القرحة السكرية والعرج المتقطع لدى المرضى السكريين

23-12-09, 12:29 PM

المشاركة رقم: 1

المعلومات
الكاتب:	نور
اللقب:	عضو راقي

البيانات
التسجيل:	May 2007
العضوية:	29773
المشاركات:	8,704
الجنس	أنثى
معدل التقييم:
نقاط التقييم:	5206

االدولة

مدونتي

الإتصالات
الحالة:
وسائل الإتصال:

المنتدى : المنتدى الطبي - Medical Forum

القرحة السكرية والعرج المتقطع لدى المرضى السكريين

القرحة السكرية والعرج المتقطع لدى المرضى السكريين

د. عاصم قبطان
كلية الطب البشري ، جامعة دمشق
قسم الجراحة .
الملخص :
في الولايات المتحدة الأمريكية يوجد ما لا يقل عن 19 مليون مصاب بالداء السكري و يزداد هذا العدد في كل عام بحوالي 800000 مريض جديد ، و يتوقع أن تظهر لدى 15% من هؤلاء قرحات سكرية ،و يقدر أن 70% من بتور الأطراف السفلية تعود في مسبباتها إلى الداء السكري ، كما يبدو أن أكثر من نصف هذه البتور يمكن منعها ، حيث أن معظم البتور السكرية تسبقها عادةً القرحة السكرية و أن الركن الأساسي في تشكل هذه القرحات يعود إلى الاعتلال العصبي السكري ، تشوهات الأقدام ، الرضوض القدمية الصغيرة ، و أمراض نقص التروية الدموية المحيطية.

إن مرض القدم السكرية يؤدي لمعاناة كبيرة و ضعف في وظيفة القدم إضافةً إلى تدهور اقتصادي في حياة المريض لارتفاع كلفة المعالجة و لتحول المريض إلى عاطل عن العمل .
لقد دلت الدراسات في السنوات الأخيرة على تقدم أسلوب معالجة الأقدام السكرية و انخفاض نسبة اللجوء للبتور ( بتر الأطراف ) في بعض المناطق من العالم يعود إلى مراجعة المريض بالداء السكري الباكرة للطبيب المهتم بمعالجة الأقدام السكرية و بذلك أصبح من الممكن إجراء البتور الموضعية على مستوى الأصابع بدلاً من البتور العالية على مستوى تحت أو فوق الركبة .
و يلاحظ أن التطور في وسائل التدبير لتقرحات الأقدام السكرية يعود إلى توفر إمكانيات المعالجة الحديثة و الإفادة من استعمال عامل النمو ، بدائل الجلد ، و معالجة الجروح بالضغط السلبي (Negative pressure wound therapy ) ، المعالجة بخيمة الأوكسيجين ، و المعالجة بخيمة الأوزون ، إضافة للثورة في عالم مـحرضات التئام الجروح .
و في وضعنا الراهن فإنه لا بد من التأكيد على الأساسيات السريرية في دراسة مرضى الأقدام السكرية و خصوصاً تحري مستوى التروية الدموية و تحري التبدلات الحسية العصبية لدى المرضى السكريين ، و لا بد من تثقيف المرضى السكريين و تحذيرهم من استعمال الأحذية الضيقة التي غالباً ما تكون العامل الأساس في حدوث القرحات السكرية ، و بالمقابل فإن استعمال الأحذية الصحيحة يشكل وسيلة سهلةً و عملية تساعد على تخفيف الإحتكاك و الضغط الموضعي و بالتالي منع حدوث القرحات السكرية .

قرحة سكرية تحت رأس المشط الثاني في القدم

رسالتنا منذ البداية للمرضى السكريين و الأطباء المعالجين هي افحص القدم و اجعل فحص الحذاء أيضاً جزءاً مهماً من تقييمك لحالة المريض السكري . و لا بد من تصوير عظام القدم شعاعياً و عدم التهاون في تحري وجود إصابة عظمية ، حيث أن 66% من القرحات السكرية تكون مترافقة بإصابة عظمية أي ذات العظم و النقي ، و تدل القراءات العديدة للدراسات العالمية على أن عوامل الخطورة تتضمن الإصابة بذات العظم و النقي ، و استمرار وجود القرحة السكرية لفترة تتجاوز الـ 60 يوماً ، و الإصابة بنقص التروية المحيطية ، و وجود قصة سابقة لبتر بسبب السكري أو جروح أو قروح في القدم

تموت في الجلد يعلو المفصل السلامي المشطي الأول المرحلة السابقة لتشكل القرحة السكرية

لذلك فإن إدراك عوامل الخطورة المذكورة و استعمال الطرق السريرية البسيطة في فحص المرضى ، يجب أن تزيد في مستوى الشك لدى الطبيب المعالج بوجود إصابة عظمية التهابية ، خاصةً و أن عدم تشخيص الإصابة العظمية أو التأخر في تشخيصها يؤدي إلى إزمان القرحات السكرية و يفوت الفرصة لشفائها .
و أخيراً فإن خزعة العظم قد تعطي الجواب القطعي و الموجه لاسلوب تدبير هؤلاء المرضى .
تساهم أمراض الشرايين المحيطية في اختلاطات الداء السكري و قد تؤدي للموت ، والداء الشرياني التصلبي لدى السكريين هو نفسه لدى غير السكريين ، و لدى المرضى السكريين فإن الشرايين المصابة هي المتوضعة ما بين الركبة و عنق القدم وهي لا تصيب شرايين القدم في معظم الحالات .و من أهم أعراض أمراض الشرايين المحيطية لدى المرضى السكريين ، العرج المتقطع الذي يعرف بأنه الألم الذي يحدث أثناء المشي و الذي يتراجع أو يتوقف بالراحة ،و هنا تكمن العلاقة التبادلية إذ يعتبر الداء السكري أحد أهم العوامل الخطرة التي تساعد على تفاقم الإصابات الوعائية المحيطية و يبدو أن الإصابة الوعائية المحيطية لدى المرضى السكريين تختار النهايات الشريانية البعيدة و الشرايين الدقيقة و غالباً ما تنتهي بالغانغرين ( الغرغرينا )الذي قد تصل بالطرف لحالة البتر .

غانغرين ( غرغرينا ) في القدم اليمنى لمريض مصاب بالداء السكري و نقص التروية الدموية

بناءً على ذلك فإن التشخيص الباكر للإصابات الوعائية المحيطية سيقود إلى خفض نسبة الاختلاطات الوعائية و التي يمكن أن تنتـهي ببتـر الطرف لدى العديد من المرضى .
و يمكن القول بأن معالجة العرج المتقطع لدى المرضى السكريين ممكنة فيما إذا تمكن المريض من إجراء تعديل في اسلوب حياته مع ممارسة رياضة معقولة و رعاية طبية متوازنة و نادراً ما يحتاج الأمر إلى إجراء بعض الـمجازات الوعائية ( زرع الشرايين ) أو استعمال البالون لتوسيع الشرايين المتضيقة التي يجريها جراحي الأوعية.
إن عدم كفاية الجريان الدموي عند السكريين تؤدي إلى شكلين من الأعراض العرج المتقطع و في الحالات المتقدمة يحدث الألم أثناء الراحة و هناك أعراض و علامات أخرى منها برودة الأقدام و شحوب القدم عند رفع الطرف للأعلى و حدوث إضطرابات اغتذائية تنكسية في القدمين ( قرحات سكرية) و هذه الحالات يمكن أن تترافق مع الاعتلال العصبي السكري الذي يتظاهر بحس الخدر و التنميل في الأقدام و يمكن أن تصل بالمريض إلى بتر الطرف أيضاً .
و هكذا فإن معالجة القرحات الناتجة عن نقص التروية الحادة تحتاج للبقاء في المستشفى و يمكن أن تنتهي أيضاً بفقد الطرف في الحالات المتقدمة عندما يتأخر العلاج .
يتظاهر العرج المتقطع بألم مزعج في عضلات الساق أثناء المشي بعد قطع مسافة معينة تختلف من مريض لآخر بحسب شدة الإصابة بنقص التروية الدموية المحيطية و يختفي هذا الألم تماماً بعد عدة دقائق من الراحة ، و يتظاهر هذا الألم غالباً في منطقة الربلة ( بطة الساق ) و يمكن حدوث هذا الألم في القدم و أحياناً في الإلية و الفخذ و ذلك حسب مستوى الإصابة الوعائية التشريحي ، و يتكرر حدوث أعراض العرج المتقطع بمعاودة المريض للمشي مرةً ثانية . و يعتبر العرج المتقطع من أشيع الأعراض الوعائية علماً بأن ثلثي مرضى نقص التروية المحيطية السكريين قد لا يشعرون بهذا الألم بسبب إصابتهم بالإعتلال العصبي السكري ( التهاب الأعصاب السكري ) المرافق.
تحدث الإصابة بأمراض نقص التروية الدموية الوعائية المحيطية لدى السكريين بنسبة ثلاثة أضعاف نسبة الحدوث لدى غير السكريين ، و كما أشرنا فإن ترافق وجود الإعتلال الوعائي السكري مع الإعتلال العصبي السكري قد يؤدي إلى غياب أعراض نقص التروية المحيطية و بالتالي تأخر تشخيص الحالة الوعائية لدى السكريين مما يؤدي لتفاقم هذه الحالة و ظهور قرحات الأقدام الوعائية السكرية و أحيانا الغانغرين الذي يجعل البتر الوعائي قدراً لا بد منه .
و لذلك يتوجب على الطبيب تحري وجود أي علامة توحي بوجود إصابة وعائية محيطية أو مركزية لدى زيارة المريض السكري للعيادة ، ذلك لأن الإصابات الوعائية لدى السكريين ترفع من نسبة الوفاة الناجـمة عن الإصابات الوعائية الدماغية و نقص التروية الإكليلية ( نقص التروية في الشرايين المغذية للقلب ) ، و هذا يؤكد أيضاً ضرورة فحص المرضى السكريين وعائياً بشكل دوري مرةً كل ستة أشهر أو كل سنة على الأقل سواءُ كانوا عرضيين ( لديهم شكوى ) أم لا و لا بد من إجراء هذه الدراسة الوعائية في العيادات الوعائية و لدى اختصاصي الأوعية الدموية المحيطية .
يتوجب على المرضى المصابين بالداء السكري فحص النبض في القدمين ( نبض الشريان الظنبوبي الخلفي و نبض شريان ظهر القدم ) دائماً ، و تحري وجود أية تغيرات أو تسـمكات في جلد القدمين أو وجود قرحات أو تبدلات لونية في جلد القدمين خصوصاً في المناطق المفصلية لأصابع القدمين في وجهها العلوي التي تدل على وجود مناطق احتكاك مع جلد الحذاء خاصة الأحذية الضيقة و التي تؤدي إلى حدوث خلوع تدريجية في مفاصل أصابع القدمين و قد تترافق بوجود قرحات الضغط ( الخشكريشات ) ، إن إجراء هذه الفحوص بشكلٍ متكرر يسرع في كشف الإصابات الوعائية بشكل باكر لدى السكريين و قبل حدوث الإختلاطات الخطرة .

تدل الدراسات السريرية على أن 10% من مرضى العرج المتقطع ستتطور أعراضهم إلى نقص تروية حاد و أن 2% من مجموع المرضى الوعائيين العرضيين الذين يشكون من أعراض العرج المتقطع سيحتاجون إلى إجراء بتر الطرف على أن المرضى السكريين هم الأكثر تعرضاً لتطور حالات نقص التروية لديهم.
لقد أظهرت الدراسات الاسكندينافية أن نسبة 40% من حالات نقص التروية الدموية لدى السكريين تطورت إلى البتر خلال ستة سنوات من بدء الإصابة،في حين أن 15% من غير السكريين من المرضى الوعائيين المصابين بالتصلب الشرياني ( قساوة الشرايين أو نشفان العروق بالعامية ) احتاجوا للبتر.
تقدر نسبة حدوث العرج المتقطع بــ 4.5% لدى العامة ما بين سن الـ 55 – 74 و تزداد هذه النسبة مع تقدم العمر و تتساوى ما بين الجنسين و هذا يؤدي إلى زيادة نسبة تشخيص أمراض نقص التروية في الأوعية المحيطية و أعراض العرج المتقطع في مـجتمعات الأعمار المتقدمة . و يبدو أن المرضى السكريين يظهرون أعراض أمراض نقص التروية في الشرايين المحيطية في أعمار باكرة بالمقارنة مع المرضى غير السكريين و تحدث لديهم أعراض حادة وهم أكثر تعرضاً لإجراء البتور في الأطراف السفلية ، و غالباً ما يحدث لديهم قرحات الأقدام السكرية أو الغانغرين ، و حتى في حالات نقص التروية الأولية المخففة فإن حدوث العرج المتقطع ينذر بوجود مشكلة نقص تروية وعائية محيطية قد تترافق بإصابات قلبية و عصبية و تزيد في نسبة التعرض للوفاة.
و نؤكد على المرضى السكريين الذين يشكون من أعراض العرج المتقطع و نشجعهم على العناية بأقدامهم ، حيث أن معظم العامة يعتقدون أن العرج المتقطع هو حالة طبيعية و شرُ لا بد منه مرتبط بالهرم و تقدم العمر و من الصعب إجراء أي شيء مفيد له ، و بنفس الوقت لا يقبل تأخر الأطباء و العاملين في العناية بالأقدام ، و الممرضات في اكتشاف أهـمية العرج المتقطع كمشعر هام يشير إلى الإصابة بنقص التروية و تصلب الشرايين .

تشخيص أمراض نقص التروية الدموية في الشرايين المحيطية لدى المرضى السكريين

يعتبر التشخيص الباكر و تحويل المريض الذي يشكو من العرج المتقطع عاملاً هاماً جدا ًلمنع تطور حالات نقص التروية المحيطية و إنقاص خطورة حدوث الوفاة من الإصابات القلبية الوعائية و نقص التروية الإكليلية .
و قد يكون من الصعب التمييز ما بين الألم الناجم عن الاعتلال العصبي السكري و الاعتلال الوعائي السكري ، و لا بد من أخذ قصة مرضية دقيقة و فحص سريري دقيق للوصول إلى تطبيق المعالجة النوعية ، و كخطوة أولى لا بد من جس نبض الشرايين في القدم و غالباً ما يؤدي لاكتشاف ضعف في نبض الشرايين المحيطية أو غياب النبض لدى المرضى المصابين بأمراض الشرايين المحيطية حتى في حالة غياب عرض العرج المتقطع .
ينبغي التأكد من جس النبض في الشرايين المحيطية (شريان ظهر القدم ،و الشريان الظنبوبي الخلفي
لا بد من مقارنة الضغط الشرياني المقاس في العضد و الضغط الشرياني في عنق القدم و إذا كان الضغط الشرياني في عنق القدم أقل من الضغط الشرياني في العضد فإن هذا يشكل دليل قاطع على وجود نقص تروية في شرايين الأطراف السفلية ، و لا بد من لفت النظر إلى أن تفسير معنى هذه القياسات هو حكرٌ على الأخصائي بالأوعية الدموية حصراً لأنه الوحيد القادر على اكتشاف حدوث التكلس الشرياني المحيطي التالي للتصلب الشرياني و الذي يُفقد جدر الأوعية مرونتها و قابليتها للإنضغاط بكم جهاز الضغط الشرياني مما يؤدي لحدوث قراءة كاذبة و مرتفعة جداً في عنق القدم حيث يبدو و كأنه أعلى من الضغط في الشريان العضدي

قياس الضغط الشرياني في الشريان الظنبوبي الخلـفي

و في هذه الحالة لا بد من دراسة مثل هؤلاء المرضى بإجراء فحوص بديلة كقياس الضغط الشرياني في ابهام القدم باعتبار أن شرايين الإبهام الدقيقة أقل تعرضاً للتكلس منها في الشرايين الأكبر مما يجعل قياس الضغط الشرياني فيها أقرب للحقيقة ، كما يمكن استعمال قياس اشباع الاكسجين TC PO2 لتشخيص الداء الشرياني المحيطي و إن قياس ضغط أقل من 30 ملم زئبقي يعتبر مشعر غير طبيعي ، كما يلاحظ بأن المريض المصاب بانسدادات وعائية لديه انخفاض في اشباع الأكسجين بالمقارنة مع الطبيعي و تفيد هذه الطريقة في تقييم إمكانية شفاء القرحات السكرية و التئام جروح البتور .

إحالة مرضى العرج المتقطع إلى العيادة الوعائية

في حال اكتشاف ضعف أو غياب في النبض المحيطي يتوجب تحويل المريض إلى عيادة وعائية ، و ينطبق ذلك على المرضى الذين يشكون من علامات نقص تروية حاد في الأطراف مثل الم أثناء الراحة و الغانغرين و تقرحات الأقدام .

تدبير العرج المتقطع

العرج المتقطع حالة مضنية للمرضى السكريين ، و هدف المعالجة هو تحسين الحالة الوظيفية و ذلك بتخفيف شدة الأعراض و زيادة مسافة العرج المتقطع بدون ألم ، و تحسين نوعية الحياة ، و تخفيض الأخطار القلبية الوعائية و تأخير و إعاقة تطور المرض لمنع الوصول إلى البتر و تخفيض الحاجة لإجراءات إعادة التروية .
و هذه الأهداف يمكن تحقيقها عبر المعالجة الطبية الجيدة و مجموعة من الإجراءات تتضمن
1. تطوير طريقة الحياة .
2. معالجة الأخطار القلبية الوعائية .
3. تحسين مسافة العرج المتقطع.
و عندما تطبق المعالجة الطبية الجيدة و لفترة تتراوح ما بين 3-6 أشهر و في حالة فشلها فإن المعالجات التداخلية مثل الشبكات الوعائية و الجراحة الوعائية تصبح مستطبة .

تطوير طريقة الحياة

يعتبر تشجيع المريض على المشي لتجاوز مسافة العرج المتقطع مع تحمل الألم حجر الزاوية في تدبير و معالجة العرج المتقطع ،و يشكل إيقاف التدخين خط الدفاع الثاني.
و بالارتكاز على المعطيات الحالية ، فإن برنامج التمارين المؤثر يتضمن المشي لفترات تصل إلى مدة ساعة ثلاث مرات في الأسبوع حيث يشجع المريض على المشي لمرحلة تصل إلى بداية حدوث الألم الشديد و ينصح بذلك باستعمال جهاز البساط المتحرك تحت المراقبة ثم يتوقف حتى زوال الألم ثم العودة للمشي ثانية حتى الوصول للألم مرةً أخرى.
و تحدث هذه التمارين تحسناً ملموساً في العرج المتقطع لدى المرضى الذين ينفذون التعليمات بشكل جيد. و لسوء الحظ فإن هناك مجموعة قليلة من المرضى الذين يتمكنون من متابعة هذه التمارين.

خطة المعالجة لتخفيض الخطورة القلبية الوعائية

يؤدي إعطاء مضادات الصفيحات كالأسبرين و الدايبيريدامول و الكلوبيدوجريل و الأدوية الخافضة للشحوم بالإضافة إلى الحمية الغذائية الحقيقية و القاسية ( تجنب تناول الأغذية السكرية و النشوية ) ، و الأدوية الخافضة للضغط الشرياني إلى إنقاص خطورة الجوادث الوعائية و قد ثبتت فائدنها في تخفيض نسبة حدوث الوفيات لدى مرضى العرج المتقطع بنسبة تقرب من 25%

مجازة مئبضية ظنبوبية خلفية لإعادة التروية الدموية للقدم

المعالجات التداخلية

و هناك دور لتدبير مرضى العرج المتقطع و القرحات السكرية من خلال توسيع الشرايين و وضع الشبكات الوعائية المجازات الوعائية و تستطب هذه المعالجات عندما تثبت عدم جدوى المعالجة المحافظة في ضبط الأعراض و في حال ظهور القرحات السكرية و حالات نقص التروية الحادة و الغانغرين و اختصاصي الأوعية هو الذي يستطيع دراسة المريض السكري و تقديم العون المناسب و في الوقت المناسب .

الخلاصة

من الأهمية بمكان التشخيص الباكرلمرضى نقص التروية الشريانية المحيطية لدى السكريين و قبل ظهور القرحات السكرية و العرج المتقطع لأن خطورة الوفاة تصبح عالية عندما تقترن الإصابة بنقص التروية الإكليلية .و بالرغم من أن العرج المتقطع هو العرض الشائع لنقص التروية المحيطية إلا أن نقص التروية المحيطية قد يتظاهر بظهور القرحات السكرية دون المرور بعرض العرج المتقطع و يمكن تفسير ذلك بترافق حدوث الإعتلال العصبي السكري ( التهاب الأعصاب السكري ) مع نقص التروية المحيطية .
و رسالتنا أنه لا بد من فحص الأقدام لدى السكريين وعائياً بشكلٍ روتيني دون انتظار ظهور أعراض نقص التروية المحيطية.

24-12-09, 02:53 AM

المشاركة رقم: 2

المعلومات
الكاتب:	نجمة بعيده
اللقب:	ليلاس متالق

البيانات
التسجيل:	May 2008
العضوية:	73653
المشاركات:	2,205
الجنس	أنثى
معدل التقييم:
نقاط التقييم:	18

االدولة

مدونتي

الإتصالات
الحالة:
وسائل الإتصال:

كاتب الموضوع : نور المنتدى : المنتدى الطبي - Medical Forum

يمه الصور تخوف الله يشفيهم

24-12-09, 03:15 PM

المشاركة رقم: 3

المعلومات
الكاتب:	عذاري
اللقب:	ليلاس متالق

البيانات
التسجيل:	Aug 2006
العضوية:	10921
المشاركات:	9,229
الجنس	أنثى
معدل التقييم:
نقاط التقييم:	1280

االدولة

مدونتي

الإتصالات
الحالة:
وسائل الإتصال:

كاتب الموضوع : نور المنتدى : المنتدى الطبي - Medical Forum

شكرا على الموضوع المميز
جزاكي الله خيرا

د. عاصم قبطان كلية الطب البشري ، جامعة دمشق قسم الجراحة . الملخص : في الولايات المتحدة الأمريكية يوجد ما لا يقل عن 19 مليون مصاب بالداء السكري و