منتديات ليلاس - بالصور و الشرح : علم وظائف أعضاء جسم الإنسان

أنماط اضطراب الحس

http://www.mediall1.com/davidson/NERVOUS/images/015.jpg

أنماط فقد الحس.
A. اعتلال الأعصاب المحيطية المعمم.
B. الجذور الحسية.
C. آفة وحيدة في العمود الظهري (فقد حس الاستقبال العميق وبعض اللمس).
D. آفة مستعرضة في الحبل الشوكي الصدري.
E. آفة حبلية وحيدة الجانب (براون-سيكوارد): خلل في العمود الظهري (والحركة) في الجهة الموافقة مع خلل مهادي شكي شوكي في الجهة المقابلة .
F. آفة مركزية في الحبل الشوكي: يكون الفقد المهادي الشوكي بتوزع "الكاب Cape".
G. آفة في منتصف جذع الدماغ، فقد الحس الوجهي في الجهة الموافقة مع فقد الحس في الجسم أسفل الرأس في الجهة المقابلة.
H. آفة في نصف الكرة المخية (وطائية): فقد الحس في الوجه والجسم بعكس جهة الآفة.

1. آفات الأعصاب المحيطية:
تكون الأعراض عادة في آفات العصب المحيطي هي فقد الحس والمذل البسيط (الإبر والدبابيس). إن الآفات في عصب محيطي وحيد سوف تسبب كما هو متوقع اضطراباً في التوزع الحسي لذلك العصب. أما في الاعتلالات العصبية المنتشرة فإن العصبونات الأطول هي التي تصاب أولاً مما يعطي توزع (القفازات والجوارب) المميز.

إذا كانت ألياف العصب الصغيرة هي المصابة بشكل تفضيلي (كما هو الحال مثلاً في اعتلال الأعصاب الكحولي) فإن حس الحرارة والألم (وخز الدبوس) يفقدان في حين قد تستثنىي الأحاسيس التي تنقلها الأعصاب الحسية الأكبر (حس الاهتزاز ووضعية المفصل).

من جهة أخرى فإن الأعصاب الحسية الأكبر تصاب بشكل خاص إذا كان اعتلال الأعصاب من النوع المزيل للميالين (مثال متلازمة غيلان-باريه).

2. آفات الجذور العصبية Nerve Root Lesions:
غالباً ما يكون الألم مظهراً لآفات الجذور العصبية ضمن الشوك Spine أو الضفائر العصبية في الطرف. يتم الشعور بالألم غالباًَ في العضلات المعصبة بالجذر العصبي أي في القطاع العضلي Myotome أكثر من القطاع الجلدي Dermatome. يمكن استنتاج مكان الآفة في الجذر العصبي من النمط القطاعي الجلدي لفقد الحس رغم أن هذا غالباً ما يكون أصغر مما يمكن توقعه بسبب تراكب المناطق الحسية.:

3. آفات الحبل الشوكي Spinal Cord Lesions:
تصعد المعلومات الحسية الجسدية الواردة من الأطراف إلى الجهاز العصبي عبر جهازين تشريحيين منفصلين وإن التفريق في أي من هذين الجهازين تقع الإصابة له فائدة تشخيصية غالباً (اأنظر الشكل 16).

http://www.mediall1.com/davidson/NERVOUS/images/016.jpg الشكل 16: السبل الحسية الجسدية الرئيسية.

إن الألياف الواردة من أعضاء استقبال الحس العميق والألياف المتواسطة باللمس الدقيق (بما فيها الاهتزاز) تدخل الحبل الشوكي عند القرن الخلفي وتمر دون أن تتشابك إلى العمود الخلفي في الجهة الموافقة. أما الألياف التي تنقل المعلومات الحسية عن الألم والحرارة فإنها تتشابك مع عصبونات الرتبة الثانية التي تعبر الخط المتوسط في الحبل الشوكي قبل أن تصعد في السبيل الشوكي المهادي الأمامي الوحشي في الجهة المعاكسة إلى جذع الدماغ.

تؤدي الآفات المستعرضة Transverse في الحبل الشوكي إلى فقد كل الأحاسيس تحت ذلك المستوى القطعي رغم أنن المستوى الذي يتحدد سريرياً قد يختلف بـ2-3 قطع. وفي غالب الأحيان يكون في أعلى منقطة زوال الحس شريط من المذل أو فرط الحس Hyperaesthesia. إذا كان منشأ الآفة المستعرضة وعائياً (كأن تكون ناجمة مثلاً عن خثار الشريان الأمامي الشوكي) فإن الثلث الخلفي للحبل الشوكي (وبالتالي أحاسيس العمود الظهري) قد تكون مستثناة من الإصابة.

