عند المصابات بأمراض قلبية خلقية وذلك بعد انتشار المعالجاث الجراحية . أما خطر الحمل بعد المعالجة الجراحية لأمراض القلب الخلقية فيعتمد على كون الإصلاح تاماً أو غير تام وعلى وجود إصابات باقية كسوء وظيفة البطين الأيسر أو ارتفاع الضغط الرئوي . أما المصابات بآفات خلقية غير مختلطة كالفتحة بين الأذينتين الثانوية فيتحملن الحمل دون أي عقابيل . قد يصعب استمرار الحمل إلى نهايته في المصابات بآفات قلبية ولادية مزرقة ( غير مصححة )، مثل رباعي فاللو Tetralogy of Fallot ، وغالباً ما يكون وزن الجنين منخفضاً . وقد تسوء الهيمودينمية القلبية بزيادة التحويلة من الأيمن إلى الأيسر وبذا يزداد الزراق عند الأم الذي يزيد الخطر على كل من الأم والجنين . أما في المصابات بانسداد شديد في الأوعية الرئوية ( كمتـلازمة إيزنمنغر ) فلا تسمح المقاومة الوعائية إلا باحتياطي دوراني قليل ، ولا يمكن تحمل التغيرات في المقاومة الوعائية المحيطة أو في نتاج القلب أو في حجم الدم وخاصة أثناء المخاض وفي النفاس . كما يؤدي تضيق الأبهر الشديد إلى نقص في الاحتياطي القلبي ويزداد خطر الغشي الجهدي أثناء الحمل . يزداد خطر تسلخ الأبهر زيادة شديدة في الحمل كما يزداد خطر تسلخ الأبهر أثناء الحمل في المصابات بتضيق برزخ الأبهر . ويكون خطر الحمل شديداً في المصابات باعتلال عضلة قلبية ما حول الحمل مع ضخامة قلبية مستمرة . ترتبط الاختلاطات والوفيات الحادثة للأم وجنينها ارتباطاً وثيقاً بالتصنيف الوظيفي . ويجب أن تكون المعالجة دقيقة ودائمة طوال فترة الحمل ، فيجب معالجة استرخاء القلب بإنقاص الفعالية وإنقاص المتناول من الملح وإعطاء الديجتال والمدرات . أما إذا عَنَّد استرخاء القلب على المعالجة الدوائية فيجب هنا إنهاء الحمل . قد تحتاج المصابات باسترخاء القلب للمراقبة في المستشفى في أسابيع الحمل الأخيرة . تعالج اللانظميات الخطرة بالمعالجات المعتادة ، ويجب تجنب إجراء صورة صدر شعاعية أو قثطرة أجواف القلب ما أمكن ذلك لخطر الإشعاع على الجنين ويجب إزالة كافة العوامل التي تفاقم من اسـترخاء القلب . يجب أن تكون الولادة مهبلية طبيعية وبوقتها لأكثر المصابات بمرض قلبي ، ولكن قد يكون من الضروري إجراء العملية القيصرية في حالات منتقاة عند وجود أعراض شديدة انتهت بعون الله ترقبوا موسوعة أمراض الغدد الصم ENDOCRINE DISEASE |
انتهت بحمده تعالى
بس دكتور خالد ممكن تعدل العنوان بدل أعراضه أمراضه اذا سمحت |
اقتباس:
الحمد لله قرأتها كلها بس شكلى هركب نظاره ههههههههههه موضوع مميز ورائع جزاكى الله كل خير ان شاء الله بغير العنوان وبضيف الموضوع لقائمه الموضوعات المميزه شكرا على مجهودك الرائع فى الموضوع ودوما فى انتظار تميزك وتقدمك تحياتى |
| الساعة الآن 04:49 PM. |
Powered by vBulletin® Version 3.8.11
Copyright ©2000 - 2024, Jelsoft Enterprises Ltd.
SEO by vBSEO 3.3.0 ©2009, Crawlability, Inc.
شبكة ليلاس الثقافية