منتديات ليلاس - أمراض الغدد الصم ( موسوعة )

منتديات ليلاس (https://www.liilas.com/vb3/)

- المنتدى الطبي - Medical Forum (https://www.liilas.com/vb3/f12/)

- - أمراض الغدد الصم ( موسوعة ) (https://www.liilas.com/vb3/t136007.html)

الغدة الدرقية
THE THYROID GLAND

ـ مقدمة:

يعمل محور الدرقية على تنظيم الاستقلاب. إن مرض الدرقية بأشكاله المختلفة شائع الحدوث ويصيب حوالي 5% من السكان ويكون بشكل غالب عند النساء.

التشريح الوظيفي والفيزيولوجيا والاستقصاءات
FUNCTIONAL ANATOMY, PHYSIOLOGY AND INVESTIGATIONS

يظهر (الشكل 3) فيزيولوجيا الدرقية،

تركيب وإفراز هرمون الدرقية وأماكن التثبيط بواسطة الأدوية المضادة للدرقية.
إن أماكن عمل الأدوية المضادة للدرقية هي كالآتي:
1. بيركلورات البوتاسيوم
2 و 3. الكاربيمازول والبروبيل تيوراسيل
4. الليثيوم، اليود
5. اليود
6. البروبيل تيوراسيل

(Tg= الغلوبولين الدرقي، MIT= التيروزين أحادي اليود، DIT= التيروزين ثنائي اليود، TRH= الهرمون المحرر لموجهة الدرقية، TRAb= أضداد مستقبل TSH توجد عند مرضى داء غريفز).

الشكل 3

http://www.liillas.com/up3//uploads/...3aa9849227.jpg

تصنيف أمراض الدرقية.

الأولي
الثانوي

زيادة الهرمون:
- داء غريفز.

- الدراق متعدد العقيدات.

- الورم الغدي.

- التهاب الدرقية تحت الحاد.
الورم المفرز للـ TSH في النخامية.

عوز الهرمون:
- التهاب الدرقية لهاشيموتو.

- قصور الدرقية الضموري.
قصور النخامية.

فرط التحسس للهرمون:

المقاومة للهرمون:
- متلازمة المقاومة لهرمون الدرقية.

- عوز 5-مونودي أيوديناز (5-نازعة اليود الأحادي).

الأورام غير الوظيفية:
- السرطانة المتمايزة.

- السرطانة اللبية.

- اللمفوما.

تفرز الغدة الدرقية التيروكسين (T4) بشكل غالب وكميات قليلة من ثلاثي يودوالتيرونين (T3) فقط، ويتم تقريباً إنتاج 85% من T3 عن طريق إزالة اليود الأحادي Monodeiodination من T4 في نسج أخرى مثل الكبد والعضلات والكلية.

لا يكون T4 فعالاً على الأرجح استقلابياً حتى يتحول إلى T3 ولذلك يمكن اعتباره طليعة هرمون.
يجول T3 و T4 في البلازما مرتبطين بشكل كامل تقريباً (أكثر من 99.9%) مع البروتينات الناقلة وبشكل رئيسي الغلوبولين الرابط للتيروكسين (TBG).

إن جزءاً صغيراً من الهرمون الحر أو غير المرتبط هو الذي ينتشر إلى النسج ويعطي تأثيره الاستقلابي.
يمكن قياس التركيز الإجمالي لـT3 و T4 أو تركيز T3 و T4 الحرين في البلازما، لكن فائدة قياسات الهرمون الحر تكمن في كونه لا يتأثر بتبدلات تركيز البروتينات الرابطة، فمثلاً ترتفع مستويات TBG أثناء الحمل وقد يرتفع T3 و T4 الإجماليين لكن مستويات هرمون الدرقية الحر تكون سوية.

يتم تنبيه إنتاج T3 و T4 في الدرقية بواسطة موجهة الدرقية Thyrotrophin (الهرمون المنبه للدرقية - TSH) وهو بروتين سكري يتحرر من الخلايا المفرزة لموجهة الدرقية في النخامية الأمامية (خلايا Thyrotroph) استجابة لببتيد ثلاثي وطائي هو الهرمون المحرر للموجهة الدرقية TRH، يمكن إظهار وجود نظم يومي Circadian rhythm لإفراز TSH وتكون الذروة في الساعة 10.00 والحضيض في الساعة 11.00 لكن التبدل صغير ولا يؤثر على توقيت سحب الدم عند تقييم الوظيفة الدرقية.

هناك تلقيم راجع سلبي لهرمونات الدرق على الخلايا المفرزة لموجهة الدرقية كما هو الحال في فرط الدرقية حيث يؤدي ارتفاع تراكيز T3 و T4 في البلازما إلى تثبيط إفراز TSH، كذلك في قصور الدرقية الناجم عن مرض في الغدة الدرقية حيث يترافق انخفاض T3 و T4 مع ارتفاع مستويات TSH الجائلة.

إن النخامية الأمامية حساسة جداً للتغيرات الصغيرة في مستويات الهرمون الدرقي ضمن المجال السوي. ورغم أن المجال المرجعي لـT4 الإجمالي هو 60-150 نانومول/ل فإن ارتفاعاً أو انخفاضاً بمقدار 20 نانومول/ل عند شخص مستوى الهرمون الاعتيادي لديه 100 نانومول/ل سيترافق من جهة مع مستويات TSH غير قابلة للكشف ومن جهة أخرى مع ارتفاع TSH.

إن اجتماع T3 و T4 السويين مع تثبيط أو ارتفاع TSH يدعى بفرط الدرقية تحت السريري Subclinical وقصور الدرقية تحت السريري على الترتيب

أنماط نتائج اختبارات وظيفة الدرقية عند المرضى المصابين بمرض درقي.

نمط المرض
T4
T3
TSH

فرط الدرقية التقليدي

(95% من الحالات).
مرتفع
مرتفع
غير قابل للكشف.

فرط الدرقية الناجم عن T3

(5% من الحالات).
سوي 1
مرتفع
غير قابل للشكف.

فرط الدرقية تحت السريري.
سوي1
سوي1
غير قابل للكشف

قصور الدرقية الأولي .
منخفض
لا يستطب2
مرتفع (أكثر من 20 ملي وحدة/ل عادة).

قصور الدرقية تحت السريري.
سوي3
لا يستطب2
مرتفع.

قصور الدرقية الثانوي، أي مرض في النخامية أو الوطاء.
منخفض
لا يستطب2
غير قابل للكشف عادة4.

المرض غير الدرقي.
مرتفع
منخفض أو سوي أو مرتفع5
غير قابل للكشف عادة

1. عادة في الجزء الأعلى من المجال المرجعي.
2. إن قياس T3 ليس مؤشراً حساساً لقصور الدرقية ويجب عدم طلبه.
3. عادة في الجزء الأدنى من المجال المرجعي.
4. قد يكون سوياً أو حتى مرتفعاً قليلاً بسبب إنتاج الأشكال المرتكسة مناعياً من TSH التي ليس لها أية فعالية بيولوجية.
5. يعتمد ذلك على جهاز المقايسة.

التظاهرات الرئيسية للمرض الدرقي
MAJOR MANIFESTATIONS OF THYROID DISEASE

ـ مقدمة:
إن التظاهرات الرئيسية للمرض الدرقي هي فرط الدرقية وقصور الدرقية والدُراق Goitre. ورغم أنه لا توجد مجموعة عمرية مستثناة فإن المرضى عادة من الإناث في منتصف العمر. وتصيب هذه الاضطرابات بمجموعها حوالي 5% من السكان.

إضافة لذلك فقد أدت إمكانية الوصول السريع للاختبارات الدقيقة لوظيفة الدرقية والميل الزائد لإجراء التحري عند أشخاص معينين (مثل الكهول والمرضى في المشافي) إلى التعرف على المرضى الذين لديهم نتائج شاذة وكانوا إما لا عرضيين أو كان لديهم شكاوى غير نوعية مثل التعب وزيادة الوزن.

فرط الدرقية
HYPERTHYROIDISM

A. السببيات:
يظهر (الجدول 6) أسباب فرط الدرقية. من الواضح أهمية كشف السبب من أجل وصف المعالجة المناسبة.

الجدول 6: أسباب فرط الدرقية وتواترها النسبي.

السبب
التواتر 1 (%)

داء غريفز
76

الدراق متعدد العقيدات
14

العقيدة الدرقية الوحيدة الوظيفية المستقلة
5

التهاب الدرقية:

تحت الحاد (دي كيرفان)2
3

بعد الوضع2
0.5

المحرض باليود:

الأدوية (مثل الأميودارون) 2
1

وسط التباين في التصوير الشعاعي2
-

برنامج الوقاية باليود2
-

المصدر خارج الدرق للهرمون الدرقي الزائد:

فرط الدرقية الصنعي2
0.2

السلعة المبيضية2
-

المحرض بـ TSH:

إفراز TSH غير الملائم من النخامية.
0.2

السرطانة المشيمائية والرحى العدارية
-

السرطانة الجريبية ± الانتقالات
0.1

1. في سلسلة من 2087 مريضاً راجعوا المشفى الملكي في أدنبرغ على مدى 10 سنوات.
2. يتميز بأن نتيجة اختبار قبط اليود المشع يمكن إهمالها.

يكون فرط الدرقية في أكثر من 90% من الحالات ناجماً عن داء غريفز أو الدراق متعدد العقيدات أو العقيدة الدرقية الوظيفية المستقلة (الورم الغدي السمي).

إن زيادة إفراز TSH النخامى (الذي قد يكون أو لا يكون ناشئاً عن ورم) والفعالية داخلية المنشأ المنبهة للدرقية التي تقوم بها موجهة الغدد التناسلية المشيميائية البشرية hCG عند المصابات بالرحى العدارية أو السرطانة المشيميائية Choriocarcinoma، والورم المسخي المبيضي الحاوي على نسيج درقي (السلعة المبيضية Struma ovarii) والسرطانة الانتقالية المتمايزة في الدرقية كل ذلك نادر جداً ولذلك من غير المحتمل مصادفة الحالات السابقة خارج نطاق ممارسة الأخصائي.

B. المظاهر السريرية:
يظهر (الجدول 7) المظاهر السريرية لفرط الدرقية. إن أشيع الأعراض هي فقد الوزن مع شهية طبيعية أو مزدادة وعدم تحمل الحرارة والخفقان والرعاش Tremor والهيوجية. ورغم أن التشخيص السريري يمكن أن يتم عادة، لكن من المهم تأكيد الانطباع السريري بطريقة كيميائية حيوية بإجراء أكثر من اختبار واحد من اختبارات الوظيفة الدرقية نظراً لإمكانية الحاجة للمعالجة الطبية المديدة أو المعالجة المخربة Destructive.

الجدول 7: المظاهر السريرية لفرط الدرقية.

الدراق:

· منتشر مع أو دون اللغط1.

عقيدي.

المعدية المعوية:

· فقد الوزن رغم الشهية الطبيعية أو المزدادة2.

· زيادة التبرز2.

· الإسهال والإسهال الدهني.

· فقدان الشهية3.

· الإقياء.

القلبية التنفسية:

· الخفقان2، تسرع القلب الجيبي، الرجفان الأذيني3.

· زيادة ضغط النبض.

· وذمة الكاحل بغياب قصور القلب.

· الخناق واعتلال العضلة القلبية وقصور القلب3.

· الزلة التنفسية عند الجهد2.

· سورة الربو.

العصبية العضلية:

· النزق (العصبية)، الهيوجية، التقلقل الانفعالي2، الذهان.

· الرعاش.

· فرط المنعكسات- الرمع.

· ضعف العضلات، اعتلال العضل الداني، الاعتلال العضلي البصلي.

· الشلل الدوري (غالباً عند الصينيين).

الجلدية:

· زيادة التعرق2، الحكة.

· الحمامى الراحية، الوحمات العنكبوتية.

· انفكاك الظفر.

· الثعلبة.

· التصبغ، البهاق1.

· تعجر الأصابع1.

· الوذمة المخاطية أمام الظنبوب1.

التكاثرية:

· انقطاع الحيض/ ندرة الطموث.

· العقم، الإجهاض العفوي.

· فقد الشبق، العنانة.

العينية:

· انكماش الجفن، تلكؤ الجفن1.

· الشعور بوجود رمل في العين1، الدمعان الزائد2.

· وذمة الملتحمة1.

· الجحوظ1، تقرح القرنية1.

· الشلل العيني1، الشفع1.

· وذمة الحليمة1، فقد حدة الإبصار1.

أخرى:

· عدم تحمل الحرارة2.

· التعب2، الخمول3.

· تثدي الرجل.

· اعتلال العقد اللمفاوية1.

· العطش.

· تخلخل العظام3.

1. مظاهر لداء غريفز فقط.
2. أشيع أعراض فرط الدرقية بصرف النظر عن السبب.
3. مظاهر وجدت بشكل خاص عند المرضى الكهول.

C. الاستقصاءات:
يكون T3 و T4 مرتفعين في المصل عند أغلبية المرضى، لكن في 5% من المرضى يكون T4 على الحد الأعلى من المجال السوي و T3 مرتفعاً (التسمم الدرقي الناجم عن T3ءT3-Thyrotoxicosis) خاصة عند المرضى الذين لديهم فرط الدرقية الناكس بعد الجراحة أو بعد شوط علاجي من الأدوية المضادة للدرقية.

يكون TSH المصلي في فرط الدرقية الأولي غير قابل للكشف عند أقل من 0.1 ملي وحدة/ل (انظر الجدول 5).

الجدول 5: أنماط نتائج اختبارات وظيفة الدرقية عند المرضى المصابين بمرض درقي.

نمط المرض
T4
T3
TSH

فرط الدرقية التقليدي

(95% من الحالات).
مرتفع
مرتفع
غير قابل للكشف.

فرط الدرقية الناجم عن T3

(5% من الحالات).
سوي 1
مرتفع
غير قابل للشكف.

فرط الدرقية تحت السريري.
سوي1
سوي1
غير قابل للكشف

قصور الدرقية الأولي .
منخفض
لا يستطب2
مرتفع (أكثر من 20 ملي وحدة/ل عادة).

قصور الدرقية تحت السريري.
سوي3
لا يستطب2
مرتفع.

قصور الدرقية الثانوي، أي مرض في النخامية أو الوطاء.
منخفض
لا يستطب2
غير قابل للكشف عادة4.

المرض غير الدرقي.
مرتفع
منخفض أو سوي أو مرتفع5
غير قابل للكشف عادة.

1. عادة في الجزء الأعلى من المجال المرجعي.
2. إن قياس T3 ليس مؤشراً حساساً لقصور الدرقية ويجب عدم طلبه.
3. عادة في الجزء الأدنى من المجال المرجعي.
4. قد يكون سوياً أو حتى مرتفعاً قليلاً بسبب إنتاج الأشكال المرتكسة مناعياً من TSH التي ليس لها أية فعالية بيولوجية.
5. يعتمد ذلك على جهاز المقايسة.

إن الشذوذات الأخرى غير النوعية مذكورة في (الجدول 8)، إن الاختبارات الأخرى التي قد تكون مطلوبة لإثبات سبب فرط الدرقية تشمل قياس أضداد مستقبل الـTSHء(TRAb، ترتفع في داء غريفز) واختبارات القبط والتفريس بالنظير المشع (انظر الجدول 6 والشكل 6).

الجدول 8: الشذوذات الكيميائية الحيوية غير النوعية في فرط الدرقية.

خلل الوظيفة الكبدية:

· ارتفاع خفيف في تراكيز البيلروبين والألانين أمينو ترانسفيراز والغاما- غلوتاميل ترانسفيراز، وارتفاع الفوسفاتاز القلوية المشتقة من العظم والكبد.

فرط كالسيوم الدم الخفيف (5%).

البيلة السكرية:

· الداء السكري المرافق.

· تأخر (تلكؤ) التخزين.

http://www.liillas.com/up3//uploads/...f70a9df8ef.jpg

الشكل 6: تفريسة التكنشيوم 99m عند مرضى مصابين بفرط الدرقية.
A: داء غريفز، يظهر قبطاً منتشراً للنظير المشع.
B: الدراق متعدد العقيدات مع اقتصار النشاط الأعظمي على العقيدات بحد ذاتها، إن مثل هذا المظهر لا يترافق دوماً مع درقية مجسوسة.
C: الورم الغدي السمي في الجهة اليمنى مع عدم قبط النظير المشع من قبل الغدة الطبيعية الهاجعة بسبب كبت TSH المصلي.
إن تفريسة الدرقية بالنظائر المشعة له أهمية في تحديد سبب فرط الدرقية عند المرضى الذين ليس لديهم دراق مجسوس أو مؤشرات أخرى مثل الجحوظ أو الوذمة المخاطية أمام الظنبوب

قصور الدرقية
HYPOTHYROIDISM

A. السببيات:
إن انتشار قصور الدرقية الأولي هو 100:1 لكنه يزداد إلى 100:5 إذا تم إضافة المرضى المصابين بقصور الدرقية تحت السريري (T4 سوي مع ارتفاع TSH). تبلغ نسبة الإناث إلى الذكور حوالي 1:6.

هناك أسباب متنوعة لقصور الدرقية الأولي (انظر الجدول 9) لكن قصور الدرقية الضموري العفوي وقصور الدرقية التالي لمعالجة فرط الدرقية باليود 131I أو جراحياً وقصور الدرقية بسبب التهاب الدرقية لهاشيموتو تشكل أكثر من 90% من الحالات في بقاع العالم التي ليس فيها عوز يودي هام.

الجدول 9: تصنيف قصور الدرقية الأولي.

· العفوي الضموري.

· التالي لتخريب الدرقية (التالي لاستخدام 131I).

· تحت السريري.

· العابر.

· الخلقي.
· الدُراقي:

التهاب الدرقية لهاشيموتو.

المحرض بالأدوية.

عوز اليود.

خلل تكون الهرمونات.

B. المظاهر السريرية:
تعتمد المظاهر السريرية على مدة وشدة قصور الدرقية، فإذا تطور قصور الدرقية الكامل عند المريض بشكل مخاتل على مدى شهور أو حتى سنوات فإن العديد من المظاهر السريرية المذكورة في (الجدول 10) تميل لأن تكون موجودة.

الجدول 10: المظاهر السريرية لقصور الدرقية.

عامة:

· التعب، النيمومة Somnolence (الوسن).

· زيادة الوزن.

· عدم تحمل البرد.

· البحة.

· الدُراق.

القلبية التنفسية:

· بطء القلب وفرط ضغط الدم، الخناق، قصور القلب*.

· اللويحات الصفراء.

· الانصباب الجنبي والتاموري*.

العضلية العصبية:

· الأوجاع والآلام وتيبس العضلات.

· تأخر استرخاء المنعكسات الوترية.

· متلازمة نفق الرسغ، الصمم.

· الإكتئاب، الذهان*.

· الرنح المخيخي*.

· تأتر العضل* Myotonia.

الدموية:

· كبر الكريات Macrocytosis.

· فقر الدم:

- عوز الحديد (النساء قبل سن الإياس).

- سوي الصباغ.

- الوبيل.

الجلدية:

· جفاف وتقشر الجلد والشعر، الثعلبة.

· الشفاه الأرجوانية والبيغ الوجني ووجود الكاروتين في الدم.

· البهاق.

· الحمامى الحرورية (Granny’s tartan).

· الوذمة المخاطية.

التكاثرية:

· غزارة الطمث.

· العقم.

· ثر اللبن*.

· العنانة*.

المعدية المعوية:

· الإمساك.

· العلوص (انسداد الأمعاء) *.

· الحبن*.

* مظاهر نادرة لكنها معروفة جيداً.

يؤدي قصور الدرقية المديد إلى ارتشاح العديد من نسج الجسم بعديدات السكاريد المخاطية وحمض الهيالورونيك وسلفات الكوندروتين Chondroitin sulphate وتكون النتيجة حدوث الصوت منخفض الطبقة وضعف السمع والكلام غير الواضح بسبب ضخامة اللسان وانضغاط العصب المتوسط عند الرسغ. أما ارتشاح الأدمة فيؤدي لحدوث الوذمة غير الانطباعية أو الوذمة المخاطية Myxoedema التي أكثر ما تكون وضوحاً في جلد اليدين والقدمين والأجفان.

غالباً ما يكون الانتفاخ Puffiness الناجم حول الحجاج مميزاً وعندما يجتمع مع الشحوب الوجهي الناجم عن تضيق الأوعية وفقر الدم أو مع اللون الأصفر الليموني الخفيف في الجلد الناجم عن وجود الكاروتين في الدم مع الشفاه الأرجوانية والبيغ الوجني Malar flush فإن التشخيص السريري يكون بسيطاً.

إن معظم حالات قصور الدرقية ليست واضحة جداً. ومالم يتم التفكير بالتشخيص عند سيدة في منتصف العمر تشكو من التعب أو زيادة الوزن أو الاكتئاب أو لديها متلازمة نفق الرسغ فإن فرصة المعالجة الباكرة سوف تضيع.

C. الاستقصاءات:
يكون T4 المصلي منخفضاً و TSH مرتفعاً ويتجاوز عادة 20 ملي وحدة/ل في أشيع شكل من قصور الدرقية وهو قصور الدرقية الأولي الناجم عن اضطراب داخلي المنشأ في الغدة الدرقية. إن تراكيز T3 المصلية لا تميز بشكل موثوق بين المرضى أسوياء الدرقية Euthyroid ومرضى قصور الدرقية ويجب ألا يقاس.

تشمل الشذوذات الأخرى غير النوعية ارتفاع أنزيم لاكتات دي هيدروجيناز (LDH) وأنزيم كيناز الكرياتين وارتفاع تراكيز الكولسترول وثلاثي الغليسريد وانخفاض صوديوم المصل. يظهر مخطط كهربية القلب بشكل كلاسيكي في قصور الدرقية المديد والشديد وجود بطء القلب الجيبي مع نقص فولتاج المركبات وشذوذات القطعة ST والموجة T.

يوجد في قصور الدرقية الثانوي النادر ضمور في الغدة الدرقية السوية وراثياً ناجم عن فشل إفراز TSH عند مريض لديه مرض في الوطاء أو النخامية الأمامية مثل الورم الغدي الكبير في النخامية. يكون T4 المصلي منخفضاً كما أن TSH قد يكون منخفضاً أو سوياً أو حتى مرتفعاً بشكل خفيف، ولهذا السبب فإن تحري المرض الدرقي بقياس TSH لوحده وهي سياسة مخبرية تنتشر بشكل متزايد سوف يؤدي إلى فقدان حالات من قصور الدرقية الثانوي مع ما يتبع ذلك من نتائج خطيرة ممكنة.

إن الأضداد الموجهة ضد البيروكسيداز الدرقية تقترح وجود قصور الدرقية الضموري العفوي أو التهاب الدرقية لهاشيموتو في حال وجود الدراق. نادراً ما نحتاج إلى استقصاءات إضافية مع افتراض عدم وجود اشتباه بقصور الدرقية العابر.

ضخامة الدرقية
THYROID ENLARGEMENT

إن ضخامة الدرقية المجسوسة أمر شائع وتصيب حوالي 5% من السكان رغم أن القلة منهم يراجعون الطبيب، وغالباً ما يتم هذا الأمر لأن صديقاً أو قريباً قد لاحظ وجود كتلة في العنق.

هناك عدة أسباب تتراوح من الدراق المنتشر الطري الذي يحدث في فترة البلوغ والشباب إلى الدراق متعدد العقيدات الذي يحدث في منتصف العمر وما بعد والذي قد يتطور إلى فرط الدرقية، والعقدة الوحيدة التي يمكن أن توجد في أي عمر.

وفي حين يكون الدراق المنتشر والدراق متعدد العقيدات سليمين بشكل ثابت تقريباً فإن هناك فرصة 20:1 لحدوث الخباثة في الآفة الوحيدة الحقيقية.

نتائج اختبارات وظيفة الدرقية الشاذة
ABNORMAL THYROID FUNCTION TEST RESULTS

إن واحدة من أشيع المشاكل في الممارسة الطبية هي كيفية تدبير المرضى الذين لديهم نتائج شاذة في وظيفة الدرقية دون أن يكون لديهم علامات أو أعراض واضحة للمرض الدرقي. ويمكن تقسيم هذه النتائج الشاذة لأغراض الممارسة إلى ثلاث مجموعات.

A. فرط الدرقية تحت السريري:

يكون TSH المصلي في هذه الحالة غير قابل للكشف بينما يكون T3 و T4 في المصل على الحدود العليا للمجال المرجعي الخاص بهما. غالباً ما يوجد هذا الترافق عند المرضى المصابين بالدراق العقيدي.

وإن هؤلاء المرضى معرضون لزيادة خطر الرجفان الأذيني وتخلخل العظام ولهذا فإن الرأي المتفق عليه هو أن هؤلاء المرضى لديهم فرط درقية خفيف ويحتاجون للمعالجة وذلك باستخدام 131I عادة، كما أن المراجعة السنوية أمر أساسي حيث أن معدل التحول إلى فرط الدرقية مع ارتفاع تراكيز T4 و/أو T3 هو 5% كل سنة.

B. قصور الدرقية تحت السريري:

يكون TSH المصلي في هذه الحالة مرتفعاً وتراكيز T3 و T4 في المصل عادة على الحدود الدنيا للمجال المرجعي الخاص بهما، وغالباً ما يصادف ذلك بعد معالجة فرط الدرقية جراحياً أو باليود المشع 131I وقد يستمر لعدة سنوات رغم أن هناك تطوراً لامفر منه إلى قصور الدرقية الواضح خاصة إذا وجدت الأضداد في المصل الموجهة ضد البيروكسيداز الدرقية.

إن الرأي في هذه الحالة هو اعتبار هؤلاء المرضى مصابين بقصور درقية خفيف لكنه ليس أعراضياً وإنه من الأفضل معالجة قصور الدرقية باكراً بدلاً من خطر عدم المتابعة والتظاهر لاحقاً بقصور الدرقية الشديد. يجب إعطاء التيروكسين بجرعة 50-150 مكروغرام يومياً بشكل كاف لإعادة تركيز TSH المصلي إلى السواء.

EBM

قصور الدرقية تحت السريري – التطور إلى قصور الدرقية الواضح:
إن الخطر السنوي لتطور قصور الدرقية الواضح عند المرضى اللاعرضيين الذين لديهم ارتفاع TSH المصلي مع تراكيز سوية من T3 و T4 يزداد من 2.1% إلى 4.6% إذا تم كشف أضداد البروكسيداز الدرقية.

C. المرض غير الدرقي:

يحدث عند المرضى العليلين (مثل المصابين باحتشاء العضلة القلبية أو ذات الرئة) نقص في تحول T4 إلى T3 في المحيط، كما يحدث أيضاً تغيرات في البروتينات الرابطة وألفتها لهرمونات الدرقية. إضافة لذلك قد تكون تراكيز TSH المصلي دون الحدود السوية نتيجة للمرض بحد ذاته أو بسبب استخدام أدوية مثل الستيروئيدات القشرية أو الدوبامين.

إن أشيع ترافق هو انخفاض TSH المصلي وارتفاع T4 مع T3 سوي أو منخفض. لكن يمكن رؤية العديد من أنماط اختبارات الوظيفة الدرقية ويعتمد ذلك على نمط المقايسة المستخدمة.

قد يحدث أثناء النقاهة ارتفاع تراكيز TSH إلى مستويات توجد في قصور الدرقية الأولي ويستدعي ذلك عدم إجراء تقييم كيميائي حيوي لوظيفة الدرقية عند المرضى المصابين بمرض غير درقي إلا إذا وجد دليل جيد على وجود مرض درقي مرافق مثل الدراق والجحوظ. إذا وجدت نتائج شاذة فيجب عدم إعطاء أي معالجة وإعادة الاختبارات بعد الشفاء.

• فرط الدرقية:

داء غريفز
GRAVES' DISEASE

يتميز داء غريفز سريرياً عن باقي أشكال فرط الدرقية بوجود ضخامة درقية منتشرة مع اعتلال عيني ونادراً الوذمة المخاطية أمام الظنبوب. قد يحدث داء غريفز في أي عمر لكنه غير شائع قبل البلوغ وأشيع ما يصيب مجموعة الأعمار بين 30-50 عاماً.

A. الإمراض:
إن داء غريفز هو الشكل الرئيسي من فرط الدرقية المتواسط مناعياً، والشكل الآخر هو التهاب الدرقية التالي للوضع Post-Partum.

ينجم فرط الدرقية عن إنتاج أضداد من نوع IgG موجهة ضد مستقبلة TSH على الخلية الجريبية الدرقية والتي تعمل على تنبيه إنتاج الهرمون الدرقي وتشكيل دراق في غالبية الحالات. تدعى هذه الأضداد الغلوبولينات المناعية المنبهة للدرقية أو أضداد مستقبلة (TSH (TRAb ويمكن أن تكشف في المصل عند معظم المرضى المصابين بداء غريفز.

هناك ترافق عند القوقازيين بين داء غريفز و HLA-B8 و DR3 و DR2 ، كذلك يترافق مع عدم القدرة على إفراز الشكل البروتيني السكري الذواب بالماء من مستضدات الزمر الدموية ABO، وهذان الأمران يتم ترميزهما على الصبغيين 6 و 19 على الترتيب. لقد أظهرت الدراسات العائلية أن 50% من التوائم أحادية الزيجوت متوافقون للإصابة بفرط الدرقية مقابل 5% من التوائم ثنائية الزيجوت.

إن المحرض لتطور فرط الدرقية عند الأشخاص المستعدين وراثياً قد يكون الخمج الفيروسي أو الجرثومي رغم عدم وجود أي إثبات، لكن هناك ذرارٍ معينة من المتعضيات المعوية مثل الإشريكية القولونية واليرسنية الملهبة للمعي والقولون تملك مستقبلات TSH غشائية خلوية، وإن إنتاج أضداد لهذه المستضدات الجرثومية والتي قد تتفاعل بشكل متصالب مع مستقبلة TSH على الخلية الجريبية الدرقية عند المضيف يمكن أن يؤدي لتطور فرط الدرقية.

لا يعتبر الكرب عادة من السببيات الهامة لكن العديد من خبراء الغدد الصم يتأثرون من وقت لآخر بالعلاقة الزمنية بين بداية فرط الدرقية وحدوث حدث هام في الحياة مثل وفاة شخص قريب. قد تؤدي إضافات Supplementation اليود في مناطق عوز اليود إلى تطور فرط الدرقية لكن هذا لا يحدث إلا عند الأشخاص الذين لديهم داء غريفز تحت سريري موجود سابقاً. يرتبط التدخين بشكل ضعيف مع فرط الدرقية في داء غريفز لكنه يرتبط بقوة مع تطور الاعتلال العيني.

يفترض أن يكون تركيز TRAb في المصل متأرجحاً بسبب السير الطبيعي لداء غريفز (انظر الشكل 4). يعتقد أن قصور الدرقية النهائي المشاهد عند بعض المرضى ناجم عن وجود غلوبولين مناعي آخر (أضداد حاصرة موجهة ضد مستقبلة TSH) وعن التخريب النسيجي بواسطة الأضداد السامة للخلايا والمناعة الخلوية.

http://www.liillas.com/up3//uploads/...dca0820624.jpg

الشكل 4: السير الطبيعي لفرط الدرقية في داء غريفز.
A و B: يكون لدى غالبية المرضى (60%) إما فترات مديدة من فرط الدرقية متأرجح الشدة أو فترات متناوبة من النكس والهدأة.
C: عند الأقلية من المرضى تحدث نوبة وحيدة قصيرة الأمد يليها فترة هدأة (هجوع) مديدة وفي بعض الحالات يتبعها بداية متأخرة لقصور الدرقية.

إن إمراضية الاعتلال العيني Ophthalmopathy والاعتلال الجلدي Dermopathy غير مفهومة بشكل جيد، وإن كلا الاعتلالين متواسطان بالمناعة لكن الضد أو الأضداد الذاتية التي تؤدي إلى تراكم اللمفاويات موضعياً لم يتم كشفها بعد، ويحدث ضمن الحجاج (والأدمة) تكاثر للأرومات الليفية Fibroblasts متواسط بالسيتوكين وتفرز هذه الأرومات الغليكوز أمينوغليكانات المسترطبة Hydrophilic glycosaminoglycans.

إن زيادة محتوى السائل الخلالي الناجمة إضافة إلى الرشاحة الخلوية الالتهابية المزمنة تسببان تورماً واضحاً في عضلات العين الخارجية (انظر الشكل 5) وارتفاعاً في الضغط خلف المقلة. تندفع العين للأمام (Proptosis، الجحوظ) ويحدث في الحالات الشديدة انضغاط العصب البصري. ويحدث أخيراً تليف في عضلات العين الخارجية.

http://www.liillas.com/up3//uploads/...af226041c0.jpg

الشكل 5: داء غريفز.
A: اعتلال عيني ثنائي الجانب عند رجل عمره 42 عاماً تطور بعد سنتين من المعالجة الناجحة لفرط الدرقية بواسطة 131I. كانت الأعراض الرئيسية هي الشفع في كل اتجاهات الحملقة ونقص حدة الإبصار في العين اليسرى. إن التورم حول الحجاج ناجم عن تدلي الدهن خلف المقلة إلى الجفنين وزيادة السائل الخلالي نتيجة لارتفاع الضغط داخل الحجاج.
B: مقطع معترض للحجاجين بواسطة التصوير المقطعي المحوسب CT عند نفس المريض يظهر تضخم عضلات العين الخارجية إلى ثلاثة أضعاف كتلتها الطبيعية. وأكثر ما يبدو ذلك واضحاً في قمة الحجاج الأيسر (السهم) مسبباً انضغاط العصب البصري ونقص حدة الإبصار.

B. المظاهر السريرية:

1. الدراق:
تكون الغدة المتضخمة ضخامة منتشرة أكبر بمرتين إلى ثلاث مرات عادة من الحجم السوي. وقد تتظاهر زيادة الجريان الدموي بهرير أو لغط bruit. يمكن عند بعض المرضى خاصة الكهول ألا تجس ضخامة درقية أو قد تكون الغدة عقيدية. تميل الدراقات الكبيرة للحدوث عند الشباب.

2. الاعتلال العيني:
يوجد الاعتلال العيني عند 50% فقط من المرضى عند أول مراجعة لهم، لكنه قد يتطور بعد المعالجة الناجحة لفرط الدرقية في داء غريفز أو قد يسبق الاعتلال العيني تطور المرض بعدة سنوات (داء غريفز الجحوظي Exophthalmic Graves, disease)، وهو كما تمت الإشارة سابقاً أشيع عند مدخني السجائر.

إن أكثر الأعراض المشاهدة هي الأعراض الناجمة عن الإنكشاف الزائد للقرنية الناجم عن تبارز العين وانكماش الجفن. قد يكون هناك دمعان زائد يزداد سوءاً بالتعرض للرياح والنور المبهر، وألم ناجم عن التهاب الملتحمة أو تقرح القرنية. إضافة لذلك قد يحدث نقص في حدة الإبصار و/أو الساحة البصرية ناجم عن وذمة القرنية أو انضغاط العصب البصري. وقد يحدث الشفع إذا كانت عضلات العين الخارجية مصابة ولا تعمل جيداً.

3. الوذمة المخاطية أمام الظنبوب:
يأخذ هذا الاعتلال الجلدي الارتشاحي شكل لويحات زهرية أو أرجوانية اللون مرتفعة على الوجه الأمامي للساق وتمتد حتى ظهر القدم. قد تكون الآفات حاكة ويأخذ الجلد مظهر قشر البرتقال Peau'd orange مع نمو شعر خشن، وقد يصاب الوجه والذراعان بشكل أقل شيوعاً.

C. تدبير فرط الدرقية في داء غريفز:
تمت مقارنة خيارات المعالجة المختلفة في (الجدول 11).

الجدول 11: مقارنة بين المعالجات المختلفة لفرط الدرقية في داء غريفز.

التدبير
الاستطبابات
مضادات الاستطباب
المساوئ/الاختلاطات

الأدوية المضادة للدرقية مثل الكاربيمازول
النوبة الأولى عند المرضى دون عمر الأربعين عاماً.
فرط التحسس.

الإرضاع الوالدي (البروبيل تيوراسيل مناسب في هذه الحالة).
يحدث النكس عند أكثر من 50% من المرضى خلال سنتين من إيقاف الدواء عادة.

استئصال الدرقية تحت التام
1. فرط الدرقية الناكس بعد شوط علاجي من الأدوية المضادة للدرقية عند المرضى دون عمر الأربعين عاماً.

2. المعالجة البدئية عند الذكور الذين لديهم دراق كبير وعند الذين لديهم فرط درقية شديد أي T3 الإجمالي أكثر من 9 نانو مول/ل.

3. المطاوعة السيئة للدواء.
الجراحة السابقة على الدرقية.

الاعتماد على الصوت مثل مغني الأوبرا والمحاضر1.
نقص كالسيوم الدم العابر
(10%).

قصور الدريقات (1%).

شلل العصب الحنجري الراجع1 (1%).

اليود المشع Radio-Iodine
1. المرضى فوق عمر 40 عاماً 2.

2. النكس التالي للجراحة بصرف النظر عن العمر.

3. وجود أمراض خطيرة مرافقة أخرى.
الحمل أو التخطيط للحمل خلال 6 شهور من المعالجة.
قصور الدرقية في 40% من الحالات تقريباً خلال السنة الأولى و80% بعد 15 سنة.

من المحتمل جداً أن تؤدي المعالجة إلى تفاقم الجحوظ.

1. إن شلل الحبل الصوتي الناجم عن أذية العصب الحنجري الراجع ليس هو فقط الذي يبدل الصوت بعد جراحة الدرقية، وإن الأعصاب الحنجرية العلوية غالباً ما تقطع ويؤدي ذلك لتبدلات خفيفة في نوعية الصوت.

2. يستخدم اليود المشع 131I في مناطق معينة من العالم بشكل أوسع ويوصف للنساء بين عمر 20-40 عاماً.

إذا كان بالإمكان التنبؤ وبثقة بالسير الطبيعي لفرط الدرقية عند مريض بدأت عنده الأعراض فإنه سوف يكون من المناسب إعطاء الدواء المضاد للدرقية لمدة 12-18 شهراً لأولئك الذين يتوقع لديهم حدوث نوبة وحيدة ويجب النصيحة بإجراء المعالجة المخربة باليود 131I أوالجراحة لأولئك الذين يحتمل أن ينكس المرض لديهم.

إن مثل هذا التنبؤ ليس ممكناً باستثناء الذكور الشبان الذين لديهم دراق كبير وأولئك الذين لديهم فرط درقية شديد. تتبنى العديد من المراكز سياسة وصف علاج تجريبي بالكاربيمازول بالنسبة للمرضى دون سن الأربعين كما توصي بإجراء الجراحة إذا حدث النكس.

ورغم عدم وجود دليل على أن السرطانة الدرقية أو الابيضاض يتحرضان بالمعالجة باليود المشع 131I أو أن استخدامه يؤدي إلى زيادة تواتر التشوهات الخلقية عند النسل اللاحق فإن العلاج باليود المشع يحتفظ به عادة في المملكة المتحدة للمرضى فوق عمر الأربعين عاماً. وفي العديد من البلدان يستخدم اليود المشع 131I بشكل أوسع.

1. الأدوية المضادة للدرقية:
إن أشيع الأدوية المستخدمة هو الكاربيمازول Carbimazole (انظر الجدول 12) ومستقلبه الفعال وهو الميثيمازول Methimazole.

الجدول 12: الكاربيمازول.

الجرعة:

· 0-3 أسابيع: 40-60 ملغ يومياً.

· 4-8 أسابيع: 20-40 ملغ يومياً.

· الصيانة: 5-20 ملغ يومياً لمدة 18-24 شهراً.

التأثيرات الضائرة Adverse effects:

· الطفح (2%).

· ندرة المحببات (0.2%).

· اليرقان (نادر جداً).

EBM

داء غريفز – المعالجة بالأدوية المضادة للدرق:
إن معدلات الهدأة Remission rates عند المرضى المصابين بداء غريفز لا تتحسن بإشراك التيروكسين مع الأدوية المضادة للدرق (معالجة الحصر والإعاضة).

ويملك البروبيل تيوراسيل Propylthiouracil فعالية مماثلة. تنقص هذه الأدوية تركيب هرمونات درقية جديدة عن طريق تثبيط يودنة Iodination التيروزين (انظر الشكل 3).

كما يملك الكاربيمازول أيضا تأثيراً كابتاً للمناعة مما يؤدي إلى إنقاص تراكيز TRAb في المصل لكن هذا التأثير ليس كافياً ليؤثر على السير الطبيعي لفرط الدرقية بشكل هام.

يحدث تحسن شخصي (أي لا يمكن للمراقب أن يدركه ولكن يشعر به الشخص المصاب فقط) خلال 10-14 يوماً من البدء بالكاربيمازول ويصبح المريض عادة سوي الدرقية سريرياً وكيميائياً حيوياً بعد 3-4 أسابيع. تتحدد جرعة الصيانة عادة بقياس T4 و TSH محاولين إبقاء كلا الهرمونين ضمن المجال المرجعي الخاص بهما.

ويمكن عند معظم المرضى إعطاء الدواء بجرعة وحيدة يومياً ويستمر بإعطائه لمدة 18-24 شهراً على أمل حدوث الهدأة الدائمة خلال هذه الفترة. ولسوء الحظ فإن فرط الدرقية ينكس عند 50% من المرضى على الأقل وغالباً ما يتم ذلك خلال سنتين من إيقاف المعالجة.

ويمكن في حالات نادرة ورغم المطاوعة الجيدة للدواء أن تتأرجح مستويات T4 و TSH أثناء المراجعات الدورية المتتالية بين مستويات فرط الدرقية ومستويات قصور الدرقية، ويفترض أن ذلك ناجم عن التغيرات السريعة في تراكيز TRAb. ويمكن عند هؤلاء المرضى الوصول إلى ضبط جيد للمرض عن طريق حصر تركيب هرمون الدرقية بواسطة الكاربيمازول بجرعة 30 ملغ يومياً وإضافة T4 بجرعة 150 مكروغرام يومياً كمعالجة إعاضة عندما يكون المريض سوي الدرقية.

تتطور التأثيرات الضائرة adverse effects للأدوية المضادة للدرقية خلال 7-28 يوماً من البدء بالمعالجة، ولا يمكن التنبؤ بحدوث ندرة المحببات agranulocytosis بالقياس الروتيني لتعداد الكريات البيض، ولكن لحسن الحظ يمكن معاكسة هذا التأثير. يجب تنبيه المرضى بإيقاف الدواء ومراجعة الطبيب فوراً عند حدوث حمى أو التهاب حلق شديد لديهم. إن التحسس المتصالب بين الأدوية المضادة للدرقية غير معتاد نسبياً ولذلك يمكن استبدال الدواء بآخر من نفس المجموعة مع الحصول على نتائج جيدة.

2. استئصال الدرقية تحت التام:
يجب إيصال المرضى إلى حالة السواء الدرقي قبل إجراء العمل الجراحي، ويتم إيقاف الدواء المضاد للدرق قبل أسبوعين من الجراحة ويستعاض عنه بيود البوتاسيوم Potassiun iodide (محلول لوغول Lugol's solution) بمقدار 60 ملغ كل 8 ساعات يومياً عن طريق الفم.

تحفظ هذه الطريقة حالة السواء الدرقي Euthyroidism لفترة قصيرة عن طريق تثبيط تحرر الهرمون الدرقي وإنقاص حجم ووعائية الغدة وهذا ما يجعل الجراحة أسهل من الناحية التقنية.

إن اختلاطات الجراحة نادرة (انظر الجدول 11). يكون 80% من المرضى بعد سنة من الجراحة بحالة سواء درقي و15% بحالة قصور درقي دائم ويبقى 5% بحالة تسمم درقي. قد يكون قصور الدرقية خلال 6 شهور من العمل الجراحي مؤقتاً. إن المتابعة طويلة الأمد للمرضى الذين عولجوا جراحياً أمر ضروري لأن التطور المتأخر لقصور الدرقية ونكس التسمم الدرقي من الأمور المعروفة.

3. اليود المشع:
يعمل اليود المشع 131I إما عن طريق تخريب الخلايا الدرقية الفعالة وظيفياً أو عن طريق تثبيط قدرتها على التكاثر. إن اختلاف حساسية الغدة للأشعة يعني أن اختيار الجرعة أمر تجريبي.

وفي معظم المراكز يعطى 185-370 MBqء(5-10 ملي كوري) فموياً. تعتمد الجرعة على التقييم السريري لحجم الدراق. وهذه الطريقة فعالة في 75% من المرضى خلال 4-12 أسبوعاً، ويمكن خلال فترة التلكؤ Lag Period السيطرة على الأعراض بواسطة مناهضات المستقبلات بيتا الأدرنالية (محصر بيتا) أو في الحالات الشديدة بإعطاء الكاربيمازول الذي يتم البدء به بعد 48 ساعة من إعطاء اليود المشع.
إذا استمر فرط الدرقية بعد 12-24 أسبوعاً فيجب إعطاء جرعة أخرى من اليود المشع 131I. إن سيئة اليود المشع 131I هي أن غالبية المرضى سوف يتطور لديهم في النهاية قصور الدرقية ولهذا فإن المتابعة طويلة الأمد أمر ضروري.

4. محصرات بيتا:
إن إعطاء محصر بتيا غير انتقائي مثل البروبرانولول (160 ملغ يومياً) أو النادولول (40-80 ملغ يومياً) سوف يلطف أعراض فرط الدرقية خلال 24-48 ساعة لكنه لا يؤدي إلى اختفائها.

لايمكن إعطاء محصرات بيتا كمعالجة طويلة الأمد لكنها بالتأكيد مفيدة جداً كعلاج قصير الأمد كما هو الحال عند المرضى الذين ينتظرون الاستشارة الطبية في المشفى أو بعد المعالجة باليود المشع 131I.

استخدم البروبرانولول لوحده أو مع اليود لتحضير المرضى لاستئصال الدرقية تحت التام لكن هذه المعالجة لايمكن التوصية بها كممارسة طبية نظامية.

D. تدبير الاعتلال العيني:
لا يحتاج غالبية المرضى إلى أية معالجة سوى الطمأنة. ويشفى انكماش الجفن عادة عندما يصبح المريض سوي الدرقية كما أن الجحوظ يخف تدريجياً عادة على مدى 2-3 سنوات. أما بالنسبة للمرضى الذين لديهم اعتلال عيني عرضي فيمكن لقطرات الميتيل سيللوز Methylcellulose العينية أن تخفف الشعور المزعج بوجود رمل في العين الجافة.

ويمكن للنظارات الملونة أو الحواجز الجانبية المرتبطة مع إطارات النظارات أن تنقص الدمعان الشديد الذي يتحرض بالتعرض للشمس أو الريح. إن تقرح القرنية استطباب لإجراء تطويل الجفن lid lengthening، ويمكن للشفع الدائم أن يصحح بالتداخل الجراحي على عضلات العين الخارجية لكن يجب تأجيل إجراء هذه الجراحة حتى تستقر درجة الشفع.

تحتاج وذمة الحليمة أو فقد حدة الإبصار أو عيب الساحة البصرية إلى معالجة إسعافية بالبردنيزولون 60 ملغ يومياً لمنع حدوث العمى. إن التعاون الوثيق بين أخصائي الغدد الصم وأخصائي العيون أمر ضروري ويستطب تخفيف الضغط الحجاجي Orbital decompression إذا لم يحدث تحسن ملحوظ خلال 7-10أيام. قد تكون المعالجة الشعاعية على الحجاجين بالاشتراك مع البردنيزولون فعالة عند بعض المرضى.

E. تدبير الاعتلال الجلدي:
نادراً ما تحتاج الوذمة المخاطية أمام الظنبوب في داء غريفز للمعالجة وقد يفيد استخدام الحقن الموضعية من التريامسينولون Triamcinolone أو تطبيق مرهم البيتاميتازون betamethasone تحت ضمادات مسدّة Occlusive dressings.

EBM

الاعتلال العيني في داء غريفز - تأثير المعالجة المضادة للدرقية:
إن تطور أو تفاقم الاعتلال العيني الخفيف عند المرضى المصابين بداء غريفز أكثر شيوعاً بعد إعطاء اليود المشع 131I مقارنة مع الجراحة أو الأدوية المضادة للدرقية.

الدراق السمي متعدد العقيدات
TOXIC MULTINODULAR GOITRE

إن هذا الشكل من فرط الدرقية أشيع عند النساء كما هو الحال في داء غريفز. ويبلغ العمر الوسطي لتظاهر الإصابة 60 عاماً.

تكون مستويات هرمون الدرقية عادة مرتفعة بشكل خفيف فقط لكن بسبب إصابة مجموعة الأعمار الكبيرة تميل المظاهر القلبية الوعائية مثل الرجفان الأذيني أو القصور القلبي لأن تكون مسيطرة.

تكون المعالجة عادة بإعطاء جرعة كبيرة من اليود المشع 131Iء (555-1850 MBq،ء15-50 ملي كوري) لأن الغدة تكون مقاومة نسبياً للإشعاع. إن قصور الدرقية أقل شيوعاً مما هو مشاهد بعد معالجة داء غريفز.

يستطب إجراء استئصال الدرقية الجزئي Partial thyroidectomy إذا وجد انضغاط رغامي أو امتداد الدراق خلف القص. إن المعالجة طويلة الأمد بالأدوية المضادة للدرقية ليست مناسبة لأن النكس أمر ثابت بعد سحب الدواء.

الورم الغدي السمي
TOXIC ADENOMA

إن وجود عقيدة وحيدة سمية هو السبب عند أقل من 5% من حالات فرط الدرقية. والعقيدة هي ورم غدي جريبي يفرز بشكل ذاتي كميات زائدة من الهرمونات الدرقية ويثبط إفراز TSH داخلي المنشأ مع حدوث ضمور لاحق في بقية الغدة الدرقية.

يكون الورم الغدي عادة أكبر من 3 سم قطراً، حدث في بعض الحالات شفاء عفوي لفرط الدرقية نتيجة لاحتشاء الورم الغدي.

يكون أغلب المرضى من الإناث فوق عمر 40 عاماً. ورغم أن معظم العقيدات تكون مجسوسة فإن التشخيص لايتم تأكيده إلا بإجراء التفريسة بالنظائر المشعة Isotope scanning

http://www.liillas.com/up3//uploads/...8171f9336b.jpg

تفريسة التكنشيوم 99m عند مرضى مصابين بفرط الدرقية.
A: داء غريفز، يظهر قبطاً منتشراً للنظير المشع.
B: الدراق متعدد العقيدات مع اقتصار النشاط الأعظمي على العقيدات بحد ذاتها، إن مثل هذا المظهر لا يترافق دوماً مع درقية مجسوسة.
C: الورم الغدي السمي في الجهة اليمنى مع عدم قبط النظير المشع من قبل الغدة الطبيعية الهاجعة بسبب كبت TSH المصلي.
إن تفريسة الدرقية بالنظائر المشعة له أهمية في تحديد سبب فرط الدرقية عند المرضى الذين ليس لديهم دراق مجسوس أو مؤشرات أخرى مثل الجحوظ أو الوذمة المخاطية أمام الظنبوب.

يكون فرط الدرقية خفيفاً عادة وفي 50% من المرضى يكون T3 مرتفعاً لوحده في البلازما (التسمم الدرقي بـT3).

تتم المعالجة باستئصال الدرقية الجزئي Hemithyroidectomy أو باليود المشع 131Iء (555-1110 MBq،ء15-30 ملي كوري).

لايحدث قصور الدرقية الدائم بعد الجراحة كما أنه غير شائع بعد المعالجة باليود المشع لأن الخلايا الضامرة المحيطة بالعقيدة سوف تتلقى القليل من التشعيع أو لا تتلقاه أبداً.

فرط الدرقية المترافق مع نقص قبط اليود
HYPERTHYROIDISM ASSOCIATED WITH A LOW IODINE UPTAKE

كون قبط اليود المشع 131I من قبل الدرقية مرتفعاً عادة عند المرضى المصابين بفرط الدرقية لكن يشاهد قبط اليود المنخفض أو المهمل في بعض الأسباب النادرة (انظر الجدول 6).

إذا لم يجرَ اختبار قبط اليود المشع بشكل روتيني عند مرضى التسمم الدرقي الذين ليس لديهم إصابة واضحة بداء غريفز أو بالدراق العقيدي فإن التشخيص الصحيح قد لا يتم الوصول إليه وبالتالي قد تعطى معالجة غير مناسبة.

A. التهاب الدرقية تحت الحاد (دي كيرفان):
التهاب الدرقية تحت الحاد هو التهاب في الغدة الدرقية ناجم عن فيروس (كوكساكي أو النكاف أو الفيروس الغدي) ويؤدي ذلك إلى تحرر المادة الغروانية الدرقية Colloid ومكوناتها إلى الدوران.

يتميز هذا الشكل من فرط الدرقية بالألم في منطقة الغدة الدرقية وقد ينتشر إلى زاوية الفك والأذنين ويسوء بالبلع والسعال وحركة العنق. تكون الدرقية متضخمة بالجس وممضة كما أن الانزعاج العام شائع يكون المرضى المصابون عادة من الإناث بين عمر 20-40 عاماً.

ترتفع مستويات هرمون الدرقية لمدة 4-6 أسابيع حتى تنفد المادة الغروانية المتشكلة سابقاً. يكون قبط اليود منخفضاً لأن الخلايا الجريبية المتأذية غير قادرة على احتجاز اليود ولأن إفراز TSH داخلي المنشأ يكون مثبطاً أيضاً.

تظهر عيارات منخفضة من أضداد الدرقية بشكل عابر في المصل وترتفع سرعة التثفل عادة. يلي فرط الدرقية فترة من قصور الدرقية الذي لا يكون عرضياً عادة ويحدث أخيراً شفاء كامل للوظيفة الدرقية خلال 4-6 شهور.

يستجيب الألم والانزعاج العام عادة للإجراءات البسيطة مثل الأسبرين أو باقي الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيروئيدية. ولكن قد يكون من الضروري أحياناً وصف البردنيزولون 40 ملغ يومياً لمدة 3-4 أسابيع. إن فرط الدرقية خفيف والمعالجة بالبروبرانولول 160 ملغ يومياً كاف عادة وليس للأدوية المضادة للدرق أي فائدة.

B. التهاب الدرقية بعد الوضع:
تتعدل الاستجابة المناعية الوالدية أثناء الحمل للسماح باستمرار الطعم الجنيني المثلي Fetal homograft ثم تتعزز بعد الولادة وقد تكشف وجود مرض درقي مناعي ذاتي تحت سريري غير مكشوف سابقاً.

أظهرت المسوحات Surveys أن الاضطرابات الكيميائية الحيوية العابرة في الوظيفة الدرقية (مثل فرط الدرقية وقصور الدرقية وفرط الدرقية الذي يليه قصور الدرقية) تحدث عند 5-10% من النساء خلال 6 أشهر من الولادة وتستمر عدة أسابيع. وتميل النساء المصابات لأن يكون لديهن أضداد موجهة ضد البيروكسيداز الدرقية (الميكروزومات) في المصل في بداية الحمل.

تظهر خزعة الدرقية وجود التهاب درقية لمفاوي، ويندر ظهور أعراض خلل في الوظيفة الدرقية وليس هناك ارتباط بين الاكتئاب بعد الولادة واختبارات الوظيفة الدرقية الشاذة، وبأي حال فإن فرط الدرقية العرضي الذي يتظاهر لأول مرة خلال 6 شهور من الولادة من غير المحتمل أن يكون ناجماً عن داء غريفز، ويمكن إثبات تشخيص التهاب الدرقية التالي للوضع بواسطة سلبية اختبار قبط اليود المشع.

إذا كان من الضروري معالجة مرحلة فرط الدرقية فيجب وصف محصر بيتا وليس دواء مضاداً للدرق. يميل التهاب الدرقية التالي للوضع للنكس بعد الحمول اللاحقة وفي النهاية تترقى الحالة عند هؤلاء المريضات خلال عدة سنوات إلى قصور الدرقية الدائم.

وقد تم التعرف بشكل متزايد على شكل مشابه لالتهاب الدرقية لكنه غير مؤلم وليس له علاقة مع الحمل وذلك في أمريكا الشمالية واليابان ويشكل في هذه البلدان حوالي 20% من كل حالات فرط الدرقية.

C. فرط الدرقية المحرض باليود:
إعطاء اليود ضمن برامج اليودنة Iodinisation الوقائية في مناطق العالم التي ينتشر فيها عوز اليود أو إعطاؤه كوسط تباين في التصوير الشعاعي قد يؤدي إلى تطور فرط الدرقية الذي يكون خفيفاً عادة ومحدداً لذاته.

ويعتقد أن الأشخاص المصابين لديهم استقلال Autonomy درقي مستبطن مثل الدراق العقيدي أو داء غريفز في مرحلة الهدأة. غالباً ما يشاهد هذا الشكل من فرط الدرقية الآن نتيجة للمعالجة بالأميودارون Amiodarone وهو دواء مضاد لاضطراب النظم يحتوي على كميات هامة من اليود.

يسبب الأميودارون عند بعض المرضى صورة تشبه التهاب الدرقية مع فرط درقية خفيف عابر قد يحتاج للمعالجة بحاصرات بيتا. إن معظم المرضى في الحالات التي قد يحدث فيها تسمم درقي شديد لديهم استقلال درقي مستبطن. وإن مثل هؤلاء المرضى قد يتظاهرون لأول مرة حتى بعد 6 شهور من إيقاف الدواء وذلك بسبب التحرر البطيء للدواء من النسيج الشحمي. تكون معالجة الاستقلال الدرقي بدواء مضاد للدرقية طيلة فترة إعطاء الأميودارون.

قد يكون تقييم الوظيفة الدرقية صعباً عند المرضى الذين يتناولون الأميودارون لأن الدواء يثبط التحول المحيطي لـT4 إلى T3. ونتيجة لذلك فمن غير النادر أن يحدث عند الأشخاص أسوياء الدرقية ارتفاع واضح بتراكيز T4 المصلي وأحياناً تثبيط TSH المصلي لكن يكون T3 المصلي عادة في الحد الأدنى من المجال السوي.

يكون T3 المصلي مرتفعاً بشكل واضح عند أولئك الذين يتطور لديهم فرط الدرقية لكن إذا كانت قيمة T3 ملتبسة فإن قرار المعالجة يعتمد على وجود مظاهر أخرى للمرض الدرقي مثل الدراق والاعتلال العيني.

D. التهاب الدرقية الصنعي:
تحدث هذه الحالة غير الشائعة عندما يتناول شخص ما كميات كبيرة من مستحضر الهرمون الدرقي الذي يكون غالباً هو التيروكسين. يؤدي T4 خارجي المنشأ إلى تثبيط إفراز TSH النخامي ومن ثم تثبيط قبط اليود والغلوبولين الدرقي في المصل وتحرر الهرمونات الدرقية داخلية المنشأ.

ونتيجة لذلك ترتفع نسبة T3:T4 وتصل تقريباً إلى 1:70 (تكون هذه النسبة تقريباً حوالي 1:30 في فرط الدرقية التقليدي) وذلك لأن T3 الجائل في الدوران يشتق فقط في حالة التسمم الدرقي الصنعي من نزع اليود الوحيد من T4 في المحيط.

إن اجتماع سلبية قبط اليود وارتفاع نسبة T3:T4 وانخفاض الغلوبولين الدرقي أو عدم كشفه يعتبر مشخصاً لهذه الحالة التي كانت تعتبر في السابق غالباً معضلة تشخيصية. تعكس هذه الحالة غالباً وجود مرض سيكولوجي أو نفسي قد يحتاج لمساعدة الأخصائي

مشاكل خاصة في فرط الدرقية
SPECIAL PROBLEMS OF HYPERTHYROIDISM

A. فرط الدرقية أثناء الحمل:
إن ترافق الحمل وفرط الدرقية أمر غير شائع لأن الدورات اللاإباضية شائعة عند المريضات المصابات بالتسمم الدرقي كما أن المرض المناعي الذاتي يميل للهدأة أثناء الحمل. يكون فرط الدرقية ناجماً في كل الحالات تقريباً عن داء غريفز.

يعالج فرط الدرقية بالكاربيمازول أو البروبيل تيوراسيل الذي يعبر المشيمة ويعالج الجنين أيضاً الذي تكون غدته الدرقية معرضة لتأثير الـTRAb الوالدي. ومن المهم استخدام أصغر جرعة من الدواء المضاد للدرق (في الحالة المثالية أقل من 15 ملغ من الكاربيمازول في اليوم) تحافظ على الهرمونات الحرة و TSH عند الأم (ويفترض أيضاً عند الجنين) ضمن المجال السوي الخاص بها من أجل تجنب قصور الدرقية والدراق عند الجنين.

وقد تم الإدعاء بوجود ترابط بين استخدام الكاربيمازول أثناء الحمل وتشوه جلدي عند الطفل يدعى عدم تنسج الجلد Aplasia cutis. ولهذا السبب ينصح بعض الأطباء باستخدام البروبيل تيوراسيل قبل وأثناء أي حمل مخطط له.

يجب أن تراجع المريضة الطبيب كل 4 أسابيع ومن المفضل إيقاف الدواء قبل 4 أسابيع من موعد الولادة المتوقع لتجنب أي احتمال لحدوث قصور الدرقية عند الجنين في مرحلة التطور الدماغي الأعظمي. إذا كانت المقايسة ممكنة فإن قياس الـTRAb في مصل الأم في هذه المرحلة أمر له قيمة كبيرة حيث أن العيار العالي من هذه الأضداد يحدد الأجنة المعرضين بشكل خاص لخطر تطور فرط الدرقية الوليدي.

إذا حدث فرط الدرقية الوالدي بعد الولادة ورغبت الأم في متابعة الإرضاع الوالدي فإن البروبيل تيوراسيل هو الدواء المختار لأن إفرازه في الحليب أقل بكثير من الكاربيمازول.

إذا كان استئصال الدرقية تحت التام ضرورياً بسبب سوء المطاوعة للدواء أو فرط التحسس فإن أفضل فترة آمنة لإجراء ذلك هي الثلث المتوسط. إن اليود المشع مضاد استطباب مطلق لأنه يسبب بشكل ثابت قصور الدرقية عند الجنين.

B. فرط الدرقية في الطفولة:
إن داء غريفز هو السبب الوحيد تقريباً للتسمم الدرقي في الطفولة ويظهر عادة في العقد الثاني من العمر. قد تتم مراجعة الطبيب بسبب اضطرابات السلوك أو تدهور الأداء المدرسي أو قفزة النمو الباكرة.

يجب أن تتم المعالجة بالكاربيمازول حتى يصبح المريض بحدود عمر 18 سنة وذلك في محاولة لضمان المراحل الهامة من التطور الفيزيائي والتعليمي عند الطفل.

C. الرجفان الأذيني:
إن فرط الدرقية سبب هام للرجفان الأذيني. وبشكل وصفي فإن سرعة البطين تتأثر قليلاً بالديجوكسين لكنها تستجيب لإضافة محصر بيتا.

يوجد خلل النظم عند حوالي 10% من كل مرضى التسمم الدرقي لكن يزداد الحدوث مع التقدم بالعمر بحيث يصاب نصف الذكور تقريباً فوق عمر 60 عاماً (انظر الشكل 7).

http://www.liillas.com/up3//uploads/...b1ce1c4a0b.jpg

نسبة حدوث الرجفان الأذيني عند مرضى فرط الدرقية وعلاقتها بالعمر.

لقد تم الإدراك بشكل متزايد أن فرط الدرقية تحت السريري قد يكون عامل خطورة للرجفان الأذيني.
يمكن لتقويم نظم القلب Cardioversion أن يؤسس نظماً جيبياً ثابتاً عند حوالي 50% من المرضى لكن يجب عدم التفكير في ذلك حتى تكون تراكيز هرمون الدرقية و TSH قد عادت إلى السواء.
إن المعالجة المانعة للتخثر بالوارفرين ضرورية إلا إذا وجد مضاد استطباب حيث يستخدم الأسبرين في هذه الحالة.

D. نوبة فرط الدرقية:
هي حالة نادرة ومهددة للحياة يحدث فيها زيادة شدة المظاهر السريرية لفرط الدرقية. وأكثر العلامات البارزة هي الحمى والهياج والتخليط وتسرع القلب أو الرجفان الأذيني وعند المرضى الكهول قصور القلب. إن هذه الحالة حالة طبية إسعافية ويبلغ معدل الوفيات 10% رغم التشخيص والعلاج الباكرين.

تتحرض نوبة فرط الدرقية بشكل شائع بالخمج الحادث عند مريض مصاب بفرط درقية غير مكتشف سابقاً أو غير معالج بشكل كاف. ويمكن أيضاً أن تتطور بعد فترة قصيرة من استئصال الدرقية تحت التام عند المرضى المحضرين بشكل سيئ للجراحة أو خلال أيام قليلة من المعالجة باليود المشع 131I حيث قد تؤدي أذية التشعيع الحادة إلى ارتفاع عابر في مستويات هرمون الدرق المصلية.

يجب أن تتم إماهة المرضى وإعطاؤهم المضادات الحيوية واسعة الطيف. يؤثر البروبرانولول بسرعة عندما يعطى فموياً (80 ملغ كل 6 ساعات) أو وريدياً (1-5 ملغ كل 6 ساعات)، ويؤدي إعطاء إيوبودات الصوديوم Sodium iopodateؤ500 ملغ يومياً عن طريق الفم إلى عودة مستويات T3 المصلية إلى السواء خلال 48-72 ساعة.

وهذه المادة هي وسط تباين يستخدم في التصوير الشعاعي وهي لا تثبط تحرر الهرمونات الدرقية فحسب لكنها تنقص أيضاً تحويل T4 إلى T3 ولهذا السبب فهي أكثر فعالية من يوديد البوتاسيوم أو محلول لوغول، يؤدي إعطاء الكاربيمازول 40-60 ملغ يومياً عن طريق الفم إلى تثبيط تركيب هرمونات درقية جديدة، وإذا كان المريض غير متعاون أو كان فاقداً الوعي فيمكن إعطاء الكاربيمازول عن طريق المستقيم وبفعالية جيدة، ولا تتوافر مستحضرات منه تستخدم عن طريق الحقن Parenteral use.

يمكن سحب إيوبودات الصوديوم والبروبرانولول بعد 10-14 يوماً مع إبقاء المريض على الكاربيمازول.

E. فرط الدرقية تحت السريري:
يكون TSH المصلي في هذه الحالة غير قابل للكشف بينما يكون T3 و T4 في المصل على الحدود العليا للمجال المرجعي الخاص بهما. غالباً ما يوجد هذا الترافق عند المرضى المصابين بالدراق العقيدي.

وإن هؤلاء المرضى معرضون لزيادة خطر الرجفان الأذيني وتخلخل العظام ولهذا فإن الرأي المتفق عليه هو أن هؤلاء المرضى لديهم فرط درقية خفيف ويحتاجون للمعالجة وذلك باستخدام 131I عادة، كما أن المراجعة السنوية أمر أساسي حيث أن معدل التحول إلى فرط الدرقية مع ارتفاع تراكيز T4 و/أو T3 هو 5% كل سنة.

يتبع