إن الآفات التي تؤذي جهة واحدة في الحبل الشوكي سوف تؤدي لحدوث الفقد الحسي لكل الأحاسيس الشوكية المهادية (الألم والحرارة) في الجهة المعاكسة وأحاسيس العمود الظهري (الاهتزاز ووضعية المفصل) في نفس جهة الآفة. ويشاهد هذا النمط في متلازمة براون-سيكوارد Brown-Sequard Syndrome.

إن الآفات في مركز الحبل الشوكي (مثل تكهف النخاع Syringomyelia) تعف عن العمودين الظهريين لكنها تصيب الألياف الشوكية المهادية التي تعبر Cross الحبل الشوكي من كلا الجانبين وتكون الإصابة على طول المنطقة التي تشغلها الآفة فقط، ولهذا السبب يكون فقد الحس افتراقياً Dissociated (من حيث الأحاسيس المصابة) ومعلقاً Suspended (لأن القطع فوق وتحت الآفة تكون مستثناة من الإصابة). ويترافق ذلك غالباً مع زوال المنعكسات إذا كانت الألياف الواردة للقوس الانعكاسية ضمن النخاع مصابة.

قد يصاب العمود الظهري لوحده خاصة في التصلب المتعدد، ويؤدي ذلك إلى شعور بالضيق مزعج مميز في الطرف المصاب مع فقد استقبال الحس العميق الذي قد يؤثر بشدة على وظيفة الطرف دون أي إصابة لحس الحرارة أو الألم.

4. آفات جذع الدماغ:
إن عصبونات الرتبة الثانية Second-Order في الحبل الظهري من الجهاز الحسي تعبر الخط المتوسط في القسم العلوي من البصلة لتصعد إلى جذع الدماغ. وفي جذع الدماغ تتوضع هذه العصبونات مباشرة إلى الأنسي من السبيل المهادي الشوكي (الذي يكون قد تصالب للتو). ولذلك فإن آفات جذع الدماغ تسبب فقداً حسياً لكل الأحاسيس في الجهة المقابلة من الجسم، أما فقد الحس في الوجه الناجم عن آفات جذع الدماغ فيعتمد على تشريح ألياف مثلث التوائم ضمن جذع الدماغ.

فالألياف الواردة من القسم الخلفي للوجه (قرب الأذنين) تهبط ضمن جذع الدماغ إلى القسم العلوي من الحبل الشوكي قبل أن تتشابك ثم تعبر عصبونات الرتبة الثانية الخط المتوسط وتصعد بعد ذلك مع الألياف المهادية الشوكية. أما الألياف التي تنقل الحس من المناطق الأمامية للوجه فإنها تهبط مسافة أقصر ضمن جذع الدماغ ولهذا فإن فقد الحس في الوجه الناجم عن آفات جذع الدماغ المنخفضة يأخذ توزع "خوذة البالاكافا Balaclava Helmet" ("وهي قبعة صوفية تغطي كامل الرأس وتحيط بالعنق)" لأن ألياف مثلث التوائم التي تهبط مسافة أطول ضمن جذع الدماغ هي التي تكون مصابة.

5. آفات نصف الكرة المخية:
ينتهي العمودان الظهريان والسبيلان الشوكيان المهاديان في المهاد ومن هناك يرسلان إلى القشر الجداري عبر المحفظة الداخلية، ولهذا السبب فإن آفات نصفي الكرة المخية تؤثر على كل أنواع الحس.

يمكن للآفات المنفصلة في المهاد (كما يمكن أن يحدث في السكتات الجوبية Lucunar الصغيرة) أن تسبب فقداً للحس في كامل نصف الجسم في الجهة المقابلة. يجب أن تكون الآفات في القشر الحسي صغيرة جداً ,(وبالتالي تؤثر على منطقة محدودة فقط). لتجنب إصابة السبل الحركية الأعمق في نصفي الكرة المخية.

يحدث في آفات القشر الجداري الكبيرة (كما هو الحال في السكتات الكبيرة) فقد شديد لاستقبال الحس العميق وحتى للإدراك الواعي لوجود الطرف (الأطراف) المصابة. وقد يكون من المستحيل تمييز فقد الوظيفة الناجم في الطرف عن الشلل.

شلل الوجه النصفي (شلل بيل) Bell's Palsy>

http://www.sehha.com/diseases/neuro/BellsPalsy1.jpg

هو شلل يصيب العصب الوجهي (العصب المخي السابع) , وفيه يتم فقدان القدرة على التحكم في عضلات الوجه بالناحية المصابة, وتوجد أسباب كثيرة تسبب الشلل الوجهي, مثل أورام المخ, أو الجلطات, وأسباب أخرى متعددة, ولكن عند عدم معرفة الأسباب يسمى الشلل الوجهي بشلل الوجه النصفي أو بشلل بيل وهو النوع الذي نتناوله في موضوعنا الآن .

ويعتبر شلل بيل أكثر أنواع شلل الوجه شيوعا وهو يحدث بنسبة 25 لكل 100,000 سنويا, وهو شلل يحدث بصورة مفاجئة في ناحية واحدة من الوجه, وليس له سبب محدد وهو أحد أكثر الاضطرابات العصبية التي تصيب الأعصاب المخية cranial nerves, وفى العادة يشفى هذا المرض تلقائيا, وبالرغم من أن هذه المتلازمة تم وصفها بواسطة الجراح الاسكتلندي تشارلز بيل Charles Bell منذ سنة 1821, إلا إنه مازال الجدل يدور حتى الآن حول أسباب هذا المرض, وعلاجه.

ويصاحب بداية المرض خوف المريض من أن يكون المرض بسبب جلطة, أو ورم أو أن التشوه الحادث بالوجه سيصبح مستمر, وتشخيص هذه الحالة يكون باستبعاد الحالات المشابهة, والتي يمكن التعرف فيها على سبب الشلل الوجهي. و يحدث الشلل الوجهي بنسبة أعلى قليلا عند الذين هم من أصل ياباني, كما يحدث بنسبة أعلى ما بين 10 إلى 30 سنة من العمر, ويكون شائعا عند ما فوق السبعين من العمر.

تشريح العصب

http://www.sehha.com/diseases/neuro/BellsPalsy2.jpg

http://www.sehha.com/diseases/neuro/BellsPalsy3.gif

يتكون العصب الوجهي (العصب المخي السابع) من ألياف حركية وهى التي تنبه عضلات تعبير الوجه, وهى تمثل الجزء الأكبر من العصب, أما الجزء الأصغر, فيتكون من ألياف تحمل الإحساس بالطعم من الثلثين الأماميين من اللسان, كما يحمل ألياف للغدة الدمعية, والغدد اللعابية, وبعض الألياف التي تنقل الإحساس بالألم.

http://www.sehha.com/diseases/neuro/BellsPalsy4.jpg

مسار العصب

يعتبر مسار العصب الوجهي معقد, وربما يكون ذلك هو السبب وراء سهولة تعرضه للإصابة. ويبدأ خروج العصب من المخ في جزأين عند الزاوية الواقعة بين المخيخ, وجسر المخ cerebellopontine angle. ويعبر العصب بعد ذلك الحفرة الخلفية بالجمجمة posterior cranial fossa ومنها إلى فتحة القناة الداخلية السمعيةinternal acoustic meatus, ثم يمر من خلال القناة الوجهية facial canal في العظم الصدغي temporal bone, وبعد ذلك يدور للخلف بزاوية حادة حيث يمر خلف الأذن الوسطى, ويخرج من الجمجمة من خلال الثقبة الإبرية الخشائية stylomastoid foramen, ثم يمر من الغدة النكفية parotid gland مقسما لها إلى شطرين, وبعد ذلك تمتد الأطراف النهائية من الضفيرة النكفية, لتغذية عضلات تعبير الوجه.

أعراض و علامات شلل الوجه النصفي (شلل بيل) [LIST][*]
حوالي 80% من المرضى يتعافى خلال بضعة أسابيع أو شهور.
[*]
تحدث الأعراض بشكل مفاجئ, ويصل ضعف العضلات المصابة أقصاه بعد 48 ساعة.
[*]
الألم خلف الأذن قد يسبق الشلل بيوم أو يومين.
[*]
قد يحدث فقدان الإحساس بالطعم في نصف اللسان فقط, وثلث المرضى يشكو من اضطراب الإحساس بالطعم بينما أربعة أخماس المرضى يشكو من فقدان الإحساس بالطعم.
[*]
قد تحدث حساسية زائدة للأصوات التي لها ترددات معينة hyperacusis, وذلك بسبب شلل العضلة الركابية.
[*]
يحدث عند ثلثي المرضى فيضان للدموع, وذلك بسبب تأثر العضلة الدويرية العينية, وعدم قيامها بدورها في تصريف الدموع, ولا يكون ذلك بسبب زيادة إفراز الدموع, كما قد يحدث جفاف للعين.
[*]
وفى بعض الأحيان يكون هناك زيادة في الخلايا اللمفية لكرات الدم البيضاء lymphocytosis بالسائل النخاعي الشوكي.
[*]
قد تكشف صور الرنين المغناطيسي عن وجود انتفاخ بالعصب وانحشاره في العظم الصدغي.
[*]
قد يساعد الرسم الكهربي للعضلات Electromyography في تقييم الحالة المرضية والتنبؤ بمصيرها, فقد يعطى هذا الفحص دليل على زوال العصب denervation, وهذا يعنى تلف المحور العصبي, وأن التجدد للعصب من الممكن أن يستغرق وقتا طويلا يصل إلى 3 شهور, ومن الممكن أن يكون التجدد غير كامل. بينما وجود تجدد غير كامل في الأسبوع الأول يعنى تنبؤ طيب لمصير الحالة.
[/LIST]
تولد المرض

الشلل الوجهي يكون متزامل و مترافق مع النوع الأول من فيروس العقبول البسيطherpes simplex virus HSV type 1 وقد يكون تنشيط هذا الفيروس مسئول عن حدوث الشلل الوجهي ومع وجود هذا الاحتمال إلا أنه لم يثبت, وقد حدثت حالات بعد تطعيم ضد الإنفلونزا عن طريق الأنف.

حالات مشابهة للشلل الوجهي

مرض لايم Lyme disease: والذي يسبب شلل وجهي بناحية, أو بالناحيتين, وفى مناطق استيطان المرض فإن حوالي 10% من حالات شلل الوجه, تكون بسبب نوع من بكتيريا اللولبيات المسببة للمرض, وتسمى بوريليا بيرجدوفرى Borrelia burgdorferi.

متلازمة رامزي هانت Ramsay Hunt syndrome , والتي تنشأ من إعادة تنشيط فيروس الحزام الناري herpes zoster بالعقدة الركبية للعصب الوجهي geniculate ganglion, و يصاحبه طفح جلدي بالقناة السمعية الخارجية, أو قد يكون الطفح بالحلق, أو أي مكان بالرأس, وفى أغلب الحالات يصاب أيضا العصب المخي الثامن.

أغلب الإصابات التي تكون على جانبي الوجه, تكون بسبب اللحمانية sarcoidosis, و متلازمة غيلان باري Guillain-Barré syndrome.

أغلب حالات الجذام تصيب العصب الوجهي, كما قد يحدث التهاب عصب الوجه عند مرضى السكر, أو في أمراض النسيج الضام, والتي تشمل متلازمة سجوجرين Sjogren's [LIST][*]
syndrome , والداء النشوانى amyloidosis.
[*]
متلازمة ميلكيرسون- روزنتال Melkersson-Rosenthal syndrome النادرة, والتي هي عبارة عن شلل وجهي متكرر, وتورم للشفاه والوجه لفترة طويلة نتيجة لتجمع السوائل بين الخلايا كما قد يحدث تشقق باللسان.
[*]
أورام العصب السمعي Acoustic neuromas, التي تضغط على العصب الوجهي وتسبب شلل وجهي.
[*]
إصابة بمنطقة جسر المخ أو قنطرة المخ Pons, والتي تقطع مسار العصب الوجهي, بسبب نقص الإمداد الدموي, وموت بعض الخلايا Infarcts, و نزع غشاء النخاعين (الميلين) بسبب التصلب العصبي المتعدد multiple sclerosis.
[*]
الأورام التي تصيب العظم الصدغي والتي تسبب شلل وجهي, تكون فيه البداية فجأة, مع تزايد الشلل مع الوقت.
[*]
عندما تكون الإصابة بالمخ فوق مستوى العصب supranuclear type, فإن العضلة الجبهيةfrontalis muscle, و العضلة الدويرية العينية orbicularis oculi muscles, يكون تأثرهم أقل من تأثر عضلات أسفل الوجه - وذلك يرجع إلى أن الألياف العصبية تأتى من جانبي قشرة المخ إلى العصب المغذى لهما, بينما عضلات أسفل الوجه تتغذى فقط من ناحية المخ المقابلة - كما تفقد أيضا تعبيرات الوجه, والحركات الإرادية لعضلات الوجه, وقد يصاب المريض بدرجة من الشلل بالذراع أو الساق, أو يفقد القدرة على الكلام.
[/LIST]
تشخيص شلل الوجه النصفي (شلل بيل)

يتم تشخيص الشلل الوجهي النصفي من خلال الأعراض, والعلامات, وبعد استبعاد الحالات المشابهة, كما تساعد أشعة الرنين المغناطيسي MRI في تأكيد التشخيص, فهي تبين في أغلب الحالات وجود انتفاخ بالعصب الوجهي.

مضاعفات شلل الوجه النصفي (شلل بيل)

في الحالات التي لا تشفى تماما, قد تحدث اضطرابات نفسية, و وظيفية, و حسية, على شكل شلل جزئي, وحركات لا إرادية تصاحب الحركات الإرادية, ودموع لا إرادية.

علاج شلل الوجه النصفي (شلل بيل) [LIST][*]
تجنب جفاف القرنية وذلك بخفض الجفن أثناء النوم.
[*]
تدليك العضلات الضعيفة.
[*]
تدريجيا على مدى الخمسة أيام التالية, ويبدو أن ذلك يحسن الحالات خلال وقت أقل.
[/LIST